Pielęgniarki i położne

• ANTYSEPTYKA I ASEPTYKA
• JAMA BRZUSZNA
• KLATKA PIERSIOWA UWAGI OGÓLNE
• KOŃCZYNY WADY ROZWOJOWE I ZNIEKSZTAŁCENIA
• KRWOTOK
• KRĘGOSŁUP
• MIEDNICA
• NADNERCZA
• NEUROCHIRURGIA - CHIRURGIA UKŁADU NERWOWEGO
• NOWOTWORY
• OBRAŻENIA CIAŁA
• OPATRUNKI
• PIERWSZA POMOC W NAGŁYCH WYPADKACH
• PRZETACZANIE KRWI I JEJ POCHODNYCH ORAZ ŚRODKÓW KRWIOZASTĘPCZYCH I INNYCH ROZTWORÓW
  • IMMUNOLOGICZNE PODSTAWY PRZETACZANIA KRWI
  • INSTRUKCJA NR 31/60 MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ
  • KLASYFIKACJA PRZETACZAŃ KRWI ZE WZGLĘDU NA OBJĘTOŚĆ KRWI PRZETACZANEJ
  • METODY BADAŃ SEROLOGICZNYCH
  • POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE
  • SPOSOBY PRZETACZANIA
  • WSKAZANIA DO PRZETACZANIA
  • WYKAZ PREPARATÓW KRWI I JEJ POCHODNYCH ORAZ TZW. ŚRODKÓW KRWIOZASTĘPCZYCH
  • ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI
  • Zestawienie wskazań do stosowania częściej używanych preparatów krwi, jej pochodnych, środków krwiozastępczych i innych roztworów
• REANIMACJA
• SZYJA
• TWARZ WADY ROZWOJOWE
• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
• UWAGI O PATOFIZJOLOGII ZABIEGU OPERACYJNEGO. PRZEDOPERACYJNE PRZYGOTOWANIE CHORYCH I OPIEKA POOPERACYJNA
• WIADOMOŚCI Z CHIRURGII OGÓLNEJ
• WIADOMOŚCI Z CHIRURGII WIEKU DZIECIĘCEGO UWAGI OGÓLNE
• ZAKAŻENIA CHIRURGICZNE UWAGI OGÓLNE
• ZGORZEL
• ZNIECZULANIE

PRZETACZANIE KRWI I JEJ POCHODNYCH ORAZ ŚRODKÓW KRWIOZASTĘPCZYCH I INNYCH ROZTWORÓW

• IMMUNOLOGICZNE PODSTAWY PRZETACZANIA KRWI

  Różnorodne elementy wchodzące w skład krwi — krwinki czerwone i bia­łe, płytki krwi oraz frakcje białkowe, tłuszczowe i węglowodanowe — posia­dają nie tylko odmienny wygląd, wielkość i skład chemiczny, lecz i odmienne właściwości antygenowe. Antygenami są cząsteczki względnie struktury czą- 77 steczek, a powodować one mogą uczulanie organizmu. Sam gospodarz nie może uczulić się na antygen własny, którego istnienie zostało uwarunkowane czyn­nikami dziedzicznymi. Jeśli jakiś antygen występuje tylko u części ludzi, a u re­szty go brak, wówczas nazywamy go cechą grupową (grupą). Odpowiadające sobie cechy grupowe tworzą układy grupowe (np. układ ABO obejmujący ce­chy A, B, AB oraz 0). W toku wieloletnich badań poznano dokładnie znaczną ilość różnych układów grupowych krwinek czerwonych. Układy grupowe krwi­nek białych, płytek krwi oraz frakcji surowicy są słabiej poznane i nie mają tak istotnego znaczenia w przetaczalnictwie krwi. Istnienie wielu układów grupowych krwinek czerwonych powoduje, że krew jednego człowieka różni się pod względem właściwości antygenowych od krwi drugiego człowieka. Identyczne właściwości mają pod tym względem tylko bliź­nięta jednojajowe. Nie można więc praktycznie znaleźć dwóch ludzi o identycz­nym składzie cech grupowych. Nie można przeto dobrać idealnie krwi dawcy do krwi biorcy. Dla przetaczalnictwa krwi najważniejsze są dwa układy grupowe krwinek czerwonych ■— ABO oraz Rh. Każdy człowiek należy do jednej z grup: A, B, AB względnie 0. Cecha „A" ma dwie postacie: podgrupę At oraz rzadziej wystę­pującą podgrupę A2. Równocześnie każdy człowiek jest albo Rh-dodatni albo Rh-ujemny. W gruncie rzeczy układ Rh jest zespołem sprzężonych cech o skomp­likowanym modelu genetycznym. Przyjęto jednak nazywać ludzi posiadających cechę D tego układu jako Rh+, natomiast nie posiadający tej cechy noszą określenie Rh—. Zawężenie rozważań do układu ABO i Rh nie powinno jednak wykreślać z pa­mięci istnienia innych układów grupowych, z których najważniejsze przedsta­wia tab. 4. Tabela 4 Ważniejsze układy grupowe krwinek czerwonych Nazwa układu Cechy grupowe Przeciwciała w surowicy naturalne odpornościowe ABO Alf B, AB, 0 zawsze obecne rzadko po uczu- A2, A2B leniu Rh C, c, D, E, e po uczuleniu MN M, MN, N wyjątkowo Kell K, k po uczuleniu Duffy Fya, Fyb rzadko po uczu- leniu Kidd Jk", Jk*> rzadko po uczu- ■ leniu Z tabeli tej wynika nadto, że grupom tzw. głównym (z układu ABO) zawsze towarzyszą w surowicy przeciwciała skierowane przeciwko antygenowi czy antygenom nieobecnym w krwinkach danego człowieka. Są to izoaglutyniny anty-A (czyli a) oraz anty-B (czyli $). Praktycznie nie ma tylko przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek grupy 0 i dlatego człowiek posia­dający grupę AB (AiB lub A2B) nie wykazuje w surowicy izoaglutynin związa­nych z układem ABO. Rzadko spotykamy się z przypadkami, w których anty­genom A2B towarzyszą izoaglutyniny anty-Aj. Krwinki osoby grupy 0 zawierają antygen nie posiadający swoistego odpowiednika w postaci przeciwciał obec­nych w surowicy innych ludzi. Fakty te mają duże znaczenie praktyczne w prze­taczalnictwie krwi. 78 Układ Rh nie jest w normalnych warunkach związany z występowaniem przeciwciał. Mogą one pojawić się w surowicy tylko wówczas, gdy człowieka nie posiadającego np. cechy D (tzw. Rh-ujemnego),uczulimy antygenem D ukła­du Rh przez wprowadzenie dożylne krwi osoby o Rh-dodatnim. Ma to miejsce wówczas, gdy osobie o Rh— podamy niekontrolowaną czy też źle kontrolowa­ną krew pod względem cechy D. Obecna jest ona u ok. 80% ludzi, a więc ryzy­ko przypadkowego uczulenia jest dość znaczne. We krwi tego człowieka Rh— powstaną wówczas przeciwciała (izoaglutyniny anty-D), a będziemy je nazywali odpornościowymi w przeciwieństwie do przeciwciał naturalnych po­jawiających się w ustroju człowieka już w pierwszych miesiącach życia. Prze­ciwciała spotykane w surowicach ludzi różnią się nie tylko pochodzeniem, lecz i właściwościami ich reakcji z antygenem. Pod tym względem dzielimy prze­ciwciała na kompletne, do których należą zwykłe przeciwciała naturalne oraz niekompletne, spotykane zazwyczaj wśród przeciwciał odpornościowych. Nie zrobimy większego błędu przyjmując, że przeciwciała naturalne są kompletne, a przeciwciała odpornościowe są niekompletne. Ta pozorna zresztą „niekomplet­ność" polega na większych technicznych trudnościach obserwowania reakcji tych przeciwciał z antygenem. Wymagają one użycia do reakcji krwinek za­wieszonych w środowisku koloidowym lub papainowym i przeprowadzenia od­czynu w temp. 37° przez ok. 30 min. Typowym środowiskiem koloidowym jest surowica własna albo surowica osoby z grupą AB. Odczynnik papainowy — dostarczany przez stację krwiodawstwa w postaci liofilizowanej — powinien być przygotowany bezpośrednio przed użyciem i stanowi on właściwe środo­wisko papainowe. Przeciwciała kompletne są niejako mniej wymagające, reagują one z krwin­kami zawieszonymi w roztworze fizjologicznym chlorku sodowego w tempera­turze pokojowej już po kilku albo kilkunastu minutach (tab. 5). Tabela 5 Warunki Przeciwciała reakcji kompletne niekompletne Temperatura Środowisko Czas ok. 21° fizjol. roztwór soli ku­chennej ok. 10 min. 37° koloidowe lub papaino­we ok. 30 min. Przykłady anty-A(a) anty-B(fi) anty-D anty-Kell Znajomość laboratoryjnych warunków optymalnych, w których dochodzi do reakcji między antygenem a swoistym przeciwciałem stanowi podstawę metod oznaczania przynależności grupowej dawcy i biorcy oraz wykonywania próby krzyżowej, zwanej też słusznie próbą zgodności. Z dotychczasowych uwag wynika, że jeśli choremu (biorcy) wprowadzimy krew odmiennej grupy głównej (układu ABO), możemy bardzo łatwo doprowa­dzić do zetknięcia się antygenu (A względnie B) z odpowiednimi, swoistymi przeciwciałami (anty-A czy ahty-B). Prowadzi to do gwałtownego niszczenia krwinek czerwonych, głównie dawcy (aglutynacja i hemoliza) oraz do tragicz­nego w skutkach powikłania często grożącego życiu pacjenta. 79 Podanie niezgodnej pod względem cech układu Rh krwi nie powinno w zasa­dzie doprowadzić do takich nagłych skutków, bowiem ■— jak wspomniano — we krwi biorcy nie spotykamy się z przeciwciałami naturalnymi anty-Rh. Li­czyć się jednak musimy z dwoma poważnymi niebezpieczeństwami. Nie wie­my, czu surowica biorcy istotnie nie posiada przeciwciał odpornościowych (np. anty-D) powstałych po niewłaściwie przeprowadzonych uprzednio przeto-czeniach krwi, a u kobiet po przebyciu ciąży konfliktowej (np. gdy matka ma grupę Rh—, a płód Rh+ po ojcu). W tych warunkach dojdzie oczywiście do reakcji krwinek z przeciwciałami typu odpornościowego, a więc do analogicz­nie ciężkiego powikłania poprzetoczeniowego. Co stanie się, gdy krwinki Rh+ podamy osobie Rh— nie posiadającej w su­rowicy swoistych przeciwciał odpornościowych? Nie dojdzie oczywiście do wstrząsu poprzetoczeniowego, ale bez trudności uczulimy tę osobę i — za­leżnie od jej zdolności immunolgicznych — wytworzymy swoiste odpornościo­we przeciwciała. Stanowić to będzie dla tych pacjentów niebezpieczeństwo w przyszłości, przy następnych ewentualnych przetoczeniach krwi. U kobiet dodatkowo spowodujemy groźne niebezpieczeństwo dla życia przyszłego dziec­ka z ciąży konfliktowej. Pamiętając, że ok. 80% mężczyzn należy do grupy Rh+, łatwo przewidzieć, jak często mogą zajść w ciążę konfliktową kobiety z Rh-. Nie ma więc najmniejszej wątpliwości, iż przed przetoczeniem musimy do­brać krew dawcy pod względem przynależności do układów ABO oraz Rh. Sprawdzenie cech grupowych dawcy i biorcy jest tylko pierwszym etapem badań przed podaniem krwi pacjen­towi, bowiem nie zabezpiecza ono przed ewentualnością powikłań typu immu­nologicznego. Z doświadczenia wiemy, że u niektórych łudzi pojawiają się z bliżej nie zna­nych przyczyn różne przeciwciała naturalne względnie dochodzi u nich do wy­tworzenia przeciwciał odpornościowych skierowanych przeciwko antygenom (np. anty-C, anty-E, anty-Kell itp.), których obecności we krwi dawcy nie spraw­dzono stosując metody rutynowe. Wyjściem z tej sytuacji jest skontrolowanie, jakie zjawiska immunologiczne zajdą, gdy wprowadzimy krew konserwowaną konkretnemu pacjentowi. Kon­troli tej dokonujemy przez przeprowadzenie próby krzyżowej (próby zgodności). Ma ona w przetaczalnictwie krwi istotne znaczenie i jest podsta­wowym zabezpieczeniem przed tragicznymi powikłaniami poprzetoczeniowymi. Próba krzyżowa w ostatnim dwudziestoleciu była kilkakrotnie ulepszana i po­szerzana. Dawny prymitywny sposób mieszania na szkiełku kropli surowicy biorcy z krwinkami dawcy, sposób nie uwzględniający możliwości działania przeciwciał odpornościowych, pociągnął za sobą śmiertelne ofiary. Zaniechanie przeprowadzenia prawidłowej, trzystopniowej próby krzyżowej kończyło się już nieraz poważnymi represjami karnymi. Podstawą dla poprawnego dokonania próby krzyżowej są wspomniane wy­żej (tab. 5) optymalne warunki reakcji między antygenem krwinek czerwonych a przeciwciałami kompletnymi i niekompletnymi. Dla wykrycia izoprzeciwciał naturalnych anty-A i anty-B wystarczy próba przeprowadzoną w temperaturze pokojowej z krwinkami zawieszonymi (nie za gęstymi) w fizjologicznym roztwo­rze chlorku sodowego. Taka metoda nie pozwala na wykrycie przeciwciał typu odpornościowego (np. anty-D czy anty-Kell). Bezwzględnym obowiązkiem jest przeprowadzenie testu „skrzyżowania" krwinek dawcy z surowicą biorcy (i od­wrotnie) w temp. 37° przez 30 min., stosując zawiesinę 5% krwinek w środowis­ku koloidowym, np. w surowicy własnej. 80 Dużym postępem jest wprowadzenie trzeciej części próby krzyżowej, pole­gającej na reakcji krwinek dawcy z surowicą biorcy (i odwrotnie) w środowis­ku papainowym. W teście tym korzystamy z enzymatycznych właściwości pa-painy, która niejako uczynnią krwinki czerwone do wystąpienia reakcji immu­nologicznej (aglutynacji) z niektórymi przeciwciałami typu odpornościowego. Brak urządzeń laboratoryjnych (np. cieplarki) czy pośpiech nie może być — ze względu na grozę niebezpieczeństwa — usprawiedliwieniem ograniczenia się przy próbie krzyżowej do testu w temperaturze pokojowej i tylko przy użyciu zawiesiny krwinek w fizjologicznym roztworze soli kuchennej. Przekonanie, że jakimś innym sposobem można ominąć trudy poprawnego przeprowadzenia próby krzyżowej, jest z gruntu błędne. Należy pamiętać, że tzw. próba biologiczna nigdy nie może zastąpić próby krzyżowej. Wiele problemów serologicznych i immunologicznych przetaczalnictwa krwi wykracza poza ramy tego podręcznika. Konieczne jest jednak podkreślenie, że przy wielokrotnych przetaczaniach krwi — w stosunku do biorców uprzednio uczulonych (np. kobiety z ciążą konfliktową) oraz w razie bliżej nie wyjaśnio­nej niezgodności próby krzyżowej, czy też po wystąpieniu u pacjenta odczynu poprzetoczeniowego, poszukuje się przeciwciał za pomocą pośredniego odczynu antyglobulinowego wg Coombsa. Nawet przy użyciu precyzyjnych metod spo­tykamy się od czasu do czasu z takimi pacjentami (biorcami), którym nikt nie potrafi dobrać odpowiedniej (bezpiecznej) krwi do przetoczenia. Stosując krew jako lek pamiętajmy nie tylko o jej wielkich zaletach, lecz i o jej nieprzeniknionych dotąd tajemnicach.

