Polecane strony:
- obniżenie ciśnienia
resekcja zęba warszawa
sculptra
pozycje seksualne
Forum dla kobiet
grzybica stóp opole
psychoterapia wrocław
pielęgnacja grobów
blachodachówka
A A A

UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY

WSTĘP Leczeniem chorób chirurgicznych narządu moczowo-płciowego zajmuje się urologia, wyodrębniony dział chirurgii ogólnej. Ze względu na specyficzną budowę anatomiczną i szereg odrębności patofi­zjologicznych narządu moczowego, urologia posiada własną odrębną metodykę badań rozpoznawczych, technikę operacyjną i taktykę leczenia. Poważny odsetek chorych urologicznych stanowią ludzie starsi, często z upo­śledzoną czynnością nerek, wątroby, narządu krążenia i skłonnością do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej. Fakt ten wymaga uwzględnienia przy wybo­rze leczenia, przy ustalaniu wskazań operacyjnych, a w szczególności w opiece pooperacyjnej. Stawia to duże wymagania nie tylko przed lekarzem urologiem, ale również przed personelem pielęgniarskim. Operacje urologiczne kończą się nierzadko wytworzeniem zewnętrznej prze­toki moczowej w Herce, moczowodzie, pęcherzu lub cewce moczowej. Dbałość o nienaganne funkcjonowanie drenów tkwiących w przetoce moczowej jest nie­odzownym warunkiem sukcesu operacyjnego i da się osiągnąć tylko przy zgod­nej współpracy lekarza z dobrze wyszkoloną i sumienną pielęgniarką. Zabiegi operacyjne w urologii połączone są często z koniecznością otwarcia zakażonych dróg moczowych, nie są więc czyste w sensie aseptyki. Nie zwal­nia to jednak personelu lekarskiego i pielęgniarskiego od zachowania jak naj­większej czystości i postępowania zgodnego z ogólnie przyjętymi zasadami ase­ptyki. Odnosi się to szczególnie do najczęściej wykonywanych zabiegów, jak cewnikowanie i wziernikowanie pęcherza, przy których błędy aseptyki prowa­dzą do groźnych dla chorego następstw.

  • GRUCZOLAK STERCZA

    (adenoma prostatae s. hypertrophia prostatae) Choroba zwana dawniej przerostem stercza (hypertrophia prostatae) polega na przeroście gruczołów przycewkowych usadowionych na przestrzeni od wzgór­ka nasiennego w górę do szyi pęcherza. Dolna i obwodowa część stercza zostaje odsunięta na zewnątrz i tworzy tzw. torebkę chirurgiczną. Powiększający się gruczolak wywołuje zaburzenia czynnościowe mięśni szyi pęcherza i mięśni trójkąta pęcherza i uciska światło cewki, przez co utrudnia odpływ moczu z pęcherza. Rozmiary gruczolaka i jego kształt bywają różne. Częściej występuje przerost bocznych płatów, rzadziej płata środkowego, który jak polip sterczący do świa­tła pęcherza zatyka ujście wewnętrzne cewki. Nasilenie objawów klinicznych nie zależy od rozmiarów gruczolaka. Gruczolak stercza według obecnie panujących poglądów jest następstwem zaburzeń hormonalnych pojawiających się u mężczyzn w starszym wieku. Wsku­tek zmniejszonego wytwarzania hormonów męskich (androgenów) zaczynają wywierać swój wpływ hormony żeńskie (estrogeny), wytwarzane także w ją­drze. Na działanie tych ostatnich szczególnie wrażliwe są gruczoły przycewko-we. W miarę nasilania się trudności w odpływie moczu pojawia się szereg zmian wtórnych w narządzie moczowym. Warstwa mięśniowa pęcherza przerasta stop­niowo, czego dowodem jest tzw. beleczkowanie stwierdzane w obrazie cystosko-powym. Z chwilą gdy przerosła warstwa mięśniowa nie jest w stanie pokonać zwiększonego oporu przy oddawaniu moczu, pojawia się zaleganie moczu (re-tentio urinae). Wzmożone ciśnienie śródpęcherzowe prowadzi do rozszerzenia moczowodów i miedniczek nerkowych (hydroureter, hydronephrosis). Z czasem dochodzi do czynnościowego uszkodzenia nerek ze stopniowym narastaniem poziomu azotu pozabiałkowego w surowicy krwi (uraemia). W tym okresie po­jawiają się także zaburzenia w układzie krążenia, nadciśnienia oraz odwodnie­nie, stałe pragnienie, brak łaknienia itd. Objawy chorobowe pojawiają się najczęściej między 50 a 60 rokiem życia i są uzależnione od okresu choroby. Rozróżniamy trzy okresy choroby. Okres pierwszy cechuje się częstomoczem oraz utrudnieniem oddawa­nia moczu (dysuria). Strumień moczu staje się wolniejszy i cieńszy. Dzięki wzmo­żonej pracy warstwy mięśniowej pęcherz opróżnia się całkowicie, nie ma zale­gania moczu. Ale już w tym okresie może występować nagle krótkotrwałe cał­kowite zatrzymanie moczu (retentio urinae acuta completa), najczęściej po liba­cji, długiej podróży, zaziębieniu itd. Odprowadzenie moczu cewnikiem usuwa nieraz na dłuższy czas dolegliwości. Okres drugi cechuje się niemożnością całkowitego opróżnienia pęche­rza. Po oddaniu moczu zalega w pęcherzu pewna ilość moczu, początkowo mała, później wzrastająca do 100, 200 i 500 ml. Pozostałe objawy jak w okresie pierwszym. Okres trzeci charakteryzuje się powstaniem rozstrzeni pęcherza (disten-sio vesicae) i przewlekłego zatrzymania moczu. Chory nie może oddać dowol­nie moczu, który wypływa kroplami z przepełnionego pęcherza samoistnie (ischuria paradoxa). Bóle i parcia są zazwyczaj mniej zaznaczone niż przy ost­rym zatrzymaniu moczu, ponieważ atoniczna warstwa mięśniowa pęcherza jest niezdolna do skurczów. Uszkodzenie czynności nerek wywołane zastojem mo­czu prowadzi zwolna do mocznicy z wszystkimi towarzyszącymi objawami. Powikłania. Najgroźniejszym i najczęstszym powikłaniem gruczolaka stercza jest zakażenie narządu moczowego przebiegające najczęściej w postaci zapalenia pęcherza, miedniczek, najądrza lub tzw. adenomitis, tj. zapalenia w sa­mej tkance gruczolaka. Szczególną wrażliwość na zakażenie wykazują chorzy w trzecim okresie choroby, należy to mieć na uwadze przy ich cewnikowaniu. Z innych często występujących powikłań należy wymienić krwiomocz oraz kamicę pęcherza. Rozpoznanie gruczolaka stercza stawiamy w oparciu o typowy zespół obja­wów oraz badanie palcem przez odbytnicę. Wykaże ono, że stercz jest znacznie powiększony, elastyczny i gładki. Badanie urograficzne umożliwia ocenę stanu dróg moczowych i czynności nerek oraz uwidacznia rozmiary śródpęcherzowej części gruczolaka. Leczenie w pierwszym okresie jest zachowawcze i polega na stosowaniu środków rozkurczowych (belladona) i hormonów żeńskich (estrogeny). Chorego należy przestrzec przed piciem alkoholu, wstrzymywaniem moczu, przeziębie­niem. W razie ostrego zatrzymania moczu, wywołanego najczęściej zapalnym, podrażnieniem gruczolaka, konieczne jest cewnikowanie, ciepłe nasiadówki, sulfonamidy, lub też antybiotyki. W drugim i trzecim okresie choroby zachodzi wskazanie do leczenia opera­cyjnego, polegającego na usunięciu gruczolaka (prostałectomia). Przy istnieją­cej niedomodze nerek i ciężkich postaciach zakażenia konieczne jest przygoto­wanie chorego do tego zabiegu przez czasowy drenaż pęcherza za pomocą cewnika ustalonego w cewce lub wytworzenie czasowej przetoki nadłonowej (cystostomia suprapubica). Pielęgnowanie chorego po operacyjnym usunięciu gruczolaka stercza wyma­ga wiele troski. Szczególną uwagę należy zwracać na krwawienie utrzymujące się zwykle przez pewien czas po zabiegu. Drugim, nie mniej ważnym momentem jest utrzymywanie drożności cewników oraz zachowanie maksymalnej czystości dla zapobiegania zakażeniu.

  • BADANIE MOCZU

    Należy do najbardziej podstawowych badań klinicznych. Mocz przeznaczony do badania powinien być świeży, u mężczyzn oddany drogą naturalną, a u ko­biet pobrany cewnikiem z pęcherza. Samym oglądaniem można stwierdzić zmiany barwy i przezroczystości moczu pochodzące od domieszki krwi, ropy i soli moczowych. Z kolei ustalamy ciężar właściwy moczu i jego odczyn. Chemicznie badamy mocz na obecność białka, cukru i acetonu oraz oznaczamy zawartość barwników żółciowych, urobilinogenu itd. Przy badaniu mikroskopowym odwirowanego osadu obliczamy liczbę leuko­cytów, których w warunkach prawidłowych powinno być nie więcej niż 5 w po- lu widzenia, oraz zwracamy uwagę na obecność, rodzaj i liczbę krwinek czerwo­nych, wałeczków, komórek nabłonkowych, bakterii oraz kryształów soli mo­czowych.

  • BADANIE PRZEDMIOTOWE

    Rozpoczynamy od oglądania chorego ułożonego z obnażoną klatką piersio­wą, brzuchem i udami. Guzy nerki dużych rozmiarów, rozdęcie pęcherza moczo­wego, przykurcz uda lub mięśni prostych kręgosłupa oraz zmiany na zewnętrz­nych narządach płciowych często dają się zauważyć już na pierwszy rzut oka. Z kolei badanie dotykiem zaczynamy od okolicy lędźwiowej, najlepiej obu-ręcznie. Umożliwia ono stwierdzenie powiększenia nerki, jej guzów, bolesności, nadmiernej ruchomości, a także obecności nacieku w przestrzeni okołonerkowej. Przy badaniu brzucha chory powinien zwolnić napięcie jego mięśni przez zgię­cie kolan. Ułatwia to stwierdzenie rozdętego pęcherza oraz punktów bolesnych wzdłuż przebiegu moczowodu. Badając dotykiem zewnętrzne narządy płciowe można stwierdzić zmiany w zakresie najądrzy, jąder, prącia i cewki moczowej. W żadnym wypadku u mężczyzny nie wolno zaniedbać badania palcem przez odbytnicę, które umo­żliwia ocenę wielkości, spoistości, bolesności gruczołu krokowego i powyżej leżących pęcherzyków nasiennych. Jednoczesne uciśnięcie ręką powłok ponad spojeniem łonowym (badanie oburęczne) umożliwia, zwłaszcza przy ogólnym znieczuleniu, ocenić obecność oraz rozległość nacieku nowotworowego w ścia­nie pęcherza.

