A A A

SZYJA

WADY ROZWOJOWE - Wrodzone przetoki i torbiele. Przetoki usadowione w linii środkowej (fistula colli mediana) są pochodnymi przewodu tarczycowo-językowego (ductus thyie-oglossus), natomiast przetoki usadowione z boku, na brzegu mięśnia mostkowo--obojczykowo-sutkowego (iisiula colli lateialis) pochodzą z łuków skrzelo-wych (lisłula bianchiogenes). Wydzielają one ciecz śluzowo-surowiczą. Dokład­ne ich wycięcie prowadzi do wyleczenia. Kręcz szyi (toiticollis s. caput obstipum). Istotą choroby jest zaburzenie roz­wojowe kręgosłupa, płodowe zbliznowacenie lub przykurcz mięśnia mostkowo--obojczykowo-sutkowego po jednej stronie. Pociąga to za sobą wadliwe usta­wianie się głowy, a mianowicie główka dziecka pochylona jest w stronę chorą, bródka zaś nieco uniesiona i skręcona w stronę zdrową. Przymusowe pochylenie główki pociąga za sobą niedorozwój połowy twarzy, a niekiedy także boczne skrzywienie kręgosłupa szyjnego wypukłością zwróco­ne w stronę zdrową, z wyrównawczym skrzywieniem kręgosłupa piersiowego w stronę przeciwną. Przyczyny nie są ostatecznie wyjaśnione. Przymusowe ułożenie główki w ży­ciu płodowym utrudnia właściwe wstawienie się główki w miednicę mniejszą. Dlatego tak częste są porody pośladkowe lub ułożenie poprzeczne. Nieprawidło­we porody są zatem zapewne nie przyczyną, jak sądzono dawniej, ale następ­stwem kręczu szyi. Leczenie. U najmniejszych dzieci stosuje się masaże, gimnastykę leczni­czą i opatrunki korekcyjne, np. kołnierz Schanza. Pouczamy matkę, by pochy­lała główkę i skręcała bródkę w stronę przeciwną i podkładała dziecku podusz­kę w taki sposób, który by uniemożliwiał pochylenie główki. W najwcześniej­szych i lekkich przypadkach udaje się uzyskać dobry wynik. Bardzo często jednak konieczny jest zabieg operacyjny, który polega na prze­cięciu przykurczonego mięśnia oraz na ułożeniu główki w hiperkorekcji w opa­trunku Schanza lub zastosowaniu gorsetu gipsowego. Zabiegi wykonuje się wcześnie, nawet w 1 lub 2 roku życia. Pielęgniarka powinna dbać o to, by utrzymywać opatrunek w należytej czy­stości.

