A A A

ZNIECZULANIE

UWAGI HISTORYCZNE Uśmierzanie bólu jest jednym z głównych zagadnień w operacyjnych dzie­dzinach medycyny. Jednakże zakres pojęcia ,,znieczulanie" jest znacznie szer­szy i obecnie rozumie się przez nie nie tylko zniesienie czucia bólu, ale także odruchów związanych z wykonywanym zabiegiem chirurgicznym. W dawniejszych czasach dokonywano operacji bez znieczulenia, co nada­wało chirurgii piętno brutalności i gwałtu. Czynnik bólu i groźba powikłań zmuszały chirurga do bardzo szybkiego działania, co odbijało się niekorzystnie na dokładności operowania. Chory decydował się na operację dopiero w osta­teczności i w warunkach, kiedy choroba była najczęściej już daleko posunięta. Wiadomo powszechnie, że w chirurgii bardzo duże znaczenie ma operowanie we wczesnych okresach, kiedy choroba nie jest jeszcze daleko posunięta, a stan ogólny jest jeszcze zadowalający. Zasadniczy przełom dokonał się w połowie ubiegłego stulecia, kiedy w 1846 r. wynaleziono znieczulenie eterowe, a w 1877 — chloroformowe. Okres ten cechuje się szybkim rozwojem metod znieczulania ogólnego. W 1884 r. wy­kryto właściwości znieczulające kokainy, zaś w 1904 dokonano syntezy pro­kainy. W ten sposób znieczulenie miejscowe zaczęło rozwijać się obok znieczu­lenia ogólnego. Na przełomie XIX i XX wieku anestezjologia zaczyna się rozwijać jako odrębna wielka gałąź medycyny. W oparciu o patofizjologię, farmakologię, fizykę, mechanikę i inne nauki, poczyniła anestezjologia w ostatnich 50 latach bardzo duże postępy, dzięki którym wzrosło bezpieczeństwo operowanych cho­rych, chirurdzy uzyskali dogodniejsze warunki operowania, a całość aktu ope­racyjnego nabrała cech humanitarnych w najszerszym tego słowa znaczeniu. Dzięki postępom anestezjologii stały się możliwe i bezpieczne niektóre zabiegi, np. na narządach klatki piersiowej, ponieważ nowa technika anestezjologiczna i dokładniejsze poznanie patofizjologii pozwala zapobiec niebezpiecznym powi­kłaniom, jakie wynikają z otwarcia klatki piersiowej. W Polsce rozwój anestezjologii nastąpił po II wojnie światowej. Także u nas anestezjologia, w skład której wchodzą anestezja, reanimacja i intensywna opieka medyczna, stanowi odrębną specjalność, a większe zakłady operacyjne posiadają działy, oddziały lub zakłady anestezjologii i intensywnej terapii, któ­rych obsadę stanowią lekarze, pielęgniarki, salowe oraz personel techniczny. Zadaniem tych jednostek organizacyjnych jest opieka anestezjologiczna nad operowanymi chorymi w okresie zabiegu chirurgicznego, wykonywanie znie­czuleń do operacji, przeprowadzanie różnych zabiegów anestezjologicznych, jak np. toaleta dróg oddechowych, leczenie tlenem czy resuscytacja, prowadzenie chorych wymagających przewlekłego stosowania sztucznego oddychania, i in­nych zabiegów z zakresu intensywnego leczenia i opieki. Obsada oddziału ane- 22 stezjologicznego współpracuje ściśle z chirurgami i lekarzami innych specjal- ności, i Rola pielęgniarki anestezjologicznej polega na czynnej współpracy z aneste­zjologiem podczas znieczulania i resuscytacji, na przygotowaniu do zabiegu chorego oraz potrzebnych urządzeń i leków, a w okresie pooperacyjnym na wnikliwej obserwacji i kontroli stanu chorego, zwłaszcza dopóki nie odzyska on pełnej świadomości. Inne obowiązki pielęgniarki anestezjologicznej regulu­ją przepisy zawarte w „Regulaminach szpitalnych"*

  • Czynności przygotowawcze do znieczulenia

    Czynności przygotowawcze do znieczulenia obejmują przygotowanie chorego, leków i urządzeń potrzebnych do przeprowadzenia znieczulenia, a taEeTych środków i aparatów, które mogą być potrzebne w przypadku nagłych powi­kłań. L Przygotowanie fizyczne chorego zależy od jego stanu ogólnego i planowa­nego zabiegu chirurgicznego. Jeśli stan jest ciężki, a zamierzony zabieg roz­legły, przygotowanie fizyczne rozciągnie się na dni, a nawet tygodnie. Dotyczy to chorych, którzy nie wymagają natychmiastowego zabiegu. Natomiast chory, często w ciężkim stanie ogólnym, wymagający możliwie szybkiego lub natych­miastowego zabiegu, musi być do niego przygotowany w bardzo krótkim czasie. Zrozumiałe jest, że ryzyko znieczulenia i operacji dokonywanych w trybie na­głym jest znacznie większe niż w przypadkach operacji planowanych. Przygo­towanie fizyczne polega na uzupełnianiu niedoborów ustroju w zakresie krwi, białek, elektrolitów, wody, witamin, na poprawieniu krążenia, oddychania, czyn­ności nerek i wątroby. Chorzy nawet w bardzo dobrym stanie ogólnym, zgła­szający się do wybiórczych zabiegów, powinni co najmniej przez jedną dobę przebywać w szpitalu dla wykonania u nich zasadniczych badań i przystosowa­nia ich psychiki do warunków szpitalnych. Chory wyznaczony do zabiegu po­winien mieć przeprowadzone wszystkie zasadnicze badania, na podstawie któ­rych anestezjolog będzie mógł wyrobić sobie sąd o jego stanie ogólnym oraz wybrać środki i sposób znieczulenia, a także odpowiednie przygotowanie far­makologiczne. Niektóre badania dodatkowe, chociaż często dla chirurga nie­przydatne, dają anestezjologowi możliwość lepszego wyboru środków i techni­ki, bezpieczniejszych dla chorego. Jeśli chory nie posiada wyników badania ogólnego, anestezjolog obowiązany jest sam przeprowadzić podstawowe bada­nie. Dokładna znajomość stanu fizycznego chorego, zaznajomienie się z istnie­jącymi odchyleniami od stanu prawidłowego, także i z tymi, które nie dotyczą podstawowej choroby, pozwala uniknąć podczas znieczulenia i w okresie poope­racyjnym wielu, niekiedy poważnych powikłań. Chory skierowany do zabiegu ma być na czczo, podawanie płynów należy wstrzymać na 3—4 godz. przed znieczuleniem. W nagłych przypadkach zachodzi często konieczność opróżnie­nia żołądka zgłębnikiem. Zakłada się go ponadto we wszystkich przypadkach stwierdzonej i podejrzanej niedrożności, co zmniejsza możliwość zachłyśnięcia się wymiocinami, ale jej nie wyklucza, ponieważ sposób ten nie jest w stanie za­pewnić całkowitego opróżnienia żołądka. Przewód pokarmowy powinien być opróżniony, gdyż po zabiegach chorzy mają przez pewien czas trudności z odda­waniem stolca, a po operacjach brzusznych z reguły występuje okresowe pora­żenie jelit, połączone z zupełnym ustaniem ruchów robaczkowych. Poza tym za­legający w przewodzie pokarmowym kał utrudnia wykonywanie różnych zabie­gów operacyjnych. W celu opróżnienia przewodu pokarmowego stosuje się za­zwyczaj wieczorem dnia poprzedzającego lewatywę. W pewnych chorobach może być konieczne szczególne przygotowanie przewodu pokarmowego. Bezpośred­nio przed zabiegiem należy choremu pozwolić dobrze wypocząć i zapewnić mu dobry sen w nocy. Wielu chorych wymaga podania im w tym celu odpowied­nich leków. Przed znieczuleniem chory powinien opróżnić pęcherz i wyjąć sztuczne uzębienie. Jamę ustną chorych kontroluje się dokładnie, w szczegól- 25 ności u dzieci, ze wzglądu na możliwość pozostawienia w niej ciał obcych, jak cukierki. Przygotowanie psychiczne chorego posiada duże, często nie doceniane zna­czenie. Stworzenie odpowiedniego klimatu, pełnego troski i wyrozumiałości pozwala choremu na uzyskanie równowagi nerwowej, co korzystnie odbija się na czynności układu wegetatywno-hormonalnego oraz wybitnie ułatwia prze­prowadzenie znieczulenia. Z osobistego kontaktu z anestezjologiem powinien dowiedzieć się chory tyle o znieczuleniu i w takiej formie, aby nabrał pełnego zaufania i czuł się bezpieczny. Barbiturany stosuje się w celu uzyskania uspokojenia i senności (sedatio). Powodują one także częściową niepamięć i pewne zwolnienie przemiany tkan­kowej. Najczęściej używanymi są: luminal, medinal, fanodorm i nembutal. Po­daje się je zwykle w czopku lub doustnie na noc przed zabiegiem lub kilka godzin przed zabiegiem. Również mają tu zastosowanie środki neuroleptyczne, jak haloperidol, dehydrobenzperidol. Bezpośrednie przygotowanie farmakologiczne (praemedicatio) ma na celu uspokojenie psychiczne, ułatwienie wprowadzenia w stan znieczulenia, zwol­nienie przemiany tkankowej, stłumienie odruchów, osłabienie lub zniesienie czucia bólu. Podane leki mają także za zadanie zmniejszyć niektóre uboczne działania środków znieczulających oraz przyczynić się do zmniejszenia ich zużycia, a przez to toksyczności. Używanymi środkami są pochodne makowca, wilczej jagody, barbiturany, pochodne fenotiazynowe, piperydyny i butyrofenonu. Z pochodnych makowca najczęściej stosuje się morfinę i pantopon. Morfina działa silnie przeciwbólowo, uspokajająco, nasennie, osłabia odruchy, co zwięk­sza skuteczność słabych środków znieczulających, jak np. podtlenku azotu. Działa zwalniająco na przemianę tkankową. Wadą działania morfiny jest zmniej­szenie wrażliwości ośrodka oddechowego, może więc przy przedawkowaniu lub zwykłym dawkowaniu u chorych wrażliwych doprowadzić do niedomogi oddechowej i niedotlenienia. Drażni ośrodek wymiotny i dlatego może przy­czyniać się do śródoperacyjnych i pooperacyjnych wymiotów. Specjalnie wra­żliwi na działanie morfiny są starcy i dzieci. Nie podaje się jej chorym w bardzo ciężkich stanach, w przypadkach wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego oraz w stanach niedotlenienia, chyba że istnieje możliwość wczesnego wkroczenia ze sztuczną wentylacją. Zamiast morfiny można stosować pantopon, który dzia­ła słabiej na ośrodek oddechowy. Posiada natomiast własności przeciwskurczo-we. Z syntetycznych środków używa się zamiast morfiny dolantynę (petydynę, dolargan, demerol), posiadającą także działanie przeciwskurczowe. Zwykle nie powoduje ona nudności. Morfinę i pantopon podaje się podskórnie lub domięś­niowo na 1—1V2 godz. przed znieczuleniem. Można wstrzykiwać je dożylnie na 15 min. przed rozpoczęciem znieczulenia, ale należy czynić to ostrożnie, po­woli, ponieważ może nastąpić porażenie ośrodka oddechowego. Z nowych środ­ków używa się ostatnio fentanyl, pochodną piperydyny. Jest on jednym z naj­silniejszych leków przeciwbólowych. Z pochodnych wilczej jagody najczęściej używa się atropiny i skopolaminy. Atropina wyłącza zakończenia nerwów przywspółczulnych, m.in. nerwów błęd­nych, co powoduje przyspieszenie tętna oraz zmniejsza możliwość odruchowe­go zatrzymania serca. Atropina, a także skopolamina doskonale wysuszają drogi oddechowe, zabezpieczając w nich w ten sposób swobodny ruch gazów. Posiada to szczególne znaczenie w przypadku znieczulania środkami drażniący­mi błonę śluzową dróg oddechowych, jak eter, który w płytkim znieczuleniu 26 powoduje wzmożone wydzielanie śliny i śluzu. Skopolamina posiada poza tym działanie uspokajające i w przeciwieństwie do atropiny nie wzmaga przemiany tkankowej. Atropina jest przeciwwskazana w przypadkach wzmożonej prze­miany tkankowej, w stanach gorączkowych i toksycznych. Skopolaminy nie podaje się osobom starym, ponieważ może wywołać u nich podniecenie. Atropi­nę i skopolaminę należy podawać co najmniej na 20 min. przed rozpoczęciem znieczulenia. Ponieważ leki te działają długo, można podawać je także razem z morfiną. W przypadkach szczególnie wzmożonej pobudliwości nerwowej (np. w nad­czynności tarczycy), u chorych w ciężkim stanie ogólnym, korzystnie działają leki z grupy fenotiazyn, które wywierają silny wpływ tłumiący na ośrodkowy układ nerwowy i wybitnie wzmacniają działanie środków znieczulających. Wskutek tego ich ilość potrzebna do znieczulenia jest znacznie mniejsza. W ten sposób znieczulenie staje się mniej toksyczne. Wprawdzie same nie są środkami przeciwbólowymi, jednak wzmagają działanie tych ostatnich. Nie posiadają wad morfiny, a niektóre z nich mają silne działanie przeciwwymiotne. W niektórych przypadkach używa się mieszanin trzech leków, mianowicie chloropromazyny (largaktyl, megafen), prometazyny (fenergan, pipolfen) i dolantyny (demerol, dolargan, petydyna). Mieszanki takie i im podobne nazwano „litycznymi". Naz­wa wywodzi się od „koktajli litycznych", czyli mieszanek tłumiących układ wegetatywny na różnych jego odcinkach. Czasem korzysta się z nich w naj­cięższych stanach. Środkami tymi usiłowano uzyskać „sztuczny sen zimowy" (sztuczna hibernacja, hibernacja farmakologiczna), w którym człowiek mógłby przetrwać najcięższy okres choroby i operację. W ostatnich latach często korzysta się z dehydrobenzoperidolu podawanego jako premedykacja lub śródoperacyjnie w połączeniu z innymi środkami, a tak­że z fentanylem. Jako środek premedykacyjny używane jest także relanium (diazepam). Przed znieczuleniem należy przygotować odpowiedni zapas tlenu i wszystkie leki potrzebne do przeprowadzenia znieczulenia. Będą to środki znieczulające oraz środki pomocnicze: do kontrolowanego zwiotczenia mięśniowego, sztucz­nego obniżenia ciśnienia krwi, leki ciśnieniowe, przeciwbólowe i nasercowe. Wiele z tych leków podczas danego zabiegu nie będzie miało zastosowania, jednakże w anestezjologii wynikają niekiedy nagłe sytuacje, dla opanowania których konieczna jest bezzwłoczna interwencja. Posiadanie odpowiednich środ­ków w bezpośredniej bliskości może zadecydować o życiu chorego. Wszystkie strzykawki zawierające leki przygotowane do wstrzyknięć powinny być zaopa­trzone w etykietę z papieru lub przylepca z oznaczeniem nazwy i stężenia leku, tj. z-podaniem ilości mg/ml. Pozwala to na uniknięcie groźnych omyłek podczas wstrzyknięć. Już przed operacją musi być przygotowana odpowiednia ilość płynów do kroplówkowych wlewów dożylnych oraz krew, jeśli podawanie jej wchodzi w rachubę. Organizacja dostawy krwi na salę operacyjną posiada pier­wszorzędne znaczenie, ponieważ szybka transfuzja, jeśli jest potrzebna, ratuje życie choremu. Również zestawy do różnych metod znieczulania powinny być zawsze goto­we do użytku, ponieważ czasem zachodzi w czasie operacji potrzeba zmiany systemu znieczulenia. Nieodzowny przy przeprowadzeniu każdego znieczulenia, nawet do małych zabiegów chirurgicznych, jest zestaw do intubacji dotchawicz­nej z laryngoskopem (przyrząd do wziernikowania krtani), workiem oddecho­wym i szczelną maską oraz butlą z tlenem. Przygotowanie takiego zestawu, chociażby w ogromnej ilości przypadków nie miałby on być użyty, stanowi zabezpieczenie w razie wystąpienia groźnych powikłań oddechowych, wymaga- 27 jących udrożnienia dróg oddechowych i sztucznego oddychania. Przed każdym zabiegiem należy dokładnie sprawdzić sprawność wszystkich urządzeń, w szcze­gólności działanie oświetlenia w laryngoskopach i bronchoskopach (przyrząd do wziernikowania oskrzeli i tchawicy), szczelność zestawu resuscytacyjnego, dzia­łanie pompy ssącej itp. Poza tym należy przygotować posiadane aparaty do sztucznego oddychania, defibrylator (przyrząd usuwający migotanie komór prądem elektrycznym) oraz urządzenia do przeprowadzania pomiarów, jak aparaty do mierzenia ciśnienia krwi. W niektórych większych zakładach podczas poważnych zabiegów używa się elektrokardiografów do monitorowania pracy serca, przenośnych elektro­encefalografów do nadzorowania czynności mózgu, automatycznych przyrządów do pomiaru tętna, zawartości dwutlenku węgla w gazach wydechowych (kapno-graf) oraz tlenu we krwi. Wszystkie te urządzenia, jeśli dany zakład posiada je, muszą być zdatne w każdej chwili do użytku. Najlepszym przygotowaniem jest takie, w którym uwzględnia się możliwość powikłań. Wówczas w razie ich wystąpienia można im natychmiast przeciw- działać.