  • BADANIE RADIOLOGICZNE NARZĄDU MOCZOWEGO

    Rozpoczynamy je od wykonania zdjęcia przeglądowego obejmującego swym zasięgiem obie nerki, moczowody i pęcherz. Warunkiem przydatności tych zdjęć jest wcześniejsze opróżnienie jelit z gazów przez wykonanie lewatywy i podanie środków czyszczących. Dobre zdjęcie przeglądowe uwidacznia zwykle kontury nerek, pozwala więc na ustalenie ich wielkości, kształtu i położenia oraz uwidacznia cienie uwap-nionych konkrementów w drogach moczowych. Urografia dożylna. Polega ona na wykonaniu kilku zdjęć najczęściej w 7, 15 1 25 min. po dożylnym wstrzyknięciu 20 ml środka cieniującego (Triuropan, Uro-miro). W warunkach prawidłowych już po 7 min. uwidacznia się po obu stronach układ miedniczkowo-kielichowy oraz częściowo moczowody, a na późniejszych zdjęciach również pęcherz moczowy. Urogramy oddają nie tylko obraz ana­tomiczny dróg moczowych, ale pozwalają wyciągać wnioski co do stanu czyn­nościowego nerek (opóźnienie wydzielania, słabsza koncentracja środka cieniu­jącego). Pielografia wstępująca. Jeżeli obraz uzyskany przy urografii dożylnej nie pozwala na ustalenie rozpoznania zmian w górnych drogach moczowych, za­chodzi wskazanie do wykonania pielografii wstępującej. Polega ona na wypeł­nieniu miedniczki nerkowej środkiem cieniującym za pomocą cewnika wprowa­dzonego do moczowodu przez cystoskop. Cewnikowanie moczowodu może się stać punktem wyjścia dla zakażenia wstępującego nerki, dlatego powinno być wykonywane tylko wtedy, gdy jest niezbędne dla ustalenia rozpoznania.. Cystografia. Badanie polega na wypełnieniu pęcherza płynem cieniującym na drodze zstępującej (przy urografii dożylnej) lub za pomocą cewnika od dołu. Umożliwia ona rozpoznanie guzów i uchyłków pęcherza, pozwala ocenić wiel­kość gruczolaka stercza oraz ilość zalegającego w pęcherzu moczu. Przy wypeł­nieniu pęcherza na drodze wstępującej przez cewnik można rozpoznać wsteczny odpływ moczu z pęcherza do moczowodu (relluxus vesico-UTeteialis). Odgrywa on w patologii górnych dróg moczowych, szczególnie u dzieci, bardzo duże znaczenie. Uretrografia. Polega ona na wprowadzeniu od zewnątrz środka cieniującego do kanału cewki i odgrywa decydujące znaczenie przy rozpoznaniu urazowych uszkodzeń cewki, jej zwężeń i uchyłków. Angiografia nerkowa. Wprowadzenie środka cieniującego bezpośrednio do aorty na poziomie odejścia tętnic nerkowych uwidocznia ich przebieg, rozgałę­zienia i umożliwia rozpoznanie zwężenia tętnicy. Metoda ta odgrywa dużą rolę w diagnostyce wad rozwojowych nerek, guzów i torbieli nerkowych.

  • BADANIE UROLOGICZNE

    WYWIADY Szczegółowo zebrane wywiady ułatwiają rozpoznanie choroby kierując bada­nia na właściwy tor. Przy ich zbieraniu, w przypadku chorób narządu moczowo--płciowego, należy zwrócić szczególną uwagę na przebyte choroby tego narządu oraz na typowe objawy. I tak gwałtowny ból w okolicy lędźwiowej promieniujący ku dołowi wzdłuż moczowodu wskazuje na kolkę nerkową wywołaną nagłym utrudnieniem odpły­wu moczu z miedniczki. Masywny krwiomocz pojawiający się nieoczekiwanie bez towarzyszących objawów podmiotowych przemawia za możliwością istnie­nia nowotworu nerki. Jeżeli towarzyszą mu dolegliwości pęcherzowe, to bar­dziej prawdopodobne jest istnienie nowotworu pęcherza. Zaburzenia w oddawaniu moczu towarzyszą z reguły chorobom pęcherza i ster- cza. Częstomocz połączony z uczuciem parcia i pieczenia w cewce towarzyszy stanom zapalnym tych narządów. Częstomocz nocny (nykturia) z utrudnieniem oddawania moczu stanowi typowy objaw dla gruczolaka stercza. Zatrzymanie moczu z uczuciem bolesnego parcia występuje najczęściej przy gruczolaku ster­cza u mężczyzn po 50 roku życia, ale może być wywołane także innymi przy­czynami, jak zwężenie cewki, lub kamień zatykający jej światło. Zatrzymanie moczu odróżnić należy od bezmoczu, któremu nie towarzyszy uczucie parcia, a chory nie oddaje moczu, ponieważ pęcherz pozbawiony jego dopływu z nerek jest pusty. Nietrzymanie moczu (inconlinentia minae) występuje najczęściej wskutek uszkodzenia zwieraczy pęcherza, ale może być spowodowane u kobiet istnie­niem przetoki moczowej, a u mężczyzn pojawia się w późnym stadium gruczo­laka stercza jako tzw. ischuria paradoxa, tj. bezwiedne wyciekanie kroplami moczu z przepełnionego pęcherza. W czasie zbierania wywiadów chorzy sami zwracają uwagę na spostrzeżone zmiany anatomiczne, takie jak istnienie guza w okolicy nerki lub pęcherza, na powiększenie lub nieprawidłowe usadowienie jądra, zmiany w zakresie prącia, moszny itd.

  • CEWKA MOCZOWA I PRĄCIE

    WADY ROZWOJOWE Wady rozwojowe męskich narządów płciowych występują często i są bardzo różne. Na omówienie zasługują następujące ich postacie: Wrodzone zwężenie cewki moczowej (strictura urethrae congenita) usadowio­ne jest najczęściej przy zewnętrznym ujściu cewki, wywołuje utrudnienie odda­wania moczu i wymaga operacyjnego poszerzenia (meatotomia). Nie do rzad­kości należą też wrodzone zastawki w tylnej cewce. Nie chodzi tu o zwężenie w ścisłym znaczeniu. Zastawka utrudnia jednak odpływ moczu i prowadzi wcześnie do ciężkiego uszkodzenia dróg moczowych i nerek. Wierzchniactwo (epispadiasis) polega na niewykształceniu się górnej ściany cewki. Ujście cewki znajduje się na górnej powierzchni zagiętego ku górze i zwykle skróconego prącia lub bezpośrednio pod spojeniem łonowym. Najcięż­sza postać wierzchniactwa łączy się z rozszczepem zwieracza pęcherza i nietrzy-maniem moczu. Leczenie polega na operacji wytwórczej cewki oraz na trudnej do osiągnięcia rekonstrukcji zwieracza. Spodziectwo (hypospadiasis) polega na niedorozwoju obwodowego odcinka cewki moczowej. Ujście cewki znajduje się w różnej odległości od żołędzi na dolnej powierzchni prącia, w obrębie moszny lub na kroczu. Wadzie tej towa-rzy niemal zawsze wyraźne zagięcie prącia ku dołowi. Leczenie wyłącznie operacyjne polega w pierwszym etapie na wyprostowa­niu zgiętego prącia, a w drugim na operacji wytwórczej cewki. Stulejka (phimosis) polega na zwężeniu otworu napletka uniemożliwiającym jego przesunięcie ku tyłowi. Rozróżniamy postać wrodzoną zwykle z naplet­kiem długim i postać nabytą pochodzenia zapalnego z krótkim napletkiem. Istnienie stulejki utrudnia oddawanie moczu, powoduje zaleganie wydzieliny i moczu pod napletkiem i prowadzi do stanów zapalnych (balanitis). Długotrwa­ła stule jka stwarza podłoże dla rozwoju raka prącia. Leczenie. Rozszerzanie otworu napletkowego zwykle zawodzi, dlatego jedy­nym celowym postępowaniem jest operacja polegająca u dzieci na odjęciu nad­miaru skóry napletka wraz z otworem zwężającym (ciicumcisio), a w stulejce bliznowatej na poszerzającej plastyce otworu napletkowego. Załupek (paiaphimosis) bywa powikłaniem stulejki polegającym na zadzierz­gnięciu żołędzi i wewnętrznej blaszki napletka przez odsunięty ku tyłowi zwę­żony pierścień napletka. Zmiany polegają na silnym obrzęku, a niekiedy na martwicy zadzierzgniętej części prącia. Leczenie polega na wczesnym odprowa­dzeniu napletka, najczęściej po nacięciu pierścienia zwężającego. Przed operacją stulejki obowiązuje dokładna kąpiel i obmycie prącia. W prze­biegu pooperacyjnym konieczna jest częsta zmiana opatrunku zalewanego mo­czem.

  • CEWNIKOWANIE I WZIERNIKOWANIE PĘCHERZA

    Cewnikowanie pęcherza wykonujemy dla celów diagnostycznych i leczni­czych. W celach rozpoznawczych wprowadzamy cewnik dla sprawdzenia droż­ności cewki, dla pobrania moczu do badań laboratoryjnych i oceny jego zale- 5 Ryc. 55. Najczęściej używane cewniki elastyczne: / — cewnik Foleya — wypełniony ba­lonik zapobiega wypadnięciu cewnika, 2, 3 — cewniki Pezzera i Malecota używane przy odprowadzaniu moczu z pęcherza przez przetokę nadłonową, 4, 5 — cewnik Nelatona i Thiemanna — używane najczęściej przy cewnikowaniu u mężczyzny. gania w pęcherzu. W celach leczniczych używamy cewników dla opróżnienia pęcherza przy zatrzymaniu moczu, do płukania pęcherza oraz dla odprowadze­nia moczu po operacjach pęcherza i stercza. Używamy obecnie cewniki elastyczne z mas plastycznych lub gumowe. Sztywne cewniki metalowe używane są u mężczyzn wyjątkowo, natomiast nadal znajdują zastosowanie przy cewnikowaniu wykonywanym u kobiet. Wyjaławianie cewników odbywa się przez gotowanie. Przed wprowadzeniem do cewki należy cewnik zwilżyć parafiną lub pokryć cienką warstwą wyjało­wionej wazeliny; ujście cewki powinno być dokładnie obmyte. Cewnikowanie przy zaleganiu moczu może prowadzić — szczególnie u męż­czyzn — do zakażenia dróg moczowych, dlatego powinno być wykonane bardzo delikatnie i z zachowaniem jak najdalej posuniętych zasad aseptyki. Wziernikowanie pęcherza moczowego (cystoskopia). Badanie to wykonuje się za pomocą cystoskopu po wypełnieniu pęcherza wodą przegotowaną w iloś­ci 150—200 ml. Umożliwia ono obejrzenie zmian usadowionych w błonie śluzo­wej pęcherza, w ujściach moczowodów i w obrębie szyi pęcherza. Szczególnie duże znaczenie diagnostyczne ma wziernikowanie przy ocenie stanów zapal­nych, w gruźlicy, kamicy i przy nowotworach oraz ciałach obcych pęcherza. Chromocystoskopia. Podanie dożylne 5 ml roztworu indygokarminu przed rozpoczęciem wziernikowania pęcherza umożliwia obserwowanie wydalania Ryc. 56. Cewnikowanie mężczyzny: a — lewa ręka unosi i napina prącie, prawa ręka trzyma za pomocą pincety nawilżony parafiną cewnik Thiemanna, b — umocowanie cewnika za pomocą przylepców do prącia. zabarwionego moczu z ujść moczowodowych. W prawidłowych warunkach już po upływie 3—4 min., z obu ujść moczowodowych wypływa rytmicznie silnym strumieniem niebiesko zabarwiony mocz. Każda przeszkoda w odpływie moczu, a także czynnościowe upośledzenie nerki, wywołuje opóźnienie i osłabienie strumienia zabarwionego moczu. Cystoskopy wyposażone w odpowiednie urzą­dzenie, zwane dźwignią Albarrana, umożliwiają nadto wprowadzenie cewnika do moczowodu w celu pobrania moczu bezpośrednio z miedniczki lub dla jej wypełnienia środkiem cieniującym (pielografia). Posługujemy się nimi również przy wykonywaniu takich zabiegów, jak elektrokoagulacja brodawczaków pę­cherza.

  • CIAŁA OBCE W PĘCHERZU MOCZOWYM

    Ciała obce dostają się do pęcherza w olbrzymiej większości przez cewkę naj­częściej przy masturbacji, rzadziej przy zabiegach leczniczych (odłamana część cewnika), a wyjątkowo od zewnątrz przez ścianę pęcherza (pociski, martwaki kostne, szwy jedwabne). Po niedługim czasie wskutek drażnienia mechanicznego dochodzi do cięż­kiego stanu zapalnego pęcherza, a ciało obce pokrywa się warstwą fosforanów. Objawy: częstomocz, ropomocz, bóle i krwiomocz wywołany mechanicz­nym drażnieniem błony śluzowej pęcherza. Leczenie polega na usunięciu ciała obcego albo na drodze naturalnej przez cewkę, albo operacyjnie drogą nadłonową.

  • GRUCZOŁ KROKOWY

    UWAGI OGÓLNE Gruczoł krokowy kształtu i wielkości kasztana obejmuje początkowy odcinek cewki moczowej, od góry styka się z dnem pęcherza, a w dole opiera się na przeponie moczowo-płciowej. Budowę ma zrazikową, kanały odpływowe kilku­dziesięciu elementów gruczołowych znajdują ujście bezpośrednio do światła tyl­nej cewki. Wydzielina stercza miesza się z plemnikami i utrzymuje je w stanie żywot­nym. Jest ona niezbędna w procesie zapłodnienia. Badania gruczołu krokowego dokonuje się palcem wprowadzonym do od­bytnicy. Cennych szczegółów rozpoznawczych dostarcza także badanie wzier­nikowe oraz uretrografia.

  • GRUŹLICA NEREK

    Gruźlica nerek rozwija się wtórnie drogą krwionośną z pierwotnego ogniska w płucach lub węzłach chłonnych wnękowych. Najwcześniejsze zmiany poja­wiają się w korze nerkowej zazwyczaj obustronnie. W tym okresie proces prze­biega bezobjawowo i może nastąpić wyleczenie w jednej lub obu nerkach. Z chwilą gdy zmiany przejdą już na warstwę rdzenną, warunki gojenia są trud­niejsze i stosunkowo szybko następuje ich szerzenie się w kierunku światła kielichów. Z chwilą pojawienia się owrzodzeń na brodawkach i w załamkach kielichów gruźlica dotąd zamknięta staje się otwarta. W tym okresie można stwierdzić pierwsze zmiany radiologiczne, a w moczu prątki i ropę. Proces gruźliczy szerzy się dalej na drogi moczowe. W przebiegu gojenia owrzodzeń gruźliczych w moczowodzie powstaje nie­rzadko zwężenie utrudniające odpływ moczu z nerki. Jej los w tych wypadkach zależy nie tylko od postępującego procesu rozpadowego, ale także od zmian wywołanych zastojem moczu. Przebieg gruźlicy nerek i zmiany miejscowe wykazują dużą różnorodność. Niekiedy choroba trwa latami i tylko w niewielkim stopniu upośledza czynność nerki, w innych przypadkach postępuje gwałtownie prowadząc do szybkiego rozpadu miąższu, tworzenia się jam gruźliczych w nerce i do roponercza. Jeżeli moczowód ulega całkowitemu zarośnięciu, to nerka może przybrać postać nie­wielkiej torby wypełnionej gęstą białą masą (tzw. nerka kitowata). Objawy. Do najbardziej typowych i wczesnych obajwów należą dolegli­wości pęcherzowe w postaci przewlekłego częstomoczu, uczucia parcia i bólów w cewce przy końcu moczenia. Bóle w okolicy nerki występują rzadziej, i to w okresie późniejszym. Ropo­nercze większych rozmiarów bywa wyczuwalne przy badaniu oburęcznym oko­licy lędźwiowej. Stan ogólny chorego przez dłuższy czas jest dobry, w później­szym okresie przy tworzeniu się roponercza pojawiają się stany podgorączko­we, spadek na wadze i osłabienie. W moczu stwierdza się niewielkie ilości białka, zwiększoną liczbę leuko­cytów oraz krwinki czerwone. Rozstrzygające znaczenie dla rozpoznania ma wykazanie prątków w moczu. Jest ono trudne, dlatego badania w tym kierunku powinny być wielokrotnie powtarzane. W przypadkach wątpliwych wykonuje się próbę biologiczną polegającą na dootrzewnowym wstrzyknięciu badanego moczu śwince morskiej, zwierzęciu o bardzo dużej wrażliwości na za­każenie gruźlicze. W klinice gruźlicy nerek dużą wartość rozpoznawczą posiada badanie radio­logiczne narządu moczowego oraz wziernikowanie pęcherza. Urografia dożylna wykazuje typowe zmiany anatomiczne w nerkach, pozwala ocenić ich stan czynnościowy, a także ujawnia stan dróg moczowych. Przy znacznie upośledzo­nej czynności wydzielniczej nerki często konieczne jest wykonanie pielografii wstępującej. Cystoskopia umożliwia rozpoznanie typowych owrzodzeń gruźli­czych w ścianie pęcherza. Leczenie. W ostatnich latach nastąpił zasadniczy zwrot w kierunku za­chowawczego leczenia gruźlicy nerek. Dzięki zastosowaniu streptomycyny, PAS-u i hydrazydu we wczesnych okresach choroby jest możliwe wyleczenie. Usunięcie nerki wykonuje się tylko tam, gdzie zmiany są bardzo zaawanso- wane i mimo długotrwałego leczenia przeciwprątkowego nie wykazują popra­wy. Dużą rolę odgrywa szereg zabiegów zachowawczo-operacyjnych wykony­wanych na narządzie moczowym.

  • KAMICA NERKOWA

    (nephrolithiasis ) Etiologia kamicy nerkowej nie jest wyczerpująco wyjaśniona, znamy nato­miast szereg czynników natury ogólnej i miejscowej, które usposabiają do two­rzenia się złogów mineralnych w drogach moczowych. Spośród czynników ogólnych należy wymienić niedobór witaminy A oraz za­burzenia w przemianie materii polegające na nadmiernym wydalaniu moczanów, szczawianów, fosforanów i wapnia z moczem. Hipeicalcinuria występuje w nad­czynności przytarczyczek, po złamaniach kości, w gruźlicy kostno-stawowej, a także w przebiegu długotrwałego unieruchomienia. Mocz jest przesyconym roztworem krystaloidów, które utrzymują się w roz­tworze dzięki ochronnemu działaniu substancji koloidalnych. Zaburzenia w pro­dukcji i składzie tych ostatnich prowadzą do wytrącania się kryształów i two­rzenia kamieni. Innym ważnym czynnikiem równowagi roztworu przesyconego jest stężenie jonów wodorowych. Wiadomo, że obniżenie pH moczu poniżej normy ułatwia wytrącanie się moczanów, a jego podwyższenie (alkalizacja) pro­wadzi do pojawienia się nierozpuszczalnych fosforanów. Spośród miejscowych czynników usposabiających do tworzenia się kamieni na pierwszym miejscu trzeba wymienić zastój moczu i towarzyszące zakażenie. Kamica nerkowa występuje najczęściej między 30 a 50 rokiem życia. Pod względem chemicznym stanowią kamienie niejednorodną masę, zawierając obok wiążących substancji organicznych sole moczowe. Do najczęstszych nale­żą kamienie szczawianowe, moczanowe i fosforanowe. Kamień tkwiący w miedniczce jest okrągły lub owalny. Narastając z czasem przybiera on kształt odlewu miedniczki i poszczególnych kielichów. Drobne ka­mienie mają szanse odejścia z nerki na drodze naturalnej wraz z moczem. Więk­sze pozostają w miedniczce i prowadzą nieuchronnie do postępującego uszko­dzenia miąższu wskutek zastoju moczu i zakażenia. Objawy kliniczne zależą od wielkości, kształtu i usadowienia kamienia. Ka­mień odlewowy, a także kamień tkwiący nieruchomo w kielichu może przez długi czas nie dawać żadnych objawów. Najbardziej typowy dla kamicy jest na­gły ból kolkowy w okolicy nerki promieniujący ku dołowi w kierunku pęcherza, cewki i wewnętrznej powierzchni uda. Towarzyszą mu zwykle nudności i wy­mioty oraz wzdęcie i obrona mięśniowa. Obraz kliniczny jest więc podobny, jak przy rozwijającym się zapaleniu otrzewnej. Kolka nerkowa powstaje wskutek gwałtownej zwyżki ciśnienia śródmiedniczkowego wywołanego zatkaniem od­pływu moczu. Poza napadami kolki chorzy odczuwają zwykle okresowo tępe bóle w okolicy lędźwiowej, nasilające się przy ruchach. W moczu stwierdza się z reguły obecność krwinek czerwonych, których ilość zwiększa się po chodzeniu. Ropomocz i gorączka świadczy o powikłaniu kamicy zakażeniem. Najcięższym powikłaniem kamicy jest bezmocz występujący przy jednoczes­nym zatkaniu obu moczowodów lub przy zaczopowaniu moczowodu jedynej czynnej nerki. W rozpoznaniu kamicy obok objawów wymienionych powyżej decydujące znaczenie odgrywa badanie radiologiczne, tj. zdjęcie przeglądowe, urografia dożylna, a niekiedy pielografia wstępująca. Leczenie zachowawcze wchodzi w rachubę przy drobnych kamieniach, których odejście drogami naturalnymi jest możliwe. Stosuje się tu odpowiednią dietę, picie dużych ilości płynów, moczopędnych wód mineralnych oraz środki spazmolityczne. W napadzie kolki nerkowej najskuteczniejsze działanie oka­zuje dożylne podanie 5 ml nowalginy. Każdy kamień nerkowy większych roz- miarów, którego samoistne odejście jest niemożliwe, stanowi wskazanie do le­czenia operacyjnego. Współistniejące zakażenie oraz zmiany zastoinowe w ner­ce powinny być momentem przyspieszającym termin operacji.

  • KAMIENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

    Kamienie pęcherza moczowego tworzą się z małych kamyków pochodzących z górnych dróg moczowych, albo też tworzą się w samym pęcherzu. Czynnikiem usposabiającym do wytworzenia się kamieni jest zastój moczu i dołączające się zakażenie. Jądrem kamienia staje się niekiedy obce ciało wprowadzone do pęcherza. Pod względem chemicznym kamienie pęcherzowe składają się najczęściej z: a) moczanów, b) szczawianów, c) fosforanów. Rzadsze są kamienie cystynowe, ksantynowe i węglanowe. Występują one pojedynczo lub w większej ilości Rozmiary ich są bardzo różne. Objawy: a) częstomocz (pollakisuria), b) krwiomocz (haematuria), wzma­gający się wyraźnie przy ruchach, c) ból i bolesne parcie na mocz, d) nagłe zatrzymanie prądu moczu z powodu zatkania wewnętrznego ujścia cewki przez kamień. Zmiana pozycji umożliwia dalsze oddanie moczu, gdyż kamień przesu­wa się i uwalnia ujście cewki. W rozpoznaniu sprawy ważne jest badanie radiologiczne i badanie wzierni­kowe (cystoskopia). Leczenie polega na usunięciu kamieni przez operacyjne otwarcie pęche­rza (cięcie nadłonowe — sectio alta), albo też przez skruszenie kamieni za pomocą litotryptora, tj. specjalnego przyrządu do kruszenia kamieni, który wprowadza się do pęcherza przez cewkę moczową. Jeśli przyczyną kamieni jest gruczolak stercza, leczenie powinno polegać na jednoczesnym usunięciu kamie­ni i gruczolaka.

  • NERKI

    UWAGI OGÓLNE Nerki są położone w przestrzeni pozaotrzewnej po obu stronach kręgosłupa na wysokości pomiędzy XI kręgiem piersiowym i II kręgiem lędźwiowym. Nerka prawa ze względu na wątrobę znajduje się zwykle o 2—3 cm niżej od lewej. pęcherz trójkąt pęcherza pęcherzyk nasienny stercz nasieniowód najądrze jadro cewka moczowa Ryc. 57. Anatomia układu moczowo-płciowego u mężczyzny przedstawiona schematycz­nie. Z górnym biegunem nerki sąsiaduje bezpośrednio nadnercze, bardzo ważny gru­czoł o wydzielaniu wewnętrznym. Nerki otoczone są bezpośrednio torebką włóknistą (capsula librosa), a od zew­nątrz torebką tłuszczową (capsula adiposa), które wraz z powięzią okołonerko-wą odgrywają ważną rolę w utrzymaniu nerki we właściwym położeniu. Na brzegu wewnętrznym nerki znajduje się wnęka, w której mieszczą się od przo­du naczynia nerkowe, a od tyłu i ku dołowi miedniczka. Tętnica nerkowa (arte­ria renalisj odchodzi od tętnicy głównej (aorta). Żyła nerkowa uchodzi do żyły głównej dolnej (wena cava interior). Miedniczka nerkowa, zwykle kształtu lejka, przechodzi ku dołowi w moczo­wód, a ku górze dzieli się na trzy większe kielichy, od których odchodzą kieli­chy mniejsze.

  • NOWOTWORY NERKI

    W praktyce klinicznej największe znaczenie mają następujące złośliwe no­wotwory nerki: rak nerki, guz Wilmsa oraz rak miedniczki nerkowej. Rak nerki. Stanowi on ok. 80% wszystkich guzów nerki. Wychodzi z nabłon­ka kanalików i występuje najczęściej w postaci raka jasnokomórkowego (caici-noma clarocellulare, guz Grawitza). Guz różnej wielkości, przez dłuższy czas dobrze odgraniczony od reszty miąższu, rozwija się zwykle powoli. Z czasem wrasta do naczyń nerkowych i miedniczki, a na zewnątrz nacieka narządy otaczające. Daje przerzuty drogą krwionośną do płuc, wątroby i kości, a także do najbliższych węzłów chłonnych. Objawy. Do najczęstszych należy krwiomocz, wyczuwalny guz oraz okre­sowe bóle w okolicy nerki. Rozpoznanie opieramy na podstawie objawów i badaniu radiologicznym (uro­grafia, pielografia, aortografia). Wziernikowanie pęcherza w okresie krwiomo­czu pozwala stwierdzić, z której strony wydziela się krwawy mocz. Leczenie jest wyłącznie operacyjne i polega na usunięciu guza wraz z nerką i torebką tłuszczową. Guz Wilmsa. Występuje on u dzieci poniżej 10 roku życia. Za punkt wyjścia nowotworu przyjmuje się gniazda komórek płodowych przetrwałych w miąższu nerki. W budowie wykazuje on obecność różnych elementów tkankowych z przewagą utkania mięsaka. Nowotwór rośnie bardzo szybko obejmując wcześ­nie całą nerkę i naciekając narządy otaczające. Daje wczesne i liczne przerzuty do płuc, wątroby i mózgu. Odznacza się znaczną promienioczułością. Często jedynym objawem jest guz dużych rozmiarów, twardy, wychodzący z podżebrza i widoczny przez powłoki. Krwiomocz występuje wyjątkowo. Uro-graficznie nerka zajęta nowotworem jest nieczynna. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu guza oraz napromienianiu, które stosuje się zarówno przed, jak i po operacji. Rokowanie jest bardzo złe. Rak miedniczki nerkowej. Wychodzi z nabłonka dróg moczowych i ma po­stać guza brodawczakowatego. Nierzadko rozwija się wieloogniskowo. W miarę wzrostu nacieka miąższ nerki, daje odległe przerzuty, a miejscowo wywołuje zastój moczu wskutek zaczopowania miedniczki lub moczowodu. Najwcześniejszym objawem jest krwiomocz, później występują objawy związane z zastojem moczu i ewentualnym zakażeniem. Rozpoznanie opieramy na badaniu radiologicznym. W urografii dożylnej ty­powym objawem jest ubytek cienia miedniczki wywołany istnieniem guza. Leczenie jest operacyjne i polega na wycięciu nerki wraz z całym moczo-wodem (nephroureterectomia).

  • NOWOTWORY PRĄCIA

    Brodawczaki (papillomata). Są to kalafiorowate wyrosła, zwane tutaj także kłykcinami (condylomata acuminata), usadowione na żołędzi, w rowku zażołę-dziowym, w ujściu cewki. Często pojawiają się jako wyraz przewlekłego draż­nienia wydzieliną zapalną z cewki. Leczenie polega na wyskrobaniu lub wypaleniu żegadłem albo prądem ele­ktrycznym. Rak prącia (caicinoma penis). Występuje jako rak kalafiorowaty lub jako drążące owrzodzenie rakowe. Często towarzyszy stulejka. Spotyka się także jeszcze trzecią postać guzowatą. Leczenie polega na amputacji prącia w granicach zdrowych oraz na obu­stronnym usunięciu węzłów chłonnych pachwinowych. Nadto stosuje się naświe­tlanie promieniami Roentgena. Rokowanie nie jest korzystne.