• INSTRUKCJA NR 31/60 MINISTRA ZDROWIA I OPIEKI SPOŁECZNEJ

  z dnia 27. VI. 60 KN 110/J/60 w sprawie wykonywania przez pielęgniarki i położne wstrzykiwań i kroplowego prze­taczania dożylnego oraz kroplowego przetaczania krwi konserwowanej i środków krwio­pochodnych.* § 1. Pielęgniarkom i położnym w ramach ich zatrudnienia w zakładach społecznych służby zdrowia wolno zlecać, na zasadach określonych w niniejszej instrukcji, wykony­wanie następujących zabiegów: Wstrzykiwanie dożylne z wyłączeniem wstrzykiwań leków silnie działających, jak strofantyna, eufilina, urotropina, Calcium biomatum, Calcium chloratum. Kroplowe przetaczanie dożylne płynów innych niż krew i środki krwiopochodne. Kroplowe przetaczanie krwi konserwowanej i środków krwiopochodnych. * Uzupełniona Instrukcją Nr 22/66 Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 3. VII. 1966 (Dz. Urz. MZiOS nr 15 z dn. 15. VIII. 1966 r.). 100 §2.1. Wstrzykiwanie i kroplowe przetaczanie dożylne (§ 1 punkt 1 i 2) może wyko­nywać tylko ta pielęgniarka lub położna, która według oceny lekarza kierującego jej pracą (ordynatora oddziału, kierownika kliniki, przychodni, ośrodka zdrowia łub porad­ni) posiada kwalifikacje potrzebne do wykonania takich zabiegów. 2. Posiadanie potrzebnych kwalifikacji (ust. 1) lekarz stwierdza w formie wystawie­nia zaświadczenia według wzoru stanowiącego załącznik nr 1 do instrukcji. § 3.1. Kroplowe przetaczanie krwi konserwowanej lub środków krwiopochodnych może wykonywać tylko taka pielęgniarka lub położna, która: 1) odbyła odpowiednie przeszkolenie teoretyczne i praktyczne w stacji krwiodawstwa, co zostało stwierdzone zaświadczeniem tej stacji, oraz 2) według oceny właściwego ordynatora oddziału (kie­rownika kliniki) posiada kwalifikacje potrzebne do wykonywania takich zabiegów. 2. Posiadanie kwalifikacji potrzebnej do wykonywania zabiegów określonych w ust. 1 stwierdza dyrektor szpitala, w którym pielęgniarka lub położna jest zatrudniona, na wniosek właściwego ordynatora (kierownika kliniki) w formie wystawienia zaświadcze­nia według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do instrukcji. § 4. Zaświadczenia określone w § 2 ust. 2 i § 3 ust. 2 są ważne tylko w okresie za­trudnienia pielęgniarki lub położnej w danym zakładzie społecznym służby zdrowia i mogą być w każdym czasie cofnięte. Józei Bogusz

