Pielęgniarki i położne

• ANTYSEPTYKA I ASEPTYKA
• JAMA BRZUSZNA
• KLATKA PIERSIOWA UWAGI OGÓLNE
• KOŃCZYNY WADY ROZWOJOWE I ZNIEKSZTAŁCENIA
• KRWOTOK
• KRĘGOSŁUP
• MIEDNICA
• NADNERCZA
• NEUROCHIRURGIA - CHIRURGIA UKŁADU NERWOWEGO
• NOWOTWORY
• OBRAŻENIA CIAŁA
  • Gojenie się ran
  • Gojenie się złamań
  • Leczenie odmrożeń
  • Leczenie oparzeń
  • Leczenie ran
  • Leczenie złamań
  • OBRAŻENIA CHEMICZNE
  • OBRAŻENIA CIEPLNE (TERMICZNE)
  • OBRAŻENIA CZĘŚCI MIĘKKICH
  • OBRAŻENIA ELEKTRYCZNE
  • OBRAŻENIA UKŁADU KOSTNEGO
  • OBRAŻENIA WYWOŁANE ENERGIĄ PROMIENISTĄ
  • OGÓLNE NASTĘPSTWA URAZU
  • OMDLENIE
  • Objawy rany
  • Objawy złamania
  • Odmrożenie
  • Oparzenie
  • Podział ran
  • Powikłania złamań
  • Przemieszczenie odłamów
  • Rana
  • Stłuczenie
  • WSTRZĄS URAZOWY
  • WYKRĘCENIE
  • ZWICHNIĘCIE
  • Zakażenie rany
  • Złamania patologiczne
  • Złamanie otwarte
• OPATRUNKI
• PIERWSZA POMOC W NAGŁYCH WYPADKACH
• PRZETACZANIE KRWI I JEJ POCHODNYCH ORAZ ŚRODKÓW KRWIOZASTĘPCZYCH I INNYCH ROZTWORÓW
• REANIMACJA
• SZYJA
• TWARZ WADY ROZWOJOWE
• UKŁAD MOCZOWO-PŁCIOWY
• UWAGI O PATOFIZJOLOGII ZABIEGU OPERACYJNEGO. PRZEDOPERACYJNE PRZYGOTOWANIE CHORYCH I OPIEKA POOPERACYJNA
• WIADOMOŚCI Z CHIRURGII OGÓLNEJ
• WIADOMOŚCI Z CHIRURGII WIEKU DZIECIĘCEGO UWAGI OGÓLNE
• ZAKAŻENIA CHIRURGICZNE UWAGI OGÓLNE
• ZGORZEL
• ZNIECZULANIE

