ZGORZEL
(necrosis, gangraena)
• Przez zgorzel, czyli martwicę, rozumie się miejscowe obumarcie tkanek przy utrzymanym życiu całego ustroju. Główne przyczyny zgorzeli to:
a) uszkodzenie tkanek i b) zmiany w krążeniu na tle zmian w układzie serco-wo-naczyniowym, doprowadzające do upośledzenia odżywiania tkanek.
Powstanie i szybkość rozwoju zgorzeli zależy także w wysokim stopniu od właściwości danej tkanki i od ogólnego stanu chorego. Poszczególne tkanki są różnie wrażliwe na zaburzenia krążenia. Na przykład kość czy chrząstka są bardzo wytrzymałe, natomiast komórki mózgowe giną bardzo szybko po wstrzymaniu dopływu krwi. Również narządy miąższowe są bardzo wrażliwe na niedotlenienie. Ważną okoliczność stanowi ilość połączeń naczyniowych. Jeśli ilość ta jest duża, wówczas mimo uniedrożnienia głównego pnia tętniczego o b o c z -ne krążenie może zabezpieczyć odżywianie tkanek obwodowych i może uchronić je od martwicy. W związku z tym ważne jest, czy odcięcie dopływu krwi następuje szybko, nagle, czy też powoli, stopniowo. Jeśli upośledzenie dopływu krwi narasta stopniowo, ale trwa przez pewien okres, zanim dojdzie do ostatecznego przerwania dopływu, wówczas jest czas na wytworzenie się dostatecznego krążenia obocznego, jeśli go już przedtem nie było. Nagłe zamknięcie dużej tętnicy kończyny, np. przez zator (embolia), sprowadza prawie zawsze zgorzel. Ogólny stan chorego, a zwłaszcza niedomoga serca, wpływ zimna, głód, nikotyna, zakażenia, głównie beztlenowcowe, wpływają w wysokim stopniu na rozwój zgorzeli.
POSTACIE ZGORZELI
Wyróżnia się 2 postacie zgorzeli: zgorzel suchą oraz zgorzel wilgotną. Zgorzel sucha (gangraena sicca). Postać tę cechuje obumarcie skóry i tkanki podskórnej bez objawów zakażenia. Dochodzi do wysuszenia tkanek, skóra robi się „skórzasta", brunatna, później czarna, pomarszczona (mumificatio). Tkanki głębiej położone również stają się czarne i suche. Po pewnym czasie pojawia się linia demarkacyjna. Wytwarza się rowek oddzielający części zgorzelinowe od części zdrowych. Po zupełnym oddzieleniu i odpadnięciu części zgorzelinowych pojawia się tkanka ziarninowa, która później pokrywa się naskórkiem. Chirurg może wyczekać na samoistne oddzielenie się części nekrotycznych, stosując suche opatrunki (zasypki). Zgorzel wilgotna (gangraena humida). Postać ta, zwana również zgorzelą zakażoną, ma przebieg groźniejszy. Dołączające się zakażenie ma prawie zawsze charakter gnilny i szerzy się często bardzo szybko. O jakiejś demarka-cji nie ma mowy. Objawy szybko rozwijającego się zakażenia zmuszają chirurga do rychłej interwencji. Niekiedy wypada wykonać odjęcie kończyny dla ratowania życia. Szczególne znaczenie w chirurgii ma zgorzel kończyn.
