A A A

REANIMACJA

ROZWAŻANIA OGÓLNE I ZASADY REANIMACJI Zabiegi mające na celu przywrócenie ustroju do życia nazywa się reanimacją, resuscytacją lub ożywianiem. Tych trzech określeń używa się w praktyce jako jednoznacznych. Określeniem najpopularniejszym w ostatnich latach stała się reanimacja i ten termin używany jest w tym podręczniku najczęściej. Mimo że w praktyce utożsamia się resuscytację z reanimacją, to jednak istnieje między ich znaczeniami pewna różnica, a mianowicie: jeśli mówi się, że chory został zresuscytowany, to rozumie się przez to, że przywrócono mu co najmniej krąże­nie lub krążenie i oddychanie. Jeśli natomiast mówi się, iż chory został zreani-mowany, wówczas oznacza to, że nie tylko przywrócono mu krążenie i oddy­chanie, ale że powróciła także świadomość. Wiele nagle powstających zaburzeń o różnych przyczynach może sprowadzić niebezpieczeństwo zagrażające życiu. W stanach tych uratowanie człowieka za­leży od szybko i właściwie udzielonej pomocy. Na pierwsze miejsce wysuwają się tu zaburzenia ze strony układu nerwowego, krążenia krwi i oddychania, wiodące do utraty przytomności, zatrzymania krążenia krwi i ustania oddycha­nia. Czynności trzech układów: ośrodkowego układu nerwowego, układu krążenia krwi i układu oddechowego są ze sobą tak ściśle zespolone, że zaburzenie lub ustanie funkcji jednego z nich powoduje zaburzenie, tub też ustanie funkcji dwóch pozostałych układów. Do utraty przytomności dochodzi często w następujący sposób. Wskutek dzia­łania różnych bodźców zewnętrznych powstają zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, sprowadzające zmiany w rozmieszczeniu i utlenowaniu krwi. Krew gromadzi się np. w naczyniach jamy brzusznej. Następuje niedokrwienie mózgu. Tkanka nerwowa, a zwłaszcza kora mózgowa jest bardzo wrażliwa na brak do­pływu krwi utlenowanej. W związku z tym ustają zasadnicze czynności móz­gu — następuje utrata świadomości, czucia i zdolności wykonywania ruchów. Poważne zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, który ma znaczenie nad­rzędne i regulujące czynność wszystkich innych układów i narządów, prowadzą nieraz do ciężkich zaburzeń w całym ustroju, wśród których na pierwszy plan wybijają się niedomoga krążenia i oddychania. W zależności od stopnia i charakteru zaburzeń wyróżnia się: 1) omdlenie, 2) utratę przytomności i 3) śmierć kliniczną. 1. Omdlenie jest najlżejszym stopniem zaburzeń w czynności ośrodkowego układu nerwowego, które mogą być wywołane bardzo różnymi przyczynami. Do najczęstszych należą krótkotrwałe spadki ciśnienia krwi pochodzenia ser­cowego lub naczyniowego wywołujące niedotlenienie ośrodkowego układu ner­wowego. Omdlenie może wystąpić w stanach wyczerpania, w czasie przebywa­nia w nieprzewietrzonym pomieszczeniu, a także pod wpływem silniejszych bodźców psychicznych, bólu, lęku itp. 330 Omdlenie poprzedzają zazwyczaj zwiastuny, czyli objawy poprzedzające. Twarz staje się blada, pokrywa się potem, choremu robi się duszno, źle słyszy, widzi „płatki" przed oczyma albo robi mu się słabo lub „ciemno" itp. W następ­nej chwili omdlewa, tracąc na krótki czas kontakt z otoczeniem. Tętno jest zaz­wyczaj dobrze wyczuwalne, niekiedy bardziej miękkie, ciśnienie krwi niezmie­nione lub nieco obniżone, oddychanie prawidłowe lub spłycone. Utrata przytomności jest stanem, w którym ma miejsce całkowity brak kon­taktu chorego z otoczeniem, m.in. nie reaguje on na żadne bodźce dźwiękowe. Jeśli nie reaguje nawet na silne bodźce bólowe, mówi się o głębokiej utracie przytomności. Krążenie krwi i oddychanie są utrzymane, jednakże mogą być po­ważnie zaburzone, np. z powodu ograniczenia, drożności dróg oddechowych przez ciała obce, treść wymiocin zalegającą w gardle lub zapadający się język. Stan nieprzytomności może utrzymywać się długo, jak to ma miejsce np. w nie­których rodzajach obrażeń czaszkowo-mózgowych. Śmierć kliniczna jest stanem, w jakim znajduje się ustrój w okresie od chwili zatrzymania krążenia i oddychania do chwili powstania w korze mózgo­wej nieodwracalnych uszkodzeń. Okres ten trwa w warunkach normalnej cie­płoty ciała 3—4 min. Ze stanu tego w określonych warunkach istnieje możliwość powrotu do życia. Jeśli w wymienionych granicach czasu nie uda się przywró­cić oddychania i krążenia krwi lub zastąpić ich skutecznie w sposób sztuczny, następuje śmierć definitywna. Z tego stanu jiie ma już możliwości powro­tu do życia, ponieważ w mózgu powstały już zmiany nie dające się wyrównać. Przyczyną tych zmian jest martwica komórek nerwowych wywołana brakiem dostawy tlenu i usuwania kwaśnych produktów przemiany materii. Moment początkowy 3-minutowego okresu śmierci klinicznej jest łatwo uchwytny dla każdego, jest on bowiem równoznaczny ze zniknięciem objawów życia, takich jak ustanie oddechów, zniknięcie tętna, znieruchomienie itd. Nato­miast moment przejścia zmian jeszcze odwracalnych w nie dające się już odwró­cić, czyli moment końcowy śmierci klinicznej, nie uzewnętrznia się, nie ma tu żadnych objawów klinicznych, ani też nie ma badań laboratoryjnych czy innych sposobów, które by pozwoliły na ujawnienie tego momentu przejścia śmierci kli­nicznej w śmierć definitywną, nieodwracalną. Jedynie, z doświadczeń na zwie­rzętach i z praktyki klinicznej wynika, że moment ten ma miejsce po 3—4 minu­tach, licząc od chwili zniknięcia objawów życia. Określenie „śmierć kliniczna" powstało stąd, że jej rozpoznanie opiera się na objawach klinicznych zniknięcia życia, w przeciwieństwie do tych objawów, które pozwalają uznać ciało za zwło­ki i skierować do kostnicy lub pogrzebać. Objawy te występują znacznie póź­niej niż kliniczne objawy śmierci i nazywają się pewnymi znamionami śmierci, za które uważa się: plamy opadowe, ochłodzenie ciała, stężenie mięśni i bla­dość. Wszystkie zaburzenia czynności ustroju jako całości lub poszczególnych narządów można podzielić na: zaburzenia lekkie lub niekiedy bardzo poważne, jednakże nie stwarzające natychmiastowego zagrożenia życia; zaburzenia, które z chwilą wystąpienia zagrażają bardzo szybko śmiercią. Jest oczywiste, że postępowanie ratunkowe w drugim rodzaju zaburzeń musi być rozpoczęte bezzwłocznie.

  • PIERWSZA POMOC W NIEKTÓRYCH NAGŁYCH STANACH BEZPOŚREDNIEGO ZAGROŻENIA ŻYCIA

    Wiele nagle powstających stanów może sprowadzić bezpośrednie zagrożenie życia. W stanach tych od szybko i umiejętnie udzielonej pierwszej pomocy za­leży uratowanie człowieka. Uszkodzenie ciała i zaburzenia czynności, jakich doznał człowiek wymagają­cy pomocy, można podzielić na dwie grupy: lekkie, średnie lub nawet ciężkie, mogące dać dopiero później lub w przy­szłości niebezpieczne skutki, ale aktualnie nie stanowiące zagrożenia życia, zagrażające aktualnie życiu, a dotyczące z reguły co najmniej jednego z trzech układów życiowo decydujących: oddychania, krążenia krwi i ośrod­kowego układu nerwowego. W wielu przypadkach oba rodzaje uszkodzeń występują równocześnie i ko­lejność działania pierwszej pomocy musi zawsze uwzględniać hierarchię niebez­pieczeństw. A więc w przypadku np. mnogich złamań kończyn i żeber z zabu­rzeniami oddychania w pierwszej kolejności należy dokonać zabezpieczenia oddychania, a w drugiej zabezpieczenia złamań. Udzielając pierwszej pomocy podejmuje się zawsze najpierw zabiegi resuscytacyjne, a następnie wszystkie inne zabiegi. Należy podkreślić, że również w czasie transportu sanitarnego zabiegi rususcytacyjne muszą być kontynuowane.

  • PORAŻENIE PRĄDEM ELEKTRYCZNYM

    Dochodzi do niego wskutek przepływu prądu elektrycznego przez ciało. Ro­dzaj i stopień uszkodzeń zależy od rodzaju prądu, wysokości jego napięcia i natężenia, czasu i drogi przepływu. Skóra wilgotna przedstawia dla prądu 342 znacznie mniejszy opór niż skóra sucha, zrogowaciała. Wskutek przepływu prą­du mogą powstać rozległe, ciężkie oparzenia — włącznie ze zwęgleniem oraz zaburzenie podstawowych funkcji życiowych: ośrodkowego układu nerwowe­go, oddychania i krążenia. Te ostatnie związane są przede wszystkim z drogą przepływu prądu. Najgroźniejszy dla serca jest prąd płynący od jednej koń­czyny górnej do drugiej, od kończyny górnej do dolnej, od czaszki do kończyn dolnych itd., a więc drogą wiodącą przez klatkę piersiową. Śmierć w tych przy­padkach następuje w wyniku zatrzymania krążenia krwi wskutek migotania ko­mór serca. Do rażenia prądem dochodzi najczęściej przez zetknięcie się z przewodem, uszkodzoną aparaturą zasilaną prądem elektrycznym, przy niewłaściwym po­sługiwaniu się sprzętem domowym itp. Jeśli porażony znajduje się w obwodzie prądu, należy przerwać prąd przez przekręcenie wyłącznika albo przez wykręcenie bezpieczników, albo też przez przez uziemienie zwisającego drutu. Gdy nie jest to możliwe, należy natych­miast wyciągnąć rażonego poza obręb prądu. W tym celu jednak ratujący musi siebie odizolować za pomocą gumowych rękawic i kaloszy. W razie braku ich izoluje się ręce przez owinięcie suchymi chustkami, nogi zaś przez stanie na desce, na porcelanowych talerzach itp. materiałach izolujących. Rażonego prądem należy chwytać jedną ręką tylko w miejscach okrytych odzieżą. Pierwsza pomoc. W bezdechu, przy utrzymanym krążeniu krwi stosuje się sztuczne oddychanie („usta-usta", Ambu). Przy zatrzymaniu krążenia — * masaż pośredni serca i sztuczne oddychanie. W pewnej liczbie przypadków ma­saż serca będzie w stanie utrzymać porażonego przy życiu, jednak nie przywró­ci mu samodzielnej pracy serca, ponieważ migotanie komór — najczęstsza przyczyna zatrzymania krążenia w porażeniach elektrycznych — wymaga defi­brylacji. W tych wypadkach należy przewieźć porażonego przy nieprzerwanej kontynuacji sztucznego oddechu i masażu serca do zakładu, w którym zabieg defibrylacji (najlepiej elektryczna) będzie możliwy. Rażenie piorunem jest pewną odmianą rażenia prądem elektrycznym wyso­kiego napięcia. Wartość napięcia jest tu bardzo duża, natomiast czas przepływu przez ciało bardzo krótki. Następują oparzenia oraz zaburzenia oddychania i krążenia sprowadzające często szybką śmierć. Postępowanie jak w porażeniach elektrycznych. Pierwsza pomoc w oparzeniach omówiona jest w innej części podręcznika.

  • POWIESZENIE

    Do śmierci dochodzi wskutek odcięcia dopływu krwi do mózgu, ucisku na nerwy w okolicy szyi, odcięcia dopływu powietrza do płuc oraz porażenia ośrod­ków nerwowych w rdzeniu przedłużonym. Pierwsza pomoc polega na odcięciu pętli wisielczej, zdjęciu jej z szyi, przy czym należy podtrzymywać ciało, aby nie spadło (groźba złamania krę­gosłupa). Natychmiastowe sztuczne oddychanie oraz pośredni masaż serca.

  • PRZYSYPANIE

    Spotykamy się z przysypaniem ziemią czy węgłem w kopalniach, gruzem po zawaleniu się ściany; w górach może nastąpić przysypanie śnieżną lawi­ną, w czasie wojny w następstwie wybuchu miny itd. Oprócz miejscowych obrażeń następuje wtedy utrata przytomności przez duszenie się wskutek unie­ruchomienia klatki piersiowej, a często także i wskutek zamknięcia dróg odde­chowych. Pierwsza pomoc. Wydobyć przysypanego usunąć ziemię, śnieg itp. z ust i gardła. Sztuczne oddychanie, masaż serca, jeśli brak krążenia. Ze względu na często występujące w przysypaniu wielokrotne złamania że­ber należy dążyć do jak najszybszego zaintubowania chorego i prowadzenia sztucznego oddychania przy użyciu automatycznego respiratora.

