UWAGI O PATOFIZJOLOGII ZABIEGU OPERACYJNEGO. PRZEDOPERACYJNE PRZYGOTOWANIE CHORYCH I OPIEKA POOPERACYJNA
Uzyskanie korzystnych wyników leczenia operacyjnego zależy nie tylko od umiejętności technicznych operatora, ale także w najwyższym stopniu od znajomości ogólnych zaburzeń, jakie występują w ustroju po operacji, i od umiejętności przeciwdziałania im. Przedoperacyjne przygotowanie chorych zyskało w nowoczesnej chirurgii pierwszorzędne znaczenie. Najlepszy operator będzie miał niepowodzenia, jeżeli nie zdoła zapewnić chorym właściwego przygotowania i właściwej opieki pooperacyjnej.
Pielęgniarki powinny również orientować się w tych zaburzeniach, jakie może sprowadzić zabieg operacyjny. Dlatego poniżej zostaną najpierw krótko podane ogólne wiadomości o patofizjologii zabiegu operacyjnego.
Przed podjęciem operacji zawsze rozważa się niebezpieczeństwo operacji, tj. zagrożenie względnie ryzyko, jakie sprowadza dana operacja.
Można tu wyróżnić dwie grupy operacji:
Operacje z dużym zagrożeniem
Tu należą tzw. nagłe operacje, tj. takie, które muszą być wykonane bez zwłoki. Można tu wyróżnić dwie podgrupy:
Nagłe operacje, przy których ma się jednak do dyspozycji krótki czas do przygotowania, np. niedrożność przewodu pokarmowego, przedziurawienie wrzodu żołądka itp. Jest wówczas czas dla zbadania płuc, serca, zmierzenia ciśnienia krwi, zbadania moczu i krwi, zastosowania koniecznych zabiegów, jak np. opróżnienia żołądka zgłębnikiem, przetoczenia krwi lub innych płynów itd. Pielęgniarka znajduje tu również czas na to, by obmyć chorego, ewentualnie wykąpać go, o ile nie ma przeciwwskazań i oczywiście ogolić okolicę pola operacyjnego.
Nagłe operacje, przy których zachodzi tzw. skrajna nagłość tj. bez możliwości jakiegokolwiek przygotowania, np. krwotoki, zamknięcie dróg oddechowych z groźbą uduszenia się.
Operacje z mniejszym albo z małym zagrożeniem
Operacje ze wskazaniem względnym, tj. operacje, które nie są konieczne dla ratowania życia, np. operacja wolnej przepukliny, operacje kosmetyczne itd.
Operacje konieczne, ale z możliwością dłuższego przygotowania, np. z powodu nowotworów, choroby Graves-Basedowa, choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy.
GOSPODARKA BIAŁKOWA
Zapotrzebowanie dzienne białka u zdrowej dorosłej osoby wynosi ok. 1 g na 1 kg wagi ciała. Ustrój rozwijający się i kobieta w ciąży wymagają więcej. Aminokwasy, z których powstają substancje białkowe, a które ulegają wchłonięciu w jelicie, dostają się do wątroby i tu tworzą albuminy i fibrynogen. W wątrobie zatem zarówno krew, jak i komórki zaopatrują się w białka. Utrzymywanie prawidłowego poziomu białek w surowicy krwi odbywa się kosztem białka komórkowego. Jednocześnie jednak zmianom ulegają poszczególne frakcje białkowe. W warunkach głodzenia ustroju następuje poważna utrata białka. Również niewłaściwy skład pokarmu, zwłaszcza brak aminokwasów, także utrata płynów przez wymioty i biegunki wzmagają niedobór białka. Krwotoki, wysięki i sączące przetoki również przyczyniają się do tego w wysokim stopniu. Narkoza, operacje, zakażenia, zatrucia zaburzają także poważnie gospodarkę białkową. Następstwa niedoboru białka objawiają się różnorodnie. Łatwo powstają obrzęki miejscowe lub ogólne, gdyż w związku z obniżeniem poziomu białka w osoczu obniża się ciśnienie osmotyczne, co wpływa na przechodzenie cieczy z naczyń włosowatych do tkanek. Brak białek jako substancji budulcowych odbija się niekorzystnie na odbudowie substancji jądrowych, tkanek włóknistych itd. Zwłaszcza obniża się poziom białka w powięziach. Stąd złe gojenie się ran pooperacyjnych u wyniszczonych chorych, skłonność do rozejścia się zeszytych ran. Zaburzeniu ulega czynność wątroby. Łatwo występuje zakażenie ran oraz zapalenie płuc. Obniża się poziom enzymów, hormonów i witamin. Zaburzenia gospodarki białkowej wymagają specjalnej uwagi. Najważniejsze jest zapobieganie, czyli przedoperacyjne przygotowanie chorego. Badania przedoperacyjne obejmują oznaczanie poziomu białka w osoczu krwi (normalnie ok. 7 g%), dalej oznaczanie poszczególnych frakcji białkowych. Chodzi tu głównie o albuminy i globuliny (ai-, ct2- i y-globuliny). W stanach niedożywienia obniża się przede wszystkim zawartość albumin.