ZGORZEL POWSTAJĄCA W NASTĘPSTWIE URAZÓW
Często spotyka się zgorzel w związku z mechanicznymi urazami. Nieprawidłowo założona opaska uciskowa Esmarcha, ucisk opatrunku gipsowego, ucisk jelita w uwięzłej-przepuklinie — oto przykłady czynników sprowadzających zgorzel w mechaniczny sposób. Zgorzel tkanek często występuje wskutek urazów cieplnych. Zarówno wysoka, jak i niska temperatura może stać się przyczyną martwicy. Mówiono już o tym w rozdziale o oparzeniach i odmrożeniach. Także urazy chemiczne, elektryczne, promienie Roentgena i radu mogą sprowadzić zgorzel. Do następstw urazów mechanicznych należy zaliczyć odleżyny, odgrywające bardzo ważną rolę w chirurgii. Odleż y n a (decubitus). Zmiana ta powstaje przede wszystkim u osób wyniszczonych, zmuszonych pozostawać długo w łóżku, lub też po uszkodzeniach rdzenia z porażeniami i zaburzeniami czucia. Długotrwały ucisk w związku z leżeniem wywołuje miejscowe zaburzenia krążenia, doprowadzające do obumar- cia tkanek, czyli odleżyn. Podobne zmiany powstają wskutek stałego ucisku źle wyścielonej szyny albo wskutek zbyt ciasno założonego opatrunku. Najbardziej narażone są okolice kości krzyżowej i guzicznej, pięty, potylica, okolica łopatek. W przypadkach porażeń nerwowych, np. po uszkodzeniach rdzenia, już sam ucisk pościeli może sprowadzić zgorzel palców u nóg itd. Często jeszcze przed powstaniem martwicy skóry wytwarza się zgorzel tkanek głębiej położonych, tak że gdy powstaje owrzodzenie skóry, jednocześnie stwierdza się, iż martwica sięga już głęboko, aż do kości. Dołączyć się może wówczas zakażenie. Zapobieganie odleżynom należy do niezwykle ważnych obowiązków pielęgniarek pracujących na oddziałach chirurgicznych. Pod narażone na ucisk części ciała podkłada się kółka gumowe lub miękkie poduszki. Skórę należy utrzymywać w doskonałej czystości, codziennie zmywać, nacierać spirytusem salicylowym i pudrować. Wskazana jest częsta zmiana ułożenia chorego, a więc jeśli nie ma przeciwwskazań, ostrożne przewracanie na boki. Pościel powinna być gładka, prześcieradło bez zmarszczek i nierówności. Nie należy stosować maści ani okładów wilgotnych. Gdy powstają objawy zgorzeli, wówczas obok dalej stosowanych opisanych wyżej zabiegów zapobiegawczych wchodzi w rachubę następujące leczenie: w okresie suchej zgorzeli posypywanie pudrem antyseptycznym, np. dermatolem lub inną zasypką, w okresie owrzodzenia opatrunki pod antyseptyczną maścią. Otoczenie smaruje się pastą cynkową. Oczywiście chory nie może leżeć w łóżku opierając się na miejscach, w których powstały odleżyny. Miejsca te muszą „wisieć" (być odciążone). Do zmian zgorzelinowych, powstających m.in. w następstwie urazu, należą owrzodzenia. Owrzodzeniem (ulceralio) nazywa się ubytek skóry, błony śluzowej lub głębiej położonych tkanek powstały w następstwie obumarcia tkanki, o przewlekłym przebiegu i małej skłonności do gojenia się. W owrzodzeniach zwraca się uwagę na ich brzegi, dno i stosunek do otoczenia. Szczególne cechy tych części owrzodzenia pozwalają nieraz ustalić zasadnicze rozpoznanie. Mnogie owrzodzenia, poza pourazowymi, są objawem ogólnej choroby. Dlatego zasadnicze znaczenie ma tu leczenie podstawowej choroby, a poza tym leczenie miejscowe.
ZGORZEL W NASTĘPSTWIE ZMIAN W UKŁADZIE KRĄŻENIA
Tu należy zgorzel powstająca w następstwie zmian w prądzie krwi (zwolnienie prądu, zastój), dalej w następstwie zwiększenia krzepliwości krwi, zaburzeń pracy serca, prowadzących do powstania zatorów (embolia) i zakrzepów (thiombo-sis), wreszcie w następstwie zmian ścian naczyniowych (endarteritis obliterans) itd.