OBRAŻENIA CIAŁA

• Gojenie się ran

  Proces gojenia się ran przebiega zasadniczo jednakowo we wszystkich rodza­jach ran, zarówno „czystych", czyli nie zakażonych, jak i w ranach zakażonych. Różne jest jedynie nasilenie zmian fizykochemicznych w różnych rodzajach ran. Przebieg gojenia się ran dzieli się na dwa okresy. Okres pierwszy. Powstają objawy zapalenia w postaci przekrwienia, rozsze­rzenia naczyń, pojawienia się wysięku — głównie wskutek przepuszczalności ścian naczyniowych i przenikania białych krwinek do otoczenia. Wysięk ma charakter początkowo surowiczy z domieszką włóknika. Następuje rozpad obu­marłych tkanek i wydalanie ich na zewnątrz lub wessanie. Wysięk może być podobny do ropy. Okres drugi. Jest to właściwy okres regeneracyjny, wytwórczy. Następuje uregulowanie krążenia, zwężenie naczyń, zmniejszenie procesów wysiękowych, rozwój nowych naczyń włosowatych, wytwarzanie się młodej, nie zróżnicowa­nej tkanki mezenchymainej. Tkanka ta ulega bliznowaceniu i pokrywa się na­skórkiem. W obu okresach powstają duże zmiany mikroskopowe oraz fizykochemiczne w tkankach. Zmiany te są znacznie bardziej nasilone wówczas, gdy dołącza się zakażenie, gdyż w omawianych procesach biorą wtedy udział nie tylko ciała wydzielane przez ustrój ludzki, ale także przez zarazki. Przebieg procesów toczących się w ranie może być nieszkodliwy dla ustroju, jednak nierzadko w toku różnych złożonych zmian zachodzących w ranie pow­stają wśród produktów rozpadu białka także ciała, które ulegają wessaniu i wy­wołują objawy zatrucia, a jeżeli istniało zakażenie — obraz ogólnego zakaże­nia. Ze względu na dość znaczne różnice ilościowe wyróżnia się klinicznie 3 sposo­by gojenia się ran. 1. Gojenie się doraźne, czyli przez rychłozrost (per primam intenłionem lub krótko — per primam). Odbywa się ono bez widocznych objawów zapalenia. Ra­ny czyste, nie zakażone, najczęściej rany cięte, operacyjne goją się szybko. Przylegające do siebie brzegi rany sklejają się szybko za pomocą włóknika, który wytrąca się w szczelinie. Zjawiają się później komórki, które po pewnym czasie znikają, a ich miejsca wypełniają włókna tkanki łącznej. Jednocześnie od brzegów rany narasta świeży naskórek, który pokryje całą powierzchnię rany. 109 Powstaje cienka, linijna blizna. W gojeniu się doraźnym zachodzi tak samo cały cykl zmian mikroskopowych i fizykochemicznych, jednak wszystko to odbywa się szybko i w bardzo małym nasileniu. 2. Gojenie się przez ziarninowanie, czyli opóźnione (pei secundam inłentio- nem s. pei gianulationem). Jeśli brzegi rany są rozchylone albo powstał ubytek tkanki, czy też rana uległa zakażeniu, wówczas nie może nastąpić zagojenie do- raźne, ale w przebiegu procesu gojenia się w dnie rany pojawia się młoda tkanka, tzw. tkanka ziarninowa, czyli granulacyjna, krótko ■—■ ziarnina. Nazwa ta pochodzi stąd, iż powierzchnia tej tkanki składa się jakby z ziarenek. Jest ona żywoczerwona, bardzo łatwo krwawi. Składa się z młodych, pączkujących naczyń, dokoła których układają się różne komórki. Już lekkie dotknięcie wy- starcza, aby te delikatne naczyńka zaczęły krwawić. Niekiedy tkanka ziarnino- wa buja nadmiernie, laicy mówią wówczas o „dzikim mięsie" (caro luxurians). Zmiany zapalne mają tu duże nasilenie. W pierwszym okresie, kiedy odbywa się wydalanie zniszczonych tkanek, pojawia się płyn wysiękowy barwy żółtozie­lonej, o gęstości śmietany, nazywany ropą (pus). W skład ropy wchodzą krwin­ki białe, liczne zarazki, strzępki rozpadających się tkanek, fermenty. Po wyda­leniu obumarłych tkanek lub jeszcze w czasie wydalania pojawia się opisana wyżej tkanka ziarninowa. Zazwyczaj w tym okresie zmniejsza się ilość wydzie­lanej ropy. Ziarnina przeistacza się później w tkankę bliznowatą i pokrywa się naskórkiem. W ostatecznym wyniku powstaje blizna, która jest tu zawsze szersza niż w gojeniu doraźnym. 3. Gojenie się pod strupem. Na powierzchni rany powstaje niekiedy skoru- pa, utworzona z zaschłej krwi, chłonki, obumarłych tkanek itp. Tę skorupę nazy- wa się strupem (crusta s. eschara). Pod strupem odbywa się proces gojenia, któ- ry przypomina gojenie się doraźne lub gojenie się przez ziarninowanie. Po pew- nym okresie strup odpada i ukazuje się zagojona świeża blizna. Blizna (cicatrix) powstająca po zagojeniu rany jest początkowo twarda, sino-czerwona. Później przechodzi ona przeobrażenia, staje się blada i miękka. Zwy­kle okres utrwalenia, czy też „zestarzenia się blizny" wynosi 6—12 mies. Niekie­dy spotkać się można z bliznami przerosłymi, grubymi, wyniosłymi ponad po­wierzchnię skóