A A A

WIADOMOŚCI Z CHIRURGII WIEKU DZIECIĘCEGO UWAGI OGÓLNE

W Polsce od 1949 r., tj. od chwili mianowania konsultanta do spraw chirur­gii dzieci, następuje właściwy rozwój tej dyscypliny. W 1950 r. powstaje pierw­sza katedra i klinika w Warszawie pod kierunkiem prof. dr Jana Kossakowskie­go. Wprowadzono osobną dwustopniową specjalizację lekarską w chirurgii dzie­ci. Powstają specjalne oddziały chirurgiczne dla dzieci, prowadzone przez spe­cjalistów z odpowiednią obsadą pielęgnarską. Zniesiono dawny zwyczaj przyj­mowania dzieci z matkami, które w czasie pobytu w szpitalu opiekowały się dziećmi. Obecnie istnieje 10 katedr i klinik chirurgii dzieci i ok. 50 oddziałów oraz kil­kadziesiąt pododdziałów. Szkoli się dalszych specjalistów. Rośnie też stale po­trzeba kadry pielęgniarskiej, przygotowanej do pracy w oddziałach chirurgicz­nych dla dzieci.

  • ODWODNIENIE IZOTONICZNE

    Przy braku płynów w przestrzeni pozakomórkowej występuje ostry ubytek wagi, przy utracie ok. 10% — wstrząs. Język jest suchy, bez napięcia, gałki oczne wpadnięte, skóra blada, bez napięcia.

  • ZATRUCIE WODNE (HIPONATREMIA OBJAWOWA)

    Przy zatrzymaniu nadmiaru wody w ustroju dochodzi do uszkodzenia mózgo­wia. Objawami klinicznymi są: bóle głowy, nudności, wymioty, biegunka, ma­jaczenie, drżenie mięśniowe, zanik odruchów, wzmożone ciśnienie śródczaszko-we (zmiany w dnie oczu), występuje wreszcie śpiączka i w końcu zgon. W le­czeniu stosuje się 3% roztwór NaCl w ściśle obliczonej ilości, mannitol 15—20%. 600—750 ml 1000 ml 1200 ml 1500 ml 1700—2500 ml 2500—2700 ml

  • GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA

    Ustrój noworodka składa się w 3/4 z wody, a dorosłego człowieka w 3/5. Nie­mowlę o wadze 7 kg wydala w ciągu doby połowę płynu zewnątrzkomórkowe-go, a dorosły tylko V7. Zapotrzebowanie na wodę u niemowlęcia w stosunku do powierzchni ciała jest dwukrotnie większe niż u dorosłego, a maksymalna tole­rancja o połowę mniejsza. Bardzo łatwo dochodzi do zatrzymania wody w for­mie przedobrzękowej, a z drugiej strony szybciej dochodzi do wysuszenia i sta­nu toksycznego. Przestrzeń pozakomórkowa u noworodka zawiera 50% płynów ustrojowych, u dziecka 35%, a u dorosłego 15%. Zawartość wody w kilogra­mie u niemowlęcia stanowi 80%, przy stosunku do powierzchni ciała 1 kg = = 600 cm2, a u dorosłego 60% wody na 40% substancji stałych, lkg = 240 cm2. Wydalanie moczu średnio wynosi: noworodek — 300 ml/dobę dziecko 8-letnic — 800 ml/dobę dziecko 12-letnie — 1200 ml/dobę Niemowlę przy zwiększonej przemianie metabolicznej i mniejszej możliwości zagęszczania moczu wydala ok. 0,1 swojej wagi, a dorosły 0,02 wagi ciała. Ogól­nie wymiana wody w organizmie niemowlęcia jest trzykrotnie szybsza niż u człowieka dorosłego. Zapotrzebowanie na płyny wynosi: 1— 3 miesiąc życia 4— 8 7—12 1—■ 2 rok życia 4—10 „ 11—14 „ W przeliczeniu na kilogramy wagi ciała można zapotrzebowanie na płyny przedstawić: 1—3 dzień życia 80—100 ml, 10 dzień życia — 150 ml, 1 miesiąc życia — 160 ml, 5 rok życia — 100 ml, 10 rok życia — 60 ml, u dorosłego — —35 ml. Określenie „płyn ustrojowy" obejmuje wodę wraz z zawartymi w niej rozpuszczalnymi składnikami. Składniki są rozpuszczone w płynie ustrojowym w stałym składzie bez względu na wiek, ale ich ilość bezwzględna jest różna. Potas i sód należą do najważniejszych jonów, odgrywających główną rolę w przemianie wodno-elektrolitowej. Dobowe zapotrzebowanie na sód i potas wynosi u niemowlęcia Na — 322 mg, K — 1016 mg, u dziecka 4—6-letniego Na — 2133 mg, K — 2598 mg, u dziecka 7—9-letniego Na — 2556 mg, K — 3000 mg, u dorosłego Na — 3795 mg, K — 2480 mg. Oznaczanie wydalanego moczu, wielokrotne oznaczanie składników mineral­nych w surowicy krwi (jonogramy), kilkakrotne oznaczanie wagi ciała w ciągu doby, ścisła obserwacja stanu dziecka pozwala utrzymać w okresie leczenia chirurgicznego gospodarkę wodno-elektrolitową na prawidłowym poziomie i za­pobiec poważniejszym jej zaburzeniom, wikłającym leczenie choroby, z powo­du której dziecko ma być, lub też było poddane zabiegowi. Niektóre stany związane z zaburzeniami regulacji wodno-elektrolitowej wy­magają przedstawienia.

