A A A

ZAKAŻENIA CHIRURGICZNE UWAGI OGÓLNE

Wrotami zakażenia w chirurgii są najczęściej rany. Dlatego też uwagi doty­czące rozwoju zakażenia w ranie podano w rozdziale poprzednim („Obrażenia ciała"). Tam też zostały omówione zasadnicze pojęcia dotyczące zakażeń przy-rannych (p. str. 110). Tu wypadnie przypomnieć, że objawy zakażenia dzieli się na obja­wy miejscowe, które polegają na powstawaniu objawów zapalnych, jak zaczerwienienie (rubor), obrzęk (tumoi), miejscowe podniesienie ciepłoty (caloi), bolesność (dolor) i upośledzenie czynności (iunctio laesa), oraz na objawy ogólne, jak podniesienie ogólnej ciepłoty ciała, przyspieszenie tętna, wzmo­żenie leukocytozy, ogólne osłabienie, bezsenność itd. Walka z zakażeniami polega, jak w ogóle walka ze wszystkimi cho­robami, na zapobieganiu i leczeniu zakażeń rozwiniętych. W zapobieganiu zakażeniom odgrywa zasadniczą rolę chirurgiczne wycięcie rany. Zostało ono omówione w rozdz. „Leczenie ran" (str. 112). Dalej wielkie znaczenie mają tutaj wszystkie zasady dotyczące postępowania z ranami, a więc odpowiednie opatrunki chroniące od zakażenia wtórnego, zapobiegawcze sto­sowanie sulfonamidów i antybiotyków. Ponadto znaczenie ma uodpornianie czynne i bierne. Uodpornienie czynne polega na wstrzykiwaniu szczepionek, czyli osłabionych zarazków lub osłabionych jadów bakteryjnych. Ustrój wytwarza pod ich wpływem swoiste przeciwciała. Te odpornościowe przeciwciała pozwolą zneutralizować drobnoustroje lub ich jady w razie ich większej inwazji (np. szczepienia przeciw ospie, durowi brzusznemu i in.). W przypadkach ran kąsa­nych, gdy zachodzi podejrzenie, że zwierzę jest chore na wściekliznę, stosuje się szczepienie przeciw wściekliźnie. Wstrzykiwanie osłabionego jadu bakteryj­nego stosuje się w zapobieganiu tężcowi (anatoksyna tężcowa). Uodpornienie bierne polega na wstrzykiwaniu surowicy zawierają­cej gotowe przeciwciała, np. surowicy przeciwtężcowej, surowicy ozdrowień­ców. Leczenie zakażeń obejmuje leczenie miejscowe i ogólne. Leczenie miejscowe polega na wykonywaniu odpowiednich zabiegów ope­racyjnych, umiejętnym opatrywaniu ran, stosowaniu unieruchomienia, środ­ków zwalczających drobnoustroje, jak sulfonamidy i antybiotyki. Celem tych wszystkich zabiegów jest ograniczyć proces zapalny, zmniejszyć wchłanianie się produktów rozpadu i jadów bakteryjnych przez zapewnienie dobrego odpły­wu wydzieliny przyrannej i uśmierzyć ból (p. str. 111 i następne).

  • CHEMIOTERAPIA ZAKAŻEŃ I ANTYBIOTYKI

    Wynalezienie środków chemicznych zwalczających zarazki i antybiotyków rozpoczęło jak gdyby drugą erę antyseptyki. Stanowią one obok własnych sił odpornościowych ustroju komórkowych i humoralnych najważniejszą broń w zwalczaniu zakażeń. Chemioterapeutyki (sulfonamidy) i antybiotyki hamują rozwój bakterii, nie działając na komórki ustroju ludzkiego. Nie zabijają wprawdzie zarazków, ale działają bakteriostatycznie. Ostatecznego zniszczenia zarazków dokonują wła­sne siły obronne ustroju, co zostaje ułatwione czy w ogóle umożliwione dzięki stosowaniu antybiotyków. Sulfonamidy, które wprowadził do leczenia Domagk w 1935 r., hamują przede wszystkim rozwój paciorkowców. Podaje się je zazwyczaj doustnie w tabletkach co 4—6 godz., do ogólnej dawki 4—8 g na dobę, u dzieci odpo­wiednio mniej. Doustnie podane sulfonamidy ulegają wchłonięciu w jelicie cienkim, działanie ich występuje przy poziomie we krwi wynoszącym 10—12 mg%. Ulegają szybko (w 50—80%) wydaleniu z moczem. Dawniejsze preparaty sulfonamidowe sprowadzały niekiedy niebezpieczeństwo wytrącania się i za­blokowania kanalików nerkowych. Nowe preparaty są od tego wolne. Trudno rozpuszczalne sulfonamidy rozwijają swe działanie w jelicie grubym i odbytnicy. Stosuje się ostatnio sulfonamidy o przedłużonym działaniu w małych dawkach. Ulegają one szybko Wchłonięciu, szybko sprowadzają wysoki poziom we krwi, bardzo powoli ulegają wydaleniu (np. Madroxin, Orisul). Tu należy zwrócić baczną uwagę na unikanie przedawkowania, które mogłoby dać groźne ubocz­ne objawy. Pierwsza dawka dzienna wynosi 1 g, następne dawki podtrzymujące, stosowane przez kilka dni (po 0,5 g), wystarczają dla utrzymania skutecznego stężenia we krwi. Sulfonamidy wywierają skuteczne działanie jedynie przy stosowaniu ogól­nym. Dobre wyniki uzyskuje się w zakażeniach chirurgicznych, w zakażeniach dróg moczowych i przewodu pokarmowego. Dzięki wspomnianym wyżej prepa­ratom o przedłużonym działaniu notujemy obecnie ich renesans. Antybiotyki wyraźnie zdystansowały sulfonamidy. Jakkolwiek począt­kowe przesadne nadzieje opanowania dzięki nim zakażeń chirurgicznych za­wiodły w dużym stopniu, nie ulega wątpliwości, że im w dużej mierze należy przypisać postęp, jaki dokonał się w chirurgii na przestrzeni ostatnich lat. Podane zostaną tu niektóre najważniejsze antybiotyki. Penicylina — pierwszy przedstawiciel grupy antybiotyków. Początkowo mia­ła ona bardzo szerokie zastosowanie, zwłaszcza przeciw zakażeniom wywoływa­nym gronkowcami (stafilokokami) i paciork"Tami (streptokokami). Dzisiaj wo­bec narastającej oporności drobnoustrojów znaczenie penicyliny zmalało. Stosuje się je we wstrzykiwaniach domięśniowych w zależności od złośli­wości zakażenia 300 000—1 000 000, w razie potrzeby nawet do kilku lub kilku­nastu milionów jednostek na dobę. Streptomycyna działa bakteriostatycznie głównie na prątki gruźlicy i pałecz­kę okrężnicy, ale również na niektóre inne zarazki. Dla uniknięcia zaburzeń słu­chu i zmysłu równowagi stosuje się na przemian streptomycynę i dihydrostrep-tomycynę 0,5—1,0 g na dobę, w sumie nie więcej niż 20—30 g. Antybiotyki o szerokim zasięgu działania. Chodzi tu o grupę tetracyklin, jak aureomycyna, terramycyna, tetraweryna, reweryna, sigmamycyna. Chloromycetyna (chloramphenicol) — syntetyczny antybiotyk o szerokim dzia­łaniu. Działa korzystnie w zakażeniach pałeczką duru brzusznego, zakażeniach dróg moczowych, przewodu pokarmowego. Zwykle podaje się ją doustnie w iloś­ci ok. 30 mg/l kg wagi. Antybiotyki o ograniczonym zasięgu działania np. erytromycyna działa czę­sto na stafilokoki oporne na penicylinę i na zarazki błonicy. Podobnie działa bacytracyna i inne. Przemysł farmaceutyczny wytwarza coraz nowe antybiotyki.

  • Czyrak

    Zarazki ropotwórcze mogą dostać się ze skóry do mieszka włosowego i tam wywołać stan zapalny. Dzieje się to szczególnie często przez wtarcie zarazków, np. na karku przez ocieranie kołnierza lub w innych miejscach, również najczęś­ciej przez ocieranie części odzieży. Początkowo powstaje zapalenie mieszka włosowego (iolliculitis) w postaci małego, czerwonego, bolesnego guzka. Na szczycie guzka pojawia się malutki żółty pęcherzyk ropny. W środku pęcherzyka tkwi włos. Sprawa zapalna nieraz szerzy się szybko. Powstaje duże napięcie śródtkankowe, gdyż wydzielina za­palna nie ma gdzie się pomieścić. Szybko przeto dochodzi do martwicy tkanki. Wytwarza się czop tkanki martwiczej, który ulega po kilku dniach wydzieleniu wraz z małą ilością ropy. Powstaje zagłębienie sączące płyn z domieszką ropy. Wypełnia się ono później ziarniną i pokrywa naskórkiem. Czyraki mogą występować jednocześnie w wielu miejscach ciała. Mówi się wtedy o czyraczności (iurunculosis). Do powstawania czyraków usposabia bar­dzo cukrzyca. Leczenie. W okresie wstępnym (Iolliculitis) najlepiej pincetką ostrożnie zerwać żółty pęcherzyk, zawierający kropelkę ropy i usunąć włos tkwiący w środku pęcherzyka. Sprawa potem zazwyczaj cofa się. Gdy jest większy twardy naciek zapalny, stosuje się okłady pod ceratką. Znaczenie tych okła­dów polega na stworzeniu wilgotnej komory, sprowadzającej przekrwienie i działającej przeciwzapalnie. Nadto stosuje się nagrzewania, krótkie fale itp. Nie należy czyraków wyciskać.

  • Czyrak gromadny, czyli karbunkuł

    Rozumie się przez to zbiór czyraków usadowionych obok siebie. Sprawa za­palna osiąga nieraz znaczne rozmiary i wtedy często dochodzi do martwicy tkanek na dużej przestrzeni. Do powstawania czyraków gromadnych usposabia cukrzyca. Leczenie dawniej było zasadniczo operacyjne. Stosowanie penicyliny lub innych antybiotyków pozwoliło ograniczyć znacznie wskazania operacyjne i częściej stosować postępowanie zachowawcze. Miejscowo wspomaga się le­czenie okładami przeciwzapalnymi.