  • RAŻENIE CIEPLNE

    W warunkach prawidłowych istnieje w ustroju ludzkim równowaga między wytwarzaniem ciepła przez spalanie a wydaleniem ciepła z ustroju na zewnątrz na drodze parowania, promieniowania, oddychania itd. Prawidłowe działanie ośrodka termoregulacji ustroju sprawia, że ciepłota ciała człowieka jest na ogół stała, wahając się nieznacznie ok. 37°. W pewnych okolicznościach dochodzi do zaburzenia równowagi w gospodar- 343 ce cieplnej. Kiedy zbyt mało ciepła odpływa z ustroju, następuje jego przegrza­nie. Powstaniu tego stanu sprzyja przesycenie powietrza parą wodną. Nadmiar wilgoci w powietrzu otaczającym utrudnia utratę ciepła ustrojowego przez pa­rowanie potu. Obciążenie ustroju może być takie samo przy temperaturze otoczenia np. 80°C i wilgotności względnej powietrza 5%, jak przy tern. 45CC i wilgotności 95%. Dalej sprzyja tutaj ściśle przylegający ubiór, przepocony czy nieprzemakalny, marsz w zwartym szeregu itp. Jako zwiastuny rażenia cieplnego występują silne poty, uczucie znużenia, pragnienie, zawroty głowy, sinoczerwona twarz. Chory pada nagle nieprzy­tomny, skóra jest gorąca, pokryta potem. Niekiedy występują -drgawki wy­wołane zaburzeniem w gospodarce wodnej (utrata 1—2 1 płynów ustrojowych) oraz utrata chlorku sodu. Potem ustaje wydzielanie potu, skóra staje się sucha, twarz sina, źrenice szerokie, tętno drobne, oddech płytki. Pierwsza pomoc. Rażonego należy ułożyć w chłodnym miejscu, stoso­wać czynne oziębianie przez polewanie wodą, nacieranie kawałkami lodu. W razie utraty przytomności ułożyć na boku w typowej pozycji, zabezpiecza­jącej drożność oddechową. W razie bezdechu — sztuczne oddychanie, przy za­trzymaniu krążenia — pośredni masaż serca i sztuczne oddychanie, kroplówka z 9% roztworu chlorku sodowego. Przy utrzymanej świadomości lub po jej odzyskaniu podawać wodę z dodatkiem chlorku sodowego.

  • UTONIĘCIE

    Utonięcie polega na dostaniu się wody do dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych. Mechanizm śmierci jest odmienny w przypadkach utonięcia w wodzie tzw. słodkiej i w wodzie morskiej. Na początku, po obronnym okresie wstrzymania oddychania, następuje prze­dostanie się wody do dróg oddechowych, gdzie wywołuje ona często odruchowy skurcz krtani, a czasem skurcz oskrzelek. W tym okresie woda w drogach od­dechowych powoduje ich niedrożność. Następnie woda przenika do pęcherzy­ków płucnych i dalsze skutki zależą od tego, czy jest to woda „słodka", czy woda morska. Woda „słodka" (z rzek, jezior, stawów) ■ zawiera mało rozpuszczonych soli (elektrolitów) i dlatego posiadając ciśnienie osmotyczne mniejsze od ciśnienia osmotycznego krwi, przenika w ciągu kilkunastu do kilkudziesięcu sekund z pęcherzyków płucnych do krwi. Wywołuje to m.in. wzrost objętości krwi krążącej, znaczne jej rozcieńczenie, hemolizę krwinek czerwonych i bardzo duży wzrost stężenia potasu we krwi, uwolnionego ze zniszczonych przez hemo­lizę krwinek. Zmiany te doprowadzają do zatrzymania krążenia krwi, najczęś­ciej wskutek wystąpienia migotania komór serca. 341 Natomiast woda morska, zawierająca dużo rozpuszczonych soli, wykazuje ciśnienie osmotyczne znacznie wyższe od ciśnienia osmotycznego krwi. Dostaw­szy się do pęcherzyków płucnych nie tylko nie przenika do krwiobiegu, ale przyciąga z niego wodę do pęcherzyków, powodując obrzęk płuc, zmniejszenie objętości krwi krążącej, jej zagęszczenie i wzrost stężenia elektrolitów. Zmiany te doprowadzają ostatecznie również do zatrzymania krążenia, zwykle na sku­tek zatrzymania serca. Postępowanie ratunkowe polega na jak najrychlejszym rozpoczę­ciu sztucznego oddychania, jeśli krążenie jest jeszcze zachowane, lub sztuczne­go oddychania i pośredniego masażu serca, jeśli krążenie uległo już zatrzyma­niu. Nie należy usiłować usunąć wody z płuc przez przechylanie chorego, ponie­waż jest to niemożliwe i próby te stanowią stratę czasu. Wystarcza usunięcie wody z ust. Ratownik z chwilą osiągnięcia gruntu powinien jeszcze przed wydo­byciem z wody tonącego rozpocząć sztuczne oddychanie sposobem „usta-usta" lub „usta-nos". Jeśli ratownik stwierdził brak tętna, należy topielca natychmiast wydobyć i zaraz na brzegu rozpocząć masaż serca i sztuczne oddychanie oraz wezwać pomoc. W czasie transportu należy kontynuować zabiegi resuscytacyj-ne, które często dopiero po długim czasie przynoszą efekt. Należy dążyć do te­go, aby w sztucznym oddychaniu jak najszybciej zastąpić powietrze wydechowe ratownika czystym tlenem.

  • ZACHŁYŚNIĘCIE

    Dzieci, rzadziej dorośli, biorą do ust różne przedmioty, jak monety, guziki, groch itp., które przypadkowo mogą dostać się do dróg oddechowych. U do­rosłych podczas nieostrożnego mówienia w czasie jedzenia kęs pokarmowy lub małe cząstki pokarmowe mogą przedostać się do krtani lub głębiej. Powstaje odruchowo gwałtowny kaszel, krztuszenie się, niepokój, duszność, sinica twa­rzy, daremne oddechy, jeśli ciało obce zatyka całkowicie światło dróg odde­chowych, i utrata przytomności. Całkowita niedrożność oddechowa może w cią­gu kilku minut doprowadzić do śmierci. Należy natychmiast stanąć za pacjentem, przechylić go tak daleko do przodu, aby głowa zwisała nisko i silnie uderzać dłonią w okolicę międzyłopatkową, co najczęściej powoduje wyrzucenie ciała obcego na zewnątrz. Jeśli ciało obce uwięzło w krtani, konieczne jest natychmiastowe usunięcie przez laryngologa lub wykonanie tracheotomii. W przypadku uwięźnięcia ciała obcego w tchawicy (rzadko) lub w jednym z oskrzeli, konieczne jest natych­miastowe usunięcie go przez bronchoskop. Chory nieprzytomny, wymiotujący może również zachłysnąć się treścią żo­łądkową. Szczególnie niebezpieczne jest działanie na drogi oddechowe kwasu solnego, zawartego w soku żołądkowym. Wywołuje on chemiczne zapalenie bło­ny śluzowej, jej obrzęk, hipersekrecję, skurcz oskrzelek, a następnie obrzęk płuc. Pierwsza pomoc polega na jak najszybszym usunięciu treści płynnej z tchawicy i oskrzeli przez odessanie przez bronchoskop lub założoną rurkę do­tchawiczą, przemyciu oskrzeli i tchawicy roztworem fizjologicznym soli kuchen­nej lub dwuwęglanu sodowego i sztucznym oddychaniu czystym tlenem.