GOSPODARKA WODNO-ELEKTROLITOWA
Zarówno prawidłowy skład wody, jak i elektrolitów (chodzi tu głównie o sód i potas) warunkują prawidłowy przebieg przemian ciał organicznych w tkankach i narządach. Woda i elektrolity stanowią podstawowe fizykochemiczne środowisko, w którym dokonują się przemiany ciał organicznych. Woda. Ustrój człowieka dorosłego zawiera 2/3, a niemowlęcia 3/4 wody. Woda w ustroju dzieli się następująco (tab. 2): Tabela 2 % wagi ciała Podział wody w ustroju dorosły dziecko niemowlę 1. Płyn zewnątrzkomórkowy 20°/o 30% 35% a) płyn wewnątrznaczyniowy 5% (osocze) b) płyn międzykomórkowy 15% 30% 35—45% 2. Płyn wewnątrzkomórkowy 50% Zapotrzebowanie wody, wynoszące ok. 2500 ml na dobę, zostaje zwykle pokryte przez przyjmowanie pokarmów. Uczucie pragnienia reguluje pobieranie wody. Utrata wody odbywa się przez nerki, płuca, skórę i przewód pokarmowy. I tak w ciągu doby człowiek traci z moczem 800—1500 ml, w czasie oddychania 400 ml, z potem 600—800 ml, ze stolcem 100—500 ml. Częste są stany, w których występuje wzmożone zapotrzebowanie wody. Tak np. gorączka, wymioty, biegunka, ropienie, opróżnianie zgłębnikiem ssącym przewodu pokarmowego, przetoki, wysięki i przesięki, oparzenia, krwotoki zawsze zwiększają zapotrzebowanie na wodę. W tych przypadkach jednocześnie ustrój traci duże ilości soli. Gdy chodzi o czysty brak wody, wówczas w związku z podwyższeniem ciś- nienia osmotycznego w płynie zewnątrzkomórkowym woda wędruje z natu.al- nych zbiorników, tj. z mięśni i tkanki podskórnej, do przestrzeni pozakomórko- wej. Później przechodzi tutaj także woda z komórek. W dalszym przebiegu odwodnienia pojawia się tzw. suchy język, zagęszczenie krwi, a więc podwyż- szenie wartości hemoglobiny, hematokrytu, białka osocza i elektrolitów, zmniej- sza się zaś ilość wydalanego moczu. . 56 Leczenie utraty wody polega oczywiście na doprowadzeniu jej. Do wlewań dożylnych nadają się 5% roztwory glukozy, stosowane zarówno w czasie, jak i po operacji. Roztwory glukozy uzupełniają płyny i jednocześnie uzupełniają zapasy glikogenu, wpływając korzystnie na stan wątroby. Zatrucie wodą wskutek jej nadmiaru wchodzi w rachubę w chorobach nerek z niedostatecznym wydalaniem moczu. Z reguły utrata wody łączy się z utratą elektrolitów, dlatego uzupełnianie odbywa się przy kontroli zawartości elektrolitów. Elektrolity. Płyn zewnątrzkomórkowy zawiera jako kationy ok. 70% sodu (Nałrium — Na), bardzo niewiele potasu, wapnia i magnezu. Ponadto jako aniony — chlor, resztę kwasową kwasu węglowego — HCO3, kwasu fosforowego — HPOf-, siarkowego — SO|"" i resztę kwasową kwasów organicznych. Płyn wewnątrzkomórkowy zawiera 98% potasu (Kalium — K), magnez i reszty kwasowe jak wyżej. U chorych poddanych zabiegom chirurgicznym w grę wchodzi najczęściej utrata elektrolitów drogą pozanerkową, co pociąga za sobą również utratę wody. Wymioty, obfita wydzielina z ran czy przetok itd. odgrywają tu często zasadniczą rolę w utracie soli ustrojowych. Występuje wtedy suchość skóry, zapadnięcie gałek ocznych, suchy język, zwiotczenie mięśni, przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia krwi, skąpomocz. Gdy organizmowi tracącemu sole ustrojowe, np. w czasie