  • Gruźlica

    (tubeiculosis) Wielkie rozpowszechnienie gruźlicy i znaczna umieralność w okresie powojen­nym sprawiły, iż obok nowotworów i chorób układu krążenia stanowiła ona jedno z najważniejszych zagadnień społecznych w naszym kraju. Dziś sytuacja zmieniła się. Skuteczność walki z gruźlicą, zwłaszcza szczepienia ochronne, sto­sowanie antybiotyków sprawiły, iż zagadnienie to straciło swoją ostrość. Gruźlicę wywołują swoiste zarazki. Wykryty przez Kocha w 1882 r. prątek gruźlicy występuje w trzech odmianach: typ ludzki, bydlęcy i ptasi. Dla czło­wieka chorobotwórczy jest typ ludzki i bydlęcy. Zakażenie następuje: 1) przez drogi oddechowe (zakażenie kropelkowe), 2) przez drogi pokarmowe — zwłaszcza u dzieci przez picie mleka zwierząt cho­rych na gruźlicę, 3) bezpośrednio, np. przez ranę skórną. Najczęstsza jest droga oddechowa i pokarmowa. Pod wpływem działania prątków gruźlicy powstaje w tkankach przewlekły odczyn zapalny o charakterze wysiękowym i później wytwórczym. Wytwarza się ziarnina gruźlicza złożona z małych guzków, tzw. gruzełków. Gruzełek gruźliczy ma charakterystyczną budowę komórkową. W dalszym przebiegu dochodzi szybko do rozpadu, obumierania tkanek, czyli serowacenia. Nazwa pochodzi stąd, iż rozpadłe tkanki gruźlicze przypominają ser. Masy serowate mogą ulec otorbieniu, albo też przechodzą w martwicę rozpływną. Następuje opróżnienie się takiego ogniska, np. w płucach przez oskrzela, w nerkach przez miedniczki. Powstają w ten sposób jamy gruźlicze (cavernae), lub też owrzo­dzenia na powierzchni skóry lub na błonach śluzowych. Wytwarza się ropa gruźlicza, tym różniąca się od ropy w ostrych ropniach, że jest płynna, zawiera liczne strzępy martwicze i zwykłe badanie bakteriologiczne wykaże zazwyczaj jej jałowość. Dopiero badanie specjalne w kierunku gruźlicy może wykazać prątki. Zbiorniki ropy gruźliczej powstającej w związku z rozpadem nazywa się ropniami zimnymi (abscessus irigidus), gdyż brak tu jakichkolwiek obja­wów zapalnych, jakie towarzyszą ropniowi ostremu. Ropnie zimne nazywa się nieraz ropniami opadowymi, gdyż wykazują skłonność do szerzenia się w szczelinach międzytkankowych zgodnie z działaniem siły ciężkości. Nie­raz napięta i ścieńczała skóra ponad ropniem ulega obumarciu na małej prze­strzeni i powstają otwory prowadzące w głąb, czyli przetoki (listula), z któ­rych obficie wydziela się ropa gruźlicza. Wtedy łatwo dołączają się inne zaraz­ki i powstaje bardzo niepożądane i często groźne zakażenie mieszane. W innych przypadkach gruzełki nie ulegają rozpadowi i serowaceniu, ale przemianie włóknisto-szklistej. W ich otoczeniu powstaje gruba bliznowata tkan­ka łączna. Masy serowate mogą ulec zwapnieniu. Następuje wówczas kliniczne wyle­czenie. Jednak to wyleczenie kliniczne nie jest jednoznaczne z zupełnym ustą­pieniem choroby. Pozostaje bowiem ognisko, wprawdzie nieczynne, ale zawie­rające zarazki osłabione, które w pewnych okolicznościach (np. osłabienie ustro­ju) mogą na nowo rozwinąć działalność. Przez gruźlicę pierwotną rozumie się te zmiany gruźlicze, które wy­stępują w ustroju dotychczas nie zakażonym gruźlicą. Przez gruźlicę wtór­ną rozumie się te zmiany gruźlicze, jakie powstają w ustroju, który kiedyś już przeszedł zakażenie gruźlicze. Gruźlica pierwotna cechuje się tzw. pierwotnym zespołem gruźli-c z y m, który składa się z właściwego ogniska pierwotnego, z zapalenia naczyń chłonnych i zapalenia okolicznych węzłów chłonnych. Najczęściej ognisko pier- 10 Chirurgia dla pielęgniarek 145 wotne powstaje w płucach, na drugim miejscu w narządzie pokarmowym. W skó­rze lub innych narządach występuje rzadziej. Z ogniska pierwotnego mogą wysiewać się prątki do krwi i w ten sposób powstają odległe zmiany przerzutowe, np. w kościach lub w stawach. Gdy prątki gruźlicze dostaną się w większej ilości do krwiobiegu, może po­wstać ogólne zakażenie gruźlicze, tzw. gruźlica prosówkowa (tubeicu-losis miliaiis), która dawniej przed erą antybiotyków kończyła się śmiertelnie. Wielkie postępy chirurgii sprawiły, iż rozszerzył się znacznie zasięg chirur­gicznego leczenia w różnych postaciach gruźlicy. Leczenie chirurgiczne wchodzi dzisiaj w rachubę zarówno w gruźlicy płuc, jak w gruźlicy kości i stawów, w gruźlicy narządu moczowo-płciowego, w gruźlicy jelit i otrzewnej i niekiedy w gruźlicy węzłów chłonnych. Gruźlica płuc, narządu moczowo-płciowego, jelit i otrzewnej zostanie omówio­na w odpowiednich rozdziałach części szczegółowej. Gruźlica kości powstaje z reguły jako sprawa wtórna, przerzutowa. Z ogniska pierwotnego w węzłach okołooskrzelowych czy śródpiersiowych, czy też z ogniska w płucu itp. prątki gruźlicy przedostają się drogą krwi i osied­lają się w kości. Tu powstają później pierwsze gruzełki. Gruźlica sadowi się przede wszystkim w nasadach kości i w kościach krótkich. Najczęściej dotknięte są dzieci, gdyż w młodym wieku odporność jest mała. Największa liczba przypadków gruźlicy kości przypada na okres do 5 roku życia. Po 20 roku życia częstość maleje, a w wieku starszym znowu narasta. U niemowląt i u małych dzieci często spotyka się jednoczesne występowanie gruźlicy płuc i gruźlicy kostno-stawowej. Wyróżnia się dwie postacie gruźlicy kości: tworzy się obfita blada tkanka ziarninowa (iungus); ziarnina gruźlicza zwiększa ognisko w kości; postać serowata; tu dochodzi do rozpadu, oddzielają się drobne obumarłe części kostne, martwaki gruźlicze, głównie na brzegu kości. Charakterystyczne jest odwapnienie kości — objawy zaniku kości. Wytwa­rzanie nowej kości jest tutaj, w przeciwieństwie do ostrego zapalenia kości, bardzo skąpe. W związku z rozpadem powstaje ropa gruźlicza, która przedosta­je się do części miękkich, tworząc ropnie zimne. Ropnie te szerzą się wzdłuż szczelin międzytkankowych, często zgodnie z działaniem siły ciężkości, jako tzw. ropnie opadowe. Przebieg choroby jest przewlekły, ciągnie się ona latami. Występują małe wzniesienia ciepłoty, pobolewania, potem zgrubienia części miękkich i kości. Skóra cieńczeje, powstaje przetoka wydzielająca płynną, ropną treść. Z chwilą utworzenia się przetoki powstają warunki dla wtórnego mieszanego zakażenia. W przebiegu gruźlicy kości często dochodzi do dużych zmian w tkankach miękkich. Gruźlica stawów. W przeważającej liczbie przypadków (ok. 80%) gruź­lica stawów rozwija się z ogniska kostnego. Zniszczeniu ulega chrząstka stawo­wa i w ten sposób proces gruźliczy dostaje się do stawu. Dopiero później zosta­je zajęta torebka stawowa. Znacznie mniejsza liczba przypadków powstaje w ten sposób, że drogą krwi ulega gruźliczemu zakażeniu błona maziowa (membrana synovia!is), wyście­lająca wewnętrzną powierzchnię torebki stawowej. Tutaj powstają gruzełki. W tej postaci torebkowej znajduje się duża ilość płynu surowiczo-włóknikowe-go w stawie. Dopiero później ulega zajęciu chrząstka i kość. I tutaj najczęściej dotknięte bywają dzieci w pierwszym dziesiątku lat. Wyróżnia się 3 postacie gruźlicy stawów, które dają się najlepiej spostrze­gać w gruźlicy stawu kolanowego: Gruźliczy obrzęk stawu (hydrops tubeiculosus) cechuje się du­żą ilością płynu i zgrubieniem torebki stawowej. Ruchomość stawu nie jest ograniczona, przykurcze nie występują. Ta najlżejsza postać gruźlicy stawów uwydatnia się najlepiej w stawie kolanowym. Postać ziarninująca (fungus s. łumoi albus) występuje najczęś­ciej. Staw wypełnia się obfitą ziarniną gruźliczą, chrząstka ulega rozwłóknie­niu, oddziela się całymi płatami. Staw przybiera kształt wrzeciona. Ruchy ule­gają ograniczeniu, powstaje przykurcz stawu w zgięciu. Później dołącza się nadwichnięcie (subluxatio), a nawet powstaje w związku ze zniszczeniem kości całkowite zwichnięcie patologiczne. W miarę postępu sprawy dołącza się roz­pad kości, tworzą się ropnie i przetoki. Postać ropno-serowata (abscessus Irigidus) może być dalszym etapem rozwoju postaci ziarninującej, albo też od początku gruźlica stawu przy­biera postać wrzodziejąco-ropną. Jest to postać bardzo złośliwa. Następuje tu gwałtowne zniszczenie chrząstki i kości z serowatym rozpadem. Powstaje obfi­cie ropa gruźlicza, przetoki. Szybko dochodzi do silnych przykurczów stawo­wych. Ta postać dotyczy najczęściej stawu biodrowego. Przebieg jest powolny, długotrwały, jak w gruźlicy kości. Bywają okresy po­prawy i okresy zaostrzeń. Zejście sprawy jest różne. Należy liczyć się zawsze z mniejszym lub z większym upośledzeniem ruchomości stawu. Całkowite ze­sztywnienie stawu (ankylosis) nie jest bynajmniej rzadkością, zwłaszcza jeśli chodzi o staw biodrowy i kolanowy. Odzyskanie pełnej ruchomości stawu jest zjawiskiem wyjątkowym. Gruźlica węzłów chłonnych (lymphomata tbc). Występuje dość często, najczęściej u młodych osób. Powstaje niekiedy jako sprawa pierwotna, przy czym zakażenie rozwija się z jamy ustnej, z migdałków przez naczynia chłonne, lub też jako sprawa przerzutowa. Najczęściej zajęciu ulegają węzły szyjne (używano tu dawniej określenia „skrofuły"). Nieco rzadziej występuje gruźlica węzłów chłonnych pachowych, pachwinowych, krezkowych itd. Węzły chłonne pod wpływem toczącej się sprawy zapalnej ulegają powięk­szeniu, niekiedy łączą się w większe pakiety. Często dochodzi do rozmiękania, powstania mas serowatych i ropy gruźliczej. Łatwo powstają zmiany w skórze, ubytki i przetoki, z których sączy się ropa gruźlicza. Proces ulega zaostrzeniu zwykle na wiosnę i w jesieni. Leczenie gruźlicy. Leczenie wszelkich prstaci gruźlicy, w których zastosowanie ma leczenie chirurgiczne, obejmuje dwa działy: leczenie ogólne oraz leczenie miejscowe. Leczenie ogólne. Leczenie to obejmuje: a) leczenie klimatyczne, b) die­tetyczne i c) farmakologiczne. a. Słońce i powietrze są tutaj bardzo ważnymi czynnikami leczniczymi. Lecze­nie klimatyczne w sanatoriach w wysoko położonych miejscowościach jest szczególnie korzystne ze względu na intensywniejsze działanie promieni sło­necznych, dalej ze względu na zwiększenie się ilości krwinek czerwonych i he­moglobiny, co zwiększa utlenienie tkanek i narządów. W zimie chorzy leżą na werandach chronionych od wiatru. Klimat wysokogórski wpływa korzystnie na gruźlicę płuc przebiegającą przewlekle przy dobrym stanie układu krążenia i na gruźlicę kostno-stawową. Klimat morski wpływa korzystnie na gruźlicę kostno--stawową i gruźlicę węzłów chłonnych. Słońce nie powinno być stosowane w czynnych postaciach gruźlicy płuc, gdyż może powstać zaostrzenie. Słońce działa bardzo korzystnie w gruźlicy kostno-stawowej. Leczenie prowadzi się stopniowo zwiększając czas nasłoneczniania. 10* 147 b. Odżywienie powinno być pełnokaloryczne i bogate w witaminy. Mleko i przetwory mleczne, jarzyny, owoce, nieco mięsa stanowią tu główną podstawę pożywienia. c. Środki farmakologiczne (chemioterapia), jak streptomycyna, kwas paraami- nosalicylowy (PAS), hydrazyd kwasu izonikotynowego, stanowią doskonałą po- moc w leczeniu. Należy podkreślić, iż wyniki leczenia gruźlicy, także jej naj- cięższych postaci, jak np. gruźliczego zapalenia opon mózgowych (meningitis tuberculosa), od czasu wprowadzenia streptomycyny, PAS-u i hydrazydu ogrom- nie się poprawiły. Leczenie miejscowe. Leczenie to jest inne w gruźlicy płuc, inne w gruźlicy narządu ruchu itd. Leczenie chirurgiczne gruźlicy płuc, narządu moczowo-płciowego oraz jelit i otrzewnej będzie omówione w odpowiednich rozdziałach chirurgii szczegó­łowej. Tutaj krótko zostaną przedstawione ogólne zasady leczenia miejscowego gruź­licy stawów i kości oraz gruźlicy węzłów chłonnych. W gruźlicy stawów i kości stosuje się unieruchomienie za pomocą opatrunków gipsowych. I tak np. w gruźlicy kręgosłupa stosuje się łóżeczka gipsowe, gorsety gipsowe, w gruźlicy zaś stawu biodrowego i kolanowego duży opatrunek gipsowy biodrowy. Niezwykle ważne jest utrzymanie chorego w gip­sie w odpowiedniej czystości. W razie przykurczów stawów, zwłaszcza w koń­czynach dolnych, wchodzi w rachubę najpierw stosowanie wyciągu, po czym po wyrównaniu przykurczu unieruchomienie opatrunkiem gipsowym. Leczenie operacyjne stosuje się coraz częściej, i w coraz to wcześniejszych okresach cho­roby. W gruźlicy stawów, zwłaszcza stawu kolanowego, wchodzi w rachubę w odpowiednich przypadkach wycięcie stawu (resectio genus). Oczywiście na­stępstwem resekcji stawu jest zupełne zesztywnienie. Również w gruźlicy krę­gosłupa zastosowanie znajduje leczenie operacyjne. O leczeniu gruźlicy kości i stawów będzie jeszcze mowa w części szczegółowej w rozdz. 10 „Kończyny". W gruźlicy węzłów chłonnych leczenie operacyjne dawniej czę­sto stosowane, dzisiaj stosuje się bardzo rzadko. Jeżeli jest jeden ściśle ograni­czony pakiet, może wejść w rachubę wyjątkowo usunięcie operacyjne. Znacz­nie częściej stosowane jest postępowanie zachowawcze, polegające na stoso­waniu środków farmakologicznych, nakłuwaniu i opróżnianiu rozmiękłych węz­łów itp. Należy podkreślić ponownie, iż w leczeniu gruźlicy dokonał się u nas wielki zwrot na lepsze w ostatnich latach. Służba zdrowia Polski Ludowej zapewnia możność bezpłatnego leczenia szpitalnego i sanatoryjnego bardzo wielkiej licz­bie chorych. Ponieważ jednak po okresach pobytu w sanatoriach chorzy pozo­stają przez dłuższy okres w leczeniu domowym, przeto konieczne staje się wzię­cie pod uwagę w leczeniu także warunków, w jakich żyje chory. Jakże często jesteśmy świadkami zniweczenia dobrych wyników, uzyskanych żmudnym le­czeniem szpitalnym czy sanatoryjnym, przez brak dbałości lub przez niemoż­ność przestrzegania zaleceń lekarskich w domu chorego. Toteż podczas okreso­wej kontroli chorych w ciągu leczenia, rozciągającego się nieraz na lata, należy zawsze na nowo zwracać uwagę chorego i jego rodziny na konieczność ścisłego przestrzegania zaleceń lekarskich. Nie będzie tu nigdy za dużo pouczeń ze stro­ny lekarza i pielęgniarki w przychodniach szpitalnych, ośrodkach zdrowia czy w czasie odwiedzin w domu. Długotrwałość leczenia należy otwarcie przedsta­wić. Ale z optymizmem i wiarą, że widoki wyleczenia są dobre i wynik leczenia będzie korzystny, jeżeli będą przestrzegane zalecenia. Należy podkreślić, że rola i znaczenie dobrej opieki pielęgniarskiej ma u chorych na gruźlicę kości i stawów szczególnie doniosłe znaczenie. Przestrzegania dyscypliny leczenia należy pilnować surowo, lecz perspektywy leczenia należy przedstawiać po­godnie.