  • HIPERKALIEMIA

    Jeżeli poziom potasu w surowicy ulega zwiększeniu i przekracza 7 mEq/l, występują zaburzenia czynności serca, zmiany w zapisie ekg, skąpomocz. W le­czeniu stosuje się roztwór NaHC03, płukania doodbytnicze, a nawet dializę (sztuczną nerkę).

  • HIPOKALIEMIA

    W związku z ucieczką potasu przez przewód pokarmowy przy wymiotach, biegunkach i przetokach, dochodzi do upośledzenia czynności mięśni gładkich, zaburzeń perystaltyki jelit, osłabienia mięśni szkieletowych. W leczeniu stosuje się sole potasowe doustnie względnie w obliczonych i ściśle dawkowanych roztworach dożylnie (w kroplówkach). Z innych zaburzeń należy pamiętać o zachwianiu równowagi kwasowo-zasa-dowej prowadzącej do kwasicy metabolicznej, odddechowej, zasadowicy. Zaburzenia oddychania, zmiany zabarwienia skóry, oznaczanie pH i rezerwy alkalicznej pozwalają na właściwe rozpoznanie tych zaburzeń. Niektórzy autorzy wyróżniają, jako osobny stan, zespół pooperacyjny, kiedy to w kilka godzin po zabiegu występuje umiarkowana hipernatremia.

  • NIEDROŻNOŚĆ SMÓŁKOWA

    (meconium ileus) W tej chorobie smółka z półpłynnej przechodzi w zbitą, tworząc masy szaro-białawe zamykające światło jelita. Główną przyczyną jest niedobór soku trzust­kowego, a chorobą wywołującą — uogólniona niewydolność gruczołów śluzo­wych (mucoviscidosis), dawniej określana jako torbielowatość trzustki. Często towarzyszą jej w późniejszym okresie rozstrzenie oskrzeli. Leczenie chirurgicz­ne, uzupełnione internistycznym, pozwala uzyskać u nielicznych dzieci powo­dzenie. Zarośnięcie odbytnicy i odbytu oraz choroba Hirschsprunga, powodujące nis­ką niedrożność przewodu pokarmowego zostały opisane w rozdziale pt. „Jama brzuszna". Opisane wady rozwojowe pozwalają zorientować się, jak trudna i złożona jest typowa dla dzieci diagnostyka oraz jakie problemy stanowi chirurgiczne leczenie tej grupy chorych noworodków i niemowląt. Dlatego poza wiedzą fachową od pielęgniarki pracującej na oddziale chirur­gicznym dzieci wymaga się znajomości wielu złożonych czynności. Oprócz opie- ki i pielęgnacji pediatrycznej dochodzą dodatkowo zadania związane z postępo­waniem z dzieckiem operowanym. Obserwacja zmian stanu dziecka, objawów niepokojących w jego zachowaniu, reagowania dziecka przy codziennej pielęg­nacji, natychmiastowe sygnalizowanie lekarzowi zauważonych nieprawidłowoś­ci — bardzo często pozwalają na ustalenie rozpoznania, wybranie czasu opera­cji albo skorygowanie stosowanej terapii oraz uniknięcie lub przeoczenie po­wikłań. Pielęgniarka ma stały kontakt z dzieckiem, lekarz poza wizytą i zabie­gami jest poza salą, chorych, toteż u chorego nie mogącego samemu powiedzieć o swoich dolegliwościach właśnie pielęgniarka zapełnia tę lukę.