  • NIEBEZPIECZEŃSTWA I POWIKŁANIA ZWIĄZANE ZE ZNIECZULANIEM

    Znieczulenie ogólne i miejscowe wykonuje się za pomocą środków mniej lub bardziej niekorzystnie działających na ustrój. Z tego wzglśdu żaden rodzaj znieczulenia, chociażby najlepiej przeprowadzonego, nie jest obojętny dla ustro­ju i stanowiąc chemiczny uraz wywołuje w tkankach pewne niekorzystne zmia­ny, które mogą objawiać się z różnym nasileniem, przybierając nawet charakter powikłań. Stąd każde znieczulenie kryje w sobie niebezpieczeństwo i groźbę powikłań. Wielu z nich można zapobiec przez znajomość zagadnienia, wybór środka i sposobu odpowiedniego dla danego chorego i zabiegu, właściwe prze­prowadzanie znieczulenia w oparcju o podstawy fizjologiczne i nieustanny nadzór chorego w okresie znieczulenia i po zakończeniu zabiegu. Pewnych powikłań mimo właściwego przeprowadzenia znieczulenia nie daje się uniknąć. Powikłania związane ze znieczulaniem można podzielić na dwie grupy: 1) po­wikłania podczas znieczulenia oraz 2) powikłania w okresie pooperacyjnym. Można także rozpatrywać to zagadnienie w odniesieniu do rodzaju znieczulenia, tj. do znieczulenia ogólnego i miejscowego. Powikłania znieczulenia dotyczą różnych narządów, najczęściej jednak oddy­chania, krążenia i układu nerwowego.

  • NIEKTÓRE POWIKŁANIA ZNIECZULENIA MIEJSCOWEGO

    Zatrucie środkami znieczulenia miejsco­wego (bladość, utrata przytomności, drgawki). Objawy zapaści w wyniku reakcji uczule­niowej. Gwałtowny spadek ciśnienia po rozpoczę­ciu znieczulenia rdzeniowego lub ze- Sztuczne oddychanie. Dożylnie tiobarbitu­rany. Środki krążeniowe. Środki ciśnieniowe, nasercowe, przeciwhi-staminowe (fenergan, antystyna), oddycha­nie wspomagane. Natychmiastowa kroplówka (glukoza 5%) z dodatkiem środków ciśnieniowych, jak 47 wnątrzoponowego (nierzadki objaw towa­rzyszący temu rodzajowi znieczulenia). Niedomoga oddechowa z sinicą w znieczu­leniu rdzeniowym (znieczulenie zbyt wy­sokie, upośledzające oddychanie). neosynefryna, noradrenalina, efedryna. Tlen. Oddychanie wspomagane lub kontrolowa­ne czystym tlenem. Powikłania związane ze znieczuleniem, ujawniające się w późniejszym okresie pooperacyjnym: odoskrzelowe zapalenie płuc w wyniku zalegania wydzieliny w drogach oddechowych podczas zabiegu; niedodma płuc (segmentów, płatów lub całego płuca) wskutek zatkania oskrzelików wydzieliną śluzową, ropną lub krwią i wchłonięcia gazów z pęcherzyków do krwiobiegu; zaburzenia przemiany materii wskutek toksyczności działania narkotyków; nudności i wymioty; za­trzymanie lub utrudnienie oddawania moczu; bóle głowy i sztywność karku po znieczuleniu rdzeniowym; porażenie nerwu promieniowego po wadliwym ułożeniu ramienia podczas zabiegu. Nowoczesne znieczulenie i ogromny arsenał środków pomocniczych zmniej­szyły wybitnie częstość występowania powikłań związanych ze znieczuleniem.

  • PIELĘGNOWANIE CHOREGO PO ZNIECZULENIU

    Statystyki wykazują, że największe niebezpieczeństwo zagraża choremu nie podczas samego zabiegu chirurgicznego i znieczulenia, lecz w pierwszej go­dzinie okresu pooperacyjnego, zwłaszcza jeśli chory nie odzyskał przytomności. Jest on wtedy pozbawiony większości odruchów obronnych, co naraża go na bardzo poważne niekiedy powikłania. Dlatego bezpośrednio po operacji powi­nien być chory przewieziony do specjalnie wyposażonego pomieszczenia, w któ­rym będzie przebywał pod szczególną opieką i nadzorem do chwili powrotu odruchów i świadomości. Okres pobytu tutaj może być różnie długi w zależnoś­ci do stanu chorego, rodzaju wykonanego zabiegu i środków użytych do znie­czulenia. Pomieszczenie to („recovery ioom") i skoncentrowana w nim opieka nad chorym mają szczególne znaczenie dla bezpieczeństwa operowanych, ponieważ na salę pooperacyjną przekazywani są pacjenci już z odruchami, świadomi i spełniający polecenia. W tym niebezpiecznym dla chorego okresie pielęgniarka, opiekująca się tu zwykle tylko 1—3 chorymi, ma bardzo odpowiedzialną rolę do spełnienia. Od niej przede wszystkim zależy natychmiastowe zaobserwowanie powikłań w chwili ich wystąpienia i spowodowanie jak najszybszej interwencji. Najbar­dziej istotnym elementem pracy pielęgniarki w wymienionym pomieszczeniu i na sali pooperacyjnej jest nieprzerwana, wnikliwa obserwacja chorego, w szczególności jego oddychania i krążenia, mierzenie tętna, ciśnienia krwi i oddechów oraz systematyczne odnotowywanie na karcie pooperacyjnej uzys­kanych wyników oraz wszystkich podanych środków, wykonanych zabiegów, a także spostrzeżonych zmian w stanie chorego i powikłań. Bardzo często nawet krótkotrwałe oddalenie się pielęgniarki od łóżka operowanego może narazić chorego na najpoważniejsze skutki, np. podczas jej nieobecności język zapadnie się do gardła i zatykając wejście do krtani może spowodować uduszenie chorego. Bezpośrednio po operacji układa się chorych na boku (chyba że są przeciw­wskazania chirurgiczne do tego ułożenia), zarówno w łóżku na sali poopera­cyjnej, jak również w czasie transportu z sali operacyjnej. Kończynę górną bliższą podłoża odgina się nieco do tyłu, co zapobiega przewróceniu się cho­rego na plecy. Kończynę górną odleglejszą od podłoża zgina się w stawie łok- 48 ciowym, dłoń ułożoną płasko podkłada się pod twarz chorego. Kończynę dolną bliższą podłoża zgina się w stawie kolanowym i biodrowym wysuwając kolano do przodu, co zapobiega przewróceniu się chorego na brzuch. Kończynę dolną odleglejszą od podłoża pozostawia się wyprostowaną. Twarz zwraca się ku do­łowi a głowę odchyla się do tyłu. Ułożenie takie zabezpiecza przed zachłyśnię­ciem w razie wymiotów oraz zapewnia dobrą drożność dróg oddechowych, któ­rą łatwo rozpoznać po spokojnych, cichych szmerach oddechowych. Utrzymanie 'drożności wymaga niekiedy dłuższego pozostawienia w ustach rurki ustno-gard­łowej. W wyjątkowych przypadkach podaje się chorym środki przeciwwymiot-ne. Przy łóżku powinna znajdować się miska nerkowata, płatki ligniny lub gazi­ki do wycierania ust oraz komplet zgłębników do odsysania wydzieliny. W sali, do której trafia chory bezpośrednio po zabiegu, jak również w sali pooperacyjnej, znajduje się butla z tlenem, albo też jest on doprowadzony z centralnej tle­nowni. Pielęgniarka musi umieć założyć choremu maskę tlenową lub wprowa­dzić przez nos do gardła zgłębnik, przez który w razie potrzeby podawać będzie choremu tlen. Jeśli tlen ma być stosowany dłużej, musi być nawilżany w spe­cjalnej płuczce wodnej lub w nebulizatorze. Sala pooperacyjna posiada cen­tralne urządzenia ssące lub przenośne ssawki gazowe lub elektryczne, służące do odsysania wydzieliny z dróg oddechowych. Ponadto w pobliżu powinien znajdować się zawsze gotowy do użytku aparat do sztucznego oddychania oraz zestaw do intubacji dotchawiczej w razie powikłań oddechowych. Pielęgniarka musi czuwać, aby chory zmieniający swe ułożenie przy braku jeszcze pełnej świadomości nie spadł z łóżka. Dba o utrzymanie kroplówki i po­dawanie we właściwym czasie zleconych leków, płynów i krwi. W okresie pooperacyjnym ważnym czynnikiem jest uśmierzanie bólu przez podawanie odpowiednich środków, jak: dolantyna (petydyna, dolargan, deme-rol), nowalgina, pantopon lub morfina, oraz zapewnienie choremu snu. Pielęgniarka pilnuje chorego, aby systematycznie wykonywał ćwiczenia od­dechowe w postaci głębokiego oddychania, aby odkasływał i odpluwał wydzie­linę z dróg oddechowych. Zmniejsza to możliwość wystąpienia powikłań odde­chowych. Ponieważ chorzy z operowanym brzuchem obawiają się bólu przy ka­szlu, poleca się im przycisnąć okolicę rany rękami i wtedy dopiero kasłać. W za­pobieganiu pooperacyjnym powikłaniom oddechowym dużą rolę odgrywa także częsta zmiana ułożenia chorego (ułożenie grzbietowe oraz na obu bokach), okle-pywanie klatki piersiowej, a u niektórych chorych okresowe rozprężanie płuc i zwiększanie ich upowietrznienia, np. za pomocą aparatu Ambu. Niektórzy chorzy z dodatkowym obciążeniem, jakim są np. poważne zmiany w krążeniu, chorzy po zabiegach kardiochirurgicznych oraz reanimowani wyma­gają zwykle monitorowania krążenia za pomocą specjalnych urządzeń (monito­rów), które działają na zasadzie elektrokardiografu (elektrokardioskop) lub po­wodują alarm dźwiękowy lub świetlny, kiedy ilość tętna przekroczy bezpieczne granice. Inne typy monitorów mogą oprócz alarmu działać automatycznie, włą­czając elektroniczny rozrusznik serca w chwili, kiedy ono nieoczekiwanie samo przestało pracować. W pewnych przypadkach (np. po operacjach w ciężkiej nadczynności tarczy­cy), konieczne jest sztuczne oziębianie chorych przez okładanie workami z lo­dem. Wymaga to częstej kontroli ciepłoty chorego. Chorzy operowani w znieczuleniu miejscowym są zwykle łatwiejsi do prowa­dzenia i nadzoru z uwagi na zachowane odruchy i przytomność. O każdym wy­stępującym powikłaniu pielęgniarka jest obowiązana natychmiast zawiadomić lekarza. Od wielu lat organizuje się w szpitalach piony intensywnego leczenia stano- 4 Chirurgia dla pielęgniarek 49 wiące bazę łóżkową oddziałów anestezjologii i intensywnej opieki medycznej. Są to formy zwykle scentralizowane, tzn.są tam wspólnie leczeni chorzy często z różnymi schorzeniami, a więc np. chorzy chirurgiczni i internistyczni. Czynni­kiem, który decyduje o skierowaniu chorego na oddział intensywnego leczenia, nie jest choroba podstawowa, ale stan zagrożenia. Chorych tych leczy zespół lekarski złożony z różnych specjalistów, a opiekują się nimi specjalnie wyszko­lone pielęgniarki. Zadania, jakim muszą tu one podołać, są szczególnie trudne i odpowiedzialne. Skupienie najciężej chorych w jednym miejscu w szpitalu, skoncentrowanie leczenia w rękach zespołu lekarskiego, a nie jednego lekarza oraz udoskonalenie opieki i wyczulenie nadzoru pielęgniarskiego — pozwalają na wybitne poprawienie wyników leczenia także w zakresie chirurgii. Józef Bogusz

  • POWIKŁANIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

    Rodzaj powikłań Niedomoga oddychania po podaniu po­chodnych makowca. Pobudzenie u osobników starszych po sko­polaminie. Pozażylne wstrzyknięcie barbituranów lub tiobarbituranów. Dostanie się eteru, chlorku etylu lub trój­chloroetylenu do worka spojówkowego. Napad kaszlu podczas podawania eteru i innych drażniących środków. Drżenie mięśni podczas wprowadzania w znieczulenie. Napad drgawek ogólnych podczas znieczu­lenia eterowego (tzw. drgawki eterowe). Niedrożność oddechowa. Zapadanie się ję­zyka i zatykanie wejścia do krtani. Wymiociny, nadmiar śliny, krew w jamie gardłowej. Wyłamane zęby, proteza zębowa, cukierek w gardle. Ząb, cukierek, części pokarmowe w tcha­wicy lub oskrzelach. Postępowanie Sztuczne oddychanie (wspomagane lub kontrolowane). Tlen. Ewentualnie środki antagonistyczne (nallorfina, nalokson itp.). Tiobarbiturany, barbiturany dożylnie. Ostrzyknięcie okolicy środkami miejscowo, znieczulającymi. Ciepły okład. Przemycie solą fizjologiczną. Zapobiegaw­czo i leczniczo założyć 3°/o maść borną do-spojówkowo, gazikiem przesłonić oczy. Zmniejszyć stężenie narkotyku. Pogłębić znieczulenie. Tlen. Odstawić eter. Tlen. Dożylnie barbiturany. Sztuczne oddychanie. Przy spadku ciśnie­nia środki podwyższające ciśnienie. Odgiąć głowę ku tyłowi, wysunąć żuchwę-ku przodowi i górze przez nacisk w oko­licy kąta żuchwy. Zęby dolne mają znaleźć się przed górnymi. Założenie rurki ustno--gardłowej lub nosowo-gardłowej. Koniec rurki tkwiący w gardle podtrzymuje pod­stawę języka. Intubacja dotchawiczą. Głowa w bok, ułożenie w pozycji Trende-lenburga (nachylenie ciała, aby głowa i górna część ciała znalazły się poniżej po­ziomu miednicy), odessanie treści z gardła za pomocą pompy ssącej. Wytamponowa-nie nosa, jeśli krwawienie stąd pochodzi. Usunąć kleszczykami lub szczypczykami pod kontrolą wzroku, najlepiej z pomocą laryngoskopu. Natychmiastowa bronchoskopia i usunięcie-kleszczykami oskrzelowymi. 46 Rodzaj powikłań Zachłyśnięcie sokiem żołądkowym. Skurcz głośni (objawy: daremne ruchy od­dechowe lub brak ruchów oddechowych. W częściowym skurczu charakterystyczny „szmer zwężeniowy", sinica). Nadmiar wydzieliny w oskrzelach. Ropa. Krew. Wymioty w płytkim znieczuleniu. Trudność w utrzymaniu drożności dróg od­dechowych. Spłycenie oddychania, zatrzymanie oddy­chania (bezdech). Poty, skóra czerwona, wzrost ciśnienia tęt­niczego (nadmiar dwutlenku węgla). Sinica (niedobór tlenu) przy utrzymanych objawach życiowych. Porażenie ośrodka oddechowego (bezdech, źrenice bardzo szerokie, nie oddziaływają na światło). Spadek ciśnienia krwi (przedawkowanie środka znieczulającego, krwotok w polu operacyjnym lub rzadko — niedomoga krążenia pochodzenia sercowego). Zatrzymanie krążenia (brak tętna na du­żych tętnicach z powodu zatrzymania ser­ca, migotania komór lub niedostatecznej pracy serca). Postępowanie Bronchoskopia lub intubacja dotchawiczą. Odessanie przez zgłębnik, przemycie kil­kakrotnie roztworem soli fizjologicznej lub słabym roztworem dwuwęglanu sodo­wego. W razie skurczu oskrzelek, obrzęku płuc — sztuczne oddychanie. Hydrokorty-zon. Szczelna maska na twarz i sztuczne oddy­chanie. Tlen. Jeśli nieskuteczne — natych­miast sukcynylocholina dożylnie, rurka ustno-gardłowa do gardła i sztuczne oddy­chanie lub intubacja dotchawiczą i sztucz­ne oddychanie. Intubacja dotchawiczą i odsysanie treści oskrzeli przez zgłębnik połączony z pom­pą ssącą. Ułożenie Trendelenburga. Bron­choskopia i odsysanie. Tlen. Oddychanie wspomagane. Głowa w bok i do tyłu, ułożenie Trende­lenburga, przemieszczenie żuchwy (jak w zapadaniu języka), odessanie wymiocin, następnie pogłębić znieczulenie. Tlen. Rurka ustno-gardłowa. Jeśli brak popra­wy — intubacja dotchawiczą. Szczelna maska na twarz lub intubacja, oddychanie wspomagane lub kontrolowa­ne przez zgniatanie worka oddechowego aparatu do znieczulenia ogólnego. Usunię­cie przyczyny (np. zbyt głębokie znieczu­lenie). Zwiększyć mechanicznie wymianę gazową (oddychanie wspomagane). Tlen. Oddychanie wspomagane. Usunąć przyczynę niedotlenienia. Wyłączyć ane- stetyk. Sztuczne oddychanie czystym tlenem, naj­lepiej w układzie półotwartym w celu szybkiego usunięcia dwutlenku węgla i anestetyku wziewnego. Spłycić znieczulenie przez wyłączenie ane­stetyku. Przetoczenie krwi lub płynów za­stępczych. Środki nasercowe. Pośredni masaż serca (p. rozdz. 12). Jeśli nieskuteczny, a są warunki — bezpośred­ni masaż serca po otwarciu klatki piersio­wej. Równocześnie sztuczne oddychanie czystym tlenem po dokonaniu intubacji dotchawiczej. Podczas masażu wstrzyknię­cia chlorku wapnia lub adrenaliny, krop­lówka dożylna z dwuwęglanu sodowego, noradrenaliny, mannitolu.