  • Kiła

    (Iues, syphilis) Kiła wchodzi zasadniczo w zakres nauki o chorobach skórnych i wenerycz­nych, także w zakres interny i pediatrii. W małym tylko stopniu wchodzi w za­kres zainteresowania chirurgów. Zmiana pierwotna może stać się niekiedy przedmiotem omyłki rozpoznawczej, może być mylnie uważana za nowotwór, zwłaszcza jeśli jest usadowiona na wardze dolnej lub języku. W kile trzeciorzę­dowej występują guzy lub owrzodzenia kiłowe, tzw. kilaki (gumma, syphiloma), które mogą przypominać nowotwory. Również ważne znaczenie mają zmiany kiłowe kości. Stosuje się ogólne leczenie swoiste przeciwkiłowe. Józel Bogusz

  • PODZIAŁ ZAKAŻEŃ

    Zakażenia chirurgiczne można podzielić na trzy zasadnicze grupy: zakaże­nia ropne, gnilne i swoiste.

  • Promienica

    (actinomycosis) Chorobą tę wywołuje grzybek promienicy. W następstwie zakażenia rozwi­jają się twarde nacieki zapalne. Po pewnym czasie pewne części nacieku ulega­ją rozmiękaniu, powstają małe zbiorniki ropy, które otwierają się. Zatem wśród twardego nacieku są ogniska rozmiękające i przetoki. Najczęstszym usadowieniem promienicy u człowieka jest okolica szyi i żuch­wy. Ponadto choroba może rozwijać się w przewodzie pokarmowym, gdzie nie­rzadko naśladuje zapalenie wyrostka robaczkowego, oraz w płucach. Leczenie. Najważniejsze sposoby leczenia promienicy szyi i twarzy to naświetlanie promieniami Roentgena i antybiotyki w dużych dawkach (penicy­lina, mykostatyna, lub też sulfonamidy). Ropnie i nacieki ropne nacina się. W promienicy płuc i przewodu pokarmowego leczenie promieniami Roentgena nie wchodzi w rachubę; tu stosuje się antybiotyki ewentualnie leczenie opera­cyjne.

  • Przepisy dotyczące stosowania penicyliny

    Dziennik Urz. Min. Zdr. i Op. Społ. Nr 7 z dnia 1 kwietnia 1960 r. 28. Instrukcja nr 15/60 Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 1960 r. (LRO/03/17/60) w sprawie stosowania penicyliny Dane, którymi dysponuje Ministerstwo Zdrowia, wskazują na niewłaściwe stosowanie penicyliny w leczeniu ludności, a zwłaszcza na to, że lekarze bądź felczerzy, zalecając penicylinę, nie podejmują niezbędnych środków w celu ustalenia u chorych uczulenia na ten antybiotyk. W celu zapobieżenia powikłaniom występującym przy stosowaniu penicyliny — usta­la się co następuje: § 1. Kierownicy zakładów społecznych służby zdrowia są obowiązani: organizować narady z udziałem fachowych pracowników służby zdrowia zatrud­nionych w podległych zakładach w celu omawiania aktualnych doniesień naukowych dotyczących stosowania penicyliny, ze szczególnym zwróceniem uwagi na przeciwwska­zania, odczyny miejscowe i ogólnoustrojowe w czasie stosowania penicyliny oraz spo­soby zapobiegania działaniu ubocznemu i leczenia powikłań przy stosowaniu tego anty­biotyku. zapewnić fachowym pracownikom służby zdrowia literaturę fachową w sprawie penicyliny. § 2.1. Zastosowanie penicyliny u chorego powinno być odnotowane w historii cho­roby (w karcie choroby). W razie stwierdzenia uczulenia na penicylinę fakt ten należy odnotować w hi­storii choroby i legitymacji ubezpieczeniowej (w części dotyczącej badań pomocni­czych), jeżeli chory nie posiada takiej legitymacji, należy mu wydać odpowiednie za­świadczenie. Powikłania stwierdzone przy stosowaniu penicyliny powinny być omówione na odpowiednich naradach roboczych. § 3.1. Kierownicy zakładów społecznych służby zdrowia o każdym ostrym powikła­niu, stwierdzonym w związku z zastosowaniem penicyliny, są obowiązani zawiadomić niezwłocznie Wydział Zdrowia sprawujący bezpośredni nadzór nad zakładem. 2. Wydziały zdrowia prezydiów rad narodowych stopnia powiatowego są obowiąza­ne przekazać miesięczne sprawozdania, dotyczące stwierdzonych ostrych powikłań w związku ze stosowaniem penicyliny, do wydziałów zdrowia prezydiów rad narodo­wych stopnia wojewódzkiego w terminie do dnia 10 następnego każdego miesiąca, a te wydziały zdrowia z kolei sprawozdania kwartalne do Ministerstwa Zdrowia w ter­minie do dnia 10 miesiąca rozpoczynającego kwartał. Wytyczne Departamentu Profilaktyki i Lecznictwa z dnia 2 lutego 1967 r. w sprawie stosowania penicyliny Wyciąg z Dziennika Urzędowego Ministerstwa Zdrowia i Opieki Społecznej Nr 4 z dnia 10. III. 1967 r., w sprawie stosowania penicyliny W związku z instrukcją Nr 15/60 Ministra Zdrowia z dnia 3 marca 1960 r. w spra­wie stosowania penicyliny (Dz. Urz. Min. Zdr. Nr 7, poz. 28) i wobec dalszych sygnałów o niebezpiecznych powikłaniach występujących w chorobach przy stosowaniu penicy­liny — Ministerstwo Zdrowia i Opieki Społecznej — Departament Profilaktyki i Lecz­nictwa w porozumieniu ze specjalistami krajowymi wyjaśnia i ustala, co następuje: I. Zapobieganie powikłaniom po penicylinie § 1. 1. Stosowanie penicyliny należy ograniczyć do przypadków, w których istnieje ku temu uzasadnienie. 2. Wskazane jest w miarę możliwości stwierdzenie celowości stosowania penicyliny przez zbadanie wrażliwości bakterii na ten antybiotyk u danego chorego. § 2. Penicylinę wolno wstrzykiwać jedynie na pisemne zlecenie lekarza. § 3. 1. Przed rozpoczęciem leczenia penicyliną lekarz zobowiązany jest przeprowa­dzić dokładny wywiad o ewentualnym poprzednim leczeniu penicyliną i jego przebie­gu oraz ustalić, czy pacjent nie choruje na choroby alergiczne (dychawica oskrzelowa, wyprysk itp.). U chorych, u których w wywiadzie stwierdzono uczulenie na penicylinę, nie na­leży przeprowadzać ambulatoryjnie skórnych testów uczuleniowych na penicylinę. Test taki w razie konieczności może być wykonany w szpitalu lub poradni alergologicznej. Nie należy stosować ambulatoryjnie penicyliny u osób, u których poprzednio po­jawiły się odczyny alergiczne na penicylinę. Szczególna ostrożność wskazana jest u osób z objawami chorób alergicznych (np. pokrzywka, dychawica oskrzelowa). Oso­bom tym nie należy stosować ponicyliny w warunkach domowych. § 4. 1. W celu wykrycia ewentualnego uczulenia na penicylinę należy wykonać przed jej podaniem próbę śródskórną w sposób następujący: do próby używać wodnego roztworu penicyliny krystalicznej zawierającej w 1 ml 1000 j. penicyliny, do wykonania prób najlepiej posługiwać się specjalną strzykawką do prób tu­berkulinowych z dokładną podziałką i zaopatrzoną w cienką igłę, próbę wykonać w obrębie skóry przedramienia, ramienia lub pleców w okolicy międzyłopatkowej, śródskórnie wstrzykuje się 0,1 ml roztworu zawierającego 100 j. penicyliny kry­stalicznej. W przypadkach, w których jest wskazana szczególna ostrożność (§ 3 ust. 2 i 3), ilość penicyliny użytej do tej próby powinna być mniejsza (50—10, a nawet 5 jednostek). Dawkę penicyliny do próby ustala lekarz, równocześnie w wyżej podany sposób należy wykonać próbę kontrolną z roz­puszczalnikiem penicyliny (najczęściej jest to roztwór fizjologiczny soli kuchennej), wstrzykując 0,1 ml rozpuszczalnika osobną strzykawką. Wynik próby odczytuje się po 30 minutach (odczyn wczesny) oraz po 24 godzinach (odczyn późny). Przy zamierzonym prowadzeniu leczenia penicyliną prokainową należy równo­cześnie z próbą śródskórną na penicylinę wykonać próbę uczuleniową na prokainę (polokainę). W tym celu wstrzykuje się (w odległości kilku cm od miejsca śródskór-nego wstrzyknięcia penicyliny krystalicznej i rozpuszczalnika penicyliny) śródskórnie 0,1 ml 1—2% roztworu polokainy. Przy stosowaniu penicyliny benzatynowej wykonuje się próbę tylko z penicyliną krystaliczną. Jeżeli chory już dawniej był leczony penicyliną — przed rozpoczęciem każdej następnej kuracji (cyklu leczniczego) należy wykonać próbę śródskórną — o ile od ostatniego wstrzyknięcia penicyliny upłynęło więcej niż jeden miesiąc. Przy stosowaniu wolno wchłaniającej się penicyliny (np. debecyliny) przez czas dłuższy należy wykonać próbę śródskórną przed pierwszym jej wstrzyknięciem, a tak­że przed następnym, jeżeli przerwa w jej stosowaniu była dłuższa niż 6 tygodni. § 5. 1. Dodatni odczyn wczesny wykrywa najczęściej występujące postacie alergii na penicylinę typu wczesnego oraz postacie najcięższe, do których należy między in­nymi wstrząs anafilaktyczny. Dodatni odczyn późny wykrywa alergię typu opóźnionego — mniej niebezpieczną dla leczonego. Odczyn jest dodatni, jeżeli w miejscu próby powstaje zaczerwienienie i obrzęk skóry. Za odczyn słabo dodatni uważa się zaczerwienienie, którego średnica w odczynie wczesnym wynosi 0,5 cm — przy braku odczynu w próbie kontrolnej. Odczyn dodatni określa się następująco: jeżeli średnica zaczerwienienia i obrzęku wynosi 1 cm — jako dodatni +, przy 1—2 cm — jako dodatni ++, powyżej 2 cm — jako silnie dodatni + + +. U osób silnie uczulonych, nawet po wykonaniu próby z niewielką ilością penicyliny, mogą wystąpić odczyny nie tylko miejscowe, ale i ogólne o różnym nasileniu, do wstrząsu anafilaktycznego włącznie. 6. W razie stwierdzenia odczynu dodatniego decyzję co do dalszego postępowania podejmuje lekarz. 9' 131 We wszystkich przypadkach wątpliwych nie należy podejmować leczenia penicyliną w warunkach domowych bez obecności lekarza. § 6. 1. Ujemny odczyn wczesny pozwala na zastosowanie penicyliny. 2. Odczyn określa się jako ujemny — jeżeli w miejscu wstrzyknięcia penicyliny brak jest zaczerwienienia i obrzęku, albo jeżeli wielkość nie przekracza wielkości odczynu kontrolnego w miejscu wstrzyknięcia rozpuszczalnika. § 7. 1. Strzykawki do wstrzykiwań penicyliny nie powinny być używane do innych celów. Jeżeli zachodzi konieczność używania ich do wstrzykiwań innych leków, na­leży je przed tym bardzo starannie oczyszczać z resztek penicyliny i wielokrotnie płu­kać przed wyjałowieniem. 2. Po wprowadzeniu igły domięśniowo należy sprawdzić przez zaaspirowanie, czy igła nie znajduje się w świetle naczynia. Po wstrzyknięciu penicyliny nie należy wy­konywać masażu miejsca wstrzyknięcia. § 8. 1. Chory po otrzymaniu zastrzyku penicyliny winien pozostać w Przychodni (Ośrodku Zdrowia) pół godziny, aby w razie wystąpienia objawów wstrząsu anafilak-tycznego można było udzielić mu pomocy lekarskiej. 2. Jeżeli wstrzyknięcie wykonuje się w domu chorego, osoba wstrzykująca penicy­linę winna pozostać przy chorym po pierwszym wstrzyknięciu co najmniej przez 15 min. Przed podaniem penicyliny w dniach następnych należy zebrać dokładny wywiad o tym, jak chory zniósł poprzednie wstrzyknięcie. II. Postępowanie w razie wstrząsu po penicylinie § 9. 1. Najcięższym powikłaniem po penicylinie jest wstrząs anafilaktyczny. Wystę­puje on wkrótce po podaniu penicyliny (po kilku lub kilkunastu minutach — a nieraz nawet bezpośrednio po injekcji). U chorego występuje uczucie lęku, bóle w klatce pier­siowej, duszność, sinica oraz zapaść, utrata przytomności. Jeżeli wstrząs nastąpił poza zakładem leczniczym, należy natychmiast wezwać le­karza i pogotowie ratunkowe. Choremu należy natychmiast udzielić następującej pomocy. Ułożyć chorego tak, aby głowa była niżej niż nogi oraz wstrzyknąć podskórnie w okolicy ramienia 0,5—1,0 ml roztworu adrenaliny (1 : 1000). Ponadto w przypadkach ciężkich najbardziej celowe jest podanie dożylnie hydrokortyzonu lub preparatu sterydowego o podobnym działa­niu w ilości co najmniej 100 mg, a dzieciom odpowiednio do wieku (w zależności od nasilenia wstrząsu). W razie braku odpowiedniego preparatu dożylnego można podać sterydy domięśniowo. Również domięśniowo należy podać środki antyhistaminowe (np. phenazolinum 1 amp.). Jeżeli nie uzyskano poprawy w ciągu kilku (5—10) minut, należy powtórzyć wstrzyknięcie adrenaliny i ewentualnie hydrokortyzonu. W przypadkach zaburzeń ze strony układu oddechowego (napad duszności, kaszlu itp.), należy podawać dożylnie (wstrzykując powoli) 0,24 eufiliny oraz 1 ampułkę (0,01) lobeliny domięśniowo. W przypadkach odczynu o charakterze obrzęku naczyniowego, pokrzywki, obrzęku spojówek i powiek należy podawać środki przeciwhistaminowe domięśniowo lub do­żylnie, jak phenazolinum 100 mg domięśniowo, ewentualnie encorton doustnie, np. 30—60 mg w ciągu doby, lub 2 ampułki hydrokortyzonu domięśniowo lub dożylnie. III. Zestaw środków potrzebnych do stosowania w przypadkach nagłego wystąpienia gwałtownych odczynów alergicznych § 10. Niżej podane leki powinny w przychodni lub szpitalu znajdować się w okre­ślonym i dostępnym w każdej chwili miejscu, a jeżeli penicylinę wstrzykuje się w do­mu chorego, osoba wstrzykująca powinna te leki posiadać ze sobą. Lekami tymi są: roztwór adrenaliny 1 : 1000 w ampułkach, środki przeciwhistaminowe do wstrzykiwań domięśniowych lub dożylnych (phe­nazolinum po 100 mg), euphylinum do wstrzykiwań dożylnych w ampułkach a 0,24. lobelinum amp. po 0,01, 5) preparaty kortykosterydów do wstrzykiwań dożylnych lub domięśniowych. Hy- drccortisonum (25 mg w ampułce — co najmniej po 4 amp. do wstrzykiwań dożylnych lub domięśniowych) lub inny lek o podobnym działaniu. Ponadto niezbędne są dwie strzykawki 2 ml i 10 ml oraz igły gotowe do użytku. IV. Uwagi końcowe § 11. Nawet skrupulatne przestrzeganie przy stosowaniu penicyliny wyżej określo­nych zasad nie zawsze jest w stanie zapobiec ubocznemu działaniu penicyliny, ponie­waż próby śródskórne mogą być fałszywie ujemne i fałszywie dodatnie. Dlatego też ujemna próba śródskórną nie wyklucza możliwości występowania reakcji uczuleniowej na penicylinę po jej zastosowaniu. Jednak stosowanie powyższych zasad stwarza opty­malne warunki bezpieczeństwa chorym leczonym penicyliną. § 12. Znajomość powyższych przepisów obowiązuje lekarzy, pielęgniarki i innych pracowników służby zdrowia uprawnionych do wykonywania wstrzykiwań penicyliny. § 13. Tracą moc wytyczne Departamentu Profilaktyki i Lecznictwa z dnia 8 marca 1960 r. w sprawie stosowania penicyliny (Dz. Urz. Min. Zdr. Nr 7, poz. 29 oraz z 1961 r. Nr 10, poz. 70) Dyrektor Departamentu Profilaktyki i Lecznictwa B. Saldak

  • Rak wodny

    (noma) Z innych zakażeń gnilnych dawniej znany był rak wodny, polegający na rozpadzie i martwicy tkanek policzka wywołany przez beztlenowcowe strepto-koki. Obecnie dzięki rozwojowi aseptyki i antyseptyki zakażenia tego prawie nie spotyka się.

  • Ropień

    Przez ropień rozumie się sprawę zapalną ropną ściśle ograniczoną. W na­stępstwie zakażenia zarazkami ropotwórczymi dochodzi do zniszczenia tkanek, które ulegają rozpadowi i powstaje jama wypełniona ropą. Jama ropna jest często otoczona tkanką łączną. Nierzadko ropień powstaje w obrębie pourazo­wego krwiaka. Leczenie polega na chirurgicznym otwarciu, w celu umożliwienia odpły­wu ropy.