  • NOWOTWORY U DZIECI

    W statystykach podających przyczyny zgonów u dzieci nowotwory zajmują do czwartego roku życia 3 pozycję, od 5 do 14 roku życia 2 pozycję, ustępując tylko wypadkom i zatruciom. Tłumaczy się to lepszą diagnostyką i większą wykrywalnością. Lokalizacja guzów nowotworowych jest inna niż u dorosłych. Najczęściej stwierdza się je w układzie nerwowym, śródpiersiu, kościach, prze­strzeni pozaotrzewnowej. Rzadko występują guzy złośliwe płuc, przewodu pokarmowego i skóry. Wiek dziecka usposabia do przejścia niektórych nowo- tworów niezłośliwych w złośliwe; czasem może występować samoistna regre­sja, co obserwuje się bardzo rzadko u dorosłych. Onkolodzy zwracają uwagę, że często stan ogólny dziecka jest uderzająco dobry mimo zaawansowanego rozwoju i szybkiego wzrostu guza złośliwego. Reakcja na leczenie jest dobra; po zabiegu czy też po stosowaniu cytostaty-ków dziecko szybko regeneruje uszkodzenia. Rokowanie po zabiegach radykal­nych u niemowląt jest lepsze, niż u dzieci starszych. Następujące nowotwory są charakterystyczne dla wczesnego wieku dziecię­cego: nasieniaki, rozrodczaki jajników, raki zarodkowe, raki kosmówkowe, potworniaki o różnym stopniu dojrzałości, nerczaki zarodkowe, mięsaki zarod­kowe. W kościach występują: mięsaki kości, guzy olbrzymiokomórkowe, mięsa­ki Ewinga, mięsaki siateczki kości. W układzie nerwowym nerwiaki zarodkowe, osłoniaki, oponiaki, glejaki. W skórze można stwierdzić znamiona barwnikowe, naczyniaki, czerniaki młodzieńcze, włókniaki. W jelicie grubym i odbytnicy polipy. Zasady leczenia są podobne jak u dorosłych: leczenie operacyjne, napromie­nianie, leczenie cytostatykami. Ważne jest wczesne wykrywanie spraw nowo­tworowych. Właściwa organizacja lecznictwa w Polsce przyczynia się do uzy­skiwania coraz lepszych wyników. Józef Bogusz

  • ODWODNIENIE HIPERNATREMICZNE

    Przy nadmiarze sodu w ustroju występują drgawki, nudności, wymioty. Za­chowane jest prawidłowe napięcie skóry. Stan dziecka nagle pogarsza się i wy­stępuje śpiączka. W leczeniu stosuje się mleczan sodowy z roztworem fizjo­logicznym NaCl i 5% glukozą (w stosunku 1:2: 21).