  • WOLE ZWYCZAJNE, CZYLI OBOJĘTNE

    (słruma simplex) Wole zwyczajne, czyli powiększenie tarczycy bez zaburzeń w czynności gru­czołu, występuje często, zwłaszcza w okolicach podgórskich i górskich. Rzadziej spostrzega się je w okolicach nizinnych i nadmorskich, jednak i tutaj także się je spotyka. Ponieważ wole wpływa niekorzystnie na rozwój umysłowy, ograni­czając siły twórcze i umysłową prężność osób dotkniętych tą chorobą, przeto zagadnienie wola stało się w niektórych krajach, także w Polsce, jednym z waż­nych problemów społecznych. Występuje ono znacznie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Przyczyny powstawania wola nie są ostatecznie wyjaśnione. Najwięcej zwo- lenników posiada teoria powstawania wola na tle zaburzeń przemiany jodowej w związku z niedoborem jodu w otaczającej przyrodzie. Przyjmuje się, że brak lub tylko niedobór jodu może doprowadzić do zmian w tarczycy, przejawiają- cych się jako przerost gruczołu, tj. wole. Zasadnicze znaczenie dla człowieka ma tu zawartość jodu w wodzie, ziemi, wdychanym powietrzu i pokarmach. Nie jest to zapewne jedyna przyczyna. , W mechanizmie rozwoju wola ważną rolę odgrywa przysadka mózgowa. Wskutek niedostatku jodu, stanowiącego zasadniczy składnik tyroksyny, zmniej­sza się w ustroju jej ilość. Wówczas wzmaga się wydzielanie tarczycozwrotne-go (tyreotropowego) hormonu przysadki mózgowej, gdyż odpada hamujący wpływ tyroksyny na wydzielenie tego hormonu. Wzmożenie zaś wydzielania tarczycozwrotnego hormonu przysadki powoduje przerost gruczołu tarczowego i powstanie wola. Rozróżniamy wole rozlane i wole guzowate. Wole rozlane (struma difiusa) charakteryzuje równomierny przerost całego gruczołu, podczas gdy wole guzowate (stiuma nodosa) cechuje występowanie mniej lub bardziej licznych guzków, często przechodzących w torbiele zawiera­jące gęsty, nieraz krwawo podbarwiony płyn. Nierzadko występują zwapnienia. Wole może rozwijać się ku dołowi, pod mostek, jako wole zamostkowe (struma retrosternalis), a nawet schodzić nisko, do śródpiersia, jako wole śródpiersiowe (struma intrathoracica). Powiększające się wole uciska narządy sąsiednie, głównie tchawicę i naczy­nia. Przy wolu jednostronnym tchawica zostaje przepchnięta w przeciwną stro­nę, przy wolu obustronnym jest uciśnięta i zwężona. Ten ucisk tchawicy może doprowadzić nawet do zaniku pierścieni chrząstek tchawiczych (tracheomalacia), co grozi zapadnięciem jej ścian w czasie zabiegu. Utrudnieniu ulega jednocześ­nie odpływ krwi żylnej z głowy przez zamknięcie górnego otworu klatki piersio­wej. Żyły szyjne ulegają znacznemu rozszerzeniu. Objawy. Należy podkreślić, że nasilenie objawów klinicznych nie zawsze zależy od wielkości wola. Wole rozwijające się do przodu, choćby nawet osiąg­nęło znaczne rozmiary, nie wywołuje objawów ucisku. Natomiast wole nieraz małych rozmiarów, ale rosnące ku tyłowi czy ku dołowi, może spowodować przykry ucisk tchawicy. Zmiany tchawicy pociągają za sobą zaburzenia oddychania. Często przez dłuż­szy czas chory nie zdaje sobie sprawy z ucisku tchawicy, zwłaszcza przy powol­nym rozwoju wola. Utrudnienie oddychania czy duszność występuje przy wcho­dzeniu na schody, bieganiu itd. W innych przypadkach zaburzenia oddychania zaznaczają się wcześniej. Głos również może ulec zmianie. Niekiedy występuje chrypka wskutek ucisku oraz następczego niedowładu lub porażenia nerwu krta­niowego wstecznego, unerwiającego strunę głosową. Zwężenie tchawicy i utrud- nienie odpływu krwi żylnej wywierają stopniowo niekorzystny wpływ na ser­ce, przyczyniając się do przeciążenia jego prawej połowy. Leczenie. W niektórych krajach dotkniętych wolem występującym ende­micznie stosuje się w celach zapobiegawczych sól jodowaną, opierając się na tym, iż niedobór jodu stanowi jedną z głównych przyczyn powstawania wola. Ta profilaktyka wola korzystnie wpłynęła na obniżenie częstości występowa­nia tej choroby. Wskazania do operacji wola zwyczajnego stanowią: wole z objawami mechanicznego ucisku na tchawicę i naczynia krwio­nośne, . . gruczolak, a więc guzowata postać wola, względy kosmetyczne, jeśli chodzi o wole zniekształcające szyję. Opieka pielęgniarska po operacji powinna być wyjątkowo staranna. Pielęg­niarka zwraca uwagę na to, by chora po obudzeniu się co jakiś czas odkrztu­szała wydzielinę błon śluzowych dróg oddechowych. Doskonałe usługi oddają ssące dreniki Redona. Pielęgniarka zwraca również baczną uwagę na sposób oddychania chorej. Zdarza się niekiedy, że ścieńczałe wskutek ucisku wola ścia­ny tchawicy zapadają się po wycięciu wola, co wywołuje utrudnienie oddycha­nia, a nawet objawy duszenia się. W tych przypadkach może zajść konieczność wykonania tracheotomii, tj. rozcięcia tchawicy i włożenia do niej metalowej rurki, która zapewni swobodę oddychania. Dlatego też należy mieć zawsze w pogotowiu zestaw narzędzi do tracheotomii zawierający skalpel, peany, ostre haczyki, haczyki do ustalenia tchawicy, rozwieracz do tchawicy, rurki tracheo-tomijne i tasiemkę do przywiązywania rurki. ■