  • ZAMARZNIĘCIE

    Niska ciepłota sprowadza — poza miejscowymi zmianami, czyli odmrożenia­mi —• zmiany ogólne ustroju przez obniżenie ciepłoty ciała. Wskutek oziębie­nia całego ciała występuje stan groźny dla życia, zwany zamarznięciem. Przy­czynia się do tego niedostateczne odżywienie, picie alkoholu, silny i zimny wiatr, wilgoć, przemęcznie, niewystarczająca lub za ciasna odzież. Występuje uczucie wielkiego znużenia i nieodparta potrzeba snu. Ciepłota ciała może ulec znacznemu obniżeniu, nawet do 20°, w której funk­cje życiowe ustroju stopniowo zanikają. Pierwsza pomoc. Zamarzniętego należy przenieść do niezbyt ciepłego pomieszczenia, w którym łatwo jest porozcinać i zdjąć odzienie, i stopniowo ogrzewać okrywając kocami, a potem nacierać ciało chustkami w kierunku obwodu kończyn. Ogrzewanie w ciepłej kąpieli bezpieczniej jest prowadzić pod nadzorem lekarza. W ustaniu oddychania i krążenia krwi — typowe zabiegi resuscytacyjne ze sztucznym oddychaniem i masażem serca. Sposoby opatrywania odmrożeń podane są w rozdziale o odmrożeniach.