biegunek, dostarcza się dużo wody i gdy jednocześnie istnieje zmniejszone wydalanie przez nerki, powstaje nadmiar wody w stosunku do nich. Należy tu koniecznie dążyć do wyrównywania tego niedoboru soli ustrojowych. Utrata wody i elektrolitów może łączyć się z kwasicą (acidosis) lub zasado-wicą (alcalosis). Zaburzenia w równowadze kwasowo-zasadowej występują częściej, gdy występuje pierwotna utrata elektrolitów (np. przetoki). Objawy zasa-dowicy polegają na mrowieniu, skurczach mięśni, objawach tężyczkowych, zaburzeniach świadomości. Występuje ona przy brakach kwasów we krwi, zwężeniu odźwiernika itp. W tych przypadkach stosuje się 0,9% roztwór chlorku amonowego (NH4C1). Kwasica cechuje się wymiotami, bladością, niepokojem, oddychaniem typu Kussmaula itd. Kwasica zagraża wtedy, gdy ustrój traci soki jelitowe poniżej odźwiernika (przetoki, biegunki), gdyż soki te zawierają znaczną przewagę jonów sodowych nad chlorkowymi. Utrata ich prowadzi do zakwaszenia krwi. W przypadkach tych stosuje się roztwory mleczanu sodowego lub dwuwęglanu sodowego. Bardzo ważne, obok innych badań pracownianych, jest śledzenie poziomu sodu i potasu we krwi. W1 leczeniu różnych stanów odwodnienia połączonych z utratą elektrolitów, gdy nie jest możliwe wykonywanie dokładnych badań pracownianych, stosuje się 5% roztwór glukozy, płyn Ringera z mleczanem sodowym (Natrii chloiati 6,0, Natri lactici 2,7, Kalii chloiati 0,4, Calcii chloiati 0,2 — na 1 1 wody) oraz roztwór zawierający dwuwęglan sodowy (Natrii chlora-ti 6,5, Natrii bicarbonici 2,5, Kalii chlorati 0,18 — na 1 1 wody). W razie utraty potasu (biegunka, wymioty, przetoki trzustkowe i jelitowe), stosuje się roztwory zawierające w swym składzie potas (np. Natrii bicarbonici 4,4, Kalii chlorati 2,7, Natrii chlorati 3 g na 1 1 wody lub podobne). Objawy utraty potasu (hipokaliemia lub hipopotasemia) to osłabienie, wiotkość mięśni, spadek ciśnienia krwi, apatia lub pobudzenie nerwowe, wzdęcia, zaburzenia psychiczne.
GOSPODARKA WĘGLOWODANOWA
Tu główną czynność sprawuje wątroba. Cukry proste (monosacharydy, jak glukoza, galaktoza) powstające w procesach trawienia dostają się przez żyłę wrot-ną (vena portae) do wątroby i tu zostają magazynowane jako glikogen. Dzięki tej rezerwie wątroba uzupełnia zużywany w komórkach cukier oraz utrzymuje poziom cukru we krwi (80—120 mg%). Oprócz wątroby wpływ na poziom cukru we krwi mają również hormony trzustki, przysadki, tarczycy, nadnerczy, a także ośrodkowy układ nerwowy. Przy obfitym dopływie węglowodanów następuje przemiana ich w tłuszcze i gromadzenie. Wątroba zawiera w warunkach prawidłowych ok. 300 g glikogenu. Obniża się znacznie jego zawartość w głodzie, w chorobach takich jak cukrzyca, nadczynność tarczycy, guzy trzustki (wyspiaki). Narkoza, operacja, zakażenia obniżają również, na drodze hormonalnej, ilość glikogenu w wątrobie i sprowadzają przecukrzenie krwi (hiperglikemia). Cukrzyca sprowadza zawsze dodatkowe niebezpieczeństwa, jeśli zachodzi konieczność wykonania operacji i zastosowania uśpienia. Odpowiednie dawki insuliny i węglowodanów przy stałej kontroli poziomu cukru we krwi i badaniu moczu (zwłaszcza w kierunku acetonu) pomagają w uzyskaniu właściwej równowagi.