• KLASYFIKACJA PRZETACZAŃ KRWI ZE WZGLĘDU NA OBJĘTOŚĆ KRWI PRZETACZANEJ

  Przetaczanie tzw. pojedynczej dawki krwi. Przetaczanie masywne. Przetaczanie wymienne. Reinplantacja krwi własnej (autotransfuzja). Od przetoczeń w ciągu całego okresu leczenia chorego tzw. pojedynczej dawki krwi do 500 ml odstępuje się obecnie, zastępując je podaniem środ­ków krwiozastępczych. Możliwość wystąpienia powikłań po przetoczeniu krwi jest bardziej niebezpieczna dla chorego niż skutki utraty 500 ml krwi. Poza tym nie traci się niepotrzebnie krwi, która może być potrzebna dla chorych rzeczy­ wiście wymagających przetoczenia. Pod określeniem przetoczenia masywnego rozumiemy przetocze­nie jednorazowe ponad 2500 ml krwi. Możliwość powikłań w tych przypadkach zrasta. Wśród wielu możliwych na pierwszy plan wysuwają się dwa: . Zaburzenia rytmu serca wywołane: nagłym oziębieniem serca, przeciąże- krążenia, hiperkalemia, kwasicą, aburzenia krzepliwości krwi wywołane: obniżeniem poziomu płytek krwi, ieniem fibrynolizy. zości tych zaburzeń rytmu serca można zapobiec przez ogrzanie krwi. rew szybko przetaczana dociera przez żyły główne do prawego przed- krótkim czasie, że nie zdąży się ogrzać po drodze i jeżeli tempe- osiła ok. +6°C (temperatura w lodówce) czy nawet +20°C, serce ębione do 30—27°C. W tej temperaturze, szczególnie przy obec- lektrolitowych, może wystąpić migotanie komór serca, powo- ie krążenia. Zaburzenia miarowości tętna mogą być zwiastu- .V celu uniknięcia tego groźnego dla życia powikłania przeta- zaną mniej więcej do temperatury ciała. W skrajnej nagłości utelce zabrałoby za dużo czasu lub wymagałoby użycia wyż- co jest niedopuszczalne z powodu możliwości wywołania we 95 krwi szkodliwych zmian. Dlatego przy szybkim przetaczaniu krwi bardzo pra­ktyczne jest zanurzeniu drenu zestawu do przetaczania w naczyniu z wodą o temp. ok. 40°C. Po przestygnięciu wody zmienia się ją. Krew przepływając w drenie w drodze do żyły chorego ogrzewa się łagodnie, ale skutecznie. Wolne przetaczanie krwi nie wymaga specjalnego ogrzewania jej, względnie wystarczy pozostawić butelki w temperaturze pokojowej przez ok. 1 godz. Ogrzanie krwi zapobiega też częściowo wystąpieniu niemiarowości na sku­tek podniesienia się poziomu potasu we krwi. W miarę upływu czasu przecho­wywania ilość potasu w osoczu krwi konserwowanej wybitnie wzrasta. Podczas ogrzewania potas częściowo wnika z powrotem do krwinek czerwonych i po­ziom jego w osoczu obniża się, nie zagrażając już choremu. Odczyn krwi konserwowanej, a szczególnie zimnej i starej, jest bardziej kwaśny. Przy masywnych przetaczaniach może to wywołać kwasicę w ustroju chorego, przyczyniającą się do powstania niemiarowości. Korzystne jest poda­wanie w czasie masywnej transfuzji roztworów alkalizujących, np. roztworu dwuwęglanu sodowego. Przeciwdziałają one również kwasicy metabolicznej powstałej w ustroju po krwotoku wskutek niedotlenienia tkanek. Niemiarowość może też być zapowiedzią zaczynającej się niedomogi krąże­nia, wywołanej nadmierną ilością przetoczonej krwi i płynów, szczególnie u lu­dzi z uszkodzonym już mięśniem sercowym. Dalsze przetaczanie doprowadza do wystąpienia obrzęku płuc, który jest ciężkim powikłaniem i wymaga m.in. od­sysania pienistej wydzieliny z dróg oddechowych i podawania tlenu z przery­wanym nadciśnieniem (oddech kontrolowany). Za pomocą dokładnej obserwacji chorego w czasie przetaczania, a także stałego pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego można zapobiec przeciążeniu krążenia, dostatecznie wcześnie zaprzesta­jąc przetaczania lub je zwalniając. Masywne przetaczanie krwi konserwowanej może wywołać zaburzenia krzepliwości w postaci skazy krwotocznej z braku płytek lub z uczyn­nienia procesu rozpuszczania skrzepu, czyli fibrynolizy. Szczególnie łatwo do­chodzi do fibrynolizy po zabiegach operacyjnych na tkance płucnej i gruczole krokowym. W leczeniu tego stanu stosuje się m.in. kwas epsi-aminokapronowy. Przetaczanie wymienne polega na kolejnych upustach i przetocze-niach tych samych ilości krwi. Przy przetoczeniu w ten sposób krwi w ilości równej trzykrotnej objętości krwi krążącej chorego uzyskuje się niemal całko­witą wymianę krwi (ok. 95%). Przetoczenie dwukrotnej objętości krwi krążącej wymienia krew w ok. 85%. Przetoczenie i upust 1000—2000 ml krwi stanowi przetoczenie częściowo wymienne. W przypadkach, w których istnieją trudności z doborem krwi, można 1 przygotować dla chorego do zabiegu jego własną konserwowaną krew dla i totransfuzji. Najmniej na 7 dni przed planowanym zabiegiem pobier od chorego 200—400 ml krwi i normalnie konserwuje. Zwolennicy tej n uważają, że można pobrać nawet dwa razy krew w odstępie 9-dniowym.. ten zabezpiecza chorego przed wszystkimi powikłaniami immunologicz nikającymi z niezgodności grupowej), jednak mógłby być zastosowa nie u ludzi ogólnie zdrowych i w bardzo dobrym stanie, ponieważ i padkach ważnym warunkiem jest zdolność ustroju do uzupełni krwi. Metoda ta w praktyce nie znajduje zastosowania. Mogłaby jeżeli istniałyby praktyczne możliwości długotrwałego przecł np. w postaci zamrożonej.

• METODY BADAŃ SEROLOGICZNYCH

  Oznaczanie grup układu ABO i podgrup Alr A2 (metodą aglutynacji szkiełko-wej) 2—3 ml krwi pobiera się do jałowej probówki, uprzednio oznaczonej imie­niem i nazwiskiem badanego. Bezpośrednio po pobraniu wstawia się probówkę z krwią do cieplarki na 15—30 min. w celu szybkiego wytworzenia się skrzepu, a następnie wiruje przez ok. 5 min. (2000—3000 obrotów na minutę), co pozwa­la na oddzielenie surowicy. Odczynniki: fizjologiczny roztwór chlorku sodowego (środowisko „solne") surowice wzorcowe (testowe) anty-A, anty-B i anty-A+B krwinki wzorcowe grupy A, B i 0 w 5% zawiesinie „solnej" krwinki badane w 5% zawiesinie „solnej". Wykonanie. Na pierwszym szkiełku umieszcza się po jednej kropli su­rowicy anty-A, anty-B i anty-A+B oraz dodaje po 1 kropli 5% zawiesiny sol­nej krwinek badanych. Na drugim szkiełku umieszcza się po 1 kropli 5% za­wiesiny solnej wzorcowych krwinek A, B i 0, a następnie dodaje po kropli suro­wicy krwi badanej. Po wymieszaniu kropel szkiełka pozostają w temperaturze pokojowej w komorze wilgotnej. Wystąpienie aglutynacji rejestruje się w 5—10 min. od przygotowania. Krople na szkiełkach ogląda się (bez użycia mikroskopu) podczas powolnego kilkakrotnego przechylania szkiełkiem. Inter­pretacja wyników zawarta jest na ryc. 18. Jak widać, zawsze oznaczamy (dla układu ABO) obecność antygenów oraz izoaglutynin. Podkreślamy to zapisując następująco: A(p*), B(a), AB(0), 0 (0$). W razie stwierdzenia, że badana krew wykazuje cechę grupową A lub AB, powstaje konieczność określenia, czy chodzi o podgrupę Aj czy o A2. Badanie 6 Chirurgia dla pielęgniarek 81 Pierwsze szkiełko anty-A anty-B anty-A+B badane kminki Drugie szkiełko krwinki testowe A B O O <8> O badana surowica Wynik oznaczenia =A(fl) © wystąpienie aglutynacji O brak —u— (ot) = anty -A (fl) = anty -B (o)= brak aglufynin Ryc. 18. Schemat wyników próby oznaczania cech układu ABO. uzupełniamy dodatkowym testem używając odczynnika roślinnego fitoagluty-niny — tzw. Dolichotestu. Preparat zliofilizowany, w ampułkach, należy roz­puścić w fizjologicznym roztworze soli kuchennej (wg przepisu podanego na opakowaniu firmowym). Wykonanie próby: 1 kroplą zawiesiny badanych krwi­nek grupy A mieszamy z 1 kroplą roztworu odczynnika. Mieszamy pałecz­ką szklaną i po ok. 10 min. sprawdzamy ewentualne wystąpienie aglutynacji. Wynik pozytywny (aglutynacja) świadczy o tym, że badane krwinki należą do grupy Av a wynik ujemny pozwala zaliczyć krwinki do grupy A2. Uwagi: Przyczyną, dla której — niedawno zresztą — wprowadzono obowiązek dobierania krwi dawcy w stosunku do biorcy, również w zakresie podgrup A! i A2 było niebezpieczeństwo nierozpoznania podgrupy A2. Zdarzało się to wówczas, gdy krwinki A2 próbowano testować surowicą anty-A, zawierającą znaczną przewagę przeciwciał anty-Aj (natomiast mało przeciwciał anty-A2). Wo­bec znanego faktu, że antygen A2 należy do stosunkowo „słabych" antygenów, wykrycie jego było możliwe surowicami anty-A2 o wysokim mianie przeciw­ciał. Stosowane jednak surowice mieszane anty-A (A1+A2) nie zawsze spełnia­ły ten warunek. Dochodziło do tego, że krwinki A2B oznaczano od czasu do czasu jako krwinki grupy B. Błąd trudno było wykryć, gdyż obecność przeciw­ciał anty-A^ towarzyszących krwinkom A2B, sugerowała w toku testu brak anty­genu A. Przy testowaniu cech grup głównych dokonuje się prób z surowicą anty--A+B (pochodzącej od osób z grupą 0) oraz z krwinkami wzorcowymi grupy 0 82 *AB(o) jako kontroli w przypadkach panaglutynacji (nieswoiste zlepianie się) spotyka­nej po bakteryjnym zakażeniu krwi konserwowanej. 3. Oznaczanie grup układu ABO we krwi noworodków i dzieci w pierwszych miesiącach życia nastręcza dużo trudności, a to głównie z powodu braku (lub słabego wykształcenia) w surowicy izoaglutynin anty-A i anty-B. Oznaczanie czynnika D układu Rh Pobranie i przygotowanie krwi badanej jak przy oznaczaniu grupy układu ABO. Odczynniki: surowica krwi badanej lub surowica krwi grupy AB (środowisko ko­loidowe) • surowice wzorcowe (testowe) anty-D do odczynu w środowisku koloido­wym 5% zawiesina krwinek badanych w środowisku koloidowym. Wykonanie. Na szkiełku umieszcza się po lewej stronie kroplę surowi­cy wzorcowej anty-D, a po prawej stronie kroplę surowicy krwi badanej (lub zastosowany inny płyn koloidowy). Do obu kropli dodaje się po 1 kropli zawie­siny krwinek badanych. Po wymieszaniu kropli i włożeniu szkiełka do komory wilgotnej wstawia się ją na 30 min do cieplarki o temp. 37°. Następnie w analo­giczny sposób jak poprzednio w lewej kropli obserwuje się występowanie aglu­tynacji. Brak aglutynacji pozwala zaliczyć krwinki do grupy Rh—. Prawa kropla służy jako kontrola w przypadkach rzekomej aglutynacji (rulonizacja krwinek). Uwagi. W nielicznych na szczęście przypadkach o „słabym" antygenie D — tzw. Du — aglutynacja może nie wystąpić. Podstawowym warunkiem po­prawnych wyników jest swoistość i wysokie miano surowic wzorcowych, któ­re — z tego względu — powinny być co jakiś czas sprawdzane w laboratorium kontrolo antg-D o o badane krwinki --Rh- kontrola Ęfr wystąpienie aglutynacji O brak —» — Ryc. 19. Schemat wyników próby oznaczania a cechy D układu Rh. przy użyciu wzorcowych krwinek grupy 0 Rh+ oraz 0 Rh—. Przy ozna­czeniach cech układu Rh nie wolno używać krwinek w zawiesinie solnej. Wskazówki ogólne. Dobra organizacja pracy i dokładne oznaczanie probówek i szkiełek pozwala na uniknięcie szeregu pomyłek. Zawsze w razie wątpliwości należy dokonać powtórnej próby lub zlecić badanie pracownikom wyspecjalizowanego laboratorium. Najczęstszym błędem (a nie pomyłką) jest pomijanie wykonania 5% zawiesin krwinek (badanych i wzorcowych), a uży­wanie zamiast tego kropel krwi pełnej, czy też krwinek zagęszczonych przez wirowanie. Takie „uproszczenie" próby kosztowało niejedno życie ludzkie. Próba krzyżowa (próba zgodności) Sprawdzenie, czy między krwią dawcy i krwią biorcy zajdą po przetoczeniu krwi jakieś reakcje immunologiczne, opiera się na analogicznych technikach 6! 83 laboratoryjnych, co przy oznaczaniu przynależności grupowej w zakresie ukła­du ABO oraz Rh. Zasadniczym materiałem badania jest 5 ml krwi świeżo pobranej od biorcy oraz krew w pilotce, należącej do butelki. Nie wolno natomiast do badania po­bierać krwi z samej butelki, przez np. nakłucie korka gumowego — niebezpie­czeństwo zakażenia! Odczynniki: fizjologiczny roztwór chlorku sodowego (środowisko solne), surowica własna dawcy i biorcy (środowisko koloidowe oraz podstawowy reagent), odczynnik papainowy (przygotowany wg przepisu na opakowaniu), —-.5% zawiesina krwinek dawcy i biorcy w środowisku solnym, 5% zawiesina krwinek dawcy i biorcy w środwisku koloidowym. Wykonanie. Próba krzyżowa obejmuje trzy części, a. Test solny (S). Pp lewej stronie pierwszego szkiełka umieszcza się kroplę surowicy biorcy (B), po prawej kroplę surowicy dawcy (D). Do nich do- daje się po jednej kropli solnej zawiesiny krwinek dawcy. Na drugim szkiełku umieszcza się kolejno kroplę surowicy dawcy (D) i biorcy (B), a dodaje się do nich po 1 kropli solnej zawiesiny krwinek biorcy. Po zmieszaniu bagietką prze- chowuje się w komorze wilgotnej przez 10—30 min., a następnie w kroplach umieszczonych po lewej stronie sprawdza ewentualność wystąpienia aglutyna- cji, co świadczy o niezgodności próby. Krople umieszczone po prawej stronie szkiełek stanowią kontrolę, w której nie powinna wystąpić aglutynacja. Jeśli jednak aglutynacja ta pojawi się wyłącznie w próbkach kontrolnych, świadczy to o istnieniu autoaglutynin typu zimnego. Wystąpienie aglutynacji w próbkach kontrolnych (prawa strona szkiełka) oraz w próbkach właściwych (lewa strona szkiełka) przemawia za panaglutynacją, która uniemożliwia dokonanie próby krzyżowej. Wynik odczytuje się bez użycia mikroskopu. b. Test koloidowy (K). Używając zawiesiny krwinek dawcy i biorcy w surowicy własnej (lub innym płynie koloidowym) przygotowuje się j.w. dwa szkiełka odpowiednio oznaczone, a następnie po zmieszaniu bagietką wstawia się w komorze wilgotnej do cieplarki o temp. 37° na 30 min. Wynik odczytuje się bez używania mikroskopu, podobnie jak w teście solnym. c. Test papainowy (P). Na pierwszym szkiełku po stronie lewej umieszcza się kroplę surowicy biorcy (B), a po prawej kroplę surowicy dawcy (D). Do obu kropel dodaje się po 1 kropli odczynnika papainowego oraz po B surowica D •O D surowico B o <.p*o krwinki biorcy O D surowico B * O krwinki biorcy krwinki dawcy B surowica D krwinki dawcy •O 84 D surowica B krwinki biorcy Ryc. 20. Schemat próby krzyżowej. 1 kropli zawiesiny solnej krwinek dawcy. Na drugim szkiełku umieszcza się analogicznie surowicę dawcy (D) i biorcy (B), dodaje po kropli roztworu pa-painy oraz zawiesiny solnej krwinek biorcy. Po wymieszaniu kropel oba szkieł­ka inkubuje się analogicznie jak w teście koloidowym. Interpretacja analogicz­na do poprzednich. Uwaga: Próbę krzyżową uznaje się za zgodną, jeśli na żadnym szkiełku nie stwierdzi się aglutynacji. W przy­padkach wątpliwych, w razie wystąpienia hemolizy krwinek (czerwone podbar­wienie płynnego środowiska) albo wobec zaobserwowania aglutynacji w prób­kach kontrolnych — należy krew dawcy zdyskwalifikować i przekazać do bada­nia w wyspecjalizowanym laboratorium. Poszukiwanie przyczyn niezgodności jest czynnością niekiedy bardzo pouczającą, pozwala bowiem wykryć błędy w technice oznaczeń grupowych lub próby krzyżowej. Stan naglący. Próba krzyżowa przy łóżku chorego Przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych wymaga przeprowadzenia stosownych testów kontrolnych, a nade wszystko uzyskania pełnej zgodności w próbie krzyżowej. W sytuacjach naglących podaje się najczęściej dekstran, jako środek krwiozastępczy, lub też jako lek poprzedzający wprowadzenie krwi konserwowanej. Należy jednak pamiętać, by próbkę krwi pacjenta (przyszłego biorcy) pobrać do badań serologicznych — jeszcze przed rozpoczęciem wpro­wadzania dekstranu, którego domieszka niezwykle utrudnia prawidłowe ozna­czenie cech grupowych i wykonanie próby krzyżowej. Jeśli jednak zachodzi bezwzględna konieczność natychmiastowego podania choremu krwi, wówczas szuka się rozwiązań w wykorzystaniu krwi grupy 0, której dawców dawniej nazywano — niesłusznie — uniwersalnymi. Krew grupy 0 zawiera przecież w surowicy przeciwciała anty-A i anty-B, a więc nie nadaje się do podawania osobom posiadającym krwinki grupy A czy B. Jeśli jednak tym właśnie osobom przetoczy się — w sytuacjach szczególnych — same krwin­ki grupy 0, to szkody są nieznaczne. Część lekarzy decyduje się — ze wskazań życiowych — na oddzielenie (odlanie) osocza i przetoczenie krwinek Oz niewiel­ką tylko pozostałością osocza. Jest nadto wskazane, by krwinki te nie posia­dały cechy D układu Rh, a więc były Rh—. Istnieje też inne wyjście, gdy musimy wybierać między złem mniejszym (po­wikłaniem) a złem większym (zagrożeniem życia). Jeśli z wiarygodnej dokumen­tacji znamy grupę krwi pacjenta, to słuszniejsze wydaje się zastosowanie szyb­kiej (lecz niepełnej) próby pozwalającej na wykrycie niezgodności tylko w za­kresie układu A730. Nie znając cech grupowych układu Rh korzystamy wówczas przy przetaczaniu z krwi Rh—. Wykonanie. Od biorcy (chorego) pobiera się 1 ml krwi strzykawką za­wierającą 0,2 ml 3,8% roztworu cytrynianu sodowego (jak przy odczynie Bier­nackiego) i wprowadza się do wąskiej probówki, którą ustawia się skośnie. Do drugiej probówki zawierającej 5 kropel roztworu fizjologicznego chlorku sodowego daje się jedną kroplę krwi pełnej z butelki (albo drenu kroplówki). Na szkiełku umieszczamy 2 krople surowicy zebrane z górnej warstwy skośnie ułożonej probówki (z krwią biorcy), a do nich dodajemy 1 kroplę krwinek w zawiesinie solnej. Uwagi. Jeśli aglutynacja nie pojawi się, możemy rozpocząć powolne prze­taczanie krwi, uzupełniając to leczenie podawaniem płynów krwiozastępczych w razie potrzeby. Równocześnie z tymi poprzednimi czynnościami zawsze na­stawiamy normalną (klasyczną) próbę krzyżową i od jej wyniku uzależniamy dalsze przetaczanie tej krwi. 85 Próba krzyżowa w odczynie antyglobulinowym wg Coombsa Próba ta wykonywana jest przez pracownie serologiczne w przypadkach, gdy przetoczenia musimy dokonać u pacjentów, u których istnieje poważne prawdo­podobieństwo uczulenia antygenami krwinkowymi (ciąże konfliktowe, wielo­krotne przetaczania), lub też u których przy poprzedniej transfuzji krwi wystą­pił lekki odczyn mimo prawidłowego dobrania krwi dawcy. Próba ta opiera się na zasadzie pośredniego odczynu antyglobulinowego Coombsa.