  • NOWOTWORY PĘCHERZA MOCZOWEGO

    Najczęstsze i praktycznie najważniejsze są nowotwory pęcherza wychodzące z nabłonka dróg moczowych, o budowie brodawczakowatej. Dawniej odróżniano brodawczaki niezłośliwe od raków. Obecnie nie uznajemy tej ostrej granicy, gdyż każdy brodawczak jest potencjalnie złośliwy. Tak zwane brodawczaki niezłośliwe są to wyrosła uszypułowane, kształtu maliny, korala lub gąbki. Ich wypustki, czyli tzw. kosmki, są kruche, wiotkie, miękkie, delikatne, barwy łososiowej lub czerwonej; wzrastają bardzo powoli. Mnogie występowanie zdarza się często. Raki rozwijają się albo z brodawczaka niezłośliwego, albo od początku wykazują wzrost naciekowy. W niezłośliwym brodawczaku wolno rosnącym jedynym objawem jest krwio­mocz, występujący bez uchwytnej przyczyny. W guzach złośliwych obok krwio­moczu stwierdza się utratę pojemności pęcherza, częstomocz, parcie i ból. W moczu stwierdza się ropę, krwawienie staje się coraz częstsze, a później stałe, mocz przybiera charakterystyczną, cuchnącą woń. Rozpoznanie opieramy przede wszystkim na cystoskopii, która nie tylko wykaże istnienie guza, ale pozwoli także na ocenę stopnia jego złośliwości. W cystogramach stwierdza się ubytki i nieregularność konturów oraz gąbcza-stość cienia. Jeżeli guz złośliwy nacieka ścianę pęcherza w okolicy ujść moczo­wodowych, urografia dożylna wykaże zastój moczu po jednej lub obu stronach. Cenne wskazówki odnośnie do rozprzestrzeniania się guza uzyskujemy bada­jąc oburęcznie, tj. od strony powłok i odbytnicy, lub też pochwy, najlepiej w uś­pieniu, aby znieść napięcie powłok. Nowotwór złośliwy można wyczuć jako na­ciek w ścianie. Brodawczaki niezłośliwe nie są wyczuwalne. W każdym wypadku nowotworu pęcherza należy pobrać wycinek próbny do badania mikroskopowego. Najczęstszym sposobem stosowanym w leczeniu guzów brodawczakowatych pęcherza jest koagulacja lub resekcja prądem diatermicznym na drodze przez-cewkowej. Przy guzach dużych rozmiarów i rosnących naciekowo stosuje się leczenie skojarzone operacyjnie i energią promienistą.

  • NOWOTWORY WORKA MOSZNOWEGO I JĄDER

    Rak moszny (caicinoma scioti). Wykazano, iż ta postać raka rozwijała się czę­sto pod wpływem pyłu węglowego i smoły u kominiarzy. Dziś rak moszny jest rzadszy w związku z postępami higieny i ochroną pracy. 19 Chirurgia dla pielęgniarek » 289 Nowotwory jądra. Najczęstsze są guzy złośliwe rozwijające się u ludzi mło­dych, w okresie dojrzałości płciowej. Rozróżniamy następujące postacie nowo­tworów jądra: a) nasieniak (seminoma), ok. 70% wszystkich nowotworów jądra, b) rak zarodkowy (caicinoma embiyonale), c) potwofniak (teratoma, teratocai-cinoma), d) nabłoniak kosmówkowy (chorionepithelioma). Szybkość rozwoju i złośliwość kliniczna nowotworów jądra nie jest jedno­lita. Dojrzałe potworniaki rozwijają się wolno, bez cech złośliwości klinicznej. Nasieniak (seminoma) cechuje się stosunkowo mniejszą złośliwością kliniczną niż raki zarodkowe (caicinoma embiyonale) lub potworniaki złośliwe (teiato-caicinoma). Wysoka promienioczułość, cechująca nasieniaka w przeciwieństwie do niskiej promienioczułości innych nowotworów jądra, stwarza większą szan­sę wyleczenia nasieniaka nawet w okresie zaawansowania nowotworowego. Objawy. Jądro zajęte przez nowotwór jest powiększone, twarde, niebo-lesne, ciężkie i daje się odgraniczyć od najądrza. Niekiedy pierwsze objawy choroby wywołane są wczesnym rozwojem przerzutów w węzłach chłonnych jamy brzusznej, w kościach lub w płucach (wyczuwalny guz w jamie brzusznej, bóle kości, zwłaszcza kręgosłupa, krwioplucie). Przerzuty złośliwych nowotwo­rów jądra szerzą się najpierw drogą naczyń chłonnych, a dopiero później drogą naczyń krwionośnych. Rozpoznanie jest łatwe, jeżeli zostanie zauważone powiększenie i stwardnie­nie jądra. Leczenie. W przypadkach nasieniaka (seminoma), który cechuje się wy­sokim stopniem promienioczułości, z reguły przeprowadza się leczenie skoja­rzone, tj. usunięcie jądra oraz napromienianie przerzutów leżących wzdłuż tęt­nicy brzusznej. Inne postacie nowotworów jądra cechują się znacznie mniejszą promienio-czułością niż nasieniak. Dlatego część autorów stosuje w tych przypadkach chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych w tkance pozaotrzewnowej aż do wysokości wnęki nerkowej. Józef Bogusz

  • OBRAŻENIA CEWKI MOCZOWEJ

    Najczęściej występują dwie postacie obrażeń cewki moczowej: 1) obrażenia w obrębie opuszkowej części cewki powstałe wskutek działania urazu na okoli­cę krocza (kopnięcie, upadek okrakiem na twardy przedmiot); dochodzi tu za­zwyczaj do niezupełnego przerwania cewki, 2) uszkodzenie cewki towarzyszące złamaniu kości miednicy, polegające z reguły na całkowitym przerwaniu tylnej cewki, tuż powyżej przepony moczopłciowej. Objawy. Najważniejszym objawem jest zatrzymanie moczu i krwawienie z cewki moczowej. W sąsiedztwie uszkodzenia tworzy się krwiak, który w pier­wszej postaci obejmuje okolicę krocza i mosznę, a w drugiej szerzy się w prze­strzeni przypęcherzowej. Rozpoznanie opieramy głównie na wyniku badania kontrastowego cewki (uretrografia), które wykazuje przechodzenie środka cieniującego poza obręb cewki i ustala rodzaj oraz miejsce uszkodzenia. Leczenie, poza przypadkami drobnych obrażeń, jest operacyjne. Polega ono na odsłonięciu uszkodzonej cewki, usunięciu krwiaka, lub moczokrwiaka, zeszyciu cewki i odprowadzeniu moczu powyżej miejsca obrażenia (najczęściej czasowa przetoka nadłonową pęcherza).

  • OBRAŻENIA NERKI

    Rozróżniamy dwa rodzaje urazowych uszkodzeń nerki: 1) zamknięte, czyli pęknięcia, i 2) otwarte. Zamknięte uszkodzenia nerki. Przyczyną pęknięcia nerki jest uraz działający od strony brzucha i lędźwi (kopnięcie, przejechanie, przygniecenie, wyjątkowo upadek na nogi lub pośladek). Skala zmian anatomicznych stwierdzanych przy pęknięciach jest bardzo roz­legła, od pojedynczego pęknięcia kory bez otwarcia dróg moczowych do zmiaż­dżenia, rozkawałkowania nerki, oderwania jej biegunów, przerwania szypuły na­czyniowej, miedniczki lub moczowodu. W przebiegu klinicznym stwierdza się często wstrząs, występujący albo bezpo­średnio po urazie, albo dopiero po kilku godzinach. Do typowych objawów pęk­nięcia nerki należy krwiomocz o różnym nasileniu oraz obrona mięśniowa i na-cieczenie w okolicy lędźwiowej, wywołane krwiakiem i zaciekiem moczowym. Rzadko występują uszkodzenia towarzyszące. Rozpoznanie opieramy na typowych objawach klinicznych i urografii do­żylnej, która wykaże obecność środka cieniującego w przestrzeni okołonerkowej i zniekształcenie obrazu urograficznego oraz stan nerki drugiej. Jeżeli nie można uzyskać obrazu urograficznego, wykonuje się pielografię wstępującą. Najlep­szy wgląd w rodzaj uszkodzenia nerki i jego rozmiary uzyskuje się na podsta­wie aortografii. Leczenie. W przeważającym odsetku przypadków zajmujemy stanowisko wyczekujące. Operacja jest wskazana w razie nasilającego się krwawienia, któ­re przejawia się narastaniem nacieku w okolicy lędźwiowej, spadkiem ciśnienia krwi i pogarszaniem się stanu ogólnego, albo gdy urografia wykaże komunika­cję pomiędzy drogami moczowymi, a przestrzenią okołonerkową. Operacja po­lega albo na zeszyciu pęknięcia, albo na wycięciu nerki. Otwarte uszkodzenia nerki. Są one rzadsze i zdarzają się w czasie wojny w następstwie ran postrzałowych, przy wybuchach bomb lub granatów, a tylko w najrzadszych wyjątkach w następstwie ran ciętych lub kłutych. W przebiegu klinicznym zaznacza się duża rozmaitość objawów wywołanych obrażeniami towarzyszącymi (objawy otrzewnowe). Na uszkodzenie nerki wska­zuje: krwiomocz i wyciekanie moczu przez ranę. Zazwyczaj nie stwierdza się wyczuwalnego nacieku w okolicy lędźwiowej, ponieważ mocz i krwiak mają odpływ na zewnątrz. Rozpoznanie opieramy na urografii dożylnej, a jeżeli ta zawiedzie, na pielografii wstępującej. Leczenie jest zawsze operacyjne. Należy chorego wyprowadzić ze wstrzą­su, opatrzyć uszkodzenie brzucha i klatki piersiowej, po czym zająć się nerką, którą z reguły trzeba usunąć.