  • CHOROBY GRUCZOŁU TARCZOWEGO

    UWAGI OGÓLNE Tarczyca ma w życiu płodowym łączność z nabłonkiem jamy ustnej. Łączność tę zatraca już w 1 miesiącu życia płodowego. Jako pozostałość istniejącego po­przednio połączenia przewodu tarczowo-językowego (ductus thyieoglossus), znajduje się na podstawie języka zagłębienie (loramen caecum), a w części środ­kowej tarczycy w górze wypustka różnej długości (lobus pyramidalis). Tarczy­ca składa się z 2 płatów, lewego i prawego, które są połączone częścią środko­wą węziną, czyli przesmykiem (isthmus glandulae thyreoideae). Na tylnej po­wierzchni płatów leżą małe, ale ważne gruczoły przytarczyczne (glandulae pa-iałhyieoideae), regulujące przemianę wapniową ustroju. Unaczynienie tarczycy jest nadzwyczaj bogate. Oprócz 4 głównych tętnic tarczowych (górnych i dolnych) istnieją bardzo liczne połączenia oboczne. Znaczenie tarczycy dla ustroju jest niezmiernie ważne. Jej wydzielina dostają­ca się do krwi zawiera hormony. Główne czynne substancje to tyroksyna (czte-rojodotyronina) i trójjodotyronina zawierające dużo jodu. Wydzielina tarczycy reguluje przemianę materii ustroju. Pobudza ona procesy spalania, przyspiesza­jąc przemianę materii. Przyśpiesza procesy rozkładu białka, węglowodanów i tłuszczu. Wpływa nie tylko na rozwijający się młody ustrój; dojrzały ustrój również jest zależny od stanu gruczołu tarczowego. Nadmiar wydzieliny tarczy­cy (hyperthyreosis) daje obraz nadczynności tarczycy i choroby Graves-Basedo-wa. Niedobór wydzieliny (hypothyreosis) prowadzi u dziecka do zaburzeń roz­wojowych — zarówno fizycznych, jak i psychicznych. Zupełny wrodzony brak wydzieliny (athyieosis) staje się przyczyną matołectwa (cietinismus) i karłowa­tości. Nabyty brak wydzielania tarczycy prowadzi do obrzęku śluzakowatego (myxoedema) i zaburzeń intelektualnych. Tarczyca posiada bardzo ścisłe powią­zania czynnościowe z przysadką mózgową, grasicą, jajnikami itd. Dla prawidłowego funkcjonowania i zaspokojenia potrzeb ustroju wystarczy mała część gruczołu (ok. 1I5). j.

  • NOWOTWORY TARCZYCY

    (struma maligna) Należą one do najzłośliwszych i najgroźniejszych nowotworów. Leczenie ope­racyjne może mieć tylko wtedy pewne szanse, jeśli nowotwór nie przerósł jesz­cze torebki gruczołu tarczowego. Postęp w leczeniu niektórych postaci raka tar­czycy przyniosło zastosowanie izotopów jodu, a mianowicie promieniotwórcze­go J131. Komórki tarczycy posiadają zdolność wychwytywania jodu. Jeśli zatem utkanie nowotworu składa się z komórek zróżnicowanych, posiadających jesz­cze zdolność wychwytywania jodu, wówczas można liczyć na korzystny wpływ J131. Gdy chodzi o komórki niezróżnicowane, wtedy wchodzi w rachubę próba leczenia promieniami Roentgena, najczęściej jednak niestety skazana na niepo­wodzenie. Józel Bogusz