  • Przebieg znieczulenia ogólnego

    Różne zabiegi chirurgiczne wymagają różnej głębokości znieczulenia. Z regu­ły prowadzi się znieczulenie na głębokości najmniejszej, wystarczającej jednak do przeprowadzenia zabiegu w sposób bezpieczny dla chorego i wygodny dla chirurga. Stosowanie znieczulenia głębszego, niż wymaga tego operacja, jest niecelowe, a nawet szkodliwe, ponieważ niepotrzebnie obciąża dodatkowo cho­rego. Zbyt płytkie znieczulenie naraża chorego na niebezpieczne odruchy. Umie­jętność oceny głębokości znieczulenia jest bardzo ważna i dlatego konieczna jest znajomość przebiegu i objawów znieczulenia. Kolejność działania środków znieczulających, czyli narkotyków, na poszczególne części układu nerwowego jest bardzo charakterystyczna. Działanie narkotyków jest tym silniejsze, im dana część układu nerwowego jest młodsza pod względem rozwoju filogenetycz­nego i im wyżej wyspecjalizowana w czynności. Tkanka nerwowa jest bardziej wrażliwa na działanie narkotyków niż inne tkanki. Znacznie szybciej ulegają wyłączeniu komórki kory mózgowej i jąder podkorowych niż rdzenia kręgo­wego i rdzenia przedłużonego. Umiejscowienie ośrodków życiowo ważnych w rdzeniu przedłużonym, ulegającym wyłączeniu w ostatniej kolejności, sta­nowi z praktycznego punktu widzenia korzystny zbieg okoliczności, zwiększa­jący bezpieczeństwo stosowania narkotyków. Rozpiętość pomiędzy dawką wy­łączającą korę mózgową a dawką porażającą ośrodki oddychania i krążenia, znajdujące się w rdzeniu przedłużonym, jest różna dla różnych narkotyków. Im rozpiętość ta jest większa, tym bezpieczniejszy środek znieczulający, czyli więk­szy „margines bezpieczeństwa". Jest on np. duży w przypadku eteru, a mały w przypadku cyklopropanu. Wyłączenie grupy komórek nerwowych spełniają­cych jeden rodzaj czynności objawia się wypadnięciem tej czynności. Cała ocena głębokości znieczulenia opiera się na objawach wypadania poszczegól­nych czynności układu nerwowego w odniesieniu do różnych narządów. Działanie różnych narkotyków na układ nerwowy jest podobne. Jednakże podczas działania eteru podawanego kroplowo objawy wypadania czynności układu nerwowego występują najwyraźniej. Dlatego przebieg i objawy znie­czulenia eterowego przyjmowano powszechnie jako podstawę dla rozpoznawa­nia głębokości znieczulenia ogólnego. Ilość użytych środków nie może stano­wić podstawy do oceny głębokości znieczulenia. Czynnikiem decydującym jest 30 ilość narkotyku wchłoniętego przez ustrój i jego stężenie we krwi i tkance nerwowej. Oznaczanie stężeń jest jednak bardzo kłopotliwe. Metodą, która najbardziej obiektywnie informuje o głębokości znieczulenia, jest zapis krzy­wej elektroencefalograficznej, dokonywany bieżąco podczas znieczulenia. Prze­bieg jest bardzo charakterystyczny dla każdej głębokości znieczulenia ogólne­go. Metoda ta znajduje zastosowanie, wymaga jednak specjalnego aparatu, co w praktyce wybitnie ogranicza posługiwanie się nią i zmusza do oparcia oceny głębokości znieczulenia na objawach klinicznych. W przebiegu znieczulenia ogólnego, zwłaszcza eterowego, można wyróżnić następujące cztery okresy: 1. Okres bezbolesności (stadium analgesiae) rozpoczyna się utratą czucia bó- lu przy zachowaniu innych rodzajów czucia i trwa do chwili utraty przytomnoś- ci. Analgezja oznacza zniesienie lub ograniczenie czucia bólu. Całkowite znie- sienie bólu określa się mianem bezbolesności całkowitej, zaś zbliżenie do tego stanu określa się jako bezbolesność względną. W stanie całkowitej analgezji chory odczuwa cięcie jako dotyk. W analgezji czucie bólu jest wyłączone wy- starczająco do przeprowadzenia zabiegów dentystycznych, niektórych zabiegów ginekologicznych i pewnych zabiegów z zakresu tzw. małej chirurgii. Analge- zję wykorzystuje się często do uśmierzania bólu w skurczach porodowych. Osiągnięcie stanu całkowitej analgezji graniczy z utratą przytomności i stano­wi przejście w następny okres. 2. Okres podniecenia (stadium excitationis) zaczyna się od utraty przytomnoś- ci i trwa od tego momentu do chwili zniknięcia odruchu powiekowego. Okres ten cechuje niekiedy duże podniecenie psychoruchowe, objawiające się niepo- kojem, krzykiem, gwałtownymi ruchami. Oddech jest przyspieszony, spłycony i nieregularny, tętno przyspieszone, ciśnienie krwi podwyższone. Niekiedy wy- stępują wymioty. W stanie silnego pobudzenia może dojść nawet do migotania komór, które jest jednym z bardzo niebezpiecznych powikłań. Czynnikiem wyzwalającym wystąpienie pobudzenia może być hałas, rozmowy na sali ope- racyjnej, dźwięk narzędzi chirurgicznych, dotykanie chorego. Czynnik usposa- biający może stanowić podwyższona przemiana tkankowa. Podniecenie jest zwykle większe u ludzi silnie zbudowanych i alkoholików. Przy przeprowadza- niu znieczulenia dąży się do możliwie spokojnego i szybkiego przejścia z okresu pierwszego do trzeciego. Odpowiednia atmosfera szpitalna, właściwe przygo- towanie farmakologiczne, w szczególności z dożylnym wprowadzeniem za po- mocą barbituranów, i dobra technika anestezjologiczna pozwalają obecnie na prawie zupełne wyeliminowanie objawów drugiego okresu. W okresie podniecenia nie wolno wykonywać żadnych zabiegów chirurgicz­nych ani nawet dotykać chorego. 3. Okres znieczulenia chirurgicznego (stadium anaesthesiae chimrgicae) za- czyna się od zniknięcia odruchu powiekowego i trwa do chwili porażenia od- dychania. Wyróżnia się tu cztery stopnie względnie fazy. I faza rozpoczyna się zniknięciem odruchu powiekowego, a kończy się ustaniem ruchów gałek ocznych i ich środkowym ustawieniem. Szerokość źre­nic nie jest tu miarodajna. Oddech jest miarowy, tętno i ciśnienie krwi normal­ne, znika odruch bólowy ze skóry, wiotczeją żwacze, co powoduje opadanie żuchwy. W I fazie można wykonywać zabiegi nie wymagające zwiotczenia mięśniowego, jak amputacje kończyn, zabiegi na sutku, mosznie itp. II faza rozpoczyna się od chwili środkowego ustawienia gałek ocznych i kończy się osłabieniem czynności mięśni międzyżebrowych oraz pojawieniem się rozkojarzenia ruchów klatki piersiowej i przepony. Źrenice są wąskie, od- działywają na światło, odruch rogówkowy znika, postępuje zwiotczenie mięśni 31 i znikają odruchy mięśniowe. W fazie tej można wykonywać wszystkie zabiegi chirurgiczne wymagające zwiotczenia mięśniowego, z wyjątkiem zabiegów w górnej części jamy brzusznej. III faza zaczyna się od osłabienia czynności mięśni międzyżebrowych, które postępuje coraz bardziej. Faza kończy się całkowitym ich porażeniem. Oddech jest przyspieszony i spłycony, przepona kurczy się wcześniej niż mięś- nie międzyżebrowe, coraz słabiej działające. Źrenice przestają oddziaływać na światło, tętno jest przyspieszone, ciśnienie krwi obniżone. W tej fazie można wykonywać zabiegi także w górnej części jamy brzusznej, zabiegi na odbytni- cy, krtani i tchawicy. IV faza cechuje się postępującym porażeniem przepony. Zaczyna się od porażenia mięśni międzyżebrowych, a kończy na zatrzymaniu przepony, pó czym następuje porażenie ośrodka oddechowego. Źrenice są bardzo szerokie, nie oddziaływają na światło. W fazie tej można oczywiście wykonywać wszystkie zabiegi chirurgiczne, ale z reguły nie ma potrzeby wprowadzania chorych w tak głębokie znieczulenie. 4. Okres porażenia oddychania, czyli przedśmiertny (stadium parałysis respi-ratiohis s. praemortale) trwa od porażenia oddychania do ustania pracy serca i śmierci. W znieczuleniu eterowym okres ten wynosi od 3 do 5 min. Do okresu tego dochodzi się przypadkowo wskutek przedawkowania środka znieczulające­go. Należy przerwać podawanie narkotyku i wykonywać sztuczne oddycha­nie czystym tlenem aż do powrotu oddychania i całkowitej poprawy krążenia. Usuwanie narkotyku z ustroju powoduje przejście chorego przez wszystkie okresy znieczulenia w odwrotnym porządku i doprowadza do odzyskania przy­tomności. W zależności od użytego środka znieczulającego czas przejścia od pierw­szego okresu do ostatniego względnie odwrotnie jest różny i w przybliżeniu wynosi dla eteru 10—30 min., dla halotanu .4—12 min., podtlenku azotu 1—4 min., chlorku etylu 1—4 min., cyklopropanu V2—2 min. Chory odzyskuje przytomność w ciągu kilku minut po przerwaniu podawania cyklopropanu, podtlenku azotu i etylenu. Powrót przytomności po stosowaniu eteru przedłuża się od V2 do 1 godz. Po znieczuleniu eterowym, rzadziej po stosowaniu innych środków, utrzy­muje się w niektórych przypadkach złe samopoczucie, niekiedy występują nud­ności i wymioty. Odpowiednie przygotowanie farmakologiczne i umiejętne przeprowadzenie znieczulenia zmniejsza częstość występowania tych objawów. Podany tu podział głębokości znieczulenia stracił obecnie na znaczeniu wobec rozwoju różnych odmian znieczulenia „złożonego" (kombinowanego). Podczas każdego znieczulenia anestezjolog bacznie śledzi objawy życiowe i zachowanie się chorego oraz kontroluje nieprzerwanie jego tętno, co pozwala na bezzwłoczne odkrycie nieoczekiwanego, nagłego zatrzymania krążenia krwi, stanowiącego najgroźniejsze powikłanie. Prowadzi on równocześnie i bieżąco kartę znieczulenia, na której odnotowuje w 5-minutowych odstępach czasu wy­niki pomiaru ciśnienia krwi, tętna i oddychania, wpisuje każdy podany lek, jego ilość, podawaną objętość krwi i płynów dożylnych, zamieszcza uwagi o przebiegu znieczulenia i o powikłaniach. Karta znieczulenia jest ważnym do­kumentem operacyjnym i obowiązkowym załącznikiem do historii choroby. Pro­wadzenie karty zmusza do stałej kontroli stanu chorego i zaostrza tę kontrolę. Pielęgniarka powinna umieć prowadzić kartę znieczulenia i znać międzynarodo­we symbole w niej używane.

  • RODZAJE ZNIECZULENIA

    Dla zrozumienia mechanizmu działania środków znieczulających należy roz­ważyć, w jaki sposób dochodzi do odczucia bólu. W zjawisku bólu można wy­różnić trzy elementy: zadrażnienie zakończeń bólowych przez bodziec bólowy; wywołuje ono stan pobudzenia w nerwie; przeniesienie pobudzenia bólowego z miejsca jego powstania do ośrod­kowego układu nerwowego; dokonuje się ono przez nerwy zdążające z obwodu przez korzenie tylne do rdzenia kręgowego i wzgórze do kory mózgowej; uświadomienie bólu dzięki działalności kory mózgowej i jąder podkoro-wych pobudzonych napływającymi bodźcami. Pobudzenie bólowe osiągnąwszy ośrodkowy układ nerwowy wywołuje licz­ne reakcje ze strony wielu narządów, w szczególności ze strony narządu krąże­nia, oddychania i układu dokrewnego. Znieczulenie ma na celu zniesienie czucia bólu i odruchów związanych z wy­konywanym zabiegiem. Można tego dokonać na każdym z trzech odcinków, a więc można wyłączyć zakończenia bólowe albo przerwać przewodzenie po­budzenia, albo też zadziałać na najwyższym odcinku, tj. na ośrodkowy układ nerwowy. W zależności od tego, na który odcinek układu nerwowego skierowa­ne jest działanie środków znieczulających, utworzono odpowiednie nazwy znie­czulenia. Jeśli podane środki działają na obwodowy układ nerwowy, mówimy o znieczuleniu obwodowym, czyli miejscowym (anaesthesia peripheralis s. lo-calis). Jeśli natomiast miejscem zadziałania podawanych środków jest ośrod­kowy układ nerwowy, to mówi się o znieczuleniu ogólnym (anaesthesia gene-ralis). Jedną z bardzo uchwytnych różnic między tymi dwoma rodzajami znie­czulenia jest zachowanie przytomności i kontrola czynności życiowych w znie­czuleniu miejscowym w przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego, w którym następuje zniesienie świadomości. W ten sposób metody znieczulenia miejscowego albo uniemożliwają powsta­nie pobudzenia bólowego, albo jego przeniesienie do ośrodkowego układu ner­wowego. Natomiast w znieczuleniu ogólnym bodźce bólowe nie ulegają uświa­domieniu, ponieważ czynność kory mózgowej została zahamowana. W płytkim znieczuleniu ogólnym nieuświadomione bodźce bólowe będą przyczyną reakcji z różnych narządów. W głębokim znieczuleniu ogólnym można dokonywać ope­racji w dowolnym odcinku ciała, natomiast w przypadku znieczulenia miejsco­wego terenem zabiegu może być jedynie odcinek wyłączony podaniem środków działających miejscowo. Określenie „środki znieczulające miejscowo" kryje w sobie pewną nieścisłość, ponieważ każdy środek podany miejscowo ostatecz­nie dostaje się do krwi, jest rozprowadzany z nią po całym ustroju i wywiera * Wyd. Min. Zdr. i Op. Społ., PZWL, Warszawa 1961. 23 mniej lub bardziej wyraźne działanie ogólne. Znieczulenie musi być procesem nietoksycznym, łatwo odwracalnym i nie pozostawiającym trwalszych skut­ków. Każdy ze środków posiada zalety i wady, przeto najczęściej łączy się róż­ne środki o odmiennym punkcie zaczepienia działania w ustroju, przez co uzys­kuje się znieczulenie nietoksyczne z maksymalnym wykorzystaniem zalet i wy­eliminowaniem wad każdego ze stosowanych leków.

  • SEN PODSTAWOWY

    Wprowadzenie dożylne Polega ono na wywołaniu uśpienia przez dożylne podawanie roztworów związków barbiturowych. Ponieważ środki te posiadają jedynie działanie nasen­ne, a brak im działania przeciwbólowego, przeto głębokie znieczulenie chirur­giczne ze zniesieniem odruchów i napięcia mięśniowego można by uzyskać tyl­ko po zastosowaniu dużych dawek, powodujących już objawy zatrucia. Dlatego też samych barbituranów nie można używać do uzyskania znieczulenia chirur­gicznego, a stan uzyskany podawaniem ich w umiarkowanych dawkach określa się jako „sen podstawowy" (hypnosis basalis), a nie jako znieczulenie. Określe­nie „podstawowy" należy rozumieć w ten sposób, że na podstawie czy podłożu farmakologicznym, jakie daje uśpienie, lekarz rozbudowuje znieczulenie, stosu­jąc różne środki znieczulające. Znieczulenie można zatem uzyskać przez połą­czenie dożylnego uśpienia, poprzedzonego odpowiednią premedykacją, z jed­nym z wziewnych środków znieczulających, jak podtlenek azotu lub trójchloro­etylen. Uśpienie dożylne, stanowiąc z reguły formę wprowadzenia do znieczulenia jest dla chorych przyjemne, oszczędza ich psychikę, sen występuje w ciągu kilkunastu sekund, bez podniecenia. Zalety dożylnego podawania barbituranów spowodowały ich bardzo szerokie zastosowanie jako środków do wprowadze­nia w znieczulenie. Choremu wstrzykuje się dożylnie tylko tyle barbituranu lub częściej tiobarbituranu, ile potrzeba do zniknięcia odruchu rzęsowego. Dawka zależy od użytego środka, ciężaru chorego i jego stanu ogólnego. W przypadku barbituranów i tiobarbituranów, jak tiopental, brewinarkon, inaktyna czy ewi-pan, wynosi ona 5—7 mg/kg ciężaru ciała lub ok. 1 mg/kg w przypadku meto-heksitalu, jednego z najsilniej działających barbituranów. Następnie kontynuuje się wprowadzenie za pomocą jednego z wziewnych środków. Najczęściej stosuje się następujące wprowadzenia: tiobarbituran —■ podtlenek azotu — eter, tio-barbituran — podtlenek azotu — fluotan lub tiobarbituran — podtlenek azotu — pentran. Jeśli zachodzi wskazanie do znieczulenia dotchawiczego, można zało­żyć rurkę dotchawiczą albo w odpowiednio głębokim znieczuleniu eterowym czy fluotanowym, albo też, co wygodniejsze i mniej toksyczne, skorzystać z krótko działających środków zwiotczających mięśnie prążkowane, jak po­chodne sukcynylocholiny (chlorsukcylina, skolina, celokuryna, brewidyl, liste- 28 non). Wówczas po podaniu barbituranu wstrzykuje się odpowiednią dawkę sukcynylocholiny, przez co po kilkunastu sekundach uzyskuje się całkowite zwiotczenie wszystkich mięśni, łącznie z mięśniami oddechowymi. W tym sta­nie bezdechu przy użyciu laryngoskopu udaje się wprowadzić rurkę do tchawi­cy zwykle bez żadnych trudności. Dzięki środkom zwiotczającym zabieg nie stanowi urazu. Następnie, stosując oddychanie kontrolowane do chwili napię­cia mięśniowego, a tym samym oddychania samoistnego, nasyca się chorego eterem lub innym środkiem wziewnym i uzyskuje szybko poziom znieczulenia chirurgicznego. Również szerokie zastosowanie znalazły środki dożylne w „znieczuleniu kombinowanym", tj. złożonym z kilku środków. Dożylne wstrzyknięcie barbitu­ranów łączy się z wziewnym podawaniem podtlenku azotu i tlenu. Wzmoc­nienie analgezji i stłumienie ośrodków centralnych uzyskuje się pojedynczymi, małymi dawkami dolantyny lub fentanylu, zaś zwiotczenie mięśni za pomocą kurary lub sukcynylocholiny, podawanej w dożylnym wlewie kroplowym lub w pojedynczych wstrzyknięciach. Najczęściej stosowanymi środkami z grupy barbituranów jest metoheksital, znacznie rzadziej ewipan, zaś z tiobarbituranów są: pentotal, nesdonal, inaktyna, intrawal, brewinarkon i baytinal. Ewipanu używa się zwykle w roztworze 10%, metoheksitalu — w 1%, tiobarbituranów — w 2,5% lub 5%. Sposób przygotowa­nia roztworów jest następujący: do ampułki zawierającej 1 g środka w postaci proszku wlewa się ze strzykawki 10 lub 20 ml wody podwójnie przekroplonej dla uzyskania 10% lub 5% roztworu. W przypadku metoheksitalu do 0,5 g tego środka dodaje się 50 ml wody podwójnie przekroplonej, uzyskując roztwór 1%. Proszek rozpuszcza się łatwo. Uzyskany roztwór nabiera się z powrotem do strzykawki. Dożylnych wstrzyknięć barbituranów dokonuje się powoli, bacznie śledząc postępujące objawy uśpienia. W szczególności zwraca się uwagę na od­dychanie i tętno. Barbiturany, jak ewipan (z wyjątkiem metoheksitalu), działają wolniej, słabiej i dłużej. Natomiast tiobarbiturany, a z poprzedniej grupy ■— metoheksital, działają szybko, głęboko i krótko. Te ostatnie nadają się bardzo dobrze jako środki wprowadzenia dożylnego i poprzedzające intubację z zasto­sowaniem środków zwiotczających. Szybsze wstrzyknięcie tiobarbituranów wy­wołuje z reguły bezdech, zwykle krótkotrwały. Środków tych należy unikać u chorych z uszkodzeniem narządów miąższowych, w szczególności wątroby, z zaburzeniami oddychania, w stanach niedotlenienia. Stłumienie ośrodkowe wywołane nadmiarem użytych barbituranów można znieść przez podanie środ­ków pobudzających ośrodkowy układ nerwowy, jak megimid, mikoren, daptazol lub koramina. Używa się ich jednak bardzo rzadko. W przypadku przedawko­wania barbituranów najbardziej jednak istotne jest podtrzymywanie zaburzonej wymiany gazowej przez wykonywanie sztucznego oddychania w formie odde­chu wspomaganego lub kontrolowanego. W niektórych przypadkach stosuje się wprowadzenie dożylne za pomocą związku z grupy steroidów, mianowicie hydroksydionu (presuren, wiadryl). Za­leca się go do wprowadzenia w przypadkach niedrożności jelitowej. Z innych środków stosowany jest także epontol (propanidid), dający oprócz uśpienia także krótkotrwałe znieczulenie, przez co nadaje się do bardzo krótkich operacji ambulatoryjnych, oraz relanium (diazepam), ketalar (ketamina) i al- tezyna.