  • OBRAŻENIA PĘCHERZA MOCZOWEGO

    Rozróżnia się obrażenia pęcherza zamknięte i otwarte. Obrażenia zamknięte powstają w następstwie silnego urazu w podbrzusze (kopnięcie, upadek na brzuch, przysypanie). Obrażenia pęcherza towarzyszą często złamaniu miednicy. Do rozerwania się pęcherza przyczyniają się dwie okoliczności: wypełnienie pęcherza moczem oraz brak ochronnego odruchowego skurczu powłok brzusznych, jak to bywa w stanie upojenia alkoholowego. Obrażenia otwarte pęcherza powstają w następstwie postrzału, pchnięcia no­żem, przez przebicie ostrym przedmiotem jamy brzusznej lub od strony krocza czy odbytnicy. Częste są otwarte obrażenia pęcherza w czasie wojny. Objawy. Zwykle towarzyszą temu uszkodzeniu ciężkie objawy ogólne w postaci wstrząsu. Występuje bolesne parcie na mocz, zatrzymanie moczu lub częste oddawanie krwawego moczu w malej ilości. Mimo zatrzymania moczu pęcherz nie jest wypełniony. Rozerwanie pęcherza może nastąpić w jego części pokrytej albo nie pokrytej otrzewną, dlatego rozróżnia się śródotrzewnowe oraz zaotrzewnowe obrażenie pęcherza. Przy śródotrzewnowym obrażeniu mocz wylewa się do wolnej jamy otrzewnej i prowadzi do zapalenia otrzewnej oraz wskutek wchłaniania do cięż­kiego zatrucia moczowego (uraemia). W obrażeniach zaotrzewnych mocz wy­dostaje się do przestrzeni okołopęcherzowej. Powstaje groźny zaciek moczo­wy (iniiltiatio uiinaria). Tkanki ulegają martwicy, sprawa szerzy się gwałtow­nie i nie leczona prowadzi do śmierci wśród objawów ogólnego zakażenia. Ostateczne rozpoznanie stawiamy na podstawie cystografii wstępującej, przy której środek cieniujący wydostaje się poza obręb pęcherza. Leczenie obrażeń pęcherza jest tylko operacyjne. Śródotrzewnowe obra­żenia pęcherza wymagają otwarcia jamy brzusznej i zeszycia pęcherza. Dla odprowadzenia moczu wytwarza się czasową przetokę nadłonową (cystostomia suprapubica). Zacieki moczowe powstałe wskutek zaotrzewnowego uszkodzenia pęcherza wymagają szerokiego operacyjnego otwarcia oraz wytworzenia przetoki nadło-nowej pęcherza. Pielęgnowanie chorych z przetoką nadłonową lub z cewnikiem ustalonym w cewce wymaga wiele uwagi. Przetoka nadłonową bywa w początkowym okresie nieszczelna. Ściekający obok drenu mocz drażni skórę. Wymaga to czę­stej zmiany powierzchownych warstw opatrunku oraz odpowiedniego zabezpie­czenia pościeli i materaców przed zamakaniem (podkłady z ceraty lub gumy). Skórę w sąsiedztwie rany nadłonowej ochrania się maścią osłaniającą. Koniec drenu odprowadzającego mocz umieszcza się we flaszce z odkażającym płynem. Cewnik „na stałe" w cewce powinien być umocowany albo szwem do napletka, albo przylepcami do prącia. Najlepiej używać cewników Foleya, które nie wy­magają umocowania zewnętrznego. Drożność cewnika i jego właściwe ustawie­nie powinno być kontrolowane przepłukiwaniem za pomocą wyjałowionej strzy­kawki wodą przegotowaną (ryc. 55 i 56).

  • PROCESY ZAPALNE

    Ostra ropowica worka mosznowego. Ma bardzo groźny przebieg, zwłaszcza gdy punktem wyjścia jest uszkodzenie cewki moczowej i zaciek moczowy. Ostre zapalenie najądrza (epididymitis acuta). Powstaje przez rozwój zakaże­nia z cewki moczowej, gruczołu krokowego lub pęcherza. Proces zakaźny prze­nosi się przez nasieniowód. Ten sposób zakażenia spotyka się w rzeżączce. Naj­częściej ulega tu zajęciu samo najądrze, z którego proces ropny może przejść na jądro. Powstaje znaczny obrzęk moszny, bóle, wysoka ciepłota. Leczenie. Konieczny jest zupełny spokój, łóżko, okłady przeciwzapalne i założenie suspensorium scroti. Nadto sulfonamidy lub antybiotyki. Gruźlicze zapalenie najądrza (epididymitis tubeiculosa). Sprawa rozwija się z reguły naprzód w najądrzu. Dopiero później przechodzi także na jądro. Ogni­sko pierwotne w narządzie płciowym znajduje się w sterczu, z którego zakaże­nie wzdłuż nasieniowodu dostaje się do najądrza. Wyjątkowo sprawa rozwija się na drodze przerzutowej, krwiopochodnej. Rozwój sprawy jest zwykle powolny. Powstaje twarde, mało bolesne zgrubie­nie najądrza, które jest dobrze odgraniczone od jądra. Później zostaje zajęte także jądro, nasieniowód wykazuje różańcowate zgrubienia, z czasem powstają przetoki gruźlicze na mosznie. Leczenie. W odpowiednich przypadkach operacyjne usunięciu najądrza (epididymectomia), a w razie zajęcia jądra usunięcie jądra oraz znacznego odcinka nasieniowodu (hemicastratio). Konieczne jest zawsze ogólne leczenie przeciwgruźlicze. Wodniak jądra (hydiocele testis). Wodniakiem nazywamy nieprawidłowe na­gromadzenie się płynu w obrębie osłonki własnej jądra. W mosznie, w miejscu jądra stwierdzamy różnej wielkości guz o spoistości sprężystej i gładkiej powie­rzchni. Powstaje on zawsze przy zapaleniu najądrza, niekiedy u małych chłop­ców jako sprawa wrodzona, w innych przypadkach przyczyna powstania wod­niaka jest nie znana. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić możliwość istnienia nowotwo­ru jądra i przepukliny, od których różni się m.in. tym, że przepuszcza łatwo promienie światła (próba z podświetleniem). Leczenie. Wodniak u małych dzieci cofa się sam lub po opróżnieniu przez nakłucie. Ostry wodniak towarzyszący epididymitis znika po ustąpieniu procesu zapalnego. Wszystkie inne przewlekłe postacie wymagają leczenia operacyjne­go, polegającego najczęściej na opróżnieniu wodniaka i wynicowaniu jego ścian.

  • PRZEMIESZCZENIE JĄDRA, WNĘTROSTWO

    (retentio testis s. dystopia łestis s. kryptorchismus) Zstępowanie jąder w życiu płodowym (descensus łesliculoium) może zatrzy­mać się na różnych etapach. Przyczyny tego rozwojowego zaburzenia nie są znane. Prawdopodobnie chodzi tu o pierwotne zaburzenie w rozwoju samego jądra. Jądro zatrzymane w wędrówce do moszny znajduje się w jamie brzusznej albo częściej w kanale pachwinowym lub W okolicy pachwinowej (kryptor­chismus). Niekiedy jądro dostaje się na udo lub krocze (dystopia testis iemora-lis, perinealis). W wielu przypadkach zstąpienie jądra do worka mosznowego następuje w pierwszych latach życia. Sprawa dqtyczy jednego lub obu jąder. U dorosłego przemieszczone jądro jest z reguły mniejsze, nie posiada zdolnoś­ci wytwarzania plemników, ale czynność jego jako gruczołu dokrewnego nie jest zaburzona. Leczenie. Jak uczy doświadczenie, zstąpienie jądra do moszny następuje często także w życiu pozapłodowym, dlatego zabiegi operacyjne wchodzą w ra­chubę dopiero później, zwykle po okresie 4—6 roku życia. Leczenie operacyjne polega na uruchomieniu jądra i umieszczeniu go w wor­ku mosznowym. OBRAŻENIA JĄDER Silny uraz jądra może sprowadzić objawy wstrząsu z utratą przytomności, wymiotami itd. Powstają wylewy krwawe w osłonce własnej jądra (haematoce-le testis). Stosuje się tu zimne okłady, podwieszenie worka mosznowego (sus-pensorium scioti). Rozdarcie skóry moszny pociąga za sobą wypadnięcie jąder. Wymaga to zeszycia skóry.

  • PRÓBY CZYNNOŚCIOWE NEREK

    Mają one na celu ustalenie sprawności wydzielniczej miąższu nerkowego. Znamy obecnie szereg takich prób. Wybór próby zależy zarówno od przypadku, jak i od możliwości pracownianych. Jedną z najstarszych prób tego rodzaju, używaną szeroko również obecnie, jest próba wodna i sucha V o 1 h a r d a, zwana także próbą rozcień­czenia i zagęszczenia, której przebieg jest następujący: Rano przed godz. 8 chory oddaje mocz, którego ciężar gatunkowy oznacza się dokładnie. O godz. 8 dostaje do wypicia 1V2 litra czystej herbaty lekko ocu-krzonej. Następnie co godzina oddaje mocz aż do godz. 12. Z kolei należy okre­ślić objętość poszczególnych 4 porcji moczu, oddanych o godz. 9, 10, 11 i 12, i oznaczyć ich ciężar gatunkowy oraz zanotować dokładnie uzyskane wartości. O godz. 12 chory otrzymuje suchy obiad składający się z 2 jaj i 2 bułek bez płynów, po czym znów oznacza się ilość i ciężar gatunkowy moczu co 2 godz., tj. o godz. 14, 16 i 18. Zapis próby wodnej będzie zatem przedstawiać się następująco: Ciężar gatunkowy moczu przed wypiciem O godz. 8 wypił 1500 ml herbaty Godzina Ilość moczu Ciężar gatunkowy 900 10°° 11°° 12°° O godz. 12°° suchy obiad 1400 16°° 18°° Otrzymane wartości, tj. ciężar gatunkowy i ilość wydalonego moczu, dają ważne wskazówki co do czynnościowej sprawności nerek. Jeśli nerki działają prawidłowo, wówczas ciężar gatunkowy z ok. 1020 spada w pierwszych godzi­nach do ok. 1000, aby w dalszych godzinach po suchym obiedzie osiągnąć zno­wu wartość 1020, a nawet wyżej. Ilość moczu wydalonego w ciągu pierwszych 4 godzin wynosi u osób zdrowych 1000—1500 ml. Próba fenolsulfoftaleinowa polega na dożylnym wstrzyknięciu 1 ml standardowego roztworu tego barwnika i zbieraniu moczu w 15 min. od chwili wstrzyknięcia, a następnie w odstępach godzinnych. Zawartość barwnika w poszczególnych porcjach odpowiednio rozcieńczonego i alkalizowanego mo­czu porównuje się z wzorcami za pomocą kolorymetru Autenrietha. Nerki zdrowe wydzielają w pierwszej godzinie 40—60%, w drugiej 20—30%, a w trzeciej godzinie 10—15% barwnika. W zależności od stopnia upośledzenia czynności nerek ilość wydalanego barwnika obniża się i opóźnia. Spośród innych badań, które dostarczają danych o czynności nerki, należy wymienić przede wszystkim urografię dożylną, chromocystoskopię, a także renografię izotopową. Praktycznym i szeroko w klinice stosowanym sprawdzianem wydolności ne­rek jest oznaczenie poziomu azotu pozabiałkowego (RN) we krwi. W warunkach prawidłowych wynosi on 30—40 mg%. Wartości wyższe świadczą o zwiększeniu ilości mocznika i kwasu moczowego we krwi i wska­zują na upośledzenie czynności wydzielniczej nerek. Próbą czynności nerek, która dostarcza najbardziej szczegółowych danych 0 czynności kłębuszków i kanalików nerkowych, jest oznaczenie współ­czynnika oczyszczania surowicy z mocznika (cleaiance). Wyniki uzyskuje się przez porównanie poziomu mocznika w surowicy i w por­cjach moczu przypadających na jednostkę czasu. Badanie to można przeprowa­dzić również dla każdej nerki osobno, przez pobieranie moczu bezpośrednio z miedniczki nerkowej.