Zgorzel kończyn na tle choroby Burgera
Osobne miejsce zajmuje zgorzel kończyn, której przyczyna nie jest dotąd całkowicie wyjaśniona, tzw. choroba Burgera, czyli zwężające lub zarostowe zapalenie tętnic (morbus Btirgeri s. endarteriitis oblite-rans). Choroba występuje prawie wyłącznie u młodych mężczyzn w wieku 25— 45 lat, wyjątkowo tylko u kobiet. W patogenezie tej choroby odgrywa rolę szereg czynników. Powstają zmiany w błonie wewnętrznej tętnic, tworzą się zakrzepy, są zaburzenia czynności nadnerczy. Pogarszająco wpływa zimno, długie stanie, nikotyna. Choroba rozwija się powoli, początkowo niepostrzeżenie. Objawy kliniczne występują wtedy, gdy zmiany anatomiczne tętnic są już dość znaczne. W pierwszym okresie choroby odczuwa się pewne dolegliwości przy chodzeniu; chory ma uczucie mrowienia w stopach i uczucie chłodu. W drugim okresie występuje objaw chromania przestankowego (claudicatio intermittens). Polega on na tym, że chory po przejściu niewielkiej odległości odczuwa bóle w łydce, musi przystanąć na chwilę i odpocząć. Występują nadto bóle samoistne, nieraz bardzo męczące, odbierające sen. Przedmiotowo stwierdza się zmiany skóry na palcach stopy w postaci bladości i zasinienia, kruchość paznokci. Znika tętno na tętnicy grzbietowej stopy. W trzecim okresie choroby występuje zgorzel, początkowo najczęściej w końcowym członie palca. Z początku ma ona charakter suchej zgorzeli, później, po dołączeniu się zakażenia, przybiera postać zgorzeli wilgotnej, gnilnej. Leczenie. W pierwszym okresie stosuje się środki mające poprawić miejscowe warunki krążenia krwi i chronić przed niekorzystnym wpływem na nerwy obwodowe. Zabrania się palenia papierosów, używania alkoholu, zaleca się unikanie zimna, kąpiele naprzemienne, tj. wkładanie kończyny na przemian do naczyń z ciepłą i zimną wodą. W drugim i trzecim okresie stosuje się dożylne wlewanie 10 ml 1% nowokainy, 150—300 ml 5% roztworu soli kuchennej, pri-dazol, etamon itp. Żaden z tych sposobów nie daje pewnych wyników. Ponieważ leczenie zachowawcze jest bardzo często bezskuteczne, chirurdzy próbowali stosować różne metody operacyjne. Z licznych próbowanych sposobów operacyjnych większość zawiodła pokładane w nich nadzieje. Zachował znaczenie i oddaje często dobre usługi zabieg polegający na usunięciu zwojów sympatycznych lędźwiowych (ganglionecłomia lumbalis). Zabieg ten ma znosić działanie zwężające układu współczulnego na naczynia obwodowe oraz zmniejszać przewodzenie bodźców bólowych do komory mózgowej. W ten sposób poprawia się ukrwienie kończyny i bóle zmniejszają się lub ustępują. W innych wypadkach wchodzi w rachubę stosowanie przeszczepów naczyniowych, które zastępują niedrożne naczynia. Gdy wszelkie leczenie zawodzi, a zgorzel postępuje, zachodzi wskazanie do odjęcia kończyny. Dzięki postępom w leczeniu częstość amputacji zmniejszyła się znacznie.
Zgorzel kończyn na tle choroby Raynauda
Zaburzenia naczynioruchowe i skurcze naczyń w następstwie zaburzeń wyższych ośrodków regulujących krążenie krwi sprowadzają zgorzel palców rąk lub rzadziej u nóg, występującą symetrycznie po obu stronach, głównie u kobiet. Przyczyny choroby nie- są bliżej znane. Zimno wpływa wybitnie szkodliwie. Powstają owrzodzenia opuszek palców i zgorzel palców, która jednak nie ma charakteru postępującego.