  • Ropne zapalenie kości krwiopochodne

    Choroba występuje najczęściej u osób młodych, w wieku 8—12 lat, częściej u chłopców niż u dziewcząt. Zmiany zapalne dotyczą wszystkich 3 elementów składowych kości: okostnej, kości i szpiku. Obok gruźlicy jest to jedna z naj­groźniejszych zakaźnych chorób kości. Wrót zakażenia nie daje się tu najczęściej określić. Mogą mieć znaczenie przebyte czyraki, angina itd. Zarazki dostają się do kości drogą krwi, jest to więc przerzutowe, krwiopochodne zapalenie kości. Chodzi tu z reguły o gron-kowce złociste (Staphylococcus aureus haemolyticus). Osobną jednostką chorobową jest zapalenie kości, które powstaje w następ­stwie zakażenia z zewnątrz, np. przy otwartych złamaniach. W niniejszym roz­dziale będzie mowa wyłącznie o krwiopochodnym, gronkowcowym zapaleniu kości. Choroba rozpoczyna się nagle dreszczami, wysoką gorączką, zamroczeniem świadomości, jak jakaś choroba zakaźna. I też w pierwszych kilku dniach można w gwałtownie przebiegających postaciach choroby wykazać we krwi obecność zarazków: jest tu więc w pierwszym okresie choroby bacteiiaemia. Miejscowo na podudziu czy udzie, czy też w innym miejscu powstaje obrzęk i znaczna bo-lesność. Po kilku dniach wykształca się ropowica części miękkich. Ogniska ropne tworzą się najczęściej w kościach długich (rzadko w kościach krótkich i płaskich), i to w częściach przynasadowych (metafiza). Najczęściej napotykamy usadowienie się ich w kończynach dolnych (kość piszczelowa i udo­wa — 80%), rzadziej w kończynach górnych (20%). Najpierw powstaje w obrębie szpiku przekrwienie i ropne zapalenie, które potem szybko przedostaje się przez kanały Haversa pod okostną. Powstaje ro­powica podkostna, która przebija się do mięśni i tkanki podskórnej. Ta ropowi­ca części miękkich, jeśli brak jest właściwego leczenia, przebija na zewnątrz dając przetoki. Bardzo często zajęciu ulega sąsiadujący staw. Choroba daje przerzuty, tj. mogą powstać nowe odległe ogniska ropne w in­nych kościach. Powstają one albo natychmiast, albo też później, w różnych okre­sach. Najcięższe przypadki przebiegają wśród objawów ogólnego zakażenia; śmierć może nastąpić w ciągu kilku dni, zanim jeszcze zdoła wykształcić się og­nisko ropne. Po uspokojeniu się ostrego okresu choroby sprawa przechodzi w okres prze­wlekły. Następuje obumieranie części kości w następstwie toczącego się w koś­ci procesu ropnego. Oddzielają sięmartwaki kostne (sekwestry), pow-st~;ą przetoki. Jednocześnie z nekrozą części kości następuje tworzenie nowej tkanki kostnej. Ta nowo wytworzona zbita tkanka kostna otaczająca oddziela­jący się martwak zwana jest trumienką. W innych przypadkach powstaje silne zgrubienie kości ze zniesieniem jamy szpikowej (ebumeatio). Niekiedy wytwarza się ropień kostny bez oddzielenia martwaka. Choroba ciągnie się nieraz całymi latami. W okresie przewlekłym przychodzą niespodziewane nawroty procesu w postaci miejscowych zaostrzeń lub pojawie­nia się odległych ognisk przerzutowych. Długotrwałe przetoki mogą doprowa­dzać do zwyrodnienia skrobiawiczego narządów wewnętrznych, a nawet na tle długo utrzymującej się przetoki może rozwinąć się rak. Leczenie. W okresie ostrym możliwie szybkie otwarcie ogniska ropnego przez nacięcie części miękkich i wywiercenie otworu w jamie szpikowej. Pod ciśnieniem wypływa zwykle gęsta ropa z jamy szpikowej. Wprowadzenie peni­cyliny wywołało zasadniczy zwrot w leczeniu ropnego zapalenia kości: przy wcześnie podjętym leczeniu nie zdarzają się dziś prawie wcale przerzuty ropne, miejscowo sprawa zostaje ograniczona do małej przestrzeni, zniszczenie kości jest małe, niekiedy nawet dochodzi do zupełnego wygojenia, bez oddzielenia martwaka i bez wytwarzania przetoki. Wobec narastającej oporności szczepów gronkowcowych na antybiotyki konieczna jest okresowa kontrola wrażliwości drobnoustrojów na stosowane antybiotyki. W okresie przewlekłym wchodzi w rachubę operacyjne usuwanie oddzielonych martwaków kostnych. Po usunięciu martwaków jama w kości może wypełnić się, przetoki zamykają się.

  • Ropowica

    Ropowicą nazywa się sprawę zapalną ropną postępującą, nie ograniczoną. Zakażenie ropne szerzy się wzdłuż przestrzeni międzytkankowych, w szczeli­nach między mięśniami itd. Tkanki ulegają zniszczeniu nieraz na szerokiej prze­strzeni. Leczenie operacyjne zmierza do zniesienia napięcia tkanek i umożliwie­nia odpływu ropy, stosuje się unieruchomienie, sulfonamidy lub odpowiednie antybiotyki.

  • Róźyca

    Jest to zakażenie palców ręki, wywołane zarazkiem różycy świń. Występuje najczęściej po skaleczeniu palca kością wieprzowego mięsa lub ością ryby, a więc zwykle u kucharek i pracowników przemysłu mięsnego i rybnego. Występuje zaczerwienienie palca z lekko sinawym odcieniem oraz obrzęk. Za­czerwienienie szerzy się na sąsiednie okolice (na sąsiednie palce lub rękę), przy jednoczesnym ustępowaniu poprzednich zmian. Towarzyszy temu niekiedy pie­czenie. Brak objawów ogólnych, jak gorączka i in. Nigdy nie dochodzi do ro­pienia. Leczenie. Na noc okład przeciwzapalny, na dzień przypudrować palce. Ewentualnie sulfonamidy lub penicylina, także surowica swoista. Sprawa z regu­ły kończy się pomyślnie po kilku dniach.

  • Róża

    Jest to typowe zakażenie przyranne wywołane paciorkowcem hemolitycznym (Streptococcus haemolyticus), przy czym wrotami zakażenia mogą być nawet ledwo widoczne otarcia. Występuje ostre zapalenie naczyń chłonnych skóry, osiągające niekiedy znaczne rozmiary. Choroba rozpoczyna się nagle dreszczami i wysoką gorączką, dochodzącą do 39 i 40°. Wokół rany powstaje żywe zaczerwienienie. Skóra staje się błyszcząca i napięta. Granica zaczerwienienia jest ostra, zygzakowata. Zaczerwienienie roz­szerza się szybko. Szczególnie niebezpieczna może stać się róża twarzy, gdyż może ona doprowadzić do zapalenia opon mózgowych. U noworodków łatwo dochodzi do zgorzeli skóry, u dorosłych niekiedy do ropienia. Leczenie. Bardzo skutecznie działają sulfonamidy oraz antybiotyki. Sul­fonamidy stosuje się w dużych dawkach. Zwykle po 2—3 dniach róża ustępuje. Okłady czy maści stosowane miejscowo nie mają istotnego znaczenia, mogą one nieco łagodzić pieczenie. Dawniej chorych tych leczono na oddziałach zakaźnych. Dzisiaj, wobec sku­teczności i szybkości leczenia róży, chory może pozostać na oddziale chirurgicz­nym, jednak opieka wymaga szczególnych środków ostrożności. Personel pie­lęgniarski powinien myć dokładnie ręce po każdym opatrunku czy zabiegu przy chorym; zużyty materiał opatrunkowy należy spalić, narzędzia zaś oddzielnie wygotować.