  • PODSTAWOWE ZASADY WYRÓWNYWANIA ZABURZEŃ WODNO-ELEKTROLITOWYCH U DZIECI

    Płyny do picia podaje się niemowlęciu najpóźniej w 4 godz., a dzieciom star­szym w 6 godz. przed zabiegiem operacyjnym. Po zabiegu dąży się do możliwie szybkiego podawania doustnie płynów, już w kilka godzin po operacji. Przy braku odruchów wymiotnych podaje się do picia 5% glukozę, roztwór fizjolo­giczny NaCl, herbatkę. Oczywiście są przypadki, gdzie istnieje przeciwwska­zanie do doustnego odżywiania. Wtedy konieczne jest stosowanie płynów po-zajelitowo w postaci kroplówki. U dzieci można z powodzeniem wykonać kro­plówkę do żył na głowie, poza żyłami używanymi do wkłucia u dorosłych. Na­leży używać zestawów do jednorazowego użytku, cewników plastykowych. Szybkość przetaczania płynów u niemowląt i małych dzieci nie powinna prze­kraczać 15—50 ml na godzinę (4—20 kropli na minutę). Oblicza się podstawowe zapotrzebowanie, uwzględniając wiek, wagę ciała lub powierzchnię w metrach kwadratowych. Według OHviera podaje się: u niemowląt 132 ml (± 33 ml/kg/dobę) u dzieci do 5 lat 110 ml (±33 ml/kg/dobę) u dzieci starszych 88 ml (±33 ml/kg/dobę). U dzieci powyżej 1 roku życia można stosować obliczenie według wzoru Chicoine'a: ml/kg/doba = 85 minus (wiek w latach X 3). Skład kroplówki ustala lekarz ściśle, zależnie od wskazań. Na przykład podczas operacji dziecko otrzy­muje tylko 5% glukozę, w pierwszej dobie po 20 ml/kg 5°/o glukozy, następnie codziennie o 20 ml/kg 5% glukozy więcej aż do 7 dnia, ewentualnie dodaje się od 4 dnia w stosunku 1 : 7 roztwór fizjologiczny NaCl. Pielęgniarka stale powinna dokładnie przestrzegać przepisanych zaleceń. Po­winna też dokładnie sprawdzać butelki z płynami, ich skład, datę ważności, czy zamknięcie nie jest uszkodzone. Niepewnych flaszek nie wolno stosować. Flasz­ki po użyciu nie mogą być używane do przechowywania innych płynów ani le­ków. Należy ściśle prowadzić kartę, na której odnotowywane są podłączone pły­ny (godzina, minuta). W razie wlewania do oryginalnej butelki innych składni­ków musi to być zapisane na etykietce butelki. Lekarz czy pielęgniarka może wtedy w każdej chwili dokładnie odczytać, ile płynów dziecko otrzymało i jaki był skład kroplówki. Szerokie stosowanie leczenia wlewami dożylnymi stwarza duże niebezpieczeństwo omyłek, a skutkiem jej może być nawet śmierć chorego dziecka. Do obowiązków pielęgniarki należy także kontrolowanie prawidłowe­go spływania kroplówki, miejsca wkłucia, czy płyn nie dostaje się poza żyłę, czy nie ma odczynu miejscowego, czy płyn nie wypływa na zewnątrz do opa­trunku. Należy podkreślić, że nieraz zachodzi potrzeba wielodniowego stoso­wania kroplówki. Wtedy w skład jej wchodzą nie tylko roztwory wodne, ale nadto osocze, albuminy, krew, a ostatnio nawet emulsje tłuszczowe (łatwiej do­chodzi do odczynów w miejscu podawania). Konieczna jest stała kontrola.