  • Sposoby znieczulenia miejscowego

    Znieczulenie powierzchniowe polega na zetknięciu się środka znieczulającego z powierzchnią błony śluzowej lub ze spojówką. Wykonuje się je albo przez zwilżenie terenu operacyjnego wacikiem nasyconym środkiem znieczulającym, albo drogą rozpylania. Stosuje się ksylokainę, kokainę, panto-kainę i inne, z wyjątkiem prokainy. W znieczuleniu nasiękowym tkanki pola operacyjnego przepaja się środkiem znieczulającym drogą wstrzyknięć. Jest to sposób najczęściej sto­sowany i najłatwiejszy. Nie nadaje się tu kokaina. Znieczulenie odcinkowe polega na zablokowaniu środkami znie­czulającymi obwodu pola operacyjnego. Znieczulenie to trzeba zwykle uzupeł­niać znieczuleniem nasiękowym. Znieczulenia przewodowego dokonuje się przez wstrzyknięcie środka znieczulającego w bezpośrednie sąsiedztwo nerwu lub splotu nerwo­wego. W znieczuleniuprzykręgowym środek znieczulający wstrzykuje się w okolicę otworu międzykręgowego, co powoduje znieczulenie nerwu rdze­niowego. W podobny sposób można także znieczulić pień współczulny. Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na znieczuleniu korzeni przez wstrzyknięcie środka znieczulającego w przestrzeń zawartą pomiędzy ścianami kanału kręgowego a oponą twardą rdzenia. Do przestrzeni tej na okres zabiegu można także wprowadzić przez specjalną igłę bardzo cienką rurkę plastykową, której koniec daje się skierować na wysokość odpowiedniego seg­mentu, i w miarę potrzeby można tą drogą dostrzykiwać środek znieczulający. Technika ta jest trudna. Znieczulenie krzyżowo-ogonowe jest odmianą poprzedniego. Środek znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni zewnątrzoponowej kanału kręgowego przez dolny otwór krzyżowy. W znieczuleniu rdzeniowym środek znieczulający wstrzykuje się do przestrzeni podpajęczynówkowej, gdzie w zależności od szybkości wstrzy­kiwania ulega on mniejszemu lub większemu wymieszaniu z płynem mózgowo--rdzeniowym. Znieczuleniu ulegają korzenie nerwowe. Wyzyskując różne uło­żenia chorego przez odchylenia osi kręgosłupa można uzyskać przemieszczenie płynu znieczulającego poza miejsce wstrzyknięcia. W tym celu przyrządza się roztwory środków znieczulających o ciężarze właściwym mniejszym lub więk­szym od ciężaru właściwego płynu mózgowo-rdzeniowego. Znieczulenie rdze­niowe, a także zewnątrzoponowe, kryje w sobie niebezpieczeństwo poważnych spadków ciśnienia krwi. Znieczulenia rdzeniowego nie stosuje się w przypad­kach wstrząsu, krwotoku, wysokiego i niskiego ciśnienia krwi oraz w choro­bach rdzenia i mózgu. Podczas znieczulenia rdzeniowego i zewnątrzoponowego muszą być pod ręką środki ciśnieniowe (adrenalina, noradrenalina, neosynefryna, efedryna itp.), tlen oraz zestaw wykonywania sztucznego oddychania.