  • Tężec

    (tetanus) Obok zakażeń ropnych i zgorzeli gazowej tężec zagraża szczególnie często ofiarom wypadków komunikacyjnych. Jest on zakażeniem charakterystycznym dla zranień wojennych. Chorobę wywołuje swoisty zarazek tężca (bacillus tetani), ścisły beztlenowiec. Jest to długa, prosta laseczka, tworząca zarodniki, czyli przetrwalniki (spory). Zarodniki są to nagromadzenia zgęszczonej masy protoplazmatycznej w obrębie ciała bakteryjnego, bardzo odporne na różne niekorzystne czynniki zewnętrzne. Zarazki tężca, które dostały się do rany, mnożą się na ogół słabo. Chorobę wy­wołują wydzielane przez zarazki jady, czyli toksyny. Jady te wędrują prawdo­podobnie wzdłuż obwodowych nerwów ruchowych do rdzenia i tu łączą się z komórkami przednich rogów rdzenia, wywołując działanie drażniące. Zarazki tężca żyją w ziemi, w kurzu ulicznym, w przewodzie pokarmowym koni i ludzi. Najwięcej jest ich w ziemi nawożonej, np. ogrodowej, gdyż zaraz­ki te pasożytują w przewodzie pokarmowym koni. Zarazki tężca trafiają zatem do ziemi z nawozem. Są okolice, w których przypadki tężca nie zdarzają się. Są inne okolice, w których niebezpieczeństwo zakażenia tężcem jest wielkie. U czło­wieka tężec rozwija się prawie wyłącznie w uszkodzonych tkankach i przy jednoczesnym zakażeniu ropnym. Objawy i przebieg kliniczny. Wybuch choroby poprzedzają czę­sto zwiastuny, czyli objawy poprzedzające wystąpienie choroby. Zjawia się bezsenność, drażliwość, złe samopoczucie, ciągnące bóle w mięśniach itd., aż pewnego dnia przychodzi pierwszy typowy napad tężcowy. Polega on na maksymalnym skurczu tężcowym, czyli tonicznym (stąd nazwa choroby), wszystkich mięśni danej części ciała. Rozróżnia się skurcze mięśni dwojakiego rodzaju: a) skurcz toniczny, czyli tężcowy, tj. długotrwały skurcz włókien mięśniowych, b) skurcz kloniczny, tj. krótkotrwały, powtarzający się w krótkich okresach. Jeśli skurcz dotyczy kończyny, wówczas zamienia się ona w sztywny słup, niezależny od woli chorego, skurczowi bowiem ulegają wszystkie mięśnie, tak­że antagonistycznie działające, a więc zginacze, prostowniki itd. Skurcz mięśni tułowia wywołuje wobec przewagi mięśni grzbietu nad mięśniami zginającymi tułów wygięcie łukowate kręgosłupa (opisthotonus), tak że chory opiera się na potylicy i pośladkach, a cały tułów wygięty jest jak most. Skurcz mięśni żwa-czy sprowadza szczękościsk (łrismus), tj. niemożność otwierania ust. Skurcz mięśni mimicznych twarzy wywołuje szyderczy grymas twarzy, tzw. uśmiech sardoniczny (risus sardonicus), nie mający oczywiście nic wspólnego z -uśmie­chem. Przeciwnie — cierpienie i lęk chorego są ogromne. Skurcz mięśni klatki piersiowej, przepony i głośni sprowadza ciężkie zaburzenia oddechowe z obja­wami duszenia się. Występuje sinica. Chory nie może przynieść sobie ulgi krzy­kiem, tylko przerażony wzrok świadczy o jego wielkich cierpieniach. Nagroma­dzający się w nadmiarze we krwi bezwodnik kwasu węglowego sprowadza odu­rzenie. Chory na pół uduszony zapada w stan oszołomienia lub snu, w czasie którego następuje zwiotczenie mięśni i w ten sposób może znowu przyjść do siebie. Ale każdy taki napad skurczu mięśni oddechowych może stać się dla chorego śmiertelny. Cierpienie chorego wzmaga nadto pragnienie, gdyż na widok wody występują często skurcze mięśni przełyku, jak we wściekliźnie. Trwały skurcz toniczny łączy się z napadowymi skurczami klonicznymi. Opisany obraz — to tzw. t ę -żec uogólniony (tetanus generalisatus). Oprócz tej postaci występuje tę­żec miejscowy (tetanus localis), o przebiegu znacznie łagodniejszym. Skurcze obejmują tu tylko pewną grupę mięśni, np. mięśni żuchwy lub miejsce okolicy rany. Przebieg choroby jest bardzo rozmaity. Różnice zależą od tego, jakie grupy mięśni ulegają skurczom; inny jest przebieg, gdy skurcze obejmują np. mięśnie kończyny, inny zaś, gdy obejmują mięśnie oddechowe. Dalej, w niektórych przypadkach napady skurczów występują rzadko i nie są zbyt silne, w innych znowu występują raz po raz w krótkich odstępach czasu, a między napadami nie ma całkowitego zwiotczenia mięśni. Choroba, jeśli kończy się pomyślnie, trwa zwykle ok. 6 tygodni. Przypadki, które kończą się śmiertelnie, są zwykle krótkotrwałe, śmierć następuje zazwyczaj w pierwszych kilku dniach. Oczywiś­cie w późniejszym okresie śmierć może nastąpić z powodu powikłań sercowych czy płucnych. Śmiertelność w tężcu jest wysoka, wynosi ona dziś jeszcze 40— —50%. Rokowanie. Tężec ocenia się zawsze jako chorobę bardzo poważną. Ciężkość przebiegu zależy od okresu wylęgania. Im krótszy okres wylęgania, tym cięższy przebieg, im dłuższy okres wylęgania, tym przebieg lżejszy. Okres wylęgania tężca trwa od 1 do 60 dni. Tężec, jaki rozwija się w pierwszych 10—14 dniach od chwili zranienia, jest tężcem wczesnym, o poważnym przebiegu i dużej śmiertelności. Tężec późny rozwija się w okresie póź­niejszym i odznacza się łagodniejszym przebiegiem. W chorobie tej przewidywać można do pewnego stopnia zejście w zależności od czasu jej trwania. Ponieważ śmierć z powodu tężca następuje zwykle wcześ- nie, w ciągu pierwszych kilku dni, przeto każda dalsza doba, którą chory prze­trwa, zwiększa możliwości wyleczenia i szanse uratowania go. Chorego, który przeżyje ok. 7 dni, można na ogół uważać za uratowanego, chyba że dołączą się później inne powikłania. Leczenie. Jak w innych chorobach, tak i tutaj walka idzie w dwóch kie­runkach: zapobiegania i leczenia choroby już rozwiniętej. Okazało się, że lecze­nie daje wyniki niepewne, natomiast zapobieganie daje wyniki znakomite. Punkt ciężkości przeto spoczywa na zapobieganiu. Zapobieganie. Polega ono na: a) chirurgicznym wycinaniu ran i odpo­wiednim ich leczeniu, b) uodpornieniu czynnym przez stosowanie anatoksyny lub uodpornieniu biernym przez stosowanie surowicy przeciwtężcowej. Wycinanie ran, jak podane w rozdziale o leczeniu ran, jest znakomitym spo­sobem, który może uchronić przed różnymi zakażeniami przyrannymi, a także przed tężcem. Surowica przeciwtężcowa jest to surowica konia (rzadziej wołu lub barana), któremu wstrzykiwano coraz większe dawki jadu tężcowego. Surowica ta zawie­ra przeciwjady —■ antytoksyny. Dawka zapobiegawcza wynosi zwykle 3000 jed­nostek międzynarodowych. Wprowadza się zatem do ustroju ludzkiego gotowe przeciwciała — jest to uodpornienie bierne. Surowicę wstrzykuje się podskór­nie lub domięśniowo jak najwcześniej, najlepiej w pierwszych 24 godz. po zra­nieniu. Jeżeli nie zrobiono tego w tym czasie, należy to uczynić i później, na­wet po kilku dniach. Gdy rana jest szczególnie podejrzana, bardzo zanieczyszczona i tkanki bardzo zniszczone, należy wstrzyknięcie powtórzyć po 7 dniach. Surowica przeciwtężcowa na ogół chroni od tężca. Zdarzają się całkiem wyjąt­kowo, mimo wstrzyknięcia, wypadki zachorowania. Przebiegają one w każdym razie łagodniej, a są zresztą tak rzadkie, że praktycznie omal nie wchodzą w ra­chubę. Te wyjątkowe wypadki, które zachodzą, można wytłumaczyć następują­co: działanie ochronne surowicy przeciwtężcowej jest krótkotrwałe, wynosi 10— 12 dni. Po tym czasie składniki jej ulegają rozkładowi i wydaleniu. Gdy okres wylęgania będzie dłuższy, wówczas jady zaczną pojawiać się i wtedy, kiedy już przeciwciał nie będzie. A także przy wczesnym wylęganiu napływ jadów może być tak wielki, że ilość antytoksyn może okazać się niewystarczająca. Niekiedy przypadki zachorowania zdarzają się również dlatego, że niektórzy chorzy, mimo stosowania surowicy u wszystkich zranionych bez wyjątku, ko­rzystają z zamieszania i uchylają się od wstrzyknięcia (p. str. 113). Chory, który otrzymał już raz surowicę przeciwtężcowa, zostaje uczulony na białko obcogatunkowe i przy ponownym wstrzyknięciu po dłuższym okresie zachodzi niebezpieczeństwo wstrząsu uczuleniowego (anafilaktycznego), który może przybrać groźne rozmiary. Wstrzyknięcie ponowne po krótkim okresie, np. po 10 dniach, nie grozi wstrząsem. Później powstają w ustroju przeciwciała skierowane przeciwko białku. Jeśli więc zastosowano surowicę końską, czło­wiek zostaje uczulony na białko końskie. W tych przypadkach wstrzykuje się surowicę innego zwierzęcia, np. wołu lub barana. Nierzadko występują w 7—8 dni po pierwszym wstrzyknięciu surowicy obja­wy choroby posurowiczej. Pojawia się swędząca pokrzywka, podwyższona cie­płota. W razie większego nasilenia objawów stosuje się tu preparaty wapniowe, które przynoszą skuteczną pomoc. Ponieważ zatem surowica przeciwtężcowa posiada ujemne strony i niedo­statki, poszukiwano innych, pewniejszych i korzystniejszych sposobów zabezpie­czenia przed tężcem. Wprowadzono czynne uodpornianie przeciw tężcowi za pomocą anatoksyny tężcowej. Anatoksyna, czyli tokąoid, jest to jad tężca, który pod wpływem ciepła i formaliny utracił swe właściwości jadowite, czyli toksycz­ne, ale zachował właściwości antygenu, tj. ciała powodującego powstawanie przeciwciał. Odporność po wstrzyknięciu 1 ml anatoksyny trwa ok. 9 miesięcy. Ponowne wstrzyknięcie po 3 tygodniach w ilości 1,5 ml i po raz trzeci po dal­szych 3 tygodniach wzmaga znacznie odporność i przedłuża jej czas trwania na lata. Przewaga czynnego uodpornienia nad stosowaniem surowicy wyraża się przede wszystkim w uzyskaniu większej i dłużej trwającej odporności oraz w uniknięciu niekorzystnych następstw wynikających ze stosowania obcogatun-kowego białka. Przyszłość zapobiegania tężcowi leży w uodpornieniu czynnym całej populacji. Stosowane u nas od wielu lat uodpornianie czynne przeciw tęż­cowi pozwala w wielu przypadkach uniknąć stosowania surowicy. Należy zaw­sze wypytać zranionych o szczepienia, ewentualnie zastosować tzw. dawkę przypominającą. Leczenie tężca zmierza w 3 kierunkach: Zabiegi miejscowe na ranie. Ranę otwiera się szeroko, wyci­na się wszystkie zniszczone tkanki. Te zabiegi wykonuje się także w później­szych okresach, gdyż zarazki utrzymują się głównie w ranie, a mało wędru­ją w głąb. Dalej ważne jest w późniejszych okresach usuwanie obcych ciał, dokoła których utrzymują się zarazki. Leczenie swoiste za pomocą surowicy tężcowej ma na celu neutralizację wytwarzanych jadów. Stosuje się surowicę podskórnie lub domięśniowo w dużych dawkach (30 000—50 000 j. na dobę). Działanie lecz­nicze nie jest jednak zbyt wielkie, gdyż surowica nie działa na jad, który został już związany przez komórki nerwowe rdzenia. Wychwytuje ona natomiast i zo­bojętnia nowe porcje jadu, jakie wytwarzają się w toku choroby. Oprócz surowicy stosuje się jednocześnie anatoksynę, którą wstrzykuje się kilkakrotnie w odstępach 5—6-dniowych w ilości po 2 ml. 3. Leczenie ogólne i objawowe. Chorego umieszcza się w ciem- nym izolowanym pokoju. Wyłącza się wszelkie bodźce dźwiękowe, świetlne i inne, gdyż wszystko to wywołuje napady skurczów. Sprawa odżywiania, ure- gulowania wypróżnień itd. stanowi przedmiot poważnej troski opiekującego się personelu. Najważniejsze jest zwalczanie objawów choroby, a więc napadów skurczów mięśni. Napady drgawek tężcowych ustają, gdy chory zaśnie. Ma tu przeto za­stosowanie cały arsenał środków uspokajających, jak brom, luminal doustnie w dawkach po 0,1, wodzian chloralu (chloralum hydratum) w lewatywach w iloś­ci 1,5—2,0 w 100—200 ml ciepłej wody, siarczan magnezowy (magnesium sulu-licum) w 10% roztworze wstrzykiwany domięśniowo w ilości 5—10—20 ml. W ciężkich przypadkach stosuje się środki zwiotczające mięśnie, jak pochodne kurary, sukcynylocholinę itp., mieszanki lityczne z równoczesnym stosowaniem oddechu kontrolowanego ewentualnie z rozcięciem tchawicy. Takie postępowa­nie powinno być prowadzone jedynie przy współpracy anestezjologa. Pozwo­liło ono uratować wiele bardzo ciężkich przypadków przez utrzymanie chorych w prawie nieprzerwanym śnie przez wiele dni i nocy. Oczywiście musi się za­pewnić choremu w czasie przedłużonego snu odpowiedni dowóz pokarmów. Ogromne znaczenie ma właściwa opieka pielęgniarska. Dbałość o stan łóżka, o odżywienie chorego, przestrzeganie spokoju itd. ma nieraz decydujące znacze­nie dla uratowania chorego.