  • SPECYFIKA CHIRURGII WIEKU DZIECIĘCEGO

    Kilka istotnych elementów składa się na to, co stanowi specyfikę chirurgii dzieci. Najważniejsze to: Inny przebieg procesów fizjologicznych i patologicznych, niż u doros­łych. Odrębność chorób chirurgicznych i inny ich przebieg. Różnice w technice operacyjnej. 4. Specyfika przygotowania i opieki przed i po operacji. Najważniejszą ogólną cechą różniącą dziecko od dorosłego jest fakt rozwoju dziecka i jego wzrostu. Szybki wzrost w pierwszym roku życia, następnie mię­dzy 5 a 7 rokiem życia oraz w okresie dojrzewania. Narządy wewnętrzne ulega­ją w ciągu pierwszego roku życia stopniowemu rozwojowi. Gruczoły wewnętrz­nego wydzielania dojrzewają. Budowa anatomiczna zmienia się. Stosunek po­wierzchni ciała do wagi wyraźnie ulega wyrównaniu. Ośrodkowy układ nerwo­wy u noworodka jest niesprawny, łatwo się wyczerpuje i jest bardzo chwiejny. Układ krążenia jest może najbardziej ustabilizowany, serce dość sprawne. Na­tomiast naczynia są wąskie, a mały ich rozmiar utrudnia wykonanie zespoleń. U noworodków łatwo dochodzi do zaburzeń wentylacji. Przyczyną tego jest bu­dowa klatki piersiowej wąskiej, krótkiej, o słabym umięśnieniu, a stosunkowo krótkich i wąskich drogach oddechowych, małej powierzchni pęcherzyków płucnych i dużej skłonności do obfitego wydzielania śluzu. Małe dziecko ma mało objętościowo krwi i już utrata 50—100 ml krwi jest dla niego dużym krwotokiem. Wiek dziecka stanowi o różnicach w przemianie materii oraz zapotrzebowa­niu organizmu. 20 Chirurgia dla pielęgniarek 305

  • WADY WRODZONE (ROZWOJOWE)

    Dzieci z wadami wrodzonymi stanowią najliczniejszą grupę chorych leczo­nych w klinikach chirurgii dzieci. One też doskonale obrazują odrębność chirur­gii dzieci. Wadą wrodzoną określamy wszystkie odchylenia w budowie organiz­mu, z jakimi dziecko rodzi się, niezależnie od ich etiologii. Chirurgia zajmuje się tymi wadami, które muszą lub mogą być leczone operacyjnie. Termin „tera-tologia" dla określenia wad wrodzonych nie jest szczęśliwy, bo wywodzi się od słowa greckiego teras, co oznacza potwór, a przecież tylko nieliczne zaburzenia rozwojowe zasługują na takie określenie. Genetyka zajmuje się wadami powsta­jącymi w wyniku aberracji genowych, a cytogenetyka — aberracji chromoso­mowych. Wady wrodzone można podzielić zależnie od lokalizacji anatomicznej lub za­leżnie od możliwości leczenia operacyjnego, uwzględniając zagrożenie życia. W podziałach stosuje się określenie: wady pojedyncze, mnogie, a ze względu na lokalizację: zewnętrzne i wewnętrzne. Przyczyny powstawania wad mogą być różne. Poza wymienionymi mutacjami genów i aberracji chromosomów — należy uwzględnić uszkodzenie plemnika czy jajeczka przez czynniki mechaniczne oraz chemiczne. Z innych przyczyn należy wymienić teratogenne działanie promieniowania, zażywanych przez ko­bietę w ciąży lęków, zakażenia (np. różyczka matki w czasie ciąży), a także nie­dobory w odżywianiu, witaminowe, hormonalne. Nawet zaburzenia krążenia między łożyskiem a płodem, powodujące niedotlenienie, mogą być przyczyną wad. Na podkreślenie zasługuje stwierdzony fakt: im wcześniej działa czynnik szkodliwy, tj. na im młodszy zarodek, tym powstają większe i bardziej złożone wady. W innych rozdziałach tego podręcznika są przedstawione niektóre wady, tu ograniczono się tylko do opisania niektórych wad dotyczących przewodu pokar­mowego. Należą one do wad wewnętrznych, nieuchwytnych oglądaniem, a ujaw- niających się nieraz już w pierwszych dniach życia. Nie rozpoznane i nie leczo­ne stanowią przyczynę śmierci. W opisie tych wad zastosowano podział anatomiczny.

  • WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ JELITA CIENKIEGO

    Wada ta może wystąpić w różnych odcinkach jelita cienkiego lub jednocześ­nie w kilku miejscach — jelito ma wtedy wygląd różańca. Objawy zależnie od miejsca niedrożności występują nie od razu po karmieniu w postaci wymiotów, stawiania się jelit, napadów bólu (dziecko pręży się, jęczy). Po odejściu smółki nie oddaje stolca nawet po wlewkach. Zabieg operacyjny po wyrównaniu niedoborów płynów ustrojowych polega na wykonaniu zespoleń między pętlami jelit, przywracających im drożność. W czasie rozwoju przewodu pokarmowego pierwotne jelito proste rozwija się poza jamą brzuszną, następnie cofa się do niej i wykonuje zwroty. W 8 tygod­niu ciąży pętla jelita środkowego wykonuje zwrot o 90° w kierunku przeciw­nym do ruchu wskazówek zegara. Drugi zwrot następuje ok. 10 tygodnia o 180° w tym samym kierunku, po czym pętla cofa się do jamy brzusznej. Trzeci zwrot — jelito ślepe położone wysoko i na lewo zstępuje ku dołowi i następuje ustalenie krezki. Niedokonany lub nieprawidłowy zwrot jelit może być przyczyną niedrożności lub innych nieprawidłowości rozwojowych. Zaburzenia I okresu — przepuklina pępowinowa (omphalocele). Zaburzenia II okresu — brak zwrotu. Skręt jelita środkowego. Ucisk na dwunastnicę przez kątnicę, zespół Ladda, złe ustawienie. Przepukli­ny wewnętrzne. Odwrócony zwrot. Zaburzenia III okresu prowadzą do wysokiego ustawienia kątnicy, ułożenia zakątniczego wyrostka robaczkowego, ruchomej kątnicy. Wszystkie te odchylenia od normalnego rozwoju i ułożenia jelit mogą już u noworodka dawać objawy chorobowe. Czasem dopiero u człowieka dorosłego prowadzą one do różnego typu utrudnienia pasażu jelitowego.

  • WRODZONA NIEDROŻNOŚĆ PRZEŁYKU

    (atresia oesophagi) Rozróżnia się 6 rodzajów wrodzonej niedrożności przełyku: Zarośnięcie całkowite ze ślepą kieszenią w części proksymalnej, Zarośnięcie całkowite z przetoką do oskrzela lub tchawicy, Zarośnięcie całkowite ze ślepą kieszenią, przy czym obwodowy odcinek ma przetokę przełykowo-tchawiczą, Oba nie połączone ze sobą odcinki przełyku komunikują z tchawicą. Istnieje tylko przetoka przełyku bez zarośnięcia, Zwężenie przełyku, a błoniasta przegroda dzieli go na 2 części. Objawy — ślinotok, napady kaszlu i sinicy. Próby karmienia powodują dła­wienie i zwracanie nie zmienionego pokarmu. Próba wprowadzenia cewnika do żołądka natrafia na opór. Badanie radiologiczne przeprowadza się — po założe­niu cewnika — stosując wodny roztwór środka kontrastowego, który następ­nie odsysa się, a cewnik pozostawia dla odsysania śluzu. Można ustalić miejsce zamknięcia, obecność przetoki. Leczenie operacyjne zarośnięcia przełyku polega na odtworzeniu drożności i zniesieniu przetok. Zabieg wykonuje się przez otwarcie klatki pier­siowej (thoracotomia) lub przez tylne śródpiersie bez otwierania opłucnej. Po wykonaniu zespolenia, jeżeli było to możliwe, nieraz dodatkowo zakłada się przetokę żołądkową, umożliwiającą odżywianie niemowlęcia do czasu wy­gojenia zespolenia. Warunkiem powodzenia jest wczesne rozpoznanie choroby, jeszcze przed ewentualnym pojawieniem się zachłystowego zapalenia płuc, wy­stąpienie choroby u noworodka donoszonego i zeszycie bez napięcia odcinków przełyku.