  • Sposoby znieczulenia wziewnego

    Do przeprowadzenia znieczulenia wziewnego służą urządzenia od najprost­szych do najbardziej złożonych. Znieczulenie wziewne można stosować cztere­ma zasadniczymi sposobami: otwartym, bezzwrotnym (półotwartym), częściowo 36 zwrotnym (półzamkniętym) i zwrotnym (zamkniętym). Zrozumienie tego podzia­łu ułatwi tab. 1. Sposób otwarty (ryc. 3). W układzie tym zarówno wdech następuje z atmosfery otaczającej, jak i wydech skierowany jest na zewnątrz. Najprost­szym sposobem tego rodzaju jest kroplowa metoda podawania środków znieczu­lających mających formę płynną i zdolność łatwego parowania. Na twarz cho­rego kładzie się maskę, stanowiącą małe rusztowanie, zwykle z drutu, na któ­rym rozpiętych jest 5—8 płatków gazy. Maska obejmuje usta i nos chorego. Na maskę podaje się kroplami środek znieczulający z butelki zaopatrzonej w kroplomierz. Im silniejszy narkotyk lub silniej drażniący drogi oddechowe, tym wolniej należy dokonywać wprowadzenia, zwiększając stopniowo liczbę kropli spadających na maskę od kilku do kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu na minutę. Zależy to od samego środka, zachowania się chorego i objawów po­stępowania wprowadzenia i znieczulenia. Po uzyskaniu II fazy trzeciego okresu jest bardzo korzystne, w szczególności u dzieci, osób starych i chorych w cięż­kim stanie ogólnym, podawanie pod maskę cienką rurką tlenu, w ilości 2—5 1/ min. Metoda kroplowa nadaje się do stosowania eteru, fluotanu i innych środków łatwo parujących. Wprowadzanie eterem jest zwykle długie, często przykre dla chorego, przebieg drugiego okresu znieczulenia zwykle burzliwy. Dla uniknięcia tych trudności wprowadzano dawniej chorego chlorkiem etylu, podając go kroplami początkowo sam, następnie równocześnie z eterem, a potem sam eter. Najprzyjemniejsze obecnie jest wprowadzenie dożylne małą dawką Ryc. 2. Sposób kroplowy podania eteru. 37 Nazwa układu Wdech Wydech Worek oddech. Pochła­niacz co2 Otwarty z zewnątrz na zewnątrz nie nie Bezzwrotny (półotwarty) z aparatu na zewnątrz tak nie Częściowo zwrotny (półzamknięty) z aparatu część, na zew. tak nie/tak część, do apa- ratu Zwrotny (zamknięty) z aparatu do aparatu tak tak Tabela 1 tiobarbituranu do zniknięcia odruchu rzęsowego, a następnie przejście na eter przez podtlenek azotu. Metoda kroplowa należy do najprostszych i w rękach mniej obeznanych jest względnie bezpieczna. Metodą otwartą jest również znieczulenie insuflacyjne, stosowane zresztą już bardzo rzadko. Polega ono na tym, że chory korzysta z narkotyku poda­wanego w nadmiarze z tlenem przez cewnik lub rurkę ustno-gardlową, wpro­wadzoną do gardła. Płuca Wydech Wdech Ryc. 3. Sposoby znieczulenia eterowego posługujące się aparatami: a — schemat ukła­du otwartego, b — schemat układu bezzwrotnego (półotwartego), c — schemat układu częściowo zwrotnego (półzamkniętego) bez pochłaniacza, d — schemat układu częścio­wo zwrotnego (półzamkniętego) z pochłaniaczem, e — schemat układu zwrotnego (zam­kniętego) okrężnego, / — schemat układu zwrotnego (zamkniętego) „tam i z powro­tem", czyli wahadłowego. Często stosowanym sposobem otwartym jest układ „T" używany u dzieci. Na jeden koniec rurki w kształcie litery T nasadzona jest rurka gumowa, tkwiąca w tchawicy dziecka (rurka dotchawicza), przeciwległy koniec -jest wolny, zaś trzeci połączony jest rurką ze zbiornikiem płynnego narkotyku, przez który przepływa tlen, porywając pary narkotyku. Można tu także doprowadzać gazy znieczulające, jak podtlenek azotu. Metoda la jest bardzo dobra, ponadto nada­je się dobrze do stosowania oddychania sztucznego (wspomaganego i kontro­lowanego) przez okresowe miarowe zamykanie palcem wylotu rurki. Niekiedy metody otwartej używa się także u dzieci do szybkiego wprowadze­nia cyklopropanem, stwarzając wokół twarzy atmosferę bogatą w cyklopropan. Jest to jednak, ze względu na cenę cyklopropanu, metoda bardzo kosztowna. Jak widać, opisane powyżej sposoby otwarte są bardzo proste. Nie pozwalają one na uzyskanie dużych stężeń narkotyków, dzięki czemu trudno o przedaw­kowanie. Są one natomiast bardzo mało oszczędne, ponieważ ogromna większość środków znieczulających, wraz z gazami wydechowymi, ulatuje w otaczającą atmosferę. Niekiedy uszczelnia się maskę z boków za pomocą serwety lub flane-li, jednakże nie jest to sposób fizjologiczny, ponieważ stwarza dodatkowe opory oddechowe i utrudnia wymianę gazów oddechowych. Są również sposoby znieczulenia otwartego bardziej złożone, posługujące się aparatami. Przepływ gazów oddechowych jest w nich dzięki zastawkom tak rozwiązany, że chory — stosownie do defifticji sposobu otwartego (patrz tab. 1) — zarówno wdech pobiera z zewnątrz, jak i swój wydech kieruje na zewnątrz. Powietrze zdążające do płuc przechodzi tu przez odpowiedni wapo- ryzator (parownik) środka znieczulającego, np. eteru, aby nasycić się nim w trakcie przepływu (ryc. 3 a). t 39 W sposobie bezzwrotnym (półotwartym) chory dokonuje wdechu z worka aparatu do narkozy, do którego doprowadzany jest narkotyk z tlenem, o łącznym przepływie 6—10 l/min. u dorosłych, a odpowiednio mniejszym u dzieci. Cała objętość gazów wydechowych zostaje skierowana na zewnątrz, dzięki jednokierunkowym zastawkom. Nie potrzeba więc tu pochła­niacza dwutlenku węgla. Metoda ta zapewnia dobre usuwanie dwutlenku węgla, dlatego bardzo często znajduje zastosowanie u dzieci i w neurochirurgii. Nad­miar dwutlenku węgla może łatwo spowodować u dziecka porażenie ośrodka oddechowego, zaś w neurochirurgii jest przyczyną bardzo niepożądanego zwięk­szenia objętości mózgu. Stąd znaczenie dobrego usuwania dwutlenku węgla. Sposób bezzwrotny nadaje się przede wszystkim do stosowania podtlenku azotu. Działanie jego można wzmacniać dodatkiem eteru, fluotanu lub trójchloroetyle­nu (ryc. 3 b) albo dożylnymi wstrzyknięciami analgetyków, jak dolantyna czy fentanyl. Sposób częściowo zwrotny (półzamknięty) polega na tym, że chory dokonuje wdechu z worka oddechowego, podobnie więc jak w spo­sobie półotwartym, natomiast wydech skierowany jest tylko częściowo na zew­nątrz. Pozostała część gazów wydechowych wraca do aparatu i stanowi pewną część objętości gazów przeznaczonych na następny wdech. Ponieważ w typo­wym układzie częściowo zwrotnym (ryc. 3 c) nie ma pochłaniacza dwutlenku węgla, dochodzi do pewnego zatrzymania dwutlenku węgla w ustroju, w stop­niu zależnym od tego, jak dużo gazów wydechowych wraca z powrotem do wor­ka oddechowego. Przepływ gazów powinien wynosić u dorosłych ok. 5 l/min. Sposób ten nadaje się do stosowania tych samych narkotyków, jakie podaje się sposobem bezzwrotnym, daje pewną oszczędność ich i tlenu. Nie powinien być stosowany tam, gdzie zależy na szczególnie dobrej eliminacji dwutlenku węgla. Przez dodatkowe wprowadzenie pochłaniacza do tego układu uzyskuje się zabezpieczenie przed nagromadzeniem dwutlenku węgla (ryc. 3 d). W sposobie zwrotnym (zamkniętym) chory pobiera gazy wde­chowe z worka oddechowego i cała objętość gazów wydechowych wraca do aparatu. Ponieważ gazy wydechowe chorego zostają zużyte jako gazy wdecho­we podczas następnego wdechu, a system dzięki szczelnej masce lub rurce do-tchawiczej jest zupełnie odizolowany od otoczenia, aparat musi bezwzględnie posiadać filtr (pochłaniacz) dla dwutlenku węgla. W filtrze znajduje się wapno sodowane (mieszanina wodorotlenku sodu i wapnia) w postaci ziarenek. Gazy wydechowe, nim staną się wdechowymi, ulegają oczyszczeniu z dwutlenku wę­gla, a zużywany przez chorego tlen jest uzupełniany stałym dopływem, w ilości 250—300 ml/min. (u dorosłych). W aparacie (ryc. 3 e) znajdują się urządzenia dostarczające odpowiednich stężeń par płynnego narkotyku (waporyzator, czyli parownik) i gazów, jak podtlenek azotu czy cyklopropan (przepływomierze). W sposobie zwrotnym (zamkniętym) można, dzięki zastawkom, nadać gazom oddechowym jeden kierunek okrężny (znieczulenie sposobem zamkniętym okrężnym), albo bez zastawek — ruch wahadłowy (znieczulenie zamknięte „tam i z powrotem"), w kórym gazy wydechowe dostają się'do worka przez pochła­niacz i wracają po uzupełnieniu tlenu i narkotyku jako wdechowe, również przez ten sam pochłaniacz. Gazy ulegają dokładnemu oczyszczeniu z dwutlenku wę­gla dzięki dwukrotnej filtracji. Opory oddechowe są tu bardzo małe, a urządze­nie względnie proste (ryc. 3 i)* Sposoby zamknięte pozwalają na oszczędne podawanie narkotyków i tlenu, uzyskanie dużych stężeń środków znieczulających, co grozi łatwym przedawko­waniem. Do stosowania sposobu bezzwrotnego (półotwartego), częściowo zwrot­nego (półzamkniętego) i zwrotnego (zamkniętego) potrzebne są aparaty, często 40 bardzo skomplikowane. Większość aparatów jest tak urządzona, że można za ich pomocą stosować znieczulenia każdym sposobem i każdym wziewnym środ­kiem znieczulającym, do dowolnej operacji. We wszystkich sposobach z zasto­sowaniem aparatów chory oddycha przez maskę szczelnie przyłożoną do twarzy lub rurką dotchawiczą. Złożona budowa aparatów stwarza możliwość powikłań technicznych. Dlatego znieczulenia przy zastosowaniu aparatów może dokony­wać tylko odpowiednio wyszkolony lekarz. Posiadanie aparatu i umiejętność jego obsługi nie zapewniają jeszcze dobrego znieczulenia. Istotna jest tu znajo­mość zagadnienia, oparta na podstawach fizjologicznych. Ogromnym postępem w anestezjologii było wprowadzenie znieczulenia dotchawiczego, polegającego na dostarczaniu gazów, lub też par znie­czulających, bezpośrednio do tchawicy chorego, przez specjalną rurkę gumo­wą lub plastykową (rurka dotchawiczą). Rurkę wprowadza się do tchawicy (intubacja dotchawiczą) w odpowiednim ułożeniu głowy i szyi, za pomocą la­ryngoskopu, uwidaczniającego wejście do krtani. Rurkę można wprowadzić do tchawicy również przez nos, niekiedy „na ślepo" bez użycia laryngoskopu. Rurkę łączy się z aparatem do znieczulenia ogólnego. Wskazaniem do intubacji dotchawiczej są następujące okoliczności: trudność w utrzymaniu drożności oddechowej zwykłymi sposobami (np. w ułożeniu chorego na brzuchu lub na boku), konieczność stosowania przez dłuższy czas sztucznego oddychania, wska­zanie do zmniejszenia przestrzeni martwej, zabiegi na szyi i głowie, w których osoba anestezjologa trzymającego maskę na twarzy chorego przeszkadza chirur­gom i ścieśnia pole operacyjne. W chirurgii narządów klatki piersiowej intuba­cja dotchawiczą jest zasadniczym elementem znieczulenia. Rurka dotchawiczą umożliwia także odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych, co ma szczególnie ważne znaczenie podczas zabiegów na płucach z powodu ropni lub rozszerzenia oskrzeli. Schorzenia te cechuje m.in. duża ilość wydzieliny ropnej, która pod­czas zabiegów zagraża zalaniem pęcherzyków płucnych i uduszeniem chorego. Istnieją także rurki dooskrzelowe, pozwalające na podawanie narkotyków wziewnych oddzielnie do każdego płuca. Dzięki nim w czasie operacji na płucu można operowane płuco wyłączyć z wentylacji. Taki rodzielony system wentyla­cji zapobiega również przedostaniu się krwi i wydzieliny z operowanego płuca na stronę zdrową. Rurki tego typu stwarzają jednak dość duże opory oddecho­we. W czasie rozległych zabiegów w klatce piersiowej oraz w górnej części jamy brzusznej często wyłącza się lub ogranicza rozmyślnie ruchy klatki piersiowej i przepony za pomocą środków zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane (kurara, gallamina, sukcynylocholina). Stwarza to sztucznie częściową lub cał­kowitą niedomogę oddechową, tzn. chory oddycha bardzo płytko albo wcale nie oddycha. Konieczne więc staje się stosowanie sztucznego oddychania w postaci oddechu wspomaganego lub kontrolowanego. Metoda dotchawiczą z zastosowa­niem rurek uszczelnionych specjalnymi mankietami stwarza doskonałe warunki do stosowania sztucznego oddychania. Czynność odechową klatki piersiowej i przepony przejmuje więc anestezjolog, który zgniatając rytmicznie worek oddechowy wprowadza pod ciśnieniem gazy oddechowe do płuc i rozpręża je. Zastępuje on w ten sposób wentylację fizjologiczną i podtrzymuje znieczulenie. Dzięki temu chory jest zabezpieczony przed powikłaniami, na jakie naraża czło­wieka otwarcie klatki piersiowej, a chirurg uzyskuje bardzo wygodne warunki operowania. W zależności od tego, w jakim stopniu jest porażone oddychanie chorego, sztuczne oddychanie może mieć charakter „oddechu wspomaganego" lub „odde­chu kontrolowanego". „Oddychanie wspomagane" polega na uzupełnianiu, czyli na wspomaganiu zbyt płytkich oddechów chorego. W przypadku całkowitego 41 wyłączenia oddychania chorego pełne zastąpienie czynności oddechowej w spo­sób sztuczny nosi nazwę „oddechu kontrolowanego". W czasie, kiedy anestezjo­log zgniata worek oddechowy, do płuc napływają gazy pod ciśnieniem sięgają­cym 15—25 cm słupa wody. Jest to sztuczny wdech. Po zwolnieniu nacisku na worek płuca i klatka piersiowa rozciągnięte poprzednim wdechem kurczą się i wypychają z powrotem gazy oddechowe do worka aparatu przez pochłaniacz dwutlenku węgla. Jest to sztuczny wydech, który ma tu charakter bierny. Ciś­nienie gazów w drogach oddechowych spada wtedy do zera (tj. do ciśnienia otaczającej atmosfery). Istnieje bardzo dużo różnych aparatów, które w sposób automatyczny wykonują sztuczne oddychanie, wtłaczając do płuc określoną ilość gazów w odpowiednim rytmie. Noszą one nazwy „wentylatorów" lub „respira­torów". Są one oddzielnymi urządzeniami lub częścią składową aparatów do znieczulenia ogólnego. Niektóre z tych aparatów posiadają specjalne urządzenie, pozwalające na zastosowanie podczas sztucznego wydechu ciśnienia ujemnego (podciśnienie), co ułatwia opróżnianie płuc z gazów wydechowych i w niektó­rych przypadkach korzystnie wpływa na krążenie płucne przez zmniejszenie oporów dla krążącej tam krwi. Oddychanie wspomagane lub kontrolowane stosuje się albo w razie przy­padkowego przedawkowania narkotyku, które doprowadziło dó spłycenia oddychania lub jego zatrzymania, albo przy celowym wyłączeniu oddycha­nia np. przez podanie kurary. Zakres stosowania sztucznego oddychania wy­kracza daleko poza ramy zabiegów operacyjnych. Oddychanie wspomagane i kontrolowane stanowi jedną z zasadniczych czynności ratowniczych, a także leczniczych w niektórych jednostkach chorobowych (intensywna opieka me­dyczna). Niektóre zabiegi chirurgiczne na sercu i dużych naczyniach wymagają spe­cjalnej techniki anestezjologiczno-chirurgicznej, której głównym zadaniem jest 42 Ryc. 4. Niektóre narzędzia anestezjologiczne: a — laryngoskop z prostymi wymien­nymi łopatkami, b — laryngoskop z krzywymi wymiennymi łopatkami, c •— rurki ustno-gardłowe, d — kleszcze anestezjologiczne (Magilla), e — rurki gardłowo-nosowe, / — rurki dotchawicze z mankietami uszczelniającymi, g — rurka dooskrzelowa (Carlensa). tutaj zabezpieczenie krążenia mózgowego i utlenowania mózgu w okresie, kie­dy krążenie w sposób sztuczny jest zatrzymane lub zwolnione. Jedna z technik polega na stosowaniu tzw. krążenia pozaustrojowego za pomocą specjalnych aparatów, które umożliwiają krążenie krwi i jej utlenowanie z ominięciem ser­ca i płuc. Druga technika polega na oziębieniu całego ustroju za pomocą lodu lub specjalnych skafandrów do temp. 28° lub poniżej, co bardzo zwalnia prze­mianę tkankową i zmniejsza zapotrzebowanie na tlen. Obniżona przemiana tkankowa umożliwia przetrwanie niedotlenienia wynikłego ze sztucznego za­trzymania krążenia. Stosuje się również oba sposoby równocześnie, tj. „krąże­nie pozaustrojowe" z głęboką hipotermią.

  • Wprowadzenie doodbytnicze

    Doodbytnicze podawanie takich środków, jak barbiturany i tiobarbiturany, ma na celu — podobnie jak wstrzyknięcie dożylne — uzyskanie całkowitej utra­ty przytomności i snu. Postępowanie to określano dawniej mianem „znieczule- 29 nia doodbytniczego", co nie było niesłuszne, ponieważ środki te zastosowane same nie są w stanie wywołać znieczulenia chirurgicznego, lecz stwarzają, po­dobnie jak i barbiturany podane dożylnie, stan „snu podstawowego" (hypnosis basalis). Umożliwia on choremu przyjemne, wolne od zaburzeń nerwowo-hor-monalnych wprowadzenie do znieczulenia chirurgicznego prowadzonego już innymi środkami. Doodbytnicze podawanie środków dla uzyskania snu podstawowego ma za­stosowanie u dzieci, które zwykle obawiają się zarówno maski, jak i zastrzyków. Najczęściej obecnie stosowanymi środkami są barbiturany, dawniej paralde­hyd i awertyna. Barbiturany. Najczęściej używa się tiobarbituranów, jak pentotal, nes-donal, tiopental i intrawal. Podaje się je doodbytniczo, w roztworze 5—10"/o, w ilości 25—30 mg/kg ciężaru ciała chorego, na 10—20 min. przed planowanym rozpoczęciem znieczulenia zasadniczego. Roztwory środków podawanych doodbytniczo powinny być podgrzane do cie­płoty ciała ludzkiego, a odbytnica przygotowana lewatywą oczyszczającą. Właś­ciwe przygotowanie odbytnicy ma wpływ decydujący na szybkość wchłaniania podanego środka.