  • UJEMNE STRONY I NIEBEZPIECZEŃSTWO STOSOWANIA ANTYBIOTYKÓW

    Doświadczenia ostatnich lat wykazały, że przy stosowaniu antybiotyków mo­że występować ich działanie uboczne, nawet sprowadzające poważne niebez­pieczeństwa: Niektóre antybiotyki, a także sufonamidy, mogą powodować ciężkie objawy toksyczne, zwłaszcza przy przedawkowaniu, np. uszkodzenie nerwu słuchowego i błędnika (przez streptomycynę), uszkodzenie układu krwiotwórczego, wątroby, nerek. Odczyny alergiczne w postaci wysypki, wyprysku, pokrzywki, zapalenia skóry są częste. Od 5 do 10°/o ludzi wykazuje objawy alergiczne przy stosowa­niu penicyliny. Opisywano też przypadki śmierci z powodu wstrząsu anafilak-tycznego (uczuleniowego) po penicylinie. Dlatego Ministerstwo Zdrowia i Opie­ki Społecznej wydało specjalne przepisy dotyczące stosowania penicyliny (są one podane na str. 130). Ulega zaburzeniom symbioza drobnoustrojów. I tak niechorobotwórcze bak­terie wywołują ciężkie choroby z powodu zniknięcia ich antagonistów, np. ba­nalne pleśniawki (soor) wywołane przez grzyb Candida albicans mogą sprowa­dzić ciężkie stany zapalne płuc czy jelit. Występuje „zmiana zakażenia". Awitaminozy wywołane zniszczeniem bakterii jelitowych, wytwarzających witaminy z grupy B oraz witaminę K, są dalszym niekorzystnym następstwem dłuższego stosowania antybiotyków. W wyniku rozrostu lub pojawienia się szczepów opornych niektóre anty­biotyki stają się nieczynne farmakologicznie. Wielkie praktyczne znaczenie w świecie medycznym uzyskało zagadnienie oporności gronkowca złocistego hemolizującego koagulazododatniego i zwią­zane z tym zagadnienie zakażeń wewnątrzszpitalnych. Z powodu zbędnego le­czenia banalnych zakażeń antybiotykami rozmnożyły się w szpitalach szcze­py stafilokoków niewrażliwych na antybiotyki. Pracownicy szpitalni wraz z le­karzami stali się nosicielami szczepów stafilokoków opornych. Leczenie antybiotykami należy indywidualizować. Staramy się przestrzegać jednak pewnych ogólnych zasad przy stosowaniu antybiotyków. Wskazanie do stosowania powinno być skrupulatnie rozważone. Nie należy stosować anty­biotyków w błahych przypadkach ani też zbyt małych dawek. Jeśli to tylko możliwe, należy identyfikować zarazki badaniem bakteriologicznym, oznaczyć ich wrażliwość, aby stosować leczenie „celowane", tj. odpowiednio dobranymi antybiotykami. Wymienione powyżej ujemne, uboczne działanie środków chemicznych wy­kazują, że środków tych nie należy w żadnym razie bezkrytycznie stosować. Stanowią one wielki postęp w medycynie, z drugiej jednak strony stosowanie ich kryje w sobie pewne niebezpieczeństwa. Kończąc rozdział o sulfonamidach i antybiotykach raz jeszcze należy z na­ciskiem podkreślić, że wprawdzie obniżyły one niebezpieczeństwo zakażenia przyrannego, nie mogą jednak w żadnym razie zastąpić zabiegów chirurgicz­nych, mogą je natomiast skutecznie uzupełniać. Leczenie ogólne zakażeń obejmuje troskę o stan narządu krążenia, na­rządu oddechowego, narządu pokarmowego, odpowiednie odżywianie itd. Bardzo ważną rolę spełnia pielęgnowanie chorego. Odpowiednie i wygodne ułożenie 9 Chirurgia dla pielęgniarek 129 chorego w łóżku, ostrożne obracanie na boki, zapobieganie odleżynom, troska o regularne wypróżnienie, pobudzenie apetytu, zwalczanie bezsenności itd. wy­magają od lekarzy i pielęgniarek stałej uwagi i wysiłku (p. str. 114).

  • ZAKAŻENIA GNILNE

    Zakażenia gnilne wywołane są przez bardzo złośliwe zarazki gnilne, głównie beztlenowce (anaeroby). Jady bakteryjne są tu tak silne, że szybko nieraz do­chodzi do ogólnego załamania sił obronnych ustroju. Objawy zapalne są słabo wyrażone, ropa nie wytwarza się. Następuje rozpad tkanek, gnicie, zgorzel. W tkankach pojawia się płyn gnilny, posokowaty. Głównym przedstawicielem tych groźnych zakażeń jest zgorzel gazowa.

  • ZAKAŻENIA ROPNE

    Zakażenia ropne (infectio puiulenta) wywoływane są przez zarazki ropotwór-cze, przede wszystkim przez łańcuszkowce (streptococcus) i gronkowce (staphy-lococcus). Ponadto wchodzą w rachubę: pałeczka okrężnicy (Escherichia coli), pałeczka duru brzusznego (bacterium typhi), dwoinka zapalenia płuc (pneumo-coccus), pałeczka ropy błękitnej (bacterium pyocyaneum, s. pseudomonas aem-ginosa), dwoinka rzeżączki (gonococcus). W przebiegu tych zakażeń wytwarza się zwykle ropa (pus) — gęsty, śmieta-nowaty płyn, barwy żółtozielonkawej, zawierający dużo krwinek białych, za­razków, strzępów tkankowych, fermentów. Wśród zakażeń ropnych wyróżnia się szereg postaci klinicznych, które tu zo­staną pokrótce omówione.

  • ZAKAŻENIA SWOISTE

    (iniectio specilica) Zakażenia swoiste wywołane są przez specjalne zarazki, z których każdy jest swoisty tylko dla danego schorzenia. Tu należą niektóre zakażenia ostre, jak tężec, oraz zakażenia przewlekłe, jak gruźlica, promienica, kiła i inne.

  • Zakażenie ogólne — posocznica

    Gdy w następstwie zakażenia z zewnątrz, lub też z jakiegoś ogniska zapalne­go istniejącego w ustroju dostaną się zarazki lub jady bakteryjne i produkty rozpadu do krwiobiegu, rozwija się obraz ciężkiego stanu chorobowego, zwane­go posocznicą. W niektórych przypadkach lub w okresach choroby daje się wy­kazać obecność drobnoustrojów we krwi (bacteriaemia), w innych znowu prze­waża obecność jadów i produktów rozpadu (toxaemia, sepsis). Niektóre przypad­ki ogólnego zakażenia cechują się tworzeniem przerzutowych ropni w różnych okolicach ciała. Mówi się wówczas o ropnicy (pyaemia). Najważniejszy jest podział na 2 grupy: 1) zakażenie ogólne z przerzutami rop­nymi, 2) zakażenie ogólne bez przerzutów ropnych. W pierwszej postaci ropnie przerzutowe powstają na tle przerzutów bakte­ryjnych. Zatem piemia łączy się z reguły z bakteriemią. W tej postaci nie tworzą się ropnie przerzutowe, choć w posiewach krwi można wykrywać zarazki. Tutaj chodzi głównie o zatrucie jadami bakteryjnymi (toxaemia) oraz produktami rozpadu tkanek. Następuje ciężkie zatrucie ośrod- kowego układu nerwowego, zaburzenia przemiany materii, upośledzenie narzą­dów krwiotwórczych, zmiany zwyrodnieniowe w licznych narządach. Tej postaci odpowiada dawna nazwa septicaemia (toksyczna postać posocznicy). Żeby powstało ogólne zakażenie, muszą zarazki przełamać barierę ochronną, jaką stanowi ognisko zapalne. Do przełamania tej zapory niezbędne są korzystne warunki dla rozwoju i rozmnażania się zarazków. Barierę stanowią również oko­liczne węzły chłonne. Bardzo ważne znaczenie dla rozwoju posocznicy ma ogólny stan chorego. Obraz kliniczny cechuje się wysoką, skaczącą gorączką, bardzo przyspieszo­nym tętnem, dreszczami, zaburzeniami oddawania stolca i moczu, utratą łaknie­nia, ogólnym upadkiem sił. Często występują zaburzenia świadomości, podniece­nie. Niekiedy spostrzega się posocznicę o przewlekłym przebiegu. Leczenie. Dawniej śmiertelność wynosiła 80—90%. Dzisiaj dzięki wprowa­dzeniu sulfonamidów i antybiotyków obniżyła się ona bardzo znacznie. Leczenie musi oczywiście uwzględniać ognisko pierwotne, stanowiące punkt wyjścia ogólnego zakażenia, oraz stan ogólny chorego. W leczeniu ogniska pierwotnego należy stosować te wszystkie zabiegi, które stosuje się w leczeniu ran zakażonych, a więc np. zapewnienie dobrego odpływu wydzieliny przez odpowiednie zabiegi operacyjne, unieruchomienie, opatrywa­nie, stosowanie antybiotyków i sulfonamidów. Leczenie ogólne powinno uwzględniać stan narządu krążenia, narządu odde­chowego, utratę białka, elektrolitów, niedokrwistość, bóle. Nadzwyczaj ważne znaczenie ma tu odżywianie chorego. Gdy zachodzą trudności z doustnym po­dawaniem pokarmów, stosuje się dożylne wlewanie glukozy, osocza, krwi, od­żywcze lewatywy itd. Bardzo ważna jest troska o regularne wypróżnienia i od­dawanie moczu, zapobieganie odleżynom. Chorym tym należy zapewnić spokój i sen, podając w razie potrzeby środki uśmierzające.

  • Zanokcica

    Jest to ropne zapalenie toczące się pod wałem paznokciowym, tj. pod tą częś­cią skóry, która przykrywa przyśrodkową i boczne części paznokcia. Zakażenie powstaje często w następstwie skaleczenia przy manicure itp. zabiegach. W przebiegu procesu zniszczeniu ulec może macierz paznokcia, czyli jego część rozrodcza (matrix unguis), i paznokieć zostaje przez ropę oddzielony od podłoża. Wysuwa się on później zupełnie, a w jego miejsce wyrasta nowy, często zniekształcony i krzywy, zależnie od stopnia uszkodzenia części rozrodczej paz­nokcia. Leczenie. W początkowym okresie stosuje się okłady i kąpiele. Gdy wy­twarza się ropa, stwarza się dla niej odpływ przez podniesienie wału paznokcio­wego.

  • Zapalenie kości pourazowe

    Zupełnie odrębną chorobą, niż poprzednio opisane krwiopochodne zapalenie kości, jest zapalenie, które powstaje w • następstwie bezpośredniego zakażenia kości z zewnątrz, najczęściej w związku z otwartym złamaniem, po postrzałach kości itd. Przebieg jest zazwyczaj łagodny, szerzenie się zmian w kości następuje po­woli. W leczeniu wielkie znaczenie mają antybiotyki. Często konieczne są wielokrotne zabiegi operacyjne, mające na celu usunięcie martwaków. Pielęgniarka powinna dbać bardzo o czystość chorego i utrzymanie opatrunku w należytym stanie. Wydzielanie ropy jest nieraz bardzo obfite. Nie są wskaza­ne częste zmiany opatrunków, ale ważne jest, by ropa nie przesiąkała przez opa­trunek na zewnątrz, gdyż wywołuje to niepotrzebne obawy chorego, a nawet powoduje pojawianie się larw much, które w środowisku ropy składają swe jaja. Larwy much w postaci białych robaczków, aczkolwiek nieszkodliwe, wywołują zrozumiałą odrazę chorych. W razie przemoczenia opatrunku należy od zew­nątrz dołożyć watę lub ligninę i przewinąć ją opaską. O całkowitej zmianie opatrunku zawsze decyduje lekarz.