• POWIKŁANIA POPRZETOCZENIOWE

  Niebezpieczeństwa grożące choremu, któremu przetacza się krew, mogą zale­żeć od: ciał gorączkotwórczych, zjawisk immunologicznych na tle niewłaściwego dobrania dawcy, bakterii i ich toksyn wprowadzonych z zakażoną krwią konserwowaną lub plazmą, antygenów, które u biorcy mogą wywołać odczyny uczuleniowe, ze wstrzą­sem anafilaktycznym włącznie, nadmiernej ilości podanej krwi w stosunku do wydolności układu krąże­nia, niewłaściwego przygotowania krwi i nieodpowiedniej techniki przetacza­nia. Do powikłań należy zaliczyć możliwość przeniesienia takich chorób, jak wi­rusowe zapalenie wątroby, kiły czy zimnicy. Podczas lub wkrótce po podaniu krwi występują u niektó­rych pacjentów dreszcze, bóle głowy oraz zwyżka ciepłoty ciała. Taki odczyn poprzetoczeniowy był poprzednio, przed erą stosowania plastykowych zesta­wów do jednorazowych przetoczeń krwi, dość częsty, a zależał głównie od za­nieczyszczeń — ciał gorączkotwórczych — przenoszonych z gumy, korków czy substancji organicznych źle wypłukanych, z urządzeń szklanych ze­stawu. Powikłanie to, choć bardzo przykre dla pacjenta, nie jest na ogół niebez­pieczne, jeżeli nie dotyczy chorych w stanie ogólnym ciężkim i z niedomogą układu krążenia. Podobne objawy wstępne mogą być niezwykle ważnym sygnałem innych, wiele groźniejszych, poważniejszych powikłań. Dlatego też w czasie i po przetoczeniu krwi obowiązuje wnikliwa obserwacja szybkie sygnalizowanie każdego, nawet banalnego z pozoru objawu chorobo­wego. N aj bardziej niebezpieczny dla biorcy jest wstrząs h e -molityczny, powstający jako następstwo reakcji immunologicznej między przeciwciałami (aglutyninami i hemolizynami) a antygenem zawartym w krwin­kach czerwonych. Objawy początkowe tego powikłania mogą być różne —• od nieuchwytnych, poprzez pogarszanie się ogólnego stanu pacjenta, aż do pełnego wstrząsu z przyspieszeniem tętna, spadkiem ciśnienia tętniczego, dusznością i utratą przytomności. W tej fazie reakcji immunologicznej może dojść do zgo­nu. Szansa ratunku życia zależy od charakteru choroby podstawowej oraz od właściwości organizmu pacjenta. Największe możliwości wyprowadzenia pa­cjenta ze wstrząsu hemolitycznego są wówczas, gdy fakt przetoczenia niewłaś­ciwej (pod względem antygenowym) krwi zostanie wykryty dostatecznie wcześ­nie. Nirastanie objawów i skutki wstrząsu są wprost proporcjonalne do ilości przetoczonej krwi i do ilości przeciwciał swoistych zawartych w surowicy bior­cy. Po przejściu pierwszej fazy wstrząsu hemolitycznego następuje okres pozor­nego polepszenia. W tym jednak czasie skrycie narastają objawy niewydolności nerek manifestujące się początkowo skąpomoczem, potem bezmoczem. Efektem jest mocznica i śmiertelne wewnętrzne zatrucie organizmu. Ze statystyk światowych wynika, iż spośród róinych powikłań poprzetocze­niowych wstrząs hemolityczny jest najczęstszą przyczyną śmierci. Możliwość wyleczenia zależy od wczesnego i celowego leczenia. Trudności rozpoznawcze, a co za tym idzie opóźnienie akcji ratowniczej, spotyka się wówczas, gdy pa­cjenci są w ciężkim stanie (wstrząs, urazy mózgu) i po rozległych zabiegach operacyjnych. 7 Chirurgia dla pielęgniarek 97 Przetoczenie krwi zakażonej, głównie bakteriami Gram-ujemny-mi, prowadzi do ciężkiego wstrząsu wywołanego endotoksynami. Objawy wstrząsowe występują już w czasie podawania pierwszych dziesiątków ml krwi. Charakteryzują się gwałtownymi dreszczami, znacznym wzrostem ciepłoty cia­ła i zapaścią naczyniową (przyspieszenie tętna, spadek ciśnienia, sinica, dusz­ność). Dołączają się na ogół dość szybko silne bóle głowy, mięśni oraz biegun­ka. Rokowanie co do życia zależy od ilości i charakteru wprowadzonych endo-toksyn. Postacie kliniczne utajone lub skąpoobjawowe tego wstrząsu są rzadkie. Podanie krwi zakażonej — jako przyczyna tragicznego w skutkach wstrzą­su — jest bardzo często następstwem niedopełnienia jednego z łatwiejszych badań obowiązujących przed pobraniem krwi konserwowanej, mianowicie ma­kroskopowej oceny krwi. Przy dokładnym oglądaniu butelki z krwią, oczywiście przed zmieszaniem krwi z osoczem można w przypadku zakażenia bakteryjne­go tej krwi spostrzec różowe zabarwienie osocza (początki hemolizy), tworzenie się w osoczu, „strzępków", a w każdym razie zatarcie granicy między warstwą krwinek i osocza. Niekiedy winę za zakażenie przypisujemy stacji krwiodaw­stwa, częściej do zakażenia dochodzi już na terenie szpitala. Podstawowym momentem zapobiegawczym jest bezwzględne dyskwalifikowanie krwi przeda-towanej, niepewniej przy oglądaniu makroskopowym oraz takiej, która mieści się w butelce uprzednio (zawsze niepotrzebnie) nakłuwanej. Należy z naciskiem podkreślić, że nakłuwanie korków butelek z krwią konserwowaną przed mo­mentem instalowania aparatu do przetaczania tej krwi jest niedopuszczalne. Nie udaje się zazwyczaj przewidzieć wystąpienia od­czynów uczuleniowych u biorcy, u którego w kilka godzin po prze­toczeniu może pojawić się swędząca wysypka. Niekiedy zdarzają się na tym tle bóle głowy, duszności czy gorączka. Do wyjątków zaliczamy ciężkie powikła­nia, takie jak napad dychawicy oskrzelowej, obrzęk nagłośni czy obrzęk Quin-ckego. Przetoczenie nadmiernej objętości krwi spotykamy przy masywnych transfuzjach (kilka litrów), przy przetoczeniach wymiennych oraz u chorych z przewlekłą niewydolnością krążenia. Głównym objawem tego po­wikłania jest obrzęk płuc, w początkowym stadium w postaci duszności, kaszlu i nadmiernego wypełnienia żył szyjnych. Duże znaczenie przy szybkim przetaczaniu większych ilości (ponad 250 ml) krwi ma przestrzeganie zawsze obowiązującej zasa­dy doprowadzenia krwi do temperatury pokojowej bezpośrednio przed przeto­czeniem. Krew zimna, wyjęta prosto z lodówki, powoduje szybkie obniżenie ciepłoty ciała, co grozi nagłym zatrzymaniem akcji serca, analogicznie do po­wikłań spotykanych przy hipotermii stosowanej w niektórych zabiegach chirur­gicznych. Należy jednak pamiętać, że podgrzewanie butelek krwi w naczyniach z ciepłą wodą jest równie niebezpieczne (i zabronione). Uszkodzone bowiem w ten sposób krwinki uwalniają hemoglobinę i w efekcie nadmiernie gorliwy transfuzjolog przetacza zhemolizowaną krew, powodując w następstwie wstrząs hemolityczny u pacjenta.

• SPOSOBY PRZETACZANIA

  Przetaczać można metodą bezpośrednią i metodą pośrednią. Przy metodzie bezpośredniej przetacza się świeżą, pełną krew z żyły dawcy do żyły biorcy. Używa się do tego aparatów pozwalających na skierowanie strumienia krwi z jednej żyły do drugiej jak najkrótszą drogą. Istotnymi składnikami wielu z nich jest duża strzykawka, pojemności np. 50 ml, i nasadka trójprzewodowa (kurek trójdrożny). Przewody te są przedłużone dre-nikami gumowymi zakończonymi łącznikami do igieł. Zmieniając ustawienie strzykawki w stosunku do nasadki uzyskuje się połączenie światła strzykawki z dowolnie wybranym drenem. Dwa dreny łączy się z igłami wkłutymi do żył. Pozwala to na pobranie do strzykawki krwi od dawcy przez jeden dren i skiero­wanie jej po zmianie ustawienia strzykawki drugim drenem do biorcy. Przed podłączeniem drenów do żył dawcy i biorcy wypełnia się je fizjologicznym roz­tworem chlorku sodowego w celu usunięcia powietrza. Przepłukiwanie strzy­kawki (za pośrednictwem trzeciego drenu) roztworem cytrynianu sodowego w trakcie przetaczania zapobiega krzepnięciu krwi na jej ściankach. Przetacza­nie bezpośrednie można wykonać również przy użyciu dwóch strzykawek 10 ml. Do żył dawcy i biorcy musi się wkłuć igły o szerokim świetle, a cały zabieg przeprowadzić sprawnie ze względu na łatwość krzepnięcia krwi w igłach, unie­możliwiającego wykonanie przetoczenia. Zabieg bezpośredniego przetaczania krwi wykonuje się z zachowaniem ase-ptyki, używając jałowych rękawiczek, jałowych kompresów do osłonięcia miejsc zamierzonego wkłucia się do żył oraz do ułożenia na nich aparatu. Aparat, igły i naczyńka na płyny wyjaławia się tak samo jak narzędzia chirurgiczne. Przetaczanie metodą pośrednią polega na przetaczaniu krwi konser­wowanej, jej pochodnych i środków krwiozastępczych z oryginalnych butelek lub pojemników plastykowych. Nie wolno krwi przelewać do innych naczyń, cedzić przez gazę itp. Do przetaczania używa się plastykowych zestawów jednorazowego użycia. Są one fabrycznie wyjałowione i gotowe do natychmiastowego stosowania. 93 Przed wkłuciem igły do żyły chorego, z zestawu do przetaczania musi być usunięte powietrze przez wypełnienie zestawu płynem. Filtr w zbiorniczku po­winien być cały zanurzony w płynie, ponieważ wówczas wykorzystuje się całą jego powierzchnię filtrującą. Zacisk na drenie powinien znajdować się blisko miejsca połączenia drenu z igłą wprowadzoną do żyły biorcy, ponieważ zmniej­sza to niebezpieczeństwo powstania zatoru powietrznego przez zassanie powie­trza z zewnątrz w razie uszkodzenia drenu. Przeciętna szybkość przetaczania wynosi 50—60 kropli na minutę, co odpo­wiada ok. 250 ml na godzinę. O wiele szybciej przetacza się dekstran i krew w czasie krwotoku. Niektóre preparaty krwiopochodne i krwiozastępcze wyma­gają innej szybkości przetaczania (np. aminokwasy do 30 kropli na minutę). W razie konieczności szybkiego przetaczania krwi (np. w krwotoku) najlepiej jest używać specjalnych zestawów plastykowych. Przy zwykłych zestawach zamknięcie, np. zaciskiem naczyniowym, drenu ponad zbiorniczkiem i uciśnięcie zbiorniczka ręką wywołuje przepływ krwi do żyły strumieniem. Następcze otworzenie zacisku powoduje bardzo szybkie ponowne wypełnienie się zbior­niczka krwią z butelki. Powtarzanie zaciskania drenu i uciskania zbiorniczka, na przemian ze zwalnianiem zacisku, pozwala na bardzo szybkie przetaczanie krwi, pod warunkiem że igła ma szerokie światło. Drogi przetaczania. Najczęściej stosowana i najwygodniejsza jest droga dożylna. Nakłucie żyły powinno być dokonane grubą igłą nawet u dzieci, szczególnie w przypadku przewidywanej konieczności szybkiego przetaczania krwi. Rozmiar igły może zadecydować o uratowaniu życia skrwawionemu czło­wiekowi. Oprócz tego przy wolnym przetaczaniu w cieńszych igłach łatwo po­wstaje skrzep. Do wkłucia należy wybrać powierzchowną żyłę na grzbietowej powierzchni ręki, lub też na przedramieniu, a jeżeli nie ma żylaków — żyłę w okolicy kost­ki przyśrodkowej kończyny dolnej albo na grzbiecie stopy. Unika się nakłuwa­nia żył w dole łokciowym. Jest to okolica mniej bezpieczna ze względu na mo­żliwość uszkodzenia tętnicy i nerwu, znajdujących się w bliskim sąsiedztwie, w razie przypadkowego przedostania się igły i przetaczanych środków poza żyłę oraz bardzo niewygodna z powodu konieczności ograniczenia ruchów w stawie łokciowym w obawie przed przekłuciem żyły. Szczególnie przy wielo­godzinnym przetaczaniu, dotyczącym zwłaszcza roztworów krwiozastępczych, w przypadku konieczności stosowania odżywiania pozajelitowego lub ze wzglę­du na ciężki stan chorego, kroplówka musi być tak podłączona i umocowana, aby nie ograniczała swobody ruchów chorego. Musi być zapewniona możliwość czynnej lub biernej zmiany ułożenia. Chory w lepszym stanie ogólnym musi mieć możliwość jedzenia, czytania itp., dlatego wkłucia do żył w okolicach stawów są niewygodne. Kończyn z kroplówką nie można unieruchamiać na szynach, przywiązywać do łóżka zarówno ze względu na wygodę chorego, jak i niebezpieczeństwo wystąpienia porażeń przez ucisk na nerwy. Igłę i dren kroplówki przymocowuje się do skóry przylepcami w taki sposób, aby była za­pewniona ruchomość drenu, co zapobiega wyrwaniu kroplówki przy nagłym ruchu. Do założenia kroplówki należy przygotować: zestaw do przetaczania podłą­czony do butelki ze zleconym płynem, wypełniony nim i odpowietrzony, grube sterylne igły dożylne, środek dezynfekujący (spirytus), paski przylepca szero­kości 0,75 cm, długości ok. 10 cm. Obecnie dostępne są różnorodne plastykowe igły z mandrynami metalowymi albo cewniczki do wkłuwania dożylnego, jedno­razowego użytku. Przy trudnościach wkłucia się do żyły korzysta się nieraz, szczególnie w sy­tuacjach naglących, z żyły szyjnej zewnętrznej. Nakłuwa się ją w kierunku 94 do serca. Ze względu na możliwość zatoru powietrznego konieczna jest podczas wkłuwania odpowiednia technika. W razie niepowodzeń podczas nakłucia żyły wykonuje się operacyjne od­słonięcie żyły i jej nacięcie (venesecfio). Przez powstały w żyle otwór można wprowadzić jałową polietylenową rurkę, możliwie najszerszą, z oryginalnym zakończeniem do połączenia z zestawem do przetaczania lub z dodatkowym łącznikiem metalowym (np. gruba igła ze ściętym końcem), albo też — jeśli brak rurki — specjalną metalową igłę zakończoną kulką. Zabieg ten wykonuje się w warunkach jałowych przy zastosowaniu znieczulenia miejscowego lub ogól­nego. Dotętnicza droga przetaczania rzadko jest obecnie stosowana wobec możli­wości uzyskania tego samego efektu przy przetaczaniu dożylnym, a mniejszej możliwości powikłań. Inne drogi przetaczania: dosercowa, doszpikowa, do zatok żylnych opony twardej (przez ciemiączko u dzieci), do ciał jamistych prącia, nie są wygodne i nie są już stosowane ze względu na powikłania. Korzysta się natomiast z żyły pępowinowej u noworodków, szczególnie przy wymiennych przetaczaniach krwi. Wprowadzenia zgłębnika (rurki) do żyły pępowinowej dokonuje się na drodze chirurgicznej.