ODCZYNY ZE STRONY NARZĄDÓW I ZASADY PRZEDOPERACYJNEGO PRZYGOTOWANIA
Zabieg operacyjny obciąża wszystkie .układy ustroju. Niektóre jednak narządy ulegają szczególnie ujemnym wpływom. Dlatego wymagają one starannego badania i ewentualnie przedoperacyjnego przygotowania. Stan skóry ma duże znaczenie. Sinica czy bladość mogą wskazywać na zmiany we krwi lub zaburzenia układu sercowo-naczyniowego. Obecność zmian zapalnych, czyraków, ropni wymaga wyleczenia ich przed operacją, gdyż przyczyniają się do zakażenia rany operacyjnej. Jama ustna. Migdałki, stan błony śluzowej, uzębienie wymagają wiele uwagi. Korzenie zębowe i zęby z posuniętą próchnicą, jako ogniska zawierające bardzo liczne zarazki, należy przed operacją usunąć. Stan układu sercowo-naczyniowego. Zabieg operacyjny sprowadza znaczne obciążenie całego narządu krążenia w następstwie wzmożenia przemiany materii, co jest związane z większym zapotrzebowaniem na tlen i wynikającym stąd zwiększeniem szybkości obiegu krwi (przyspieszenie tętna). Dalsze czynniki obciążające układ krążenia to przekrwienie i stan zapalny w polu operacyjnym, utrudnienie oddychania. Dlatego stan układu sercowo-naczyniowego wymaga szczególnej uwagi i ewentualnego przygotowania przed operacją. Badanie serca, ciśnienia krwi, badanie elektrokardiograficzne mogą dać przed operacją wiele wskazówek. Chory ze zmianami w sercu narażony jest bardziej na zaburzenia oddechowe. Łatwiej tu o odoskrzelowe zapalenie płuc czy sprawy zakrzepowe. Dlatego tak ważne jest wczesne uruchamianie chorych. Narząd oddechowy, a w szczególności czynność płuc jest najściślej związana z czynnością układu sercowo-naczyniowego. Dokładne badanie płuc, zwłaszcza badanie rentgenowskie, wykrywa — nieraz nawet przy ujemnym wyniku badania za pomocą opukiwania i osłuchiwania — zmiany chorobowe. Nieżyt oskrzeli, zmiany gruźlicze itd. należy przed operacją leczyć. Po operacjach groźbę stanowią ogniska niedodmy (atelectasis), które mogą stać się punktem wyjścia zapalenia płuc. 53 Stan wątroby jest bardzo ważny, gdyż odgrywa ona rolę jakby pośrednika w gospodarce węglowodanowej, tłuszczowej i białkowej. Przewód pokarmowy. Dbałość o opróżnianie przewodu pokarmowego przed operacją, zwalczanie zatrzymania perystaltyki jelit po operacjach należy do niezmiernie ważnych czynności pielęgnacyjnych. Najważniejsze są tu małe lewatywypo 200 ml wody. Nerki i układ moczowy związane są ściśle z przemianą materii. Niewydolność nerek może ujawnić się po każdej operacji, zwłaszcza u starszych osób. W zależności od potrzeby wykonuje się różne badania. Badanie moczu, obowiązujące u każdego chorego, może wykazać zmiany w nerkach i drogach odprowadzających. Ważne jest tu oznaczenie jego właściwości fizykalnych (ilość, ciężar gatunkowy itd.), dalej rozpuszczonych składników i badanie mikroskopowe osadu. Badanie krwi daje również wskazówki co do stanu nerek. Nerki są tym narządem, który utrzymuje właściwy skład krwi i płynów ustrojowych. One mają właściwości wydalania, lub też zatrzymywania różnych substancji. Są narządem silnie ukrwionym; w ciągu 24 godz. przepływa przez nerki ok. 1500 1 krwi. Z tego zostaje w tym czasie wydzielone ok. 1500 ml moczu. W zaburzeniach nerkowych wzrastają we krwi ilości końcowych produktów rozpadu białka, jak ilości mocznika, kwasu moczowego i kreatyniny. Wyrazem tego jest ilość „azotu pozabiałkowego" we krwi (RN), którego prawidłowa zawartość w surowicy krwi wynosi 30—40 mg°/o. Zaburzenia wydalania moczu mają ogromne znaczenie. Zmniejszenie wydalania moczu może mieć swą przyczynę w samych nerkach i drogach odprowadzających albo też w innych czynnikach, jak przyjmowanie pokarmów, wpływy hormonalne i psychiczne. Ważne są tu próby czynnościowe, jak próba rozcieńczania i zagęszczania Volharda. Będzie o tym mowa w rozdziale o chorobach narządu moczowo-płciowego. Krew. Choroby i operacje zmieniają często skład krwi. Obniżenie tych składników wskazuje na niedokrwistość (anaemia), która może być pierwotna lub wtórna. Zachodzi wówczas często potrzeba przedoperacyjnego stosowania przetaczania krwi.