  • PROCESY ZAPALNE

    Karbunkuł karku (caibunculus nuchae). Osiąga on niekiedy znaczne rozmiary. Leczenie jest początkowo zachowawcze za pomocą okładów, sulfonamidów lub antybiotyków. Jeżeli jednak sprawa nie wykazuje skłonności do cofania się, za­chodzi konieczność operacyjnego otwarcia. Bardzo groźne mogą być karbunkuły w przebiegu cukrzycy, która szczególnie usposabia do szerzenia się spraw ropnych. Oczywiście w tych przypadkach ko­nieczna jest okresowa kontrola poziomu cukru we krwi i stosowanie odpowied­nich dawek insuliny. Ropnie i ropowica szyi. Punktem wyjścia stają się najczęściej migdałki i zęby próchnicze. Szybko powstaje obrzęk węzłów chłonnych. Ropowice rozwijają się niekiedy gwałtownie i nierzadko wymagają szerokiego otwarcia, które zniesie napięcie śródtkankowe i zapewni odpływ ropy. Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych szyi (lymphomata colli tbc) wymaga ogólnego leczenia przeciwgruźliczego. Pomocna jest streptomycyna, PAS lub inne preparaty stosowane w leczeniu gruźlicy. Gdy węzły ulegają rozmiękaniu, opróżnia się je przez nakłucie. Ziarnica złośliwa (lymphogranulomatosis). Istota choroby i jej przyczyny do dzisiaj nie są ostatecznie wyświetlone. Węzły chłonne ulegają stopniowo po­większeniu, przy czym zajmowane są coraz to dalsze ich grupy. Choroba często pogarsza się stopniowo i prowadzi do zejścia śmiertelnego. Dziś mimo całej powagi choroby uzyskuje się nieraz długotrwałe remisje, a nawet niekiedy wyleczenie, przede wszystkim rentgenoterapią.