• WSKAZANIA DO PRZETACZANIA

  W stosowaniu krwi jako leku zaznacza się obecnie daleko idąca wstrzemięźli­wość, co przy nie ulegającym dyskusji rozwoju krwiolecznictwa wcale nie jest paradoksem, ale właśnie logiczną jego konsekwencją. Poznanie reakcji zacho­dzących w ustroju człowieka po przetoczeniu krwi, a związanych z powstawa­niem przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom, zawartym zarówno w elementach komórkowych (krwinki czerwone, krwinki białe, płytki), jak w części płynnej (osocze) przetoczonej krwi i wynikających z tego niebezpie­czeństw łącznie z zagrożeniem życia biorcy, poznanie innych zagrażających po­wikłań związanych z przetaczaniem krwi, zmusiło do rozważania"— w każdym poszczególnym przypadku: wskazań i przeciwwskazań, korzyści i potencjal­nych szkód po ewentualnym zastosowaniu leczenia krwią. Badania immunologiczne wykazały słabsze uczulenie ustroju biorcy w przy­padkach przetaczania zamiast pełnej krwi poszczególnych jej składników, co ma duże znaczenie przy wtórnym leczeniu krwią. Także leczenie jest skutecz­niejsze, jeżeli przetacza się jedynie te składniki krwi, których aktualnie brak jest ustrojowi biorcy. Ubocznym rezultatem takiego postępowania są korzyści ekonomiczne, wynikające z możliwości łatwiejszego zaopatrzenia w poszczegól­ne składniki krwi niż w pełną krew. Mogłoby się wydawać, że w chirurgii zachodzi głównie potrzeba przetaczania w wypadku krwotoków, a więc przetaczania krwi pełnej. Niewątpliwie naj­większe ilości krwi zużywa się z tego powodu, czy to w trakcie zabiegów opera­cyjnych, czy częściej niezależnie od nich. Niemniej przygotowanie do zabie­gów operacyjnych chorych, często obciążonych innymi współistniejącymi cho­robami obok podstawowej choroby chirurgicznej, wymaga znajomości ogólnych wskazań do przetaczania preparatów krwi oraz wiadomości pozwalających na właściwy wybór środków krwiopochodnych. Skuteczność stosowania krwi w celu ogólnego, korzystnego pobudzenia ustro­ju, lub też poszczególnych narządów nie znalazła naukowego potwierdzenia, w związku z czym wskazaniami do przetaczania krwi, środków krwiopochod­nych i krwiozastępczych są obecnie jedynie: nagłe, znaczne zmniejszenie objętości krwi krążącej (oligowolemia); wy­stępuje ono w krwotokach, mechanicznej i porażennej niedrożności przewodu pokarmowego (zapalenie otrzewnej), w oparzeniach; znaczne niedobory poszczególnych składników krwi, nie dające się wy­równać innym leczeniem lub zagrażające życiu; konieczność wykonania przetaczania wymiennego. Utrata pełnej krwi ma miejsce przy wszystkich rodzajach krwotoków, wywołanych różnymi przyczynami. Przy urazach połączonych ze zmiażdżeniem tkanek oprócz utraty pełnej krwi dochodzi do utraty osocza gromadzącego się w uszkodzonych tkankach jako płyn obrzękowy. 86 Znaczna utrata osocza ma również miejsce w mechanicznej nie­drożności przewodu pokarmowego, rozlanym zapaleniu otrzewnej, oparzeniach, wstrząsie septycznym. Istnieje wtedy wskazanie do przetoczena dekstranu, oso­cza, roztworów elektrolitów. zaraz po krwotoku JH*45 w kilka godzin po krwotoku Hf=38 po zmiaż­dżeniu tkanek Ht=52 w niedróż­nościach przewodu pokarmowego, oparzeniach Hh64 norma krwinki osocze Ryc. 21. Zmiany wartości hematokrytu przy zmianach objętości krwi krążącej wywo­łanych różnymi przyczynami. Przetaczanie krwi, jej pochodnych i środków krwiozastępczych w okresie przedoperacyjnym najczęściej dotyczy wyrównania objętości krwi krążącej dla poprawienia przepływu tkankowego, utlenienia tkanek i zmniejszenia przez to ryzyka operacyjnego. W czasie operacji przetaczanie krwi pełnej, wyrównujące bieżącą utratę krwi jest zasadniczo konieczne dopiero po utracie większej niż 500 ml. Zależy to jed­nak od ogólnego stanu chorego przed zabiegiem. W okresie pooperacyjnym przetaczanie krwi jest stosowane zależnie od dal­szej utraty krwi, np. w wyniku odsysania krwawej treści z jamy opłucnej po zabiegu wewnątrz klatki piersiowej itp. Uzupełnienie niedoborów poszczególnych składników krwi częś­ciej przeprowadza się w zakresie medycyny wewnętrznej, jednak nieraz za­chodzi konieczność szybkiego przygotowania chorych do operacji lub wyprowa­dzenia ich ze stanu niedoboru, zagrażającego życiu. Odnosi się to do przypad­ków niedokrwistości znacznego stopnia, wywołanych przewlekłym krwawie­niem. W takich przypdkach występuje brak erytrocytów i białka. Dlatego naj­lepiej jest podać tu masę erytrocytarną oraz albuminy. Przy zaburzeniach krze­pliwości krwi zależnie od przyczyny podajemy masę płytkową, krew z naczyń silikonowanych, osocze mrożone, krioprecipitat, globulinę antyhemofilową. Krwiolecznictwo stosowane w niedokrwistościach z niedoboru żelaza lub wi­taminy B12, jako uzupełnienie bilansu kalorycznego lub jako leczenie bodźcowe, uważane jest za nieuzasadnione i zbędne. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań do przetaczania krwi i środków krwiopochodnych. W stanach niewydolności krążenia, chorobach nerek i in­nych, które dotąd były uważane za przeciwwskazania do przetaczań, w razie 87 potrzeby, przy doborze właściwych preparatów i odpowiedniej techniki przeta­czania, są one możliwe i stosowane. Przetaczanie krwi wymienne stosuje się głównie u noworodków z chorobą hemolityczną na tle konfliktu serologicznego oraz w niektórych przy­padkach ostrych zatruć.