Zgorzel kończyn na tle cukrzycy i kiły
Wśród chorób ogólnych usposabiających do powstawania zgorzeli wymienić należy cukrzycę i kiłę. W cukrzycy (diabetes melliłus) mała odporność tkankowa sprawia, że bardzo łatwo powstają sprawy zapalne ropne, jak czyraki, czyraki gromadne (karbunkuły), ropowice, do których rychło dołącza się zgorzel tkanek. Z drugiej strony sucha zgorzel cukrzycowa przechodzi nader łatwo w zgorzel wilgotną przez rychłe dołączenie się zakażenia. Dlatego procesy zgorzelinowe w cukrzycy ocenia się zawsze jako poważne. Nierzadko dochodzi do zakażenia ogólnego. W leczeniu ważne jest zarówno leczenie miejscowe, jak i ogólne leczenie przeciwcukrzycowe. Dzisiaj dzięki właściwemu wpływaniu na bilans cukrowy wyniki są znacznie lepsze. Ważna jest systematyczna kontrola poziomu cukru we krwi i moczu (p. rozdz. 4 str. 55). Kiła (lues, syphilis) usposabia do powstawania zgorzeli tkanek wskutek tworzenia się kiłowych zmian w ścianach naczyń (endangitis obliterans luetica). Zmiany te powstają w III okresie kiły. Najczęstszą postacią jest zgorzel sucha. Leczenie miejscowe i ogólne przeciwkiłowe.
Zgorzel kończyn na tle miażdżycy tętnic
(gangraena arteriosclerotica) Występuje najczęściej u mężczyzn w starszym wieku i dlatego dawniej zwana była zgorzelą starczą (gangraena senilis). Rozwija się stopniowo. Występują bóle, palce stają się chłodne. Zanika tętno na obwodowych tętnicach. Pod względem anatomopatologicznym chodzi tu o zmiany sklerotyczne: tętnice tracą swą elastyczność, stają się twarde. Dlatego mówi się o „stwardnieniu tętnic". Występują zmiany błony wewnętrznej ściany tętnicy (intima). W świetle tętnic tworzą się zakrzepy i czopy zamykające światło. Rozwój procesu daje się tylko w wyjątkowych przypadkach zatrzymać leczeniem zachowawczym. Należy unikać ochładzania kończyny. Na miejsca zaczynającej się suchej zgorzeli stosuje się antyseptyczne zasypki i chroni się je od zakażenia. W leczeniu wchodzi w rachubę stosowanie sztucznych protez naczyniowych (przeszczepy ze sztucznego tworzywa, np. z dakronu, teflonu). Gdy rozwija się zgorzel wilgotna, zachodzi konieczność amputacji.
Zgorzel kończyn na tle zatoru zakrzepowego
(embolia) Przyczyną tych zatorów są zakrzepy, jakie powstają w lewym sercu lub tętnicach i zostają przeniesione ku obwodowi, gdzie zatykają światło tętnicy. Objawy zamknięcia większej tętnicy kończyny: nagły gwałtowny ból, bladość kończyny, brak tętna w obwodowych tętnicach, ochłodzenie kończyny, zanik czucia w palcach. Są to oznaki niedokrwienia (ischaemia). Szerzenie się zgorzeli zależy od tego, czy tętnica została zaczopowana całkowicie, czy częściowo, pozostawiając choć wąski kanał umożliwiający słaby dopływ krwi, dalej od istnienia połączeń naczyniowych, czyli krążenia obocznego, które mogłoby zapewnić odżywienie kończyny mimo zamknięcia głównego pnia tętniczego. We wczesnych przypadkach udaje się niekiedy drogą operacyjną usunąć zator zamykający jej światło. W przypadkach suchej zgorzeli można odczekać na demar-kację, w zgorzeli wilgotnej zachodzi konieczność rychłego odjęcia kończyny (amputałio).
Zgorzel w następstwie chorób ośrodkowego i obwodowego uktadu nerwowego
Zmiany te występują jako zgorzel neurotroficzna. Na przykład u chorych z guzami mózgu lub rdzenia, po obrażeniach mózgu, rdzenia lub nerwów obwodowych itd. występują zaburzenia odżywcze (troficzne) ze zniesieniem czucia, prowadzące nieraz do powstania zgorzeli i owrzodzeń. WIADOMOŚCI Z CHIRURGII SZCZEGÓŁOWEJ Oskai Liszka, Igor Gościński