ODŻYWIANIE CHOREGO
Sprawia ono często wielkie trudności. Wielu chorych wykazuje zły stan odżywienia. Wpływają na to długotrwałe, wyniszczające choroby, bóle, brak apetytu itd. Zapotrzebowanie kaloryczne po operacjach jest wysokie i wynosi dziennie 3000—4000 kalorii. Ponieważ podawanie pokarmu przez usta napotyka często trudności, wprowadza się płyny i elektrolity drogą dożylną (np. glukozę, krew, dekstran, osocze, aminokwasy) w postaci dożylnych wlewań. Ponadto w odpowiednich przypadkach podaje się pokarmy płynne za pomocą zgłębnika żołądkowego.
OGÓLNE ODCZYNY USTROJU
Każda operacja, choćby najostrożniej i najoszczędniej wykonana, sprowadza uszkodzenie tkanek, rozpad ich, wchłanianie i stany zapalne. Stąd rozwijają się odczyny ogólnoustrojowe, nie ograniczające się wyłącznie do miejsca operacji. Podwyższenie ciepłoty jest częstym ogólnym objawem po operacjach jako wyraz zaburzeń centralnej regulacji ciepła. Przyczyną tego są krążące we krwi ciała białkowe, i to nie tylko obce, jak np. zarazki, jady bakteryjne, ale także własne produkty rozpadu. Mówi się nieraz o gorączce resorp-cyjnej. Zwykle po 2—3 dniach ciepłota opada. Gdy gorączka utrzymuje się dłużej, wchodzą w rachubę zaburzenia gojenia się rany (krwiak, ropienie), powikłania ze strony narządów układu oddechowego itd.
PRAKTYCZNE UWAGI DOTYCZĄCE OPIEKI POOPERACYJNEJ
Z wyżej przytoczonych wywodów dotyczących patofizjologii zabiegu operacyjnego wynika, jak złożone zmiany zachodzą w ustroju w związku z operacją. W okresie pooperacyjnym wysiłki lekarzy i pielęgniarek zmierzają do zapewnienia choremu możliwie dobrego przebiegu pooperacyjnego i do zapobiegania grożącym powikłaniom. Ważną rolę odgrywa tutaj właściwy stosunek i zaufanie chorego do opiekującego się nim personelu. Była już o tym mowa wyżej. Ważne jest, by chory poddawał się operacji z ufnością i spokojem. Wtedy przeprowadzenie operacji i pooperacyjne leczenie będzie niejako wspólnym celem chirurga, pielęgniarek oraz chorego. Nie jest dobrze, jeśli dorosły chory broni się przed „agresją" chirurga, ale dobrze jest, jeśli wraz z nim staje na jednej linii frontu przeciw wspólnemu wrogowi, jakim jest jego choroba. Atmosfera zaufania, jaka powinna panować między chorym a opiekującym się nim personelem, jest jednym z bardzo ważnych warunków uzyskania dobrego wyniku leczniczego. Każdy oddział chirurgiczny ma ustalone pewne zasady postępowania w okresie pooperacyjnym. Jednak każdy chory — należy to podkreślić ze szczególnym naciskiem — powinien być traktowany indywidualnie. Między poszczególnymi chorymi ludźmi, którzy mają poddać się operacji, zachodzą tak wielkie różnice w temperamencie, w nastroju psychicznym, w oddziaływaniu na grożące niebezpieczeństwa, że mimo zachowania pewnego schematu opieka lekarska i pielęgniarska powinna być dostosowana indywidualnie do każdego chorego. Chorego po operacji nie wolno pozostawić samego. Chory operowany w uśpieniu ogólnym, ułożony po operacji najczęściej na boku, pozostaje pod ścisłym nadzorem pielęgniarki aż do zupełnego obudzenia się. Przede wszystkim pielęgniarka dba o to, by choremu nie zapadała się żuchwa. Jakkolwiek ułożenie na boku zapobiega zachłyśnięciu się wymiocinami, pielęgniarka powinna stale obserwować chorego. Obowiązują tu wszystkie wskazówki dotyczące pielęgnowania chorych po uśpieniu. Chorego operowanego w znieczuleniu miejscowym również nie należy bezpośrednio po operacji pozostawiać samego. Najlepiej, by choć przez krótki okres była przy nim osoba, do której nabrał już zaufania, gdyż jakkolwiek po przebytej operacji chory czuje się szczęśliwy, że ma to ciężkie przejście już poza sobą, jednak później przychodzą chwile obawy i niepokoju przed bólami, grożącymi powikłaniami itd. Zjawia się nieraz później bardzo niepożądany okres depresji. Pokrzepiające i podtrzymujące na duchu słowa, pełne ciepła i serdeczności, wpływają w tym okresie na chorego bardzo korzystnie. Wytłumaczenie choremu, że wszystko przeszło szczęśliwie, że operacja miała przebieg dobry, bez powikłań itd., przywraca choremu spokój i poczucie pewności. 