• WYKAZ PREPARATÓW KRWI I JEJ POCHODNYCH ORAZ TZW. ŚRODKÓW KRWIOZASTĘPCZYCH

  Masa erytrocytarna bez płytek i krwinek białych Krew uniwersalna (ME grupy 0 + osocze grupy AB) Krew w naczyniach silikonowanych (jako pełna konserwowana) Masa płytkowa Osocze suche (liofilizowane) uniwersalne grupowe (po rozpuszczeniu przetoczyć do 3 godzin) 10. Osocze płynne mieszane grupowe 11. Osocze mrożone antyhemofilowe grupowe (po rozmrożeniu natychmiast przeto­czyć) 12. Krioprecipitat (zagęszczony preparat osocza anty-hemofilowego) (po rozmrożeniu i rozpuszczeniu na­tychmiast przetoczyć) 13. Albuminy roztwór 5% w roztworze fizjolo­gicznym NaCl roztwór 5% w roztworze glukozy 5% roztwór 5% w roztworze Ringera z glukozą roztwór 5% w wieloelektrolito-wym płynie infuzyjnym roztwór 20% w wodzie destylo­wanej Gamma-globuliny 15% roztwór Globulina antyhemofilowa (I frakcja Cohna) liofilizowana (po rozpuszczeniu natychmiast prze­toczyć) ,+f4°C — 21 dni —+6°C ME j.w. 21 dni MER j.w. 14 dni MEP j.w. 3 godz. na specjal- ne zamó- wienie j.w. 24 godz. j.w. j.w. 12 godz. j.w. c j.w. 6 godz. j.w. 21 dni MP j.w. 6 godz. j.w. j.w. 3 lata j.w. 3 godz. j.w. od -25° j.w. do -36°C od -25° 2—4 mies. do -36°C miejsce su- 5 lat BIOMED che chłod- nie przeno- ne, ciemne szą wiru- j.w. sów j.w. 3 lata + 4° do jw. domięśnio- + 6°C wo temp. kilka pokojowa miesięcy Sym­bol Warunki Okres Nazwa preparatu przechowy- przechowy- Uwagi wania wania A. Preparaty krwi i jej pochodne Krew pełna Masa erytrocytarna Masa erytrocytarna resuspendowana Masa erytrocytarna płukana 88 Nazwa preparatu Sym­bol Warunki przechowy­wania Okres przechowy­wania Uwagi 16. Fibrynogen (liofilizowany) + 2 do 5 lat (po rozpuszczeniu natychmiast prze- + 10°C toczyć) nie do prze- 17. Masy plastyczne fibrynowe (z osocza ludzkiego i zwierzęcego) taczania a) gąbki fibrynowe do tamowa- nia krwa- wień miąż- szowych b) błony fibrynowe do pokry- wania ubyt- ków opera- cyjnych i urazowych c) nici fibrynowe nie do prze- 18. Trombina (z osocza ludzkiego i zwierzęcego) taczania, do stosowania zewnętrz- nego i do- ustnego B. Środki krwiozastępcze i inne roz- twory 1. Dekstran temp. do czasu Polfa a) średniocząsteczkowy pokojowa zmętnienia b) niskocząsteczkowy 2. Roztwór fizjologiczny NaCl j.w. j.w. 3. Roztwór Ringera j.w. j.w. 4. Roztwór Elkintona Nr 1 j.w. j.w. 5. Roztwór Elkintona Nr 2 j.w. j.w. 6. Roztwór glukozy 5% j.w. j.w. 7. Roztwór glukozy 10%> j.w. j.w. 8. Roztwór 8,4% dwuwęglanu sodowe- j.w. j.w. go 9. Roztwór 20% mannitolu j.w. j.w. 10. Aminokwasy (hydrolizat pełnej krwi j.w. j.w. bydlęcej) 11. Emulsje tłuszczowe j.w. j.w. W celu przygotowania krwi konserwowanej pobiera się krew od dawcy do płynu konserwującego o specjalnym składzie, mającego utrzymać krew w stanie płynnym oraz zwolnić proces starzenia się krwinek i zmiany zachodzące w oso­czu w okresie przechowywania krwi. Najczęściej używa się płynu konserwującego zawierającego cytrynian sodo­wy, który wiążąc jony wapnia zapobiega krzepnięciu krwi. Przy stosowaniu krążenia pozaustrojowego oraz do wykonywania przetaczania wymiennego uży­wa się krwi heparynizowanej zamiast cytrynianowej. Masę erytrocytarna (ME) uzyskuje się z krwi pełnej konserwowanej przez od­ciągnięcie osocza łącznie z pewną ilością płynu konserwującego znad opadnię-tych krwinek. Z 250 ml krwi pełnej konserwowanej uzyskuje się 150—200 ml masy erytrocytarnej, zależnie od aktualnej wartości hematokrytu. Jeżeli do masy erytrocytarnej (ME) w miejsce odciągniętego osocza doda się płynu osoczozastępczego, uzyskuje się wówczas „masę erytrocytarna resuspen-dowaną" (MER). 89 Masę erytrocytarna płukaną (MEP) oraz masę erytrocytarna pozbawioną pły­tek i krwinek białych zamawia się dla chorych uczulonych na antygeny zawar­te w osoczu, lub też w płytkach i krwinkach białych, co zdarza się po licznych transfuzjach. Mimo udoskonalenia płynów konserwujących konserwowanie wpływa szko­dliwie na krew i dlatego nie przedstawia już ona takiej wartości jak świeża krew w chwili pobierania od dawcy. Okres dopuszczalnego przechowywania krwi, wynoszący 21 dni, jest podyktowany zdolnością przeżycia krwinek czer­wonych. Po tym okresie procent uszkodzonych erytrocytów jest tak duży, że przez przetoczenie takiej krwi nie tylko nie uzyska się pożądanego efektu, za­leżnego głównie od dostarczenia choremu krwinek czerwonych, ale można spro­wadzić pogorszenie się stanu chorego na skutek przetoczenia osocza zawiera­jącego hemoglobinę uwolnioną z uszkodzonych krwinek. Po przetoczeniu „sta­rej" krwi mogą wystąpić objawy takie, jak po przetoczeniu krwi innej grupy. Stąd im młodsza krew, tym lepsza, ponieważ nie uszkodzone erytrocyty dłużej będą spełniać swe zadanie w krwiobiegu biorcy, zanim ulegną rozpadowi, co zresztą dzieje się po określonym czasie nawet z własnymi krwinkami człowieka. Okres przechowywania krwi skraca się o 3 do 5 dni w przypadku przewożenia jej z dużych odległości, ponieważ wstrząsy uszkadzają krwinki. Z tego samego względu należy maksymalnie zabezpieczyć butelki z krwią przed wszelkimi wstrząsami, przenosić je zawsze w specjalnie na ten cel przeznaczonych pojem­nikach w pozycji stojącej, a nie w rękach, nie potrząsać butelkami, chronić przed zbyt wysoką lub zbyt niską temperaturą, np. w czasie przenoszenia krwi w okresie upałów i mrozów. Najszybciej ulegają zniszczeniu w krwi konserwowanej płytki krwi i zawar­ta w osoczu globulina antyhemofilowa oraz inne składniki należące do układu krzepnięcia krwi. Stąd w skazach krwotocznych, a w szczególności wywoła­nych małopłytkowością oraz hemofilią, jest wskazanie do przetaczania krwi świeżej bezpośrednio do dawcy lub pobieranej do butelek silikonowych, tzn. posiadających powleczenie silikonowe wewnętrznej ścianki, które nadaje szkłu gładkość, zabezpieczając przed uszkodzeniem i rozpadem płytek krwi. Mimo to po upływie 6 godz. nawet w naczyniach silikonowanych płytki ulegają uszko­dzeniu i krew taka traci już swą specjalną wartość, zachowując wartość nor­malnej krwi konserwowanej i jako taka może być użyta w ciągu 21 dni. Stosownie do obecnie obowiązującej zasady przetaczania tych składników krwi, które są aktualnie potrzebne, chorym z obniżoną- liczbą płytek krwi (nor­ma 200 000—500 000) w celu zapobieżenia samoistnym krwawieniom lub jako przygotowanie do operacji podaje się zamiast pełnej krwi samą masę płytkową wyosobnioną z niej. Masę płytkową trzeba przetoczyć do 6 godz. od chwili przygotowania preparatu przez stację krwiodawstwa, ponieważ płytki ulegają uszkodzeniu i preparat traci wartość. U chorych z hemofilią w czasie krwotoku lub jako przygotowanie do operacji podaje się osocze mrożone, które zawiera potrzebne składniki krzepnięcia krwi, zagęszczony preparat osocza w postaci krioprecipitatu lub wyosobnioną z oso­cza globulinę antyhemofilowa. Fibrynogen podaje się w skazach krwotocznych wywołanych brakiem jego w osoczu chorego. Wszystkie cztery ostatnio wymienione preparaty po rozmrożeniu albo rozpusz­czeniu muszą być zaraz przetaczane, ponieważ zawarte w nich cenne składniki w krótkim czasie ulegają uszkodzeniu. Osocze suche (liofilizowane) po rozpuszczeniu musi być przetoczone do 3 godz. Również do 3 godz. od chwili sporządzenia przez stację krwiodawstwa 90 musi być przetoczone osocze płynne. Z tego powodu mogą wyniknąć trudności z dostatecznie szybkim przekazaniem tego ostatniego preparatu do odległych miejscowości. Zarówno osocze suche uniwersalne,'jak i osocze płynne mieszane są zasadni­czo bezgrupowe, jednak przetoczenie dużej ich objętości może wywołać wstrząs hemolityczny, zawierają bowiem wszystkie izoaglutyniny, tylko że w dopusz­czalnym mianie. Właściwsze jest przetaczanie osocza grupowego. Przed przeto­czeniem osocza grupowego obowiązuje wykonanie próby krzyżowej, podobnie jak przed przetoczeniem krwi pełnej lub masy erytrocytarnej. Zasadą doboru właściwej grupy osocza dla danego chorego jest nieobecność w osoczu przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom krwinek czerwonych chorego. Osocze grupy: może być przetoczone choremu z grupą krwi: 0 0 A A, 0 B B, 0 " AB AB, A, B, 0 Do osocza suchego dołączany jest w osobnych butelkach rozpuszczalnik w ilo­ści pozwalającej przywrócić pierwotną objętość osocza. Niekiedy są wskazania do podania stężonego roztworu osocza, rozpuszcza się wtedy osocze suche w mniejszej ilości rozpuszczalnika. Rozpuszczalnik przelewa się do butelki z su­chym oscczem przy użyciu 2 igieł połączonych drenem i 2 odpowietrzników (igła z drenem), wkłutych po jednym do butelki z rozpuszczalnikiem i osoczem. Czynności te wykonuje się z zachowaniem jałowości. Osocze mrożone rozmraża się przez wstawienie butelki do naczynia z wodą o temp. 37°C, i natychmiast przetacza. Przy przetaczaniu albumin nie ma niebezpieczeństwa przeniesienia wirusa zakaźnego zapalenia wątroby. Na specjalne zamówienie stacja krwiodawstwa może sporządzić zawiesinę bogatą w krwinki białe. Po odciągnięciu osocza znad warstwy opadłych krwi­nek pełnej krwi, zbiera się ich górną warstwę — tzw. kożuszek leukocytarny. Preparat ten zawiera dużo leukocytów, nieco erytrocytów, płytki krwi oraz ską­pą ilość osocza. Czasem stosuje się go w celach leczniczych, u chorych z bra­kiem krwinek białych. Zawiesina ta oraz .przemyte leukocyty są też używane do licznych badań w pracowniach hematologicznych. Istnieją sytuacje, w których zachodzi potrzeba szybkiego przetoczenia krwi lub środków krwiopochodnych w celu przywrócenia objętości krwi krążącej (krwotoki, oparzenia, niedrożność przewodu pokarmowego). Ponieważ na wyko­nanie badań serologicznych koniecznych przed przetaczaniem potrzeba nieco czasu, przetacza się wówczas w pierwszym okresie tzw. środki krwioza­stępcze, do których należą: a) preparaty zwiększające objętość osocza i za­stępujące właściwości onkotyczne białek osocza, utrzymujące się w łożysku na­czyniowym przez kilkanaście godzin, oraz b) roztwory elektrolitów, glukozy, roztwory aminokwasów, emulsje tłuszczowe. Preparaty wymienione w punkcie b mają największe zastosowanie przy konieczności odżywiania pozajelitowego, uzupełniają niedobór soli w ustroju lub dostarczają substancji energetycznych. 91 Różnych preparatów pochodzenia roślinnego, zwierzęcego lub syntetycznego próbowano używać jako środków krwiozastępczych o działaniu onkotycznym. O ich przydatności decydują jednak: 1) brak toksyczności, 2) brak właściwości antygenowych (uczulających), 3) możliwość ostatecznej przemiany metabolicz­nej w ustroju. Obecnie najbardziej spełnia te warunki dekstran, będący wielocukrem obojętnym dla ustroju. Dysponujemy dwoma rodzajami dekstranu: dekstran niskocząsteczkowy (Dextran 40 000 — Polfa) dekstran średniocząsteczkowy (Dextran — Polfa). Częściej występują wskazania do stosowania dekstranu niskocząsteczkowego. Niezależnie od zwiększenia objętości krwi krążącej i utrzymania ciśnienia on-kotycznego krwi, polepsza on warunki w zakresie mikrokrążenia, tzn. przepływu tkankowego, przez zmniejszenie lepkości krwi i przez to zapobieganie tendencji do skupiania się krwinek i powstawania zakrzepów. Oprócz tego wykazuje on mniejsze właściwości uczulające niż średniocząsteczkowy. Po przetoczeniu w krótkim czasie dekstranu w ilości 1000—1500 ml grozi niebezpieczeństwo wy­stąpienia skazy krwotocznej oraz niedokrwistości wskutek rozcieńczenia krwi. Każde 500 ml dekstranu obniża hematokryt o 5. Przy hematokrycie niższym od 25 występuje już niedotlenienie tkanek. Dekstran stosuje się w ilości 10—15 ml/kg wagi ciała/24 godz., tj. 700—1000 ml/dobę u człowieka dorosłego ważącego 70 kg. W przypadku krwotoku prze­tacza się dekstran z szybkością 500 ml/20 min. Do środków krwiozastępczych, a ściślej — środków zastępujących objętość, ale bardzo krótko utrzymujących się w łożysku naczyniowym ze względu na brak właściwości onkotycznych, należą roztwory soli o różnym składzie jono­wym, roztwory glukozy, aminokwasów oraz emulsje tłuszczowe, podawane w celu uzupełnienia niedoborów elektrolitowych, kalorycznych oraz wody. Do środków często podawanych w chirurgii dożylnie metodą kroplową, a nie zaliczanych do krwiozastępczych, należą: 8,4% roztwór dwuwęglanu sodowego (Natrium bicarbonicum) i 20% roztwór mannitolu. Roztwór dwuwęglanu sodowego jest roztworem alkalizującym środowisko wewnętrzne ustroju i podaje się go w kwasicy, np. w postępowaniu reanimacyjnym po zatrzymaniu krążenia, a także w niektórych sytuacjach, jak np. po masywnych przetoczeniach krwi. Podczas przetaczania należy zwracać uwagę na głębokość i częstość oddechów chorego, ponieważ może wystąpić bezdech, wywołany zbyt szybką zmianą odczynu krwi z kwaśnego na zasadowy, czyli wystąpieniem zasadowicy (alkalozy). Konieczne jest wtedy zastosowanie sztucznego oddychania i zwolnienie albo przerwanie dalszego przetaczania. Jeszcze gwałtowniejsze wyrównanie kwasicy, wystąpienie alkalozy i bezdechu może wystąpić przy przetaczaniu preparatu TH AM (TRIS). Roztwór mannitolu stosuje się np. w obrzęku mózgu w celu odciąg­nięcia wody z tkanek, przemieszczenia jej do naczyń i wydalenia z ustroju po­przez ułatwienie i zwiększenie diurezy. Przed przetoczeniem mannitolu obowią­zuje założenie cewnika do pęcherza moczowego na stałe i godzinowa kontrola wydalania moczu.