  • WOLE POŁĄCZONE Z NADCZYNNOŚCIĄ TARCZYCY

    Rozróżnia się tutaj tyreotoksykozę (thyreotoxicosis), zależną głównie od nad­czynności tarczycy, oraz chorobę Graves-Basedowa, w której — obok innych objawów — charakterystyczny jest wytrzeszcz gałek ocznych. Wśród przyczyn wywołujących rozwój choroby rolę odgrywają także urazy psychiczne, jak lęk, ciężkie przeżycia itd. Choroba występuje — podobnie jak wole zwyczajne — znacznie częściej (8—10 razy) u kobiet niż u mężczyzn. Objawy. Dla choroby Graves-Basedowa charakterystyczne są trzy główne objawy: wystąpienie wola (struma), przyśpieszenie akcji serca (tachycardia), wytrzeszcz gałek ocznych (exophthalmus). Ponadto występuje drżenie palców, wielka pobudliwość nerwowa, spadek wagi, zaburzenia miesiączki itd. Wzmaga się przemiana materii, którą określano przez oznaczenie podstawowej przemia­ny gazowej. Badanie podstawowej przemiany gazowej straciło wiele na znacze­niu. Oznacza się wychwytywanie jodu promieniotwórczego J131. Tyreotoksykoza cechuje się podobnymi objawami, z wyjątkiem wytrzeszczu. Przebieg sprawy bywa rozmaity. Mogą być okresy poprawy, ale w wielu przy­padkach choroba nie leczona prowadzi wśród postępującego wyniszczenia nie­uchronnie do śmierci. Leczenie. Zabieg operacyjny mimo bardzo złożonej i niezupełnie wyjaś­nionej etiologii sprawy należy do najważniejszych sposobów leczenia. Staranne przygotowanie przedoperacyjne, właściwa technika operacyjna i właściwe pooperacyjne prowadzenie są podstawą powodzenia chirurgicznego leczenia tyreotoksykozy i choroby Graves-Basedowa. Chora powinna leżeć w łóżku. Zezwalamy na wstawanie raz dziennie w celu umycia się oraz wypróżnienia. Staramy się uchronić chorą od psychicznych wzruszeń i niepokojów. Rodzinę chorej pouczamy, że nie wolno jej powierzać jakichkolwiek zmartwień i trosk. Powinna ona otrzymywać od rodziny jedynie dobre i uspokajające wiadomości. Korzystnie może wpływać sąsiedztwo takiej chorej, która jest już w okresie zdrowienia po przebytej analogicznej operacji. Wskazana jest dieta węglowodanowo-jarzynowa z ograniczeniem pokarmów białkowych. Dieta powinna być obfita, by mogła zapewnić przyrost wagi. W okresie przedoperacyjnym stosuje się leki wpływające ogólnie uspokaja­jąco na chorą, obniżające przemianę materii i zapewniające przybytek wagi. Szeroko stosowane są pochodne tiomocznika (metylotiouracyl, a jeszcze lepiej propyltiouracyl, metizol), zwykle 3 razy dziennie po 0,2 przy systematycznej kontroli liczby krwinek białych, gdyż niekiedy spostrzegano spadek tej liczby. Ponadto wskazany jest jod w roztworze Lugola w ilościach stopniowo wzrasta­jących. Okres przygotowania przedoperacyjnego trwa różnie długo i waha się w sze­rokich granicach — zależnie od stanu chorej — od 3 tygodni do 2 i 6 miesięcy. Oceniając w okresie przedoperacyjnym stan chorej bierze się pod uwagę 3 głów­ne momenty: ogólne uspokojenie się chorej, obniżenie liczby tętna oraz przyrost wagi. Chodzi o to, by operować możliwie w stanie eutyreozy. Operacja jest podobna do zabiegu w zwyczajnym wolu, z tym że jest ona znacznie trudniejsza i bardziej niebezpieczna ze względu na obfite unaczynienie, kruchość naczyń itd. Leczenie pooperacyjne wymaga wiele uwagi. Dzień operacji lub też pierwszy dzień po operacji staje się niekiedy przyczyną wielkiego niepokoju o los chorej, jeśli występują objawy pooperacyjnego przełomu tyreoto-ksycznego. Gwałtowne bicie serca, zupełna niemiarowość czynności serca, wielki niepokój ruchowy i psychiczny, wysoka ciepłota ciała itd. — cechują obraz przełomu tyreotoksycznego. W dawniejszych okresach chirurgii te groźne zjawiska były nierzadkie i nieraz sprowadzały zgon chorej. Dzisiaj dzięki coraz lepiej opracowanemu przygotowaniu przedoperacyjnemu i odpowiedniej techni­ce operacyjnej pooperacyjne przełomy tyreotoksyczne należą do zjawisk zu­pełnie wyjątkowych. Punkt ciężkości nowoczesnego postępowania leży nie w le­czeniu przełomów, ale w zapobieganiu im przez właściwe przygotowanie chorej, odpowiednią technikę operacyjną i właściwe pooperacyjne prowadzenie. Korzystne usługi oddają w tym wczesnym pooperacyjnym okresie tzw. środki lityczne (fenergan, dolantyna, hydergina) oraz neuroleptanalgetyczne, oziębianie lodem, lanatosid i in. Po pobycie w klinice lub oddziale chirurgicznym konieczny jest dalszy okres rekonwalescencji przez 6—8 tygodni w zupełnym spokoju, z dala od trosk ro­dzinnych. Wskazania do operacji: Tyreotoksykoza lub choroba Graves-Basedowa z powiększeniem tarczycy wywołującym objawy ucisku. Postacie chorobowe przebiegające od początku jako ciężkie. Postacie chorobowe, w których nie spostrzega się poprawy w ciągu 2—3 miesięcy leczenia zachowawczego. Względy społeczne uniemożliwiające dłuższe i systematyczne leczenie za­chowawcze. Wyniki leczenia operacyjnego są z reguły dobre. Chore po operacji uspokaja­ją się, przybierają na wadze, stają się zdolne do pracy. Należy jednak podkre­ślić z całym naciskiem, że zabiegi te należą do rzędu operacji bardzo trudnych i odpowiedzialnych, a całość leczenia stawia chirurgom największe wymagania. Nie spełniły się w pełni nadzieje, jakie pokładano w leczeniu jodem promie­niotwórczym J131. Może ono znaleźć zastosowanie jedynie w szczególnych przy­padkach. d Ryc. 53. Choroba Basedowa, postać ciężka: a, b — wybitny wytrzeszcz gałek ocznych, znaczne wychudzenie, c, d — ta sama chora po upływie roku od operacji,- wytrzeszcz ustąpił prawie zupełnie, znaczify przybytek wagi ciała, ogólne uspokojenie.