58 W żadnym razie nie wolno chorego wtajemniczać w szczegóły i przebieg samego aktu operacji. To może mu powiedzieć jedynie lekarz. Bardzo ważne jest zwalczanie bólów w okresie pooperacyjnym. Mamy tutaj do dyspozycji różne środki przeciwbólowe, z których chory korzysta w dniu operacji i następnych dniach po zabiegu (nowalgina, doiantyna, pantopon i in.). Mimo tych środków chorzy często spędzają bezsennie część pierwszej nocy po operacji. Zabieg operacyjny jest wydarzeniem, które tak głęboko przenika cały ustrój chorego, że mimo naszych wysiłków chory żle spędza tę pierwszą noc. Ale już następna noc jest z reguły lepsza. Zwalczanie bólu, ogólne uspokojenie chorego i zapewnienie mu snu w okresie pooperacyjnym jest jednym z bardzo ważnych zadań pooperacyjnej opieki. Ścisła kontrola tętna, oddechu i ciepłoty ciała, obowiązuje jak zawsze. Po niektórych operacjach konieczne jest znacznie częstsze mierzenie tętna, liczby oddechów i ciepłoty. Ważne jest, by chory zaraz po przebudzeniu wykonywał co jakiś czas głębokie oddechy i sam czynnie wykrztuszał zalegającą plwocinę. Ta gimnastyka oddechowa pozwala zapobiec zapaleniu płuc. Po różnych operacjach, zwłaszcza w zakresie jamy brzusznej, występuje często zatrzymanie ruchów robaczkowych jelit. Perystaltyka nie działa, występuje przejściowe porażenie jelit. Pojawia się wzdęcie brzucha o różnym nasileniu. Już na drugi dzień po operacji należy zwrócić baczną uwagę na to, czy odchodzą gazy. W razie zatrzymania się gazów stosuje się tzw. suchą rurkę, tzn. zakłada się do odbytnicy lekko nawazelinowany dren gumowy. Gdy to nie sprowadza odejścia gazów, po porozumieniu się z lekarzem pielęgniarka wlewa przez tę rurkę ok. 70 ml gliceryny albo oliwy, albo też samą wodę w ilości 100—200 ml. O kontroli oddawania moczu przez chorego była już mowa. Pielęgniarka kontroluje i powinna być zorientowana, ile razy i w jakich ilościach chory oddaje mocz po operacji. Gdy występują trudności w oddawaniu moczu po operacji nie naruszającej ogólnego stanu chorego (np. po operacji przepukliny), pozwala się na oddawanie moczu w pozycji siedzącej albo stojącej. Często w tych pozycjach udaje się choremu oddanie moczu. Dopiero w razie bezskutecznych usiłowań i różnych zabiegów wchodzi w rachubę odprowadzenie moczu cewnikiem. Sprawa odżywiania po operacjach jest zagadnieniem nader ważnym i była o nim już mowa wyżej. Tutaj należy dodać, że zazwyczaj w dniu operacji chory nie dostaje pokarmu doustnie, ale podaje się płyny odżywcze dożylnie. Następnego dnia podaje się łyżeczkami gorzką herbatę, następnie herbatę lekko słodzoną, później z mlekiem. Stopniowo, w myśl zaleceń lekarskich, dodaje się rosół, kleik, barszcz, kaszkę, kompot itd. Po operacjach brzusznych nakazana jest na ogół większa ostrożność w rozszerzaniu diety, niż po innych operacjach. TJ małych dzieci karmienie rozpoczyna się znacznie wcześniej, nieraz już w kilka godzin po operacji. Dbałość o czystość jest jednym z kardynalnych zadań pielęgniarki. Chodzi tu zarówno o mycie chorego i utrzymywanie jego skóry, zwłaszcza jej fałdów oraz naturalnych otworów ciała w czystości, jak