  • WRODZONE PRZEROSTOWE ZWĘŻENIE ODŻWIERNIKA

    (stenosis pylori hypetrophica s. pylorosłenosis) W drugim i trzecim tygodniu życia u dziecka występują wymioty łukowatym strumieniem, dziecko traci na ciężarze, ulega odwodnieniu i zagłodzeniu. Próby częstego karmienia małymi porcjami, stosowanie środków rozkurczowych, układanie po karmieniu w pozycji prawie pionowej, nieco na prawym boku, umożliwiają odżywianie dziecka, zwłaszcza w tych przypadkach, gdy przeważa czynnik skurczowy. Obecność w rzucie odźwiernika wrzecionowatego twarde­go tworu, stawianie się żołądka, niepowodzenie prób zachowawczego postępo- wania, nawet bez badania radiologicznego — pozwala ustalić rozpoznanie i dać wskazanie do leczenia operacyjnego. Zabieg polega na podłużnym nacięciu warstwy mięśniowej nad odźwiernikiem bez otwierania światła żołądka i dwunastnicy. Przed zabiegiem należy kroplów­kami nawodnić dziecko i wyrównać zasadowicę. Po operacji dziecko przez kil­ka dni wymaga stosowania kroplówek.

  • WYBRANE ZAGADNIENIA Z TRAUMATOLOGII DZIECIĘCEJ

    Obrażenia będące skutkiem działania urazów mechanicznych i termicznych zajmują pierwszą pozycję w statystyce przyczyn zgonów dzieci. Przyczyną jest często nieuwaga dorosłych, brak opieki, ruchliwość dzieci oraz brak rozeznania niebezpieczeństwa. W przypadkach rozległych obrażeń rozpoznanie uszkodzenia narządów wewnętrznych jest nieraz trudne, konieczna jest ścisła obserwacja szpitalna, umożliwiająca ustalenie wskazań do ewentualnego wkroczenia ope­racyjnego. Leczenie w zasadzie nie różni się od leczenia stosowanego u doro­słych. Uwzględnić jednak należy wiek dziecka i jego właściwości fizjologiczne.

  • ZAROŚNIĘCIE ŻOŁĄDKA LUB DWUNASTNICY

    Wada ta rzadko występuje. Objawem charakterystycznym jest wypełnianie się żołądka pokarmem i wymioty treścią prawie nie strawioną; czasem można obserwować stawianie się żołądka przy jego kurczach i próbie przesunięcia pokarmu do dalszych części przewodu pokarmowego. Leczenie polega na przywróceniu pasażu przez zniesienie przeszkody lub czasem wykonanie zespolenia omijającego. Podobne objawy może powodować anomalia kształtu trzustki, tzw. trzustka obrączkowata, zamykając światło dwu­nastnicy zupełnie.

  • ZŁAMANIA KOŚCI

    Kościec małego dziecka jest bardziej elastyczny i podatny. Ze względu na mocną i grubą okostną spotyka się złamanie podokostnowe, tzw. złamanie zielonej gałązki; okostna utrzymuje odłamy bez ich większego przemieszczenia. Chrząstka wzrostowa w miejscu przejścia nasady w trzon kości długich, przy mocnej torebce i stosunkowo silnych więzadłach, usposabia do powstawania — zamiast złamania —■ złuszczenia nasad. Przy zadziałaniu na okolicę stawu łok­ciowego nie dochodzi do jego zwichnięcia, natomiast ulega złamaniu kość ra-mienna przez kłykcie lub ponad kłykciami. Aktywny wzrost kości sprzyja gojeniu się złamań. Można uzyskać dobre wy­niki leczenia zachowawczego złamań nawet przy nieidealnym nastawieniu ana­tomicznym. Rzadko i tylko pewne typy złamań u dzieci wymagają leczenia ope­racyjnego. Okres unieruchomienia po nastawieniu odłamów, jeżeli były prze­mieszczone, jest krótszy niż u dorosłych, a leczenie usprawniające (rehabilitacyj­ne) jest nieraz łatwiejsze. Przy unieruchomieniu złamań kończyn górnych unika się opatrunków okrężnych ze względu na możliwość ucisku na naczynia i wystą­pienia niedokrwienia na obwodzie i przykurczu Volkmanna (str. 122 i 296). Tak­że opatrunki gipsowe założone na kończynę dolną wymagają ścisłej obserwacji ukrwienia i ciepłoty palców oraz ich ruchów.