  • PĘCHERZ MOCZOWY

    UWAGI OGÓLNE Pęcherz moczowy (vesica urinaria) jest to zbiornik zbudowany z grubej war­stwy gładkich włókien mięśniowych, wysłany wewnątrz błoną śluzową. Część górna i tylna pokryta jest otrzewną. Od przodu, między pęcherzem a spojeniem łonowym, znajduje się wiotka tkanka tłuszczowa zezwalająca na podnoszenie się szczytu pęcherza przy wypełnianiu. Przestrzeń wypełniona tą wiotką tkanką nazywa się przestrzenią Retziusa (cavum Retzii). Pojemność pęcherza wynosi 0,3—0,5 1. W dnie pęcherza znajdują się ujścia moczowodów. Mocz wytryskuje z ujść moczowodów w odstępach 10—30 sek. W dolnej części pęcherza znajduje się ujście cewki moczowej. Tutaj włókna mięśniowe tworzą okrężny zwieracz cewki (sphinctei urethrae), który jest w stałym skurczu. Oddawanie moczu od­bywa się jako dowolny akt, przy czym zwieracz cewki ulega rozszerzeniu w na­stępstwie skurczu mięśni wypieracza (dełmsoi vesicae).

  • RAK GRUCZOŁU KROKOWEGO

    (carcinoma prostatae) Rak stercza występuje po 50 roku życia często i stanowi ok. 10% wszystkich przypadków raka u mężczyzn. Zmiana wczesna — usadowiona z reguły w zew­nętrznej i dolnej części stercza — przebiega bezobjawowo. Z czasem naciek nowotworowy obejmuje cały stercz i przechodzi na sąsiadujące narządy (pę­cherz, pęcherzyki nasienne, odbytnicę). Objawy są podobne jak przy gruczolaku, a więc częstomocz i utrudnione oddawanie moczu. W późniejszym okresie choroby pojawiają się bóle w oko­licy krzyżowej w następstwie przerzutów do kręgosłupa wywierających ucisk na korzenie i pnie nerwowe. Rozpoznanie opieramy przede wszystkim na wyniku badania palcem przez odbytnicę, przy którym stwierdza się istnienie guza o nierównej powierzchni i znacznej twardości. W wypadkach wątpliwych pomocne jest wziernikowanie pęcherza i oznaczenie kwaśnej fosfatazy w surowicy krwi. Rozstrzyga pozytyw­ny wynik badania bioptycznego. Leczenie. Tylko w nielicznych przypadkach wczesnych wchodzi w ra­chubę doszczętne leczenie operacyjne. U większości chorych stosuje się lecze­nie hormonalne polegające na wytrzebieniu (kastracja) lub długotrwałym poda­waniu estrogenów. Przy zatrzymaniu moczu wchodzi w rachubę wykonanie elektroresekcji przez-cewkowej.

  • ROPNE ZAPALENIE MIEDNICZKI I MIĄŻSZU NERKOWEGO

    Według współczesnych poglądów każdy proces zapalny w miedniczce nerko­wej wywołany czynnikiem bakteryjnym przechodzi szybko na miąższ nerkowy, dlatego zapalenie miedniczek nerkowych (pyeliłis) omawiamy wspólnie z od-miedniczkowym zapaleniem miąższu nerki (pyeionephritis). Do zakażenia przy­chodzi tu na drodze wstępującej z dolnych dróg moczowych, a także na drodze krwionośnej z odległych ognisk ropnych. Decydujące znaczenie w rozwoju pro­cesu zapalnego mają wcześniejsze zmiany anatomiczne i czynnościowe w dro­gach moczowych. Należy o tym pamiętać, gdyż częstym błędem jest długotrwałe leczenie tych spraw antybiotykami, z zaniechaniem badań urologicznych, które wyjaśniając istotną przyczynę choroby umożliwiają jej skuteczne leczenie. Najczęstszym podłożem zakażenia wstępującego miedniczki i miąższu nerko­wego jest kamica, która wywołuje zastój moczu i mechaniczne drażnienie ścian dróg moczowych. Z innych, występujących szczególnie często u dzieci, należy wymienić wady rozwojowe oraz odpływ moczu z pęcherza do moczowodu (re-iluxus vesicoureteralis). Obraz kliniczny odmiedniczkowego zapalenia nerki uzależniony jest od roz­ległości zmian w miąższu i tempa ich narastania. Najczęściej obserwujemy bóle w okolicy nerki, gorączkę i ropomocz oraz pogorszenie stanu ogólnego pacjenta. Leczenie. W okresie początkowym i stanach ostrych należy stosować wy­sychające okłady na okolicę lędźwiową, antybiotyki lub sulfonamidy oraz poda­wać duże ilości płynów. Po wyjaśnieniu podłoża należy usunąć pierwotną przy­czynę procesu zapalnego. W leczeniu operacyjnym wchodzi w rachubę usunię­cie kamienia, wytworzenie przetoki nerkowej dla zniesienia zastoju zakażone­go moczu, a także usunięcie nerki.

  • ROPONERCZE

    W powstawaniu roponercza współdziałają dwa czynniki, tj. zastój wywołany przeszkodą w odpływie moczu oraz dołączające się zakażenie. Przy przewadze zmian zastoinowych nerka znacznie powiększona stanowi jedno- lub wieloko-morowy worek wypełniony ropą. Jeżeli dominujące znaczenie odgrywa zakaże­nie, wtedy uszkodzenie miąższu i ustanie czynności wydzielniczej nerki nastę­puje szybciej i nie prowadzi do powiększenia rozmiarów nerki. Objawy miejscowe polegają na bólach w okolicy nerki i ropomoczu. Nerka jest często powiększona i słabo ruchoma. Z objawów ogólnych najczęściej wy­stępuje gorączka, spadek wagi ciała oraz ogólne osłabienie. Leczenie jest wyłącznie operacyjne i polega na usunięciu nerki (nephiec-tomia), a gdy to jest niemożliwe lub niewskazane, na wytworzeniu przetoki ner­kowej (nephrostomia).

  • WADY ROZWOJOWE

    Wrodzone wynicowanie pęcherza moczowego (extrophia vesicae uiinaiiae). Jest to wada rozwojowa polegająca na braku przedniej ściany pęcherza, przy czym wypchnięta ku przodowi tylna ściana i dno pęcherza leżą odsłonięte w płaszczyźnie powłok, które w tym miejscu wykazują ubytek. Przy obu bocz­nych kątach trójkąta pęcherza widoczne są ujścia moczowodowe, z których ryt­micznie wytryskuje mocz. Stwierdza się rozstęp spojenia łonowego. Prącie jest małe i spłaszczone, a na jego stronie grzbietowej widać rynienkę odpowiada­jącą kanałowi cewki. Głównym objawem jest stałe, bezwiedne uchodzenie moczu; bielizna i ubranie są przemoczone, mocz rozkłada się, cuchnie i drażni skórę. Opisywano tworzenie się raka na wynicowanej i stale drażnionej błonie śluzowej pęcherza. Do niedawna w leczeniu wrodzonego wynicowania pęcherza stosowano powszechnie wszczepienie obu moczowodów do okrężnicy esowatej (meteiosig-moideostomia). Obecnie staramy się wytworzyć pęcherz zastępczy z odbytnicy lub wyłączonego odcinka jelita cienkiego. Te ostatnie operacje zmniejszają znacznie niebezpieczeństwo zakażenia wstępującego i zaburzeń elektrolitowych. Próby rekonstrukcji pęcherza dają wyjątkowo tylko wynik pomyślny. Tzw. wrodzona choroba szyi pęcherza. Etiologia tej choroby, coraz częściej rozpoznawanej u dzieci, nie jest dotychczas ustalona. Sprawa polega najczęściej na przeroście tkanki mięśniowej i włóknistej w obrębie szyi pęcherza, tylnej cewki i trójkąta pęcherza. Choroba szyi wywołuje utrudnienie w oddawaniu moczu, co często uchodzi uwagi rodziców. Rozpoznanie następuje w okresie, gdy już przyszło do obja­wów zakażenia, niedomogi nerkowej i rozdęcia pęcherza. W okresie tym stwier­dza się już zarówno znaczne rozszerzenie moczowodów, jak i przestrzeni mied-niczkowo-kielichowej (hydronephrosis). Leczenie jest wyłącznie operacyjne i ma na celu poszerzenie szyi pęche­rza, a także zapobieżenie cofaniu się zwrotnemu moczu z pęcherza do moczo­wodów przez zabiegi wytwarzające zastawkę w ujściu moczowodu.

  • WADY ROZWOJOWE NEREK

    Kliniczne znaczenie tych wad, występujących stosunkowo często, polega na tym, że stwarzają one podłoże dla zastoju moczu, rozwoju zakażenia i kamicy dróg moczowych. nadnercze nerka _ szypuła naczyń nerki - miedniczka żyła nasienna moczowód 18 Chirurgia dla pielęgniarek 273 Jednostronny brak nerki (agenesia) oraz niedorozwój (hypoplasia) zdarzają się rzadko; w niedorozwoju występuje niekiedy nadciśnienie. Wrodzone prze­mieszczenie (dystopią) nerki bywa przyczyną omyłek rozpoznawczych przy gu­zach jamy brzusznej. Nerka podkowiasta (ren arcuatus) polega na zrośnięciu obu nerek dolnymi biegunami. Jest ona ułożona niżej niż prawidłowa nerka, a jej wnęka skierowa­na jest ku przodowi. Nieprawidłowy przebieg naczyń nerkowych i moczowodów prowadzi tu często do zastoju moczu (wodonercze) i powikłań w postaci zakaże­nia i kamicy. W tych wypadkach zachodzi wskazanie do leczenia operacyjnego. Nerka podwójna (ren duplex) składa się z dwóch części, z których każda po­siada własną miedniczkę i moczowód oraz osobną szypułę naczyniową. Granica między górną i dolną częścią zaznaczona jest zwykle przewężeniem miąższu. Nerka podwójna sama w sobie nie wymaga leczenia, ale częściej niż nerka prawidłowa staje się siedliskiem procesów chorobowych. Nerki torbielowate (renes polycystici, s. degeneratio polycystica renum). Jest to wada rozwojowa polegająca na wytworzeniu, z reguły w obu nerkach, licz­nych torbieli. Między torbielami znajdują się części zachowanego miąższu ner­kowego, który z czasem zanika. Około 40 roku życia pojawia się zwykłe stop­niowo narastająca niedomoga czynnościowa nerek i nadciśnienie tętnicze. Leczenie jest wyłącznie zachowawcze i objawowe. Do wkroczenia operacyjne­go zmuszają niekiedy powikłania w postaci zakażenia lub kamicy. Pojedyncza torbiel nerki (cystis soiitaria renis) występuje rzadko. Jest to róż­nej wielkości, zwykle cienkościenna torbiel, wypełniona wodojasnym płynem, usadowiona najczęściej w dolnym lub górnym biegunie nerki. Pierwszym obja­wem istnienia torbieli jest wyczuwalny guz. W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę nowotwór nerki. Rozstrzygające znaczenie posiada wykonanie aortografii. Leczenie torbieli jest operacyjne i polega na opróżnieniu zawartości i wycię­ciu jej ścian. Nerka ruchoma (ren mobilis) nie odgrywa w patologii tak dużego znaczenia, jak przypisywano jej do niedawna. Zabiegi podwieszające wykonywane są obecnie wyjątkowo i to niemal wyłącznie jako uzupełnienie operacji przeprowa­dzonej z powodu kamicy lub wodonercza.