też o troskę o czystą bieliznę osobistą i pościelową. Prześcielanie łóżka ciężko chorego powinno odbywać się w myśl zasad przyswajanych w szkołach pielęgniarskich. Podobnie mycie chorego, „kąpiel w łóżku" itp., które — jeśli chodzi o ciężko chorych — stanowią szczególne zabiegi pielęgniarskie wymagające wprawy. Pooperacyjny okres może przynieść najrozmaitsze powikłania. Ścisłe przestrzeganie zasad dotyczących przedoperacyjnego przygotowania, jak i przepo- 59 jona najgłębszym poczuciem odpowiedzialności troska o chorego w okresie pooperacyjnym mogą do minimum zmniejszyć niebezpieczeństwo pooperacyjnych powikłań. Jednakże mimo najlepiej przeprowadzonej operacji i mimo naj-troskliwszej opieki nie udaje się niekiedy uniknąć powikłań. Przychodzą one nieraz zupełnie nieoczekiwanie, nie dając się z góry przewidzieć, jak np. nagłe załamania krążenia wskutek zatoru itp. W razie wystąpienia jakiegoś powikłania zarówno lekarz, jak i pielęgniarka, działając z całą konsekwencją, zachowują całkowity spokój. Chory nie powinien zauważyć żadnych oznak zdenerwowania u personelu opiekującego się nim. Wszelkie działania powinny być wykonane szybko i sprawnie, ale jednocześnie spokojnie. Do kardynalnych zasad pracy pielęgniarskiej należy właściwe prowadzenie kart gorączkowych. Rozumie się przez to należyte dokumentowanie spostrzeżeń i wykonywanych czynności. Skrupulatne wykreślanie krzywej ciepłoty, tętna, oddechów, ścisłe notowanie w karcie gorączkowej wymiotów, stolców, podawanych leków, krwi, płynów zastępczych, w razie potrzeby wypitych i oddanych płynów itd. — stanowią obiektywną podstawę oceny stanu chorego. Oprócz kart gorączkowych pielęgniarka prowadzi zeszyt zleceń lekarskich, w którym zapisuje zlecenia wydane w czasie wizyty lekarskiej, a następnie notuje ich wykonywanie, oraz zeszyt raportów pielęgniarskich, w którym zapisuje ważniejsze wydarzenia, jakie zaszły w czasie jej dyżuru. Oba zeszyty są ważnymi dokumentami, ilustrującymi pracę pielęgniarki. Stanowią one niekiedy „alibi" pielęgniarki w przypadku zarzutów. Dlatego należyte i staranne prowadzenie tych zeszytów powinno być przedmiotem wielkiej uwagi pielęgniarki. Józef Bogusz
STOSUNEK PIELĘGNIARKI DO CHOREGO
Pierwsze wrażenie, jakie odnosi chory bezpośrednio po przyjęciu gó na salę chorych, powinno być jak najlepsze. Uprzejme odnoszenie się, nacechowane troskliwością, może wytworzyć u chorego nastrój pełen ufności i pogody. Na 4- 51 odwrót — szorstki, urzędowy, a nawet bezwzględny sposób rozmawiania z chorym może wywołać u niego nastrój pełen nerwowości, niepokoju i lęku. Powinno być największym staraniem opiekującego się personelu wpływać na chorego tak, by jego niepokój i lęk przed operacją ustąpiły. Wielką oczywiście i główną rolę ma tu do spełnienia lekarz. Ale nie mniej ważna jest rola pielęgniarki. Ona to, pozostając przy chorym przez długie godziny, kiedy nie ma lekarza, może łagodnym i dobrym słowem wywrzeć bardzo korzystny wpływ na chorego. Słowo mówione ma ogromne znaczenie w całej opiece nad chorym. Przemyślane, taktowne i pełne troski o chorego słowa wpływają na niego uspokajająco, z drugiej strony słowa oschłe, urzędowe i nieostrożne mogą zniweczyć wszelki efekt leczniczy. Pielęgniarka nie powinna informować chorego o szczegółach dotyczących jego choroby, operacji itd. Nie należy to do niej. Chorego pytającego o te szczegóły powinna zawsze skierować do lekarza salowego, który poinformuje go. Autorytet pielęgniarki nie poniesie z tego powodu na pewno żadnego uszczerbku, a uniknie ona błędów, które mogłyby chorego niepotrzebnie niepokoić (p. rozdz. 1).