  • ZATRZYMANIE KRĄŻENIA I MASAŻ SERCA

    Najcięższymi zaburzeniami doprowadzającymi w bardzo krótkim czasie do śmierci całego ustroju są: zatrzymanie krążenia krwi oraz ustanie oddychania. Jeśli z jakiegoś powodu wystąpi zatrzymanie krążenia, to stanie się ono przyczyną ustania oddychania. Czas, jaki upływa wtedy od zatrzymania 331 krążenia do zatrzymania oddychania, jest bardzo krótki i wynosi od kilkunastu do kilkudziesięciu sekund. Jeśli natomiast jakaś przyczyna spowoduje ustanie oddychania, to pociągnie ono za sobą zatrzymanie krążenia, lecz czas upływający między pojawieniem się zatrzymania oddechu a wystąpieniem zatrzymania krążenia jest zwykle dłuższy i może wynosić nawet kilka minut. Ma to duże praktyczne znaczenie, ponieważ szanse uratowania są tu większe. Niekiedy zdarza się, iż czynnik patogenetyczny, działając bezpośrednio na ośrodkowy układ nerwowy, powoduje równocześnie wyłączenie i oddychania, i krążenia krwi. Zatrzymanie krążenia, czyli ustanie ruchu krwi w naczyniach, może być spo­wodowane jedną z trzech następujących przyczyn: 1) zatrzymaniem serca, 2) nie­dostateczną pracą serca i 3) migotaniem komór. Przez zatrzymanie serca rozumie się ustanie skurczów komór (asystole ven-triculorum), które przestają wytłaczać krew do tętnic (płucnej i głównej, tj. aorty). Bezpośrednim skutkiem ustania skurczów komór jest ustanie ruchu krwi. W przypadku niedostatecznej pracy serca (adynamia musculi cordis), komory kurczą się bardzo słabo, rzadko i niemiarowo. Nie są one w stanie zapewnić ru­chu krwi, a zatem także tutaj bezpośrednim skutkiem jest zatrzymanie krążenia krwi. Migotanie komór (iibiillatio ventriculoium) polega na bardzo częstych, nie­zsynchronizowanych skurczach pojedynczych włókien mięśnia sercowego lub ich grup. Brak jest równoczesnych skurczów wszystkich włókien, obejmujących całe komory. Komory nie zmieniają swojej objętości, a więc i tutaj brak jest ruchu krwi. To, co lekarz lub pielęgniarka może bezpośrednio rozpoznać, to zatrzymanie krążenia krwi. Natomiast rozpoznanie przyczyny zatrzymania krążenia, tj. usta­lenie, z którym z wymienionych trzech możliwych stanów czynnościowych ser­ca ma się aktualnie do czynienia, możliwe jest za pomocą badania elektrokar­diograficznego lub bezpośredniej obserwacji serca przy otwartej klatce piersio­wej i otwartym worku osierdziowym. Rozpoznanie zatrzymania krążenia krwi opiera się na braku tętna na dużych tętnicach, jak tętnica szyjna lub aorta brzuszna, oraz na objawach towarzyszą­cych, jak narastająca sinica, zanikanie lub brak oddychania, rozszerzenie źrenic i zniknięcie ich reakcji na światło. Próby zmierzenia ciśnienia krwi lub wysłu­chania tonów serca należy w tej sytuacji uznać nie tylko za niecelowe, ale przede wszystkim za stratę cennego czasu, który oprócz przyczyny wywołu­jącej jest tu czynnikiem decydującym o przeżyciu lub o ostatecznej śmierci. Stwierdzenie braku tętna na dużych tętnicach jest warunkiem (objawem) ko­niecznym dla uznania, że krążenie uległo zatrzymaniu. Ale równocześnie jest to warunek wystarczający, tzn. wystarczające wskazanie do podjęcia resuscytacji krążeniowej. Ponieważ zatrzymanie krążenia krwi jest m.in. równoznaczne z ustaniem tran­sportu dla podawanych środków farmakologicznych, przeto w okresie począt­kowym akcji ratunkowej żadne środki nie mogą odegrać tu roli, zarówno wstrzy­kiwane dożylnie, jak i dosercowo, jeśli nie będą poparte typowymi zabiegami resuscytacyjnymi w postaci masażu serca. Postępowanie ratunkowe w przypadku nagłego zatrzymania krążenia krwi polega przede wszystkim na wytworzeniu w pierwszej kolejności sztucznego ruchu krwi przez mechaniczne zastąpienie brakującej pracy serca. W tym celu wykonuje się pośredni masaż serca, polegający na zgniataniu go pomiędzy most­kiem a kręgosłupem. Zgniatanie serca powoduje wyciskanie krwi z jego komór do tętnic. W momencie kiedy ucisk ulega zwolnieniu, serce wypełnia się biernie krwią, napływającą z obwodu. Masaż wykonuje się u chorego leżącego na plecach na twardym, nie pod­dającym się podłożu przez naciskanie mostka, tuż poniżej połowy jego dłu­gości, obiema rękami w rytmie ok. 60 razy na minutę. Nacisk wywierany jest przez nadgarstki rąk ułożone jeden na drugim w linii środkowej ciała i powi­nien wywoływać przemieszczenie mostka w kierunku kręgosłupa wynoszące 3—5 cm. U noworodków i małych dzieci wykonuje się go 2 palcami. Uciśnięcia mostka powinny wywoływać za każdym razem falę tętna, wyczuwalną co naj­mniej na tętnicy szyjnej. Masaż serca należy przerywać co 15—20 sek. na 2—3 sek. w celu stwierdzenia, czy fala tętna wyczuwalna na tętnicy szyjnej jest wy­woływana tylko masażem serca •— wówczas znika ona po przerwaniu masażu, czy też w wyniku masażu serce podjęło już samodzielną pracę — wtedy mimo przerwy w masażu tętno jest nadal wyczuwalne. W tej ostatniej sytuacji należy zaniechać dalszego masażu. Jeśli pośredni masaż serca jest nieskuteczny, tzn. nie przywrócił własnych skurczów serca lub nie wywołuje fali tętna na tętnicy szyjnej, wykonuje się w odpowiednich warunkach (sala operacyjna) możliwie najszybciej chirurgicz­ne otwarcie klatki piersiowej przez piąte lewe międzyżebrze i osiągnąwszy ręką serce prowadzi się bezpośredni masaż serca. Polega on na ręcznym zgnia­taniu serca i wyciskaniu z niego krwi na obwód. Resuscytację krążeniową rozpoczyna się zawsze od pośredniego masażu serca, z wyjątkiem tych sytuacji, w których zatrzymanie krążenia miało miejsce przy otwartej już klatce piersiowej, np. podczas operacji płuca. Wówczas ożywianie serca rozpoczyna się od masażu bezpośredniego, ponieważ wtedy może on być podjęty bez żadnej zwłoki w czasie. a b 333 Ryc. 77. Pośredni masaż serca: a — sche­matyczny przekrój poprzeczny przez klatkę piersiową; czarno oznaczono od góry: mo­stek, serce i kręgosłup, b — nacisk na mo­stek; serce ściśnięte pomiędzy mostkiem i kręgosłupem, c — wykonanie praktyczne masażu. Ponieważ masaż serca jest zabiegiem tylko wprowadzającym krew sztucznie w ruch w naczyniach, przeto konieczne jest równoczesne nasycanie jej tlenem oraz usuwanie z niej dwutlenku węgla na drodze sztucznego oddychania. A więc masaż serca musi być prowadzony równocześnie ze sztucznym oddychaniem. Jeśli w momencie początkowym akcji ratunkowej jest tylko jedna osoba, to wykonuje ona pośredni masaż serca na przemian ze sztucznym oddychaniem. Mianowicie co 5 uciśnięć mostka wykonuje 1 sztuczny wdech sposobem ,,usta--usta" lub ,,usta-nos". Jeśli są dwie osoby ratujące, jedna przeprowadza masaż pośredni serca, dru­ga wykonuje sztuczne oddychanie. Ponieważ pośredni masaż serca naraża chorego na pewne uszkodzenia, jak złamania żeber, przeto dla jego stosowania konieczne jest dobre obeznanie z te­chniką tego zabiegu. Niewłaściwe wykonanie masażu pośredniego, np. ucisk na mostek wykonywany zbyt nisko, może doprowadzić nawet do pęknięcia wą­troby i następczego, śmiertelnego skrwawienia się zresuscytowanego już czło­wieka. Jest oczywiste, że pośredniego masażu serca nie można wykonywać na wszelki wypadek, a jedynie w stanach stwierdzonego zatrzymania krążenia krwi. Masaż serca w połączeniu ze sztucznym oddychaniem jest zabiegiem wykony­wanym w przypadkach nagłego zatrzymania krążenia krwi niezależnie od przy­czyny je wywołującej (zatrzymanie serca, niedostateczna praca serca, migotanie komór serca). W przypadku migotania komór sam masaż zwykle nie jest w sta­nie przywrócić samodzielnej pracy serca. Konieczne jest wykonanie defibrylacji, czyli zatrzymania migotania. Najskuteczniejszym sposobem jest defibrylacja elektryczna, polegająca na przepuszczeniu przez serce przez bardzo krótki czas prądu elektrycznego, najczęściej z wyładowania kondensatora w defibrylato­rze. Defibrylacji serca można dokonać albo przez klatkę piersiową, przykładając do niej w odpowiednich miejscach elektrody defibrylatora, albo bezpośrednio — obejmując nimi serce przy otwartej klatce piersiowej. W niektórych przypadkach zatrzymania komór serce mimo masażu nie po­dejmuje samodzielnej pracy, co zmusza do zastosowania elektrycznej stymula­cji (pobudzania) komór. Polega ona na wywoływaniu skurczów komór pod wpły­wem miarowych bodźców elektrycznych, wytwarzanych przez aparat zwany elektronicznym rozrusznikiem serca (pacemakei). Zarówno defibrylacja, jak i stymulacja mogą być skuteczne tylko pod warunkiem uprzedniego dobrego utlenowania mięśnia sercowego na drodze masażu i sztucznego oddechu. Wszystkie zabiegi z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej mogą być trwale skuteczne pod warunkiem, że są wykonywane 1) na osobie zdolnej do życia; 2) dostatecznie wcześnie i 3) we właściwy sposób. Zwłoka w powzięciu decyzji resuscytacji i w jej wykonaniu jest w wielu przypadkach przyczyną, że chory mimo odzyskania samoistnego oddychania, powrotu krążenia, tętna i ciś­nienia, nie odzyskawszy przytomności umiera po kilku godzinach lub kilku dniach, ponieważ komórki mózgowe uległy już po kilku minutach braku tlenu nieodwracalnemu uszkodzeniu.