  • ZNIECZULENIE MIEJSCOWE

    Znieczulenie miejscowe, czyli obwodowe (anaesthesia localis s. peripheralis), polega na zastosowaniu środków wyłączających okresowo obwodowy układ nerwowy. Są to środki fizyczne i chemiczne. Do fizycznych należy miejscowe niedokrwienie i oziębienie. Czynnikami chemicznymi, czyli farmakologicznymi środkami znieczulającymi miejscowo, są najczęściej pochodne aminowe w po­staci estrów. Ponieważ znieczulenie miejscowe dotyczy tylko obwodowego układu nerwowego, zachowane są tu: przytomność i kontrola funkcji życio­wych. Przykładem znieczulenia za pomocą środków fizycznych może być wyłączenie krążenia przez zastosowanie opaski Esmarcha i miejscowe oziębienie lodem kończyny przeznaczonej do amputacji lub zamrożenie chlorkiem etylu obszaru planowanego cięcia. Znieczulenie sposobami fizycznymi ma rzadkie i ograniczone zastosowanie. Natomiast powszechnie stosowane są sposoby znieczulenia środkami che­micznymi, zwanymi środkami znieczulającymi miejscowo. Działanie wymienio­nych środków można skierować na dowolny odcinek nerwu obwodowego, tj. na: wolne zakończenia nerwowe w tkankach, nerw w dowolnym odcinku przebiegu dostępnym dla wstrzyknięć, zwoje kręgowe i korzenie nerwowe w obrębie ka­nału kręgowego. Nazwy sposobów znieczulenia wywodzą się od miejsca wstrzyknięcia. Rozróżnia się więc znieczulenie rdzeniowe, zewnątrzoponowe, przykręgowe, przewodowe, odcinkowe i nasiękowe. Wskazania do znieczulenia miejscowego opierają się na dwóch jego cechach: zachowanej świadomości i odruchach. Stosuje się je więc w takich zabiegach, w których pożądane jest utrzymanie kontaktu z chorym. Przykładem mogą być operacje wola, podczas których chirurdzy dzięki utrzymanej świadomości chorych chcą kontrolować tonację chorych po rękoczynach dokonanych w okolicy nerwu krtaniowego. Przy obecnej technice chirurgicznej utrzymanie świadomości jedynie z powyż­szych względów nie ma już znaczenia. Korzystne znaczenie zachowania odru­chów kaszlowych może ujawnić się podczas zabiegów u chorych z bardzo obfi­tą wydzieliną dróg oddechowych. Odkrztuszanie, a także zachowany ruch mi­gawek błony śluzowej dróg oddechowych zmniejszają w niektórych stanach nie­bezpieczeństwo zatkania oskrzeli wydzieliną i powikłań płucnych. Wiele zabiegów można wykonać zarówno w znieczuleniu miejscowym, jak i ogólnym. Niektórzy chirurdzy szeroko stosują znieczulenie miejscowe, naj­częściej nasiękowe, uważając je za bardziej bezpieczne. Jednakże wykonanie niektórych rodzajów znieczulenia miejscowego jest trudne i wymaga dużej wprawy ze strony znieczulającego, a powikłania wynikające ze złej techniki mogą mieć groźne skutki. Dla wielu chorych zachowanie świadomości podczas zabiegu, wykonywane­go nawet w najlepiej przeprowadzonym znieczuleniu miejscowym, jest przy- 43 kre. Dlatego konieczne jest odpowiednie przygotowanie chorego do zabiegu pod względem psychicznym i farmakologicznym. Wykonanie dobrego znieczu­lenia miejscowego może być niekiedy trudniejsze od przeprowadzenia znieczu­lenia ogólnego. Do znieczulenia miejscowego nie nadają się dzieci i chorzy pobudliwi oraz z zaburzeniami psychicznymi ze względu na trudność lub brak współpracy z operatorem. Środki znieczulające miejscowo wywołują odwracalne przerwanie przewod­nictwa w nerwie. Szybkość wystąpienia działania zależy od właściwości che­micznych środka, zdolności przenikania do nerwu, stężenia użytego roztworu i od samego nerwu, zwłaszcza od jego grubości. Cienkie włókna ulegają pora­żeniu wcześniej, grube — później. W celu ułatwienia przenikania przez tkanki środka znieczulającego dodaje się niekiedy hialuronidazę. Obecnie sposób ten stosuje się rzadko. Różne pod względem czynnościowym włókna nerwowe wchodzące w skład nerwu mieszanego ulegają porażeniu w charakterystycznej kolejności. Pora­żenie zaczyna się od włókien współczulnych, obejmuje następnie włókna czu­ciowe, a na końcu ruchowe. Z praktycznego punktu widzenia jest to korzystny zbieg okoliczności, ponieważ dzięki doborowi odpowiedniego stężenia poda­wanego środka można wybiórczo wyłączyć włókna czuciowe, zachowując w znacznej mierze przewodnictwo we włóknach ruchowych. Wszystkie środki podane miejscowo dostają się ostatecznie do krwiobiegu. Duże ilości użytych środków lub szybkie wchłanianie do krwi mogą spowodo­wać zatrucie. Na pierwszy plan wysuwają się wtedy objawy ze strony ośrod­kowego układu nerwowego, krążenia i oddychania, jak: zblednięcie, niepokój, przyspieszenie tętna i oddychania, zawroty głowy, nudności, wymioty, niekie­dy drgawki, następnie utrata przytomności i porażenie oddychania. Mały do­datek adrenaliny lub noradrenaliny do środka znieczulającego powoduje zwę­żenie naczyń w obszarze wstrzyknięcia. Zapobiega to szybkiemu dostaniu się środków znieczulających do krwi, przedłuża działanie znieczulenia oraz zmniej­sza krwawienie w polu operacyjnym. Nie należy używać adrenaliny w ope­racjach wola nadczynnego z obawy wzrostu napięcie układu wspólczulnego i związanych z tym powikłań oraz w znieczulaniu palców ze względu na możli­wość zgorzeli z niedokrwienia. Niekiedy podawane środki wywołują objawy uczulenia. Z tych względów znieczulenie powinno poprzedzić wykonanie próby uczuleniowej. Przed użyciem dużych ilości środków znieczulających miejsco­wo podaje się zapobiegawczo barbiturany. W razie wystąpienia objawów zatru­cia wstrzykuje się dożylnie brietal lub pentotal lub inne środki z grupy barbi­turanów, podaje tlen i wykonuje sztuczne oddychanie. Ze względu na możli­wość wymienionych powikłań podczas znieczulenia miejscowego muszą być łatwo dostępne: barbiturany, środki ciśnieniowe, zestaw do kroplowego wlewu dożylnego i do sztucznego oddychania.

  • ZNIECZULENIE OGÓLNE

    Znieczulenie ogólne połączone jest z utratą przytomności. Istnieje dużo środ­ków i różne sposoby ich podawania, które wywołują utratę przytomności. Jed­nakże utrata przytomności nie jest synonimem znieczulenia ogólnego, w szcze­gólności znieczulenia ogólnego w sensie chirurgicznym. Na przykład barbitu­rany podane dożylnie bardzo łatwo doprowadzają do utraty świadomości, ale podane wyłącznie same nie są w stanie wywołać znieczulenia chirurgicznego. Są one bowiem w dawkach nietoksycznych przede wszystkim środkami usypia­jącymi, a nie przeciwbólowymi. Poza tym nie znoszą one odruchów w wystar­czającym stopniu. Podobnie doodbytnicze podanie takich środków, jak awer-tyna, paraldehyd czy barbiturany, wywołuje utratę przytomności, jednakże również nie wystarcza do uzyskania znieczulenia chirurgicznego. Barbiturany podane drogą dożylną lub doodbytniczą, wywołując tzw. sen podstawowy, mo­gą oddawać cenne usługi jako ułatwienie wprowadzenia do znieczulenia chirur­gicznego, które musi opierać się na środkach o wielokierunkowym działaniu (działaniu usypiającym, przeciwbólowym, zwiotczającym mięśnie prążkowane, znoszącym odruchy itd.) albo na odpowiednim łączeniu różnych środków, po­siadających wąski, lecz odmienny zakres działania (np. jeden działa usypiają­co, drugi przeciwbólowo, trzeci powoduje zwiotczenie mięśni prążkowanych itd.). Mianownictwo sposobów znieczulenia związane jest najczęściej z jednej stro­ny z nazwą zasadniczego środka użytego do znieczulenia, z drugiej zaś ze spo­sobem jego podawania. A więc mówi się o znieczuleniu np. eterowym sposo­bem otwartym lub o znieczuleniu podtlenkiem azotu sposobem częściowo zwrot­nym (półzamkniętym) itd. Najczęstszą drogą podawania zasadniczych (głównych) środków znieczulenia jest droga wziewna. Większość innych środków pomocniczych, jak usypiające, zwiotczające, analgetyczne, podaje się dożylnie. Dawniej podawano odpowiednie środki znieczulające także doszpikowo, dootrzewnowo lub dotętniczo. W obecnej praktyce nie korzysta się już z tych sposobów. Najczęściej stosuje się znieczulenie ogólne wziewne. Dożylnej drogi używa się często, jednak tylko do ułatwienia przyjemnego i spokojnego wprowadzenia w znieczulenie ogólne, prowadzone dalej już innymi środkami, oraz do poda­wania podczas znieczulenia środków pomocniczych. Rzadziej stosuje się znie­czulenie miejscowe. Tak więc w postępowaniu anestezjologicznym można wyróżnić następujące elementy. 1) podanie środków uspokajających lub nasennych wieczorem dnia poprzedzającego zabieg (sedacja); 2) podanie parenteralne odpowiednich leków przygotowujących do znieczulenia (premedykacja) i 3) wprowadzenie w znieczu­lenie (indukcja) na drodze najczęściej dożylnej („sen podstawowy"), lub też doodbytniczej (u dzieci) czy wziewnej; 4) wysycenie ustroju głównym środkiem wziewnym (saturacja); 5) podtrzymywanie uzyskanego stanu znieczulenia (ane­stezja) przez odpowiednie dawkowanie środka głównego i podawanie — okre­sowe, systematyczne lub stosownie do aktualnych potrzeb — środków pomoc- 24 niczych; 6) usuwanie z ustroju środka głównego (desaturacja) oraz podawanie leków antagonistycznych w stosunku do niektórych środków pomocniczych, podanych podczas znieczulenia; czynności te prowadzą do wyprowadzenia chorego ze znieczulenia oraz do powrotu świadomości.

  • Znieczulenie wziewne

    Znieczulenie wziewne polega na wprowadzeniu do krwi przez narząd odde­chowy par lub gazów znieczulających. Nośnikiem ich jest tlen, powietrze lub mieszanina powietrza z tlenem. Wziewny środek znieczulający dostaje się do pęcherzyków płucnych, a z nich przenika do krwi, która rozprowadza go po całym ustroju. Tkanka nerwowa jest szczególnie wrażliwa na środki znieczula­jące. Ilość środka znieczulającego w tkance nerwowej zależy bezpośrednio od stężenie narkotyku we krwi. Jeśli ciśnienie cząstkowe środków anestetycznych jest większe w pęcherzykach płucnych niż we krwi, anestetyk wędruje z narzą­du oddechowego do krwi, przez co zwiększa się jego stężenie w ustroju i znie­czulenie ulega pogłębieniu. Jeśli natomiast ciśnienie cząstkowe anestetyku w pęcherzykach będzie mniejsze niż we krwi, np. wskutek przerwania poda­wania narkotyku, ustrój zacznie wydalać środek znieczulający przez płuca, stę­żenie we krwi zacznie spadać, znieczulenie ulegnie spłyceniu, co ostatecznie doprowadzi do powrotu przytomności. Wziewne środki znieczulenia są wyda­lane głównie przez płuca. Część ich ulega rozkładowi w ustroju i wydaleniu przez nerki.

  • Środki stosowane do znieczulenia wziewnego (anestetyki wziewne)