WIEK CHORYCH
Zmieniły się ostatnio znacznie zapatrywania chirurgów na zagadnienie ope-Towania ludzi w podeszłym wieku. Dzisiaj w oddziałach chirurgicznych coraz więcej spotyka się chorych w wieku lat 65, 70, 80 i starszych, u których podejmuje się nie tylko nagłe operacje. Do obniżenia śmiertelności przyczyniły się postępy w anestezji oraz lepsze poznanie gospodarki białkowej, wodnej i elektrolitowej ustroju człowieka. Coraz więcej starców poddajemy definitywnemu leczeniu operacyjnemu, czy to z powodu nowotworów, choroby wrzodowej, kamicy żółciowej itd. Sam wiek kalendarzowy nie może już dziś stanowić przeciwwskazania do operacji. Zagrożenie operacyjne, choć niewątpliwie zwiększone, można uznać na podstawie dokładnej oceny ogólnego stanu za będące w zupełnie korzystnych granicach. Podobnie zmieniła się sytuacja, jeśli chodzi o najmłodsze dzieci. Umiejętność wyrównywania ubytków składników ustrojowych, poznanie niebezpieczeństw znieczulenia ogólnego i w związku z tym wielkie postępy w znieczulaniu niemowląt i małych dzieci sprawiły, że w dobrze urządzonych oddziałach spotyka się coraz więcej dzieci operowanych pomyślnie z powodu nowotworów, a także noworodków operowanych z powodu ciężkich wad rozwojowych (np. wrodzonej niedrożności przewodu pokarmowego) itp. Nikt nie będzie podejmować w podeszłym ani w najmłodszym wieku niepotrzebnych operacji. Ale do przeszłości należy ten okres, w którym u tych chorych wykonywano jedynie nagłe, konieczne dla ratowania życia operacje. U noworodków należy zwracać baczną uwagę na gospodarkę wodno-elektro-litową. Możliwości wyrównawcze w tym wieku są mniejsze niż u dorosłych. Ustrój dorosły składa się w 2/3 z wody, noworodka w 3/4. Stosunek płynu wewnątrz- do zewnątrzkomórkowego przesunięty jest na korzyść płynu zewnątrz-komórkowego u noworodka. Płyn zewnątrzkomórkowy związany jest z sodem (Na), płyn wewnątrzkomórkowy z potasem (K). Dlatego u noworodka jest względna przewaga sodu nad potasem. Stąd większa skłonność do obrzęków u noworodków nasilona jeszcze przez niski poziom białka. Tu konieczna jest szczególna uwaga przy stosowaniu płynów uzupełniających. Starymi ludźmi zajmuje się tzw. geriatria. Wszystkie działy kliniczne, oczywiście w dużym także stopniu chirurgia uprawia dziś — jak o tym mówiliśmy wyżej — geriatrię. Zmiany starcze, jakie zaczynają zaznaczać się między 52 50—60 rokiem życia, dotyczą wszystkich układów. Różne tkanki, układ naczy-niowo-sercowy, narząd oddechowy, przemiana materii — zaczynają wykazywać zmiany. Dlatego w tym wieku przedoperacyjne przygotowanie powinno być bardzo staranne.
WITAMINY
Są to substancje, które w najmniejszych ilościach są katalizatorami ułatwiającymi i regulującymi przemianę materii. Gdy brak ich, mówimy o awitaminozie. Gojenie się ran pooperacyjnych wzmaga zapotrzebowanie witamin. Z drugiej strony wyniszczające choroby , zakażenia, stosowane antybiotyki i sufo-namidy zubożają ustrój w witaminy. Najlepszym leczeniem jest podawanie świeżych soków owocowych, gdyż zawierają one te substancje. Gdy nie jest możliwe doustne podawanie witamin, wchodzi w rachubę pozajelitowe stosowanie syntetycznych preparatów.
ZABURZENIA GOSPODARKI TŁUSZCZOWEJ
Są one ważne w chirurgii. Otyłość (obesitas) ma prawie zawsze przyczynę w przekarmianiu, wyjątkowo w zaburzeniach hormonalno-nerwowych. Nadmierny ilościowo dowóz pokarmów, zwłaszcza węglowodanów (cukier, ciastka, różne słodycze, pieczywo i inne pokarmy mączne), jest główną przyczyną otyłości. Ludzie otyli żyją przeciętnie krócej. Znacznie częściej występuje u nich cukrzyca, kamica żółciowa, zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, nadciśnienie itp. Śmiertelność pooperacyjna u ludzi otyłych jest wyższa. Operacja jest zawsze trudniejsza i dłuższa, łatwo o zaburzenia oddechowe i krążenia w okresie pooperacyjnym. Istnieje większa skłonność do zakrzepów. Wzmożone pocenie się przyczynia się do rozwoju zakażeń skóry. Częstsze są zaparcia stolca.
ZABURZENIA PRZEMIANY MATERII
Obejmują one przede wszystkim: sposób odżywiania, lub też doprowadzania pokarmu, gospodarkę białkową, gospodarkę węglowodanową, gospodarkę tłuszczową, gospodarkę wodną i elektrolitową, witaminy.