  • ZATRZYMANIE ODDYCHANIA I SZTUCZNE ODDYCHANIE

    Zatrzymanie oddychania niezależnie od mechanizmu przyczynowego stanowi obok zatrzymania krążenia krwi drugi podstawowy przedmiot resuscytacji. Jak w resuscytacji krążeniowej podstawowym elementem jest masaż serca, tak w resuscytacji oddechowej podstawowym zabiegiem jest sztuczne oddychanie, które musi być wykonane zarówno u człowieka w stanie śmierci klinicznej, tj. z zatrzymanym krążeniem, jak i u człowieka z zatrzymanym tylko oddechem, przy utrzymanym jeszcze krążeniu krwi. 334 Istnieje wiele metod sztucznego oddychania. Można je podzielić na dwa ro­dzaje: 1) metody bezpośrednie, 2) metody pośrednie. W metodach bezpośrednich powietrze lub tlen są wdmuchiwane względnie wtłaczane bezpośrednio do płuc przez drogi oddechowe. Rozprężają­ce się płuca poruszają klatkę piersiową. Do stosowania tego sposobu oprócz metod bezprzyrządowych istnieje bardzo dużo aparatów, działających automa­tycznie. Trzeba jednak pamiętać, że nawet najlepiej zautomatyzowany aparat musi być nadzorowany przez lekarza. Aparaty wykonują sztuczne oddychanie przez maskę szczelnie przyłożoną do twarzy chorego lub przez rurkę dotchawi-czą, a w przypadkach długotrwałej niewydolności oddechowej — przez rurkę tracheostomijną z mankietem uszczelniającym. Przed rozpoczęciem sztucznego oddychania konieczne jest udrożnienie dróg oddechowych. Jest to zasadniczy warunek powodzenia sztucznego oddychania wykonywanego jakimkolwiek sposobem. Najczęstszymi przyczynami niedrożności oddechowej są: zapadanie się języ­ka, opadanie żuchwy, wymiociny, nadmiar śliny i śluzu, krew, ropa, ciała obce, jak protezy, wyłamane zęby, cukierki itd. Kontrolę zawartości jamy ustnej i jej opróżnienie wykonuje się najdogodniej przez rozwarcie szczęk przy użyciu wskaziciela i kciuka lewej ręki, a następnie zwrócenie twarzy w bok i usunięcie palcem wskazującym ręki prawej ciał obcych na zewnątrz lub odessanie treści płynnej za pomocą urządzenia ssącego (ssak). Zapobieganie najczęstszym przyczynom niedrożności i podtrzymywanie droż­ności po usunięciu obcej treści z dróg oddechowych polega na maksymalnym odgięciu głowy do tyłu, przyciśnięciu żuchwy do szczęki lub w razie nieskutecz­ności wymienionych sposobów —■ na przemieszczeniu żuchwy do przodu i przy­ciśnięciu jej w tej pozycji do szczęki (rękoczyn Esmarcha). Oprócz sposobów bezprzyrządowych, które jednak w warunkach nagłych są zawsze możliwe do wykonania i bardzo skuteczne, istnieją inne, wymagające już mniej lub bardziej złożonego sprzętu. Są to przede wszystkim rurki ustno--gardłowe, mające za zadanie podtrzymywanie języka, oraz rurki dotchawicze z mankietem napełnianym po wykonaniu intubacji powietrzem dla uzyskania szczelności pomiędzy rurką a ścianami tchawicy. Dąży się do tego, aby pielęgniarki w toku nauki oraz szkolenia podyplomowe­go opanowały nie tylko najprostsze sposoby udrażniania dróg oddechowych, ale także intubację dotchawiczą. Sprawa drożności dróg oddechowych jest z reguły przez ratowników nie doceniana. Mimo- że przywrócenie drożności oddechowej ma istotne znaczenie dla sku­tecznego oddychania, to jednak zabiegi te, ponieważ nie są jeszcze sztucznym oddychaniem, a jedynie nieodzownym wstępem do niego, muszą być wykony­wane bardzo sprawnie i w możliwie najkrótszym czasie. W wyborze sposobu sztucznego oddychania należy zawsze kierować się na­stępującymi wytycznymi: stosować należy sposób 1) najskuteczniejszy, 2) dają­cy się wykonać w trudnych warunkach, 3) najlepiej znany ratownikowi. Ponad­to należy dążyć do jak narychlejszego zabezpieczenia drożności oddechowej w sposób niezawodny (intubacja dotchawiczą) oraz użycia gazów oddechowych o najkorzystniejszym składzie (czysty tlen). W warunkach nie przygotowanych, prymitywnych, polowych za najlepszy sposób została uznana metoda sztucznego oddychania powietrzem wydecho­wym ratownika. W metodzie tej, nazywanej w skrócie metodą „usta-usta", po udrożnieniu dróg oddechowych i odgięciu głowy nie oddychającego do tyłu ratownik własnymi ustami obejmuje szczelnie usta ratowanego i dokonuje wy­dechu do jego płuc, obserwując podnoszenie się klatki piersiowej. Równocześnie 335 Ryc. 78. Udrożnianie dróg oddechowych: a —■ odgięcie głowy do tyłu i przygotowanie ręki do rozwarcia szczęk, b — rozwarcie szczęk, c — zwrócenie głowy w bok, d — usu­wanie wskazicielem prawej ręki ciał obcych z jamy ustnej, e — rękoczyn Esmarcha, / — sztuczne oddychanie sposobem „usta-usta": przyciśnięcie żuchwy do szczęki, od­chylenie wargi dolnej, odgięcie głowy do tyłu, g — sztuczne oddychanie, sposobem ,,usta-usta": zaciśnięcie nosa, h — sztuczne oddychanie sposobem „usta-usta": wdmu­chiwanie powietrza przez usta. 336 palcami zaciska nieprzytomnemu nos, aby w czasie wdechu powietrze nie ucie­kało tamtędy (brak uniesienia się klatki piersiowej podczas wdmuchiwania lub wypełnienie powietrzem żołądka — wypuklanie się nadbrzusza — wskazują na niedrożność oddechową). Następnie ratownik odrywa swe usta od ust ratowa­nego. Teraz dokonuje się bierny wydech z płuc ratowanego zgniatanych _przez klatkę piersiową, kurczącą się samoczynnie po rozciągnięciu poprzednim* wde­chem, zaś ratownik robi własny wdech, który za chwilę stanie się wdechem ra­towanego. Zabiegi te należy wykonywać z częstością ok. 15 razy na minutę. Me­toda „usta-usta" ma wiele modyfikacji zwłaszcza dotyczących chwytów. Wzglę­dy natury estetycznej nie mogą odgrywać roli, kiedy idzie o ratowanie życia. Zresztą można sobie doskonale poradzić oddzielając usta ratownika od ust ra­towanego chusteczką, w której zrobiono dziurę średnicy ok. 3 cm. Równie