  • Zapalenie naczyń chłonnych i węzłów chłonnych

    Często spostrzega się, iż w następstwie np. ukłucia i zakażenia palca powstaje czerwona smuga na przedramieniu, przechodząca nawet na ramię. Jednocześnie można wyczuć bolesny guzek blisko zagłębienia łokciowego i liczne bolesne guzki pod pachą. Czerwona smuga — to naczynie chłonne w stanie zapalnym. Bolesne guzki — to węzły chłonne obrzękłe i powiększone wskutek stanu za­palnego. Zakażenie szerzy się wzdłuż naczyń chłonnych. W węzłach chłonnych, stanowiących jak gdyby filtr dla zarazków, zostają zatrzymane zarazki i produ­kty rozpadu. Wśród szerokiego ogółu rozpowszechniło się mniemanie, że z chwi­lą pojawienia się czerwonej pręgi powstaje „zakażenie". Słowo to wytwarza paniczny nastrój i jeśli chory dotąd spędzał szereg bezsennych nocy, byle tylko uniknąć udania się do chirurga, to z chwilą zauważenia czerwonej smugi i usły­szenia od rodziny czy od znajomych mitycznego słowa „zakażenie", czym prę­dzej udaje się do chirurga. Słowo „zakażenie" jest przy tym często utożsamiane z zakażeniem krwi. Tymczasem „zakażenie" toczy się w palcu już od pewnego czasu, ale oczywiście jako zakażenie miejscowe. Nie ma zaś „zakażenia krwi", które powstaje wtedy, gdy zarazki przedostaną się do krwiobiegu, a więc było­by ono jednoznaczne z zakażeniem ogólnym. Leczenie. Okład kwaśny pod ceratką i unieruchomienie, a więc przy zmianach na kończynie górnej szyna i temblak lub przynajmniej sam temblak. W razie zmian w kończynie dolnej — leżenie w łóżku i uniesienie kończyny. Gdy powstanie ropienie węzłów, stosuje się nacięcie. Oczywiście wielkie zna­czenie może mieć leczenie pierwotnego ogniska zakażenia. W razie potrzeby stosuje się sulfonamidy i antybiotyki.

  • Zastrzał

    Zastrzałem nazywa się ropne zapalenie toczące się na dłoniowej powierzch­ni palców ręki. Powstaje ono nieraz w następstwie niedostrzegalnego gołym okiem ukłucia lub zadrapania. Sprawa zapalna bardzo szybko przechodzi w głąb, gdyż na powierzchni dłoniowej wszystkich palców jest dużo prostopa­dle przebiegających włókien sprężystych, a mało wiotkiej tkanki podskórnej. Ta budowa anatomiczna sprawia, że wysięk zapalny nie znajduje miejsca i po­wstaje duże napięcie śródtkankowe. Stąd rwący, tętniący ból, nie dający spać, charakterystyczny w pierwszym okresie. Zakażenie może posuwać się szybko w głąb, obejmując pochewkę ścięgna, ścięgno, potem kość i staw. Wyróżnia się przeto zastrzał skórny (panaritium cutaneum), zastrzał podskórny (panari-tium subcutaneum), zastrzał ścięgnisty (panaritium tendineum), zastrzał kostny (panaritium osseum), zastrzał stawowy (panaritium articulare). Zastrzały ścięgniste palca I i palca V są szczególnie niebezpieczne ze wzglą­du na stosunki anatomiczne, a mianowicie połączenia pochewek ścięgien. Te zastrzały mogą szerzyć się łatwo i przechodzić na przedramię. Jedna nieprzespana noc wśród rwącego, tętniącego bólu stanowi zwykle wska­zanie do operacji. Zdumiewająca jest istniejąca wciąż wśród ludzi obawa przed zabiegiem operacyjnym oraz różnorakość stosowanych tu środków. Chory zniesie wiele nieprzespanych nocy wskutek dręczącego bólu, byle tylko unik­nąć noża chirurga. Ludzie nie zdają sobie sprawy z tego, że dosłownie każda godzina pogarsza sytuację i że krótkie nawet odwleczenie zabiegu, który i tak przecież później stanie się nieunikniony, przeciąga następowe leczenie o długie dni i tygodnie oraz sprowadzić może poważne trwałe upośledzenie czynności palców i całej ręki. Dużo złego wyrządzają szeroko zakorzenione przesądy, że nie można opero­wać, jeśli sprawa „nie jest dojrzała". W zastrzale nigdy nie wyczekuje się roz-miękania, gdyż wszelka zwłoka powoduje tylko przechodzenie procesu w głąb. Leczenie. Zastrzał zalicza się do spraw nagłych, wymagających szybkie­go wkroczenia chirurgicznego. Nie należy leczyć go maściami czy ■ okładami, ale należy chorego jak najszybciej skierować do chirurga. W najwcześniejszym okresie udaje się wyjątkowo tylko opanować zakażenie gorącymi kąpielami lub przekrwieniem biernym. Z reguły wskazany jest rychły zabieg operacyj­ny, który otworzy ognisko ropne, zniesie napięcie śródtkankowe i zapewni od­pływ ropy. Ponieważ zastrzały wydarzają się nader często i następstwa niewłaściwego leczenia pociągają za sobą upośledzenie czynności palców ręki, przeto bardzo ważną rolę uświadamiającą może spełnić tutaj pielęgniarka przez odpowiednie wyjaśnieniu choremu niebezpieczeństw, jakie pociąga za sobą odwlekanie za­biegu. Sam zaś zabieg, który przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, nie tyl­ko nie jest bolesny, ale przynosi uwolnienie od dręczących bólów.

  • Zgorzel gazowa

    Choroba występuje rzadko, i to zwykle w związku z bardzo ciężkimi obraże­niami, powstałymi w następstwie wypadków drogowych, katastrof kopalnianych lub kolejowych. W warunkach wojennych przypadki zgorzeli gazowej zjawiają się nagle w wielkiej ilości, porywając mnóstwo ofiar. Jest to typowe zaka­żenie przyranne, przy czym rany wojenne stwarzają szczególnie korzy­stne warunki dla rozwoju tego zakażenia. Chorobę wywołuje grupa zarazków beztlenowych, wśród których najważ­niejsze są następujące cztery rodzaje: 1) zarazek ropowicy szeleszczącej (c7o-stridium pertringens — dawniej bacillus phlegmones emphysematodes Welch--Fiankel), 2) zarazek obrzęku złośliwego (baccillus oedematis maligni Koch-Novy), 3) zarazek Pasteura (vibiio septicus), 4) clostridium histolyticum. Zarazki te żyją w ziemi oraz w przewodzie pokarmowym zwierząt i ludzi. Ze zwłok ludz­kich i zwierzęcych oraz z wydalinami zarazki te trafiają do ziemi. Rany postrzałowe, zwłaszcza zadane granatami lub innymi pociskami wybu­chającymi, są z reguły bardzo zanieczyszczone ziemią, a poszarpane tkanki z li­cznymi zachyłkami stwarzają doskonałe warunki dla rozwoju zarazków bez­tlenowych. Okres wylęgania jest bardzo krótki. Wynosi 1—2 dni, a nieraz kilka godzin. Znane są przypadki, w których wylęganie trwało 1 godz. Zasadnicze zmiany, jakie powstają w ustroju w przebiegu tej choroby, przedstawiają się następu­jąco: Głównym siedliskiem choroby są mięśnie i tu powstają główne zmiany. Na­stępuje rozpad włókien mięśniowych i ich szybkie obumieranie. Mięśnie stają się matowe, w początkowym okresie przypominają ugotowaną szynkę. Później wyglądają jak gęsta, półpłynna, czarna masa, przypominająca stopioną czeko­ladę. W tkankach powstaje obrzęk. Nagromadza się duża ilość płynu posokowate-go, przypominającego popłuczyny mięsne, barwy brudnoceglastej. Płyn ten jest objawem gnicia. Znaczny obrzęk doprowadza do rozdęcia kończyny; skóra kończyny wskutek napięcia staje się blada. W tkankach nagromadza się gaz (C02, wodór i amoniak). Pod wpływem działania jadów bakteryjnych następuje rozpad krwinek czer­wonych i zmiany barwnika krwi. Na skórze powstają plamy ciemnobrązowe. Przebieg kliniczny. Nieraz chorych dostarcza się do szpitala z pięt­nem niechybnej śmierci. Stan chorego przypomina obraz najcięższego ogólnego zakażenia. Są to postacie przebiegające najgwałtowniej, w których ratunek jest niemożliwy. Pomoc ogranicza się jedynie do stosowania środków kojących. W innych przypadkach proces rozwija się wolniej, zawsze jednak jest bardzo groźny. W otoczeniu rany powstaje podejrzany obrzęk ze zblednięciem skóry, pojawiają się gwałtowne bóle. W obrębie rany rozpoczyna się rozpad mięśni. Jednocześnie występują objawy ogólne. Nieraz stwierdza się charakterystyczny słodkawomdły zapach rany. Los chorego zależy w najwyższym stopniu od wczesnego rozpoznania. Ważne jest ustalenie rozpoznania, zanim jeszcze wykształci się typowy obraz choroby ze stwierdzalnym gazem w tkankach itd. Mając pod opieką rannych, a zwłaszcza ofiary wypadków samochodowych, kolejowych czy wybuchu niewypałów, należy zwracać uwagę na następujące okoliczności: Każda rana sprawia bóle. Gdy jednak zraniony, który dotąd leżał spokoj­nie, zaczyna skarżyć się na narastające gwałtowne bóle, nie można pominąć tego objawu i należy nawet po raz drugi tego samego dnia skontrolować ranę. Pamiętać bowiem należy, że okres wylęgania może być bardzo krótki. Pojawienie się obrzęku w otoczeniu rany. Przy nagłym pogorszeniu się ogólnego stanu chorego rysy stają się zapadnięte, cera ziemista, tętno drobne i przyspieszone, język pod-sychający, przy czym pogorszenie stanu następuje nagle, w krótkim czasie. Za­nim jeszcze wystąpią wyraźne zmiany miejscowe, pojawiają się zmiany ogólne, jako wyraz działania jadów, które dostały się do krwiobiegu. Zwrócenie uwagi na powyższe okoliczności ułatwia wczesne rozpoznanie zgo­rzeli gazowej. Leczenie. Bardzo ważne jest, jak w ogóle w walce z zakażeniami, zapo­bieganie zgorzeli gazowej. Polega ono na chirurgicznym wycięciu rany i zasto­sowaniu surowicy przeciwzgorzelinowej. Leczenie zgorzeli gazowej jest wyłącznie chirurgiczne. Im wcześniej zostaje ono przeprowadzone, tym większe są widoki uratowania chorego. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoznanie. Zabieg operacyjny we wczesnych okresach choroby polega na wykonaniu długich, głębokich nacięć, otwierających mięśnie, w przypadkach posunię­tych — na wysokich amputacjach bez żadnego zeszywania (tzw. amputacje ot­warte). Śmiertelność mimo wczesnego leczenia chirurgicznego jest wysoka, waha się od 22 do 30%. W przypadkach nie leczonych chirurgicznie chorzy giną w 100%. Surowica przeciwzgorzelinowa wieloważna, skierowana przeciw wymienio­nym czterem głównym szczepom bakteryjnym, nie zawsze zdoła zabezpieczyć przed wybuchem choroby, mimo to należy ją zawsze stosować. Stosuje się an­tybiotyki w ogromnych dawkach. Punkt ciężkości leży nadal w lecznictwie chirurgicznym (p. str. 113). Bardzo ważne znaczenie ma sumienna i troskliwa opieka pielęgniarska. Do­kładne śledzenie tętna chorego, odpowiednie wysokokaloryczne odżywanie mo­gą walnie przyczynić się do uzyskania korzystnych wyników.