• ZASADY PROWADZENIA DOKUMENTACJI

  Wiele powikłań związanych z przetaczaniem krwi i środków krwiopochod­nych zależało niestety od pomyłek czysto administracyjnej natury. Stąd nawet pewna przesada i skrupulatność w prowadzeniu dokumentacji jest uzasadniona. Możliwość pomyłek zachodzi na każdym etapie przygotowań i wykonania prze- 98 taczania i jest tym większa, im więcej osób bierze w nim udział. Stąd wielostron­na ewidencja i kontrola wyników badań serologicznych, danych personalnych biorcy, oznaczeń dotyczących przetaczanych preparatów, ułatwia wczesne wy­krycie pomyłki. Ponadto bieżąca i dokładna dokumentacja ułatwia właściwą gospodarkę krwią. W związku z przetaczaniem krwi i jej pochodnych można wyróżnić pod wzglę­dem administracyjnym następujące etapy: pobieranie krwi do badań serologicznych, oznaczanie grupy krwi, wpisanie wyniku oznaczenia grupy krwi do historii choroby chorego, zamówienie krwi, . adnotacje w książce protokołów prób krzyżowych, adnotacje w książce transfuzyjnej, adnotacje dotyczące wykonania przetoczenia krwi, przechowywanie próbek krwi i butelek po krwi, prowadzenie karty obserwacji chorego. Krew do badań serologicznych (grupa krwi, próba krzyżowa) należy pobierać do probówek uprzednio podpisanych imieniem i nazwiskiem chorego, z poda­niem wieku chorego, daty pobrania krwi oraz nazwiska pobierającego. Probów­kę należy zabezpieczyć przed przedostaniem się do wnętrza ciał obcych. Dobrze jest, jeżeli grupa krwi może być oznaczona niezależnie przez dwie osoby, dwiema różnymi surowicami wzorcowymi. Wyniki wpisuje się do histo­rii choroby, karty gorączkowej lub na specjalnych drukach i zaopatruje podpi­sem wykonawcy. W pracowniach znajdują się książki protokołów określenia grup krwi. Krew, jej pochodne oraz dekstran zamawia się w odpowiedniej komórce krwiodawstwa na specjalnych drukach po uprzednim porozumieniu się z leka­rzem transfuzjologiem szpitala czy kliniki. Ze względu na ułatwienie prowadze­nia dokumentacji dobrze jest zapotrzebowania wypisywać przez kalkę, kopia pozostaje do wglądu w przeznaczonym do tego celu zeszycie. Wynik wykonanej próby krzyżowej wpisuje się do książki protokołów prób krzyżowych oraz na druku stanowiącym po przetoczeniu krwi załącznik do hi­storii choroby chorego. Główną dokumentację dotyczącą gospodarki krwią stanowi książka transfu­zyjna. Zawiera ona dane dotyczące biorcy, badań serologicznych, preparatów krwi, przetoczenia albo niewykorzystania otrzymanych preparatów krwi. Prepa­raty nie przetoczone, ale nadające się w dalszym ciągu do przetoczenia, zwraca się do odnośnej komórki krwiodawstwa, załączając wypełniony druk zwrotu krwi. Jeżeli natomiast butelka uległa rozbiciu, korek został nakłuty, a krew nie przetoczona, butelka pozostawała poza lodówką, minął okres ważności itp., co jest równoznaczne z nieprzydatnością preparatu do przetoczenia, sporządza się protokół zniszczenia, odsyłając go wraz z preparatem do komórki krwiodaw­stwa. Bezpośrednio przed przetoczeniem krwi i jej pochodnych obowiązuje ponow­ne sprawdzenie dotychczasowej dokumentacji: danych personalnych chorego, wyników badań serologicznych, zgodności i obecności danych na butelce i pi­lotce (grupa krwi, numer butelki, odczyn Wassermanna, data pobierania krwi). Przed nakłuciem korka obowiązuje ocena makroskopowa krwi: osocze musi być ostro odgraniczone od warstwy krwinek, nie zawierać kłaczków, mieć zielon-kawożółte zabarwienie, we krwi nie mogą znajdować się skrzepy. W przeciw­nym razie można podejrzewać w butelce zakażenie krwi bakteriami. Krew taka nie nadaje się do przetaczania. Przed wkłuciem igły zestawu do korka należy 99 z niego zeskrobać warstwę kolodium i przetrzeć go gazikiem ze spirytusem, a następnie jodyną. Przetaczanie należy rozpocząć od wykonania próby biologicznej. Polega ona na dokładnym obserwowaniu chorego podczas szybkiego podania pierwszych kilkunastu, a następnie kilkudziesięciu mililitrów krwi. W razie wystąpienia jakiegokolwiek z następujących objawów: nagłe przyspieszenie tętna, przyspie­szenie i spłycenie oddechów, zblednięcie skóry, a następnie sinica, niepokój chorego, bóle kończyn i okolicy lędźwiowej — należy natychmiast przerwać przetaczanie krwi. Nie można pominąć wykonania próby biologicznej, jednak nie należy przeceniać jej przydatności praktycznej. W większości przypadków, w których konieczne jest przetaczanie krwi, stan chorego jest zwykle ciężki i nie pozwala na wystąpienie szybkiej reakcji ze strony ustroju na przetoczenie nawet niezgodnej grupowo krwi. Wstrząs urazowy, znieczulenie ogólne, wy­krwawienie, wyniszczenie ustroju są stanami, w których reakcja ustroju jest opóźniona i wynik próby biologicznej nie jest miarodajny. Dokonanie przetoczenia preparatów krwi zostaje zapisane w książce transfu­zyjnej i historii choroby. W historii choroby, na karcie gorączkowej, a podczas operacji na karcie znieczulenia wpisuje się rodzaj przetoczonego preparatu krwi i numery butelek. Dokumentacja musi także zawierać datę przetoczenia. Butelki po preparatach krwi podpisuje się imieniem i nazwiskiem chorego, odnotowuje się na nich datę przetoczenia i wraz z próbkami krwi, użytymi poprzednio do badań serologicznych, przechowuje się w lodówce przez 3 dni. W butelkach po przetoczeniu pozostawia się kilka mililitrów krwi. Służy ona wraz z pozostałymi próbkami do ewentualnych badań serologicznych w razie wystąpienia powikłań poprzetoczeniowych. Przy przetaczaniu chorym płynów dożylnie potrzebna jest dokładna kontrola ilości podanych płynów i wydalonego moczu. Ponieważ zwykle należą oni do ciężko chorych, jest bardzo wygodne i pożyteczne prowadzenie karty obserwacji chorego, na której wpisuje się wszystkie ważne informacje dotyczące chorego: wyniki pomiarów tętna, ciśnienia tętniczego, oddechów (w formie wykresu), czas i dawki podanych leków i przetoczonych płynów, ilość wydalonego moczu, zmiany ułożenia chorego i zabiegi terapeutyczne, szczególnie u chorych nie­przytomnych, zastosowanie tlenoterapii i jej rodzaj oraz wszystkie uwagi doty­czące stanu chorego i wykonanych czynności, związanych z jego leczeniem i pie­lęgnacją. Dokładne prowadzenie takiej karty pozwala na szybkie zorientowanie się w stanie chorego, oddziaływaniu na leczenie, a nawet pozwala przewidzieć rozwój wypadków i zmian w stanie chorego.

• Zestawienie wskazań do stosowania częściej używanych preparatów krwi, jej pochodnych, środków krwiozastępczych i innych roztworów

  Świeża krew (bezpośrednio od dawcy) Krew pełna Masa erytrocytarna zwykła skazy krwotoczne krwotoki, oparzenia niedokrwistości wywołane przewlekłym krwawieniem (przygotowanie do opera­cji), niedokrwistość grożąca życiu (Ht < 25) 92 Masa erytrocytarna płukana Masa erytrocytarna bez płytek i krwi­nek białych (przemyte krwinki czerwone) Krew w naczyniach silikonowanych Płytki krwi Osocze suche i płynne Osocze mrożone Albuminy Globulina antyhemofilowa Roztwory elektrolitów, glukozy, aminokwasów Roztwór dwuwęglanu sodowego Roztwory mannitolu uczulenie biorcy na białka osocza niedokrwistość hemolityczna, uczulenie biorcy na płytki i krwinki białe trombocytopenia, inne zaburzenia krzepnięcia krwi trombocytopenia niedrożność przewodu pokarmowego (rozlane zapalenie otrzewnej), zmiażdżenia tkanek, oparzenia hemofilia oparzenia, zmiażdżenia tkanek, niedokrwistość z powodu przewlekłego krwawienia, wyniszczenie ustroju — hemofilia —■ zaburzenia wodno-elektrolitowe (niedrożność przewodu pokarmowego, przetoki jelitowe), karmienie pozajeli­towe kwasica obrzęk mózgu, wymuszanie diurezy