doskonała, a często wygodniejsza jest metoda „u s t a - n o s", pole­gająca na wdmuchiwaniu powietrza przez nos nieoddychającego. Inną odmianą sztucznego oddychania powietrzem wydechowym jest meto­da „u s t a - m a s k a" lub „usta-rurk a". W metodzi,e z maską używa się maski od aparatu do narkozy, którą przykłada się szczelnie do twarzy ratowa­nego, a ratownik obejmuje swymi ustami wylot maski w czasie sztucznego wdechu. Bardzo dobre wyniki daje metoda z rurką, zbliżoną do ustno-gardło­wej, zaopatrzoną dodatkowo w ustnik dla ratownika i uszczelkę na usta ra­towanego. Poza tym istnieje bardzo dużo prostych urządzeń, które wykorzystują zasady resuscytacji powietrzem wydechowym ratownika. Gazy wydechowe zawierają 16% tlenu, co stanowi minimum wystarczające dla pokrycia potrzeb tlenowych ratowanego. Dwutlenek węgla w powietrzu wydechowym nie szkodzi, ponieważ najbogatsza w dwutlenek węgla jest koń­cowa porcja gazów wydechowych, która nie dociera do pęcherzyków płucnych nieprzytomnego, lecz grzęźnie w jego „przestrzeni martwej". „Przestrzeń mar­twa", złożona z objętości jamy nosowej, jamy ustnej, gardła, krtani, tchawicy i oskrzeli, posiada u dorosłego objętość ok. 150 ml. Nie dokonuje się w niej wymiana gazowa. Przestrzeń ta przy zmniejszeniu objętości oddechowej odgry­wa szkodliwą rolę, gdyż w niej pozostaje nie wykorzystana pewna objętość ga­zów wdechowych. Natomiast w sztucznym oddychaniu powietrzem wydecho­wym „przestrzeń martwa" tak ratownika, jak i ratowanego posiada znaczenie bardzo korzystne ze względu na brak zużycia w niej powietrza atmosferyczne­go (u ratownika), jak i ze względu na zatrzymanie w niej dwutlenku węgla ra­townika (u ratowanego). Dlatego dwutlenek węgla ratownika nie jest w stanie zaszkodzić ratowanemu, zaś ratowany otrzymuje od ratownika w pierwszej por­cji powietrze atmosferyczne, zawierające ok. 20% tlenu. Metoda sztucznego oddychania powietrzem wydechowym jest bardzo prosta, nie wymaga urządzeń, jest bardzo łatwa do nauczenia się, a co najważniejsze daje pojemność oddecho­wą 2—5 razy większą niż metody pośrednie, przy czym utrzymanie drożności od­dechowej nie nastręcza trudności. Może być także stosowana u ludzi ze złama­nym kręgosłupem, złamanymi żebrami i złamanymi kończynami górnymi. Poz­wala na równoczesne wykonywanie pośredniego masażu serca. Stosowanie tego sposobu nie wyczerpuje ratownika w tym stopniu, jak metody pośrednie. Z tych względów metody wykorzystujące powietrze wydechowe zyskały obecnie pow­szechne uznanie, popularność i stały się metodami z wyboru w warunkach nie przygotowanych lub prymitywnych. Jest oczywiste, że należy dążyć do tego, aby w akcji ratunkowej powietrze wydechowe jak najszybciej zastąpić czystym tlenem, zaś drożność oddechową zabezpieczyć przez wykonanie intubacji dotcha-wiczej. Innym dość prostym sposobem sztucznego oddychania, lecz już przyrządo- 22 Chirurgia dla pielęgniarek 337 wym, jest użycie aparatu typu „Ambu". Pozwala ona na przekazywanie do płuc nie oddychającego powietrza atmosferycznego, które może być dodatkowo wzbogacone w tlen. Wynik sztucznego oddychania zależy tu przede wszystkim od umiejętności posługiwania się jedną ręką, z reguły lewą, do utrzymania drożności oddechowej i równoczesnego szczelnego przytrzymywania na twarzy ratowanego maski aparatu „Ambu". Druga bowiem ręka zgniata samorozpręża-jący się worek oddechowy (ryc. 79). Ryc. 79. Sztuczne oddychanie za pomocą aparatu Ambu. Szpitale, a w szczególności oddziały chirurgiczne, mają dobre warunki do przeprowadzania resuscytacji oddechowej sposobami bezpośrednimi, ponieważ dysponują aparatami do znieczulenia ogólnego, które zawsze można wykorzy­stać do resuscytacji, albo za pośrednictwem szczelnej maski, albo rurki dotcha-wiczej. Zgniatania worka oddechowego dla uzyskania sztucznego wdechu moż­na dokonywać ręcznie, albo też za pomocą automatu. Automatyczne aparaty do sztucznego oddychania, zwane respiratorami lub wentylatorami płucnymi, spełniają doniosłą rolę w długotrwałym stosowaniu sztucznego oddychania spo­sobem bezpośrednim. W metodach pośrednich płuca zmieniają swą objętość wskutek na­przemiennego zgniatania i rozciągania klatki piersiowej z zewnątrz. Do metod tych należą m.in.: sposób za pomocą obu kończyn górnych w ułożeniu na grzbie­cie i w ułożeniu na brzuchu. Wadą pośrednich metod jest względnie mała ilość powietrza dostającego się do płuc, a przede wszystkim bardzo często występująca całkowita niedrożność oddechowa, z którą ratownik zajęty obiema rękami przy wykonywaniu odde­chów, nie jest w stanie sobie poradzić. Poza tym sposoby te są bardzo męczące dla ratownika. Wady tych metod są przyczyną, że w większości przypadków, zwłaszcza u osób otyłych, nie zdają one egzaminu i słusznie zostały już niemal wyparte przez sposoby bezpośrednie. W zabiegach resuscytacyjnych istotną rolę odgrywa mechaniczne zastępstwo brakującej funkcji oddechowej przez sztuczne oddychanie i brakującego krąże­nia krwi przez masaż serca. Akcji ratunkowej nie można w tych krańcowych sytuacjach zaczynać od podawania środków farmakologicznych, nie mają one bowiem możliwości zadziałania. Wkroczenie ze środkami farmakologicznymi jest drugim bardzo ważnym krokiem, skutecznym jednak po wytworzeniu sztuczne­go krążenia za pomocą masażu serca. Chorym jak najwcześniej podaje się w kroplówce 150—200 ml 8,4% roztworu dwuwęglanu sodowego (Natrium bicarbonicum) w celu odkwaszenia ustroju. 338 W wyniku bowiem zatrzymania krążenia i braku dopływu tlenu do tkanek przemiana materii przebiega w warunkach beztlenowych, co doprowadza do gromadzenia w tkankach znacznych ilości kwaśnych produktów, głównie kwasu mlekowego. Dla przywrócenia napięcia ścian małych naczyń tętniczych i uzyskania mini­malnego ciśnienia, potrzebnego dla zabezpieczenia krążenia wieńcowego i móz- Schemat Rozpoznanie i postępowanie w stanie zagrożenia życia PRZYTOMNY zaopatrzyć i zabezpie­czyć tymczasowo wezwać lekarza przygotować: strzykawki kroplówki leki tlen ewent. transport NIEPRZYTOMNY natychmiast skontrolo­wać oddech nieprzytomny, ODDYCHA zabezpieczyć drożność oddechową zaopatrzyć i zabez­pieczyć tymczasowo wezwać lekarza przygotować: strzykawki kroplówki leki tlen respirator ewent. transport nieprzytomny, NIE ODDYCHA natychmiast skontrolo­wać tętno na t. szyjnej nieprzytomny, nie oddy­cha, TĘTNO OBECNE zapewnić drożność od­dechową, sztuczne od­dychanie „usta-usta", Ambu wezwać lekarza wezwać dalsze pielęg­niarki kazać przygotować: strzykawki kroplówki leki tlen respirator ewent. transport nieprzytomny, nie oddy­cha, TĘTNA BRAK zapewnić drożność od­dechową, sztuczne od­dychanie „usta-usta", Ambu masaż serca pośredni wezwać lekarza wezwać dalsze pielęg­niarki kazać przygotować: strzykawki kroplówki leki tlen respirator ekg ewent. transport 339 gowego, chorzy ci powinni otrzymywać w kroplówce preparaty z grupy noradre­naliny, np. lewonor w stężeniu 5—10 mg/500 ml 5% glukozy. Poprawienie napięcia mięśnia sercowego i lepszą jego reaktywność w stosun­ku do masażu można uzyskać podaniem kilku ml 10% roztworu chlorku wap­niowego, a w razie jego nieskuteczności 0,2—1,0 mg adrenaliny. Przy utrzymu­jącym się migotaniu komór w razie braku defibrylatora elektrycznego wyko­nuje się defibrylację farmakologiczną, wstrzykując 100—500 mg amidu pro­kainy (pronestyl) lub 50—150 mg polokainy czy lignokainy. Ponieważ niedotlenienie powoduje m.in. obrzęk komórek mózgowych, co upośledza krążenie mózgowe, konieczne jest podawanie tym chorym w kro­plówce środków odwadniających na drodze osmotycznej. Najczęściej używa się w tym celu 25% lub 20% roztworu mannitolu, ewentualnie roztworu mocz­nika. Duży wzrost diurezy po podaniu środków odwadniających wymaga zało­żenia na stałe cewnika do pęcherza, co pozwala na dokładną kontrolę działania odwadniającego. Ze względu na to, że nawet w warunkach szpitalnych pierwszą osobą styka­jącą się z chorym w stanie bezpośredniego zagrożenia życia jest tylko wyjątko­wo lekarz, a z reguły jest nią pielęgniarka, jest rzeczą oczywistą, iż także ona powinna znać podstawy teoretyczne i nabyć umiejętności praktyczne w zakresie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych. Przyczyni się to do zwiększenia licz­by skutecznych resuscytacji, których ostatecznym rezultatem będzie nie tylko powrót krążenia i oddychania, ale reanimacja, tj. powrót wszystkich czyn­ności ustroju łącznie ze świadomością. Wytyczne resuscytacji można ująć schematycznie (p. wyżej). Na schemacie podano metodę szybkiego rozpoznania stanu zagrożenia wraz z postępowaniem uzależnionym od stwierdzonych obja­wów. Wielu chorych, którym udało się przywrócić krążenie krwi, wymaga przez dłuższy czas stosowania sztucznego oddychania. Ponieważ długie pozostawienie rurki dotchawiczej w drogach oddechowych może spowodować ciężkie uszko­dzenie krtani, konieczne jest założenie tracheostomii dla zapewnienia bezpiecz­niejszego i długotrwałego połączenia układu oddechowego z respiratorem. Rur­ka tracheostomijna do tego celu musi być wyposażona w specjalny mankiet uszczelniający ją w stosunku do tchawicy, wypełniony powietrzem ze strzykaw­ki. Uszczelnienie takie jest nieodzowne dla funkcjonowania aparatu do sztucz­nego oddychania. Chorzy z tracheostomią i sztucznym oddychaniem wymagają specjalnie tro­skliwej, systematycznej i umiejętnej pielęgnacji. Niedostrzeżone przez pielęg­niarkę nawet krótkotrwałe zaburzenie w pracy respiratora może bardzo szybko spowodować zgon chorego. Ponieważ zaburzenia techniczne mogą wystąpić w każdej chwili, przeto pielęgniarka nie powinna oddalać się od takiego chore­go nawet na krótkie okresy czasu, a w razie konieczności opuszczenia chorego, powinna zapewnić sobie zastępstwo na czas nieobecności. Chorzy z tracheostomią, zwłaszcza nieprzytomni, wrymagają m.in. częstej zmia­ny ułożenia (na bok prawy i lewy oraz na brzuch), oklepywania klatki piersio­wej, odsysania wydzieliny z dróg oddechowych z zachowaniem warunków jało-wości, okresowego dodatkowego rozprężania płuc za pomocą aparatu Ambu, nawilżania dróg oddechowych, odizolowania — zwłaszcza w okresie początko­wym — w oddzielnych pomieszczeniach, które są wyjaławiane za pomocą lamp bakteriobójczych, a wilgotność utrzymywana jest w możliwie najwyższych gra­nicach w celu zapobieżenia wysychaniu błony śluzowej dróg oddechowych i tworzeniu się strupa. Brak dostatecznej wilgotności i infekcja są najczęstszą przyczyną ciężkich powikłań płucnych u tych chorych. 340 Niektórzy chorzy resuscytowani, a także pewna liczba operowanych wymaga po zabiegu podawania tlenu. Nie są skuteczne sposoby, w których tlen podaje się przez lejek. Wzbogacenie powietrza wdechowego w tlen można uzyskać podając go w ilości 2—8 l/min. przez zgłębnik, założony przez nos do gardła. Koniec zgłębnika musi znajdować się tuż nad wejściem do krtani. Bezcelowe jest podawanie tlenu, jeśli koniec zgłębnika tkwi tylko w przedsionku nosa. Najskuteczniejszym sposobem leczenia tlenem jest podawanie go przez szczelną maskę przyczepioną do twarzy chorego, przy czym wdech pobiera chory z 2—3-litrowego worka oddechowego, a wydechu dokonuje przez odpowiednią zastaw­kę na zewnątrz. Długotrwałe podawanie tlenu jest szkodliwe dla płuc. Koniecz­ne jest nawilżanie gazów wdechowych.