    Eter (Aether puiissimus pro naicosi, eter siarkowy, eter, eter dwuetylowy — (C2H5)20) używany jest do znieczulenia w najczystszej formie. Jest to łatwo lotny płyn, pary jego posiadają charakterystyczną woń drażniącą drogi odde­chowe. Są łatwo palne i wybuchają w mieszaninie z powietrzem i tlenem, dla­tego nie wolno używać w ich obecności otwartego płomienia ani żadnych iskrzą­cych urządzeń elektrycznych, jak nóż elektryczny, elektrokauter itp. Eter wrze w temp. 35°C. Pod wpływem światła, ciepła i powietrza ulega rozkładowi. Dla­tego przechowuje się go w chłodnym miejscu, w ciemnych, szczelnie zamknię­tych butelkach, na których etykiecie podana jest także data ważności eteru. Do znieczulenia należy używać eteru ze świeżo otwartej butelki. Eter z odpie-czętowanej butelki nie nadaje się do użytku powyżej 24 godz., ponieważ może zawierać produkty rozkładu eteru, jak nadtlenki i aldehyd octowy, które dzia­łają toksycznie. Eter jest bardzo dobrym środkiem do znieczulenia ogólnego, ponieważ łączy w sobie wiele zalet. Jest stosunkowo mało toksyczny, daje do­bre zwiotczenie mięśniowe. Stężenie jego par w powietrzu wdychanym, wyno­szące 3—5%, wywołuje głębokie znieczulenie, 7—9% — porażenie ośrodka od­dechowego. Aby porazić mięsień sercowy, stężenie musi być trzy razy większe od porażającego ośrodek oddechowy. Eter jest środkiem względnie bezpiecznym. Nadaje się do stosowania wszystkimi sposobami (metodą kroplową i ze wszyst­kich aparatów) do wszystkich zabiegów, w szczególności w chirurgii jamy brzu­sznej. Wadą jego jest działanie drażniące na drogi oddechowe, uszkadzające narządy miąższowe, jak nerki i wątrobę, po dłuższym stosowaniu. Okres wpro­wadzania jest długi, wynosi 10—30 min. Po długich znieczuleniach budzenie się jest przedłużone, towarzyszą mu dość często nudności i wymioty. Ostatnio coraz rzadziej używa się eteru, zwłaszcza jako wyłącznego środka znieczulają­cego, stosując go częściej jako środek wzmacniający działanie podtlenku azotu. Wówczas uzyskanie tych samych efektów klinicznych możliwe jest przy użyciu znacznie mniejszych ilości i stężeń anestetyku. F 1 u o t a n (halotan, halan, bromochlorotrójfluoroetan, BrClCHCF3) jest bez­barwnym płynem wrzącym w temp. 50°, posiadającym charakterystyczną, ra- 3 Chirurgia dla pielęgniarek 33 czej przyjemną woń. Jest niepalny. Odkryty w 1956 r. znajduje obecnie szerokie zastosowanie. Jest środkiem 1,5 raza silniejszym od chloroformu, a 5 razy sil­niejszym od eteru. Wprowadzenie w znieczulenie i powrót do świadomości na­stępuje bardzo szybko. Nie wywołuje wymiotów. Nie drażni dróg oddechowych, rozszerza oskrzela, obniża ciśnienie tętnicze, zwalnia tętno, zmniejsza nieco krwawienie w polu operacyjnym. Wywołuje spłycenie, a następnie porażenie oddychania, zmuszając do wykonywania oddechu kontrolowanego. Daje dość dobre zwiotczenie mięśniowe, jednakże usiłowanie uzyskania głębokiego zwiot­czenia przy użyciu samego tylko fluotanu prowadzi do groźnych spadków ciś­nienia krwi. Zresztą w swych cechach klinicznych zbliżony jest do chloroformu. Powoduje znacznie mniejsze uszkodzenie narządów miąższowych niż chloroform. Margines bezpieczeństwa jest niewielki, należy podawać go bardzo ostrożnie. Stosowanie jego wymaga specjalnych waporyzatorów (parowników), zapew­niających uzyskanie pożądanego stężenia w gazach wdychanych, niezależnie od temperatury i wielkości przepływu minutowego gazów. Najczęściej używa się fluotanu jako środka wzmacniającego działanie innych słabych środków wziew­nych. Podtlenek azotu (Nitrogenium oxydulatum, „gaz rozweselający", NaO). Jest to gaz przechowywany w butlach w formie skroplonej pod ciśnieniem ok. 50 atm. Wskazówka manometru butli mimo zużywania podtlenku azotu nie opada, dopóki nie wyparuje ostatnia porcja ciekłego podtlenku azotu. Od tej chwili przy dalszym używaniu podtlenku azotu wskazówka manometru szybko opadnie do zera. O zapasie skroplonych gazów w butli informuje więc nie położenie wskazówki manometru, lecz tylko zważenie butli. Uzyskany wynik po odjęciu ciężaru butli informuje o ilości wagowej podtlenku azotu. Posiada on zaledwie wyczuwalną, nie drażniącą, słodkawą woń. Jest niepalny i nie wybu­cha. W wysokiej temperaturze możę podtrzymywać palenie. Należy do najbez­pieczniejszych środków znieczulających, pod warunkiem że jest stosowany z do­stateczną ilością tlenu. Najsilniej działa w stężeniach do 80% z tlenem. Mieszan­ki bogatsze w podtlenek azotu, tj. z ograniczeniem tlenu poniżej 20%, są nie-fizjologiczne. Nawet niewielka sinica jest dowodem zbyt małej zawartości tle­nu w mieszaninie. Dla uzyskania maksymalnego działania należy ustrój wysy-cić podtlenkiem azotu, który zajmuje miejsce wydalonego azotu. Stosowanie wyłącznie samego podtlenku azotu z tlenem bez innych środków wywołuje u niektórych osób w okresie wprowadzania do znieczulenia charakterystyczne podniecenie, z udziałem przede wszystkim mięśni mimicznych twarzy, co daje obraz zbliżony do śmiechu. Stąd określenie „gaz rozweselający". Podawaniem podtlenku azotu można uzyskać najwyżej I fazę trzeciego okresu znieczulenia chirurgicznego. Nie można więc uzyskać dobrego zwiotczenia mięśniowego. Jednakże podtlenek azotu znajduje bardzo szerokie zastosowanie do wszelkie­go rodzaju zabiegów dzięki temu, że z powodzeniem można go łączyć z innymi środkami podawanymi w małych ilościach, jak barbiturany, eter, trójchloroety­len, fluotan, oraz ze środkami zwiotczającymi mięśnie prążkowane, a także z neuroleptykami, jak dehydrobenzoperidol, i analgetykami, jak morfina, do-lantyna i fentanyl. W ten sposób wykorzystuje się dobre właściwości różnych środków użytych w małych ilościach, przez co realizuje się w takim znieczule­niu mieszanym (kombinowanym) postulat jak najmniejszej toksyczności przy dobrych warunkach operacyjnych dla chirurga. Podając podtlenek azotu można nim w ciągu krótkiego czasu łatwo nasycić ustrój. Również okres powrotu do świadomości po przerwaniu podawania wynosi zaledwie kilka minut. Wymioty występują rzadko. Podtlenek azotu podawany nawet przez kilka godzin w odpo­wiedniej proporcji z tlenem nie uszkadza narządów miąższowych. 34 Cyklopropan (Cyclopropanum, trójmetylen, C3H6) jest gazem bezbarw­nym o słodkawym zapachu. Daje się łatwo skraplać. Przechowuje się go w po­staci płynnej w butlach pod ciśnieniem 5 atm. Jest gazem wybuchowym i pal­nym, co stanowi jego wadę. Jest bardzo silnym środkiem znieczulającym. Chory po kilku oddechach traci przytomność. Stężenie 5% wywołuje już analgezję, 8% — płytkie znieczulenie chirurgiczne, 30% — średnio głęhokie znieczulenie chirurgiczne. Już w końcu II fazy trzeciego okresu cyklopropan poraża oddycha­nie. Pogłębienie znieczulenia wymaga oddychania kontrolowanego. Każda, na­wet krótkotrwała niedomoga oddychania podczas znieczulenia cyklopropanem może doprowadzić do niemiarowości, zwolnienia tętna poniżej 40 na minutę i migotania komór, jeśli nie wykonuje się oddychania wspomaganego lub kon­trolowanego. Z drugiej strony stosując kontrolowane oddychanie bardzo łatwo jest przedawkować cyklopropan. Stąd prowadzenie znieczulenia cyklopropanem jest zadaniem trudnym i odpowiedzialnym. Może je przeprowadzać jedynie specjalista. Bardzo dużą zaletą cyklopropanu oprócz jego siły, dobrego zwiot­czenia mięśniowego i bardzo małej toksyczności jest możliwość podawania go z dużą ilością tlenu, co stwarza zeń środek nadający się do znieczulenia w naj­cięższych stanach. Jest bardzo drogi. Oprócz wymienionych wyżej środków korzysta się często podczas zabiegów chirurgicznych z kurary (D-tubokuraryna, metylokurara, wiokuryna, metubina), flaksedilu (gallamina), pankuronium (pavulon), dekametonium (synkuryna, C— 10) i sukcynylocholiny (chlorsukcylina, celokuryna, skolina, brewidyl, lyste-non). Są to środki zwiotczające mięśnie prążkowane. Wprowadzenie ich do anestezjologii stanowiło bardzo duży postęp. Podanie ich doprowadza do takie­go rozluźnienia mięśni, jakie daje się uzyskać tylko w bardzo głębokim znieczu­leniu eterowym lub cyklopropanowym. Stosując więc te środki można prowa­dzić znieczulenie znacznie płycej, co w sposób zasadniczy zmniejsza toksycz­ność znieczulenia i powikłania pooperacyjne. W związku z ich stosowaniem pojawia się często obwodowa niedomoga oddechowa, której skutki można łatwo wyłączyć przez wykonywanie oddychania kontrolowanego lub wspomaganego. Środki zwiotczające znajdują szerokie zastosowanie w chirurgii klatki piersio­wej, jamy brzusznej, przy nastawianiu złamań i zwichnięć oraz przy intubacji dotchawiczej. Ponieważ wymagają umiejętności postępowania z chorymi nie oddychającymi, przeto posługiwać się nimi może tylko odpowiednio wyszkolony lekarz. W pewnych wypadkach, w celu zmniejszenia krwawienia w polu operacyj­nym, np. podczas operacji krwawliwych guzów mózgu, w operacjach zwężenia aorty, stosuje się sztuczne obniżenie ciśnienia tętniczego. Uzyskuje się je przez podawanie takich środków, jak pendiomid, a najczęściej arfonad. Mają one tak-­że działanie przeciwwstrząsowe. Trójchloroetylen (Trichloroethylenum pro analgesia, trilen, trichlo-ren, anament, CHC1 = CC12) jest płynem o charakterystycznej woni zbliżonej do chloroformu, wrzącym w temp. 86°C, znacznie gorzej lotnym od eteru. Nie jest palny. W bezpośrednim zetknięciu uszkadza spojówkę i naskórek wrażliwych okolic skóry. Rozkłada się pod wpływem ciepła, światła i zasad na bardzo to­ksyczne produkty, jak fosgen, kwas solny i dwuchloroacetylen. Trójchloroetyle­nu nie wolno zatem używać w układzie zamkniętym, ponieważ wapno sodowane w pochłaniaczu rozłoży go na powyższe związki, mogące doprowadzić do bar­dzo groźnego zatrucia. Posiada przede wszystkim właściwości znoszenia czucia bólu, natomiast w zwykłych stężeniach nie działa narkotycznie. Stosując go uzyskuje się szybko dobrą analgezję bez utraty świadomości. Dlatego znajduje on zastosowanie w stomatologii oraz w położnictwie, przy łagodzeniu bólów 3' 35 porodowych. Przyspiesza on oddychanie i tętno, przedawkowany wywołuje zaburzenia miarowości serca oraz oddychania. W przypadkach spadku ciś­nienia nie należy podawać adrenaliny, lecz inne środki ciśnieniowe, z tych sa­mych względów, co w przypadku chloroformu. Stosowaniem samego trójchloro­etylenu nie można uzyskać znieczulenia chirurgicznego, nie posiada on także właściwości nasennych. Bardzo dobrym sposobem jest połączenie uśpienia do­żylnego barbituranami z analgezją wziewną trójchloroetylenem. Metoda ta jest bardzo wygodna, w szczególności w zabiegach z zakresu tzw. malej chirurgii. Wymioty występują bardzo rzadko, przytomność wraca szybko. P e n t r a n (metoksyfluran, eter dwufluorodwuchloroetylowometylowy, CHC12 CF2—O—CH3) jest bezbarwnym, niepalnym płynem o charakterystycznej owocowej woni, wrzącym w temp. 105°C. Jest silnym środkiem znieczulającym, dającym dobre zwiotczenie mięśniowe. Można nim wspomagać działanie pod­tlenku azotu. Jest dość często stosowany. W pewnych warunkach może wywie­rać niekorzystny wpływ na nerki (działanie nefrotoksyczne). Chlorek etylu (Aethylium chloratum pro narcosi, C2H5C1) jest płynem bardzo lotnym, wrzącym w temp. 12°C, przechowywanym w specjalnych am­pułkach pod ciśnieniem 30—40 mm Hg. Przez otwarcie specjalnego zamka moż­na uzyskać wypływanie chlorku etylu od pojedynczych kropli do silnego stru­mienia. Ma on woń eteryczną, pali się łatwo. Jest bardzo silnym, toksycznym środkiem znieczulającym, łatwym do przedawkowania. Margines bezpieczeń­stwa jest mały. Nadaje się do znieczulenia w małych, krótkich zabiegach, nie wymagających zwiotczenia mięśniowego. Znieczulenie uzyskuje się szybko i dlatego chlorek etylu znajdował i jeszcze w niektórych zakładach znajduje zastosowanie, jako środek wprowadzający do znieczulenia eterowego. Podaje się go jedynie metodą kroplową. Wadą chlorku etylu jest mały margines bez­pieczeństwa, skłonność do wywoływania stanów skurczowych, nudności i uczu­cie rozbicia psychicznego. Wzmaga on także wrażliwość mięśnia sercowego na niedotlenienie. Niekiedy używa się chlorku etylu miejscowo, do zamrażania miejsca nacięcia, jednakże metoda ta daje jedynie bardzo powierzchowne znie­czulenie, nie sięgające głębszych tkanek. Ze względu na toksyczność i inne wady zastąpiono go obecnie lepszymi środkami. Chloroform (Chlorolormium pio narcosi, trójchlorometan, CHC13) jest płynem lotnym o słodkawej woni, pod wpływem światła rozkłada się na tru­jące połączenia. Należy do najsilniejszych środków znieczulających, nie drażni dróg oddechowych, nie wywołuje podniecenia. Powoduje zaburzenia przemiany materii, uszkadza narządy miąższowe i mięsień sercowy, przy niedotlenieniu i nadmiarze dwutlenku węgla przyczynia się do wystąpienia migotania komór. W przypadku powikłań krążeniowych, jak spadek ciśnienia, nie wolno używać adrenaliny, ponieważ w sercu uszkodzonym chloroformem może ona wywołać migotanie komór. Uszkodzenie wątroby może doprowadzić do jej ostrego żółte­go zaniku i śmierci w kilka dni po zabiegu. Obecnie używa się chlorformu bar­dzo rzadko, i to nie jako głównego środka znieczulającego, lecz jedynie w bar­dzo niewielkim stężeniu jako środka wzmacniającego znieczulenie przeprowa­dzane słabymi środkami jak podtlenek azotu. W Polsce obecnie nie jest już uży­wany.

  • Środki znieczulenia miejscowego

    Do znieczulenia miejscowego najczęściej używa się prokainę (nowokainę, polokainę) i lignokainę (ksylokainę). Prokaina nie nadaje się do znieczulenia powierzchniowego. Nieco silniej i dłużej od prokainy działa ksylokaina (lido-kaina, lignokaina). Stanowi ona doskonały środek także powierzchniowego znie­czulenia. Nie wywołuje ona reakcji uczuleniowych, a jej toksyczność jest tylko nieznacznie większa od prokainy. Wielokrotnie silniej działa tetrakaina (panto-kaina). Najsilniejszym środkiem jest dibukaina (nuperkaina, perkaina). Bardzo dobrym środkiem jest także bupiwakaina (markaina). Kokaina jest pierwszym historycznie środkiem użytym do znieczulenia miejscowego. Jest silnie toksycz- 44 na. Stosuje się ją wyłącznie do znieczulenia powierzchniowego. W odróżnieniu od innych środków znieczulających miejscowo, zwęża ona naczynia krwionoś­ne. Nie wymaga więc dodatku adrenaliny. Toksyczność środków jest zwykle proporcjonalna do ich siły działania. Rozpylanie w drogach oddechowych środ­ków silnie działających w celu uzyskania znieczulenia powierzchniowego może doprowadzić do objawów toksycznych z powodu bardzo łatwego przenikania ich do krwiobiegu z pęcherzyków płucnych.