  • WODONERCZE

    Postępujący zanik miąższu nerkowego wskutek wzmożonego ciśnienia śród-miedniczkowego wywołanego utrudnieniem odpływu moczu nazywamy wodo­nerczem. W początkowym okresie zmiany polegają głównie na poszerzeniu mied­niczki nerkowej i kielichów i są odwracalne. Z czasem przychodzi do nieodwra­calnego zaniku miąższu i przemiany nerki w torbę zawierającą mocz o niskim ciężarze gatunkowym. Najczęstszą przyczyną wodonercza jest kamień zatykający światło moczo­wodu, a z czynników wrodzonych zwężenie moczowodu w połączeniu z mied­niczka oraz dodatkowe naczynia nerkowe (vasa accessoiia), biegnące do dolne­go bieguna nerki. Rozmiary zmian zastoinowych zależą od stopnia utrudnienia odpływu moczu, czasu trwania sprawy i poziomu przeszkody w drogach moczo­wych. Jeżeli przeszkoda usadowiona jest poniżej pęcherza, wodonercze tworzy się po obu stronach. Objawy. Powolnie narastające wodonercze może przebiegać zupełnie bez-objawowo do czasu pojawienia się wyczuwalnego guza nerki. Nierzadko jednak chorzy odczuwają bóle o różnym nasileniu, aż do bólów kolkowych włącznie. • Inne objawy pochodzą od dołączających się powikłań w postaci zakażenia i wtórnej kamicy. Rozpoznanie ustala się na podstawie urografii dożylnej, a niekiedy pielogra­fii wstępującej, które wykazują stopień poszerzenia miedniczki i wyjaśniają przyczynę wodonercza. Leczenie zachowawcze wchodzi w rachubę tylko przy kamicy moczowo-dowej, gdy kamień wykazuje tendencję do samoistnego odejścia. W innych przypadkach konieczne jest operacyjne usunięcie przyczyny zastoju moczu dla ratowania zagrożonej nerki. Jeżeli zanik miąższu nerki jest zbyt daleko posu­nięty, wchodzi w rachubę jej usunięcie.

  • WOREK MOSZNOWY I JĄDRA

    UWAGI OGÓLNE Gruczoły płciowe rozwijają się do boku od pierwszych kręgów lędźwiowych. Do 6—7 tygodnia życia płodowego pierwotne gruczoły płciowe, czyli gonady, mają równomiernie rozwinięte elementy płciowe męskie i żeńskie. Każdy płód jest zatem początkowy dwupłciowy. Dopiero od 6—7 tygodnia życia płodowego gruczoł płciowy zaczyna się różnicować. Zaczynają przeważać elementy jednej płci i powstaje jądro lub jajnik. Zawsze jednak w już zróżnicowanym gruczole płciowym istnieją elementy płci przeciwnej. W niektórych przypadkach rozwijają się elementy obu płci równomiernie lub prawie równomiernie. Wówczas powstaje wada rozwojowa, tzw. obojnactwo (hermaphioditismus), która może być wyrażona w różnie silnym stopniu w za­kresie drugorzędnych cech płciowych. Od 3 miesiąca życia płodowego już zróżnicowane jądro zaczyna odbywać wę­drówkę ku dołowi. Obniża się ono do miednicy, po czym przez kanał pachwino­wy zstępuje do moszny. W czasie jego wędrówki istnieje uchyłek otrzewnej (processus vaginalis peritonei). Uchyłek ten później zarasta. Jeżeli utrzymuje się drożny, powstaje wrodzona przepuklina. Podobnie zstępują jajniki, docho­dzące do miednicy mniejszej. Czynność wydzielnicza jądra jest dwojaka: tworzenie plemników oraz wy­dzielanie wewnętrzne, które warunkuje drugorzędne cechy płciowe. Z jądrem w ścisłej łączności pozostaje najądrze (epididymis) składające się z kanalików zbiorczych, do których uchodzą kanaliki jądra. Od najądrza odchodzi nasieniowód (ductus s. vas deleiens), mający długość ok. 30 cm i uchodzący do cewki moczowej w obrębie stercza.

  • ZAPALENIE GRUCZOŁU KROKOWEGO

    (prostatiłis) Powstaje ono najczęściej w związku z zapaleniem tylnej cewki. Momentem szczególnie usposabiającym jest zwężenie cewki. Ostre zapalenie stercza objawia się gorączką, uczuciem ucisku w odbytnicy, parciem na mocz. Gruczoł krokowy powiększa się, jest przy bada­niu bardzo bolesny. Mogą powstać ogniska ropne. Ostra postać przechodzi w przewlekłą. W postaci przewlekłej (prostatitis chronica) pojawia się skąpy wy­ciek z cewki, pieczenie w cewce. W dziedzinie seksualnej występuje niemoc płciowa, przedwczesny wytrysk nasienia, niekiedy bezpłodność. Pijaństwo i nie­uporządkowane życie płciowe wzmagają objawy. Leczenie ostrego i przewlekłego zapalenia stercza jest zachowawcze (łóżko, nasiadówki, antybiotyki). Ropień stercza wymaga operacyjnego otwarcia. Gruźlica gruczołu krokowego (łbc prostatae). Najczęściej pier­wszym miejscem usadowienia się procesu gruźliczego w męskich narządach płciowych jest gruczoł krokowy. Proces przechodzi później na najądrza i pęche­rzyki nasienne. Sprawa przebiega nieraz skrycie, ujawnia się z chwilą wystąpienia twardego przewlekłego obrzęku zapalnego w jednym z najądrzy (epididymitis łbc). Leczenie ogólne przeciwgruźlicze; niekiedy stosuje się operacyjne leczenie współistniejącej gruźlicy nerki czy najądrzy.

  • ZAPALENIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

    Zapalenie pęcherza występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Czynnikiem usposabiającym jest zastój moczu oraz zmiany anatomopatologiczne i czynnoś­ciowe w ścianie pęcherza powstałe np. pod wpływem urazu (kamień, ciało obce, zabiegi endoskopowe). Do zakażenia przychodzi na drodze wstępującej przez cewkę, zstępującej z nerek, a także z najbliższego otoczenia (stercz, przydatki). Rozróżniamy ostrą i przewlekłą postać zapalenia w zależności od nasilenia zmian i towarzyszących objawów. W obrazie cystoskopowym stwierdza się ograniczone lub rozlane zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowej, a niekiedy owrzodzenia i naloty włóknika. Szczególną postać stanowi gruźlicze zapalenie pęcherza, w którym na skutek zwłóknień w warstwie mięśniowej dochodzi do znacznego ograniczenia pojem­ności pęcherza. Typowe objawy zapalenia pęcherza polegają na częstomoczu (pollakisu-ńa), bolesnym oddawaniu moczu (dysuiia) i ropomoczu (pymia), a niekiedy także krwiomoczu końcowym (haematuiia teiminalis). Rozpoznanie opieramy na zespole objawów i obrazie wziernikowym. Leczenie. W ostrej postaci zapalenia zaleca się leżenie w łóżku, ciepły termofor na okolicę łonową, duże ilości płynów, środki spazmolityczne i prze­ciwbólowe oraz antybiotyki i sulfonamidy. W postaci przewlekłej najważniejsze jest wyjaśnienie i usunięcie przyczyny podtrzymującej stan zapalny.

  • ZAPALENIE TKANKI OKOŁONERKOWEJ I ROPIEŃ OKOŁONERKOWY

    (paianephritis, abscessus paianephriticus) Zmiany te powstają najczęściej wskutek przebicia ropnia korowego nerki do torebki tłuszczowej albo jako przerzut z odległych ognisk zakażenia (angina, czyrak). W początkowym okresie jedynym przejawem toczącego się procesu jest czę­sto gorączka, której przyczyna wyjaśnia się dopiero po wystąpieniu bolesności i wyczuwalnego nacieku w okolicy lędźwiowej. Leczenie polega na otwarciu ropnia i.sączkowaniu.

  • ZWĘŻENIE CEWKI MOCZOWEJ

    (słrictura uiethrae) Poza zwężeniami wrodzonymi, omówionymi powyżej, rozróżniamy zwężenie cewki pochodzenia zapalnego i urazowego. Zwężenie pozapalne, powstałe najczęściej po przebyciu rzeżączki, dawniej częste, obecnie spotyka się coraz rzadziej. W związku ze wzrostem ogólnej ura-zowości coraz częstsze są natomiast zwężenia pourazowe. Objawy: typowym objawem jest zwężenie strumienia moczu i trudność w oddawaniu moczu. Rozpoznanie opieramy na badaniu zgłębnikiem i wyniku uretrografii, które pozwala ustalić postać zwężenia i jego umiejscowienie. Leczenie rozpoczynamy od rozszerzenia cewnikami lub zgłębnikami ela­stycznymi o wzrastającej grubości. Ten sposób daje lepsze wyniki w pozapal-nych zwężeniach, w których blizna zwężająca rozpościera się na dłuższej prze­strzeni, ale dotyczy samej ściany cewki i jest bardziej podatna na rozszerzanie. W przeważającej ilości zwężeń pourazowych blizna zwężająca obok ściany cewki obejmuje także tkanki otaczające i jest mało podatna na rozszerzanie. W tych przypadkach zachodzi wskazanie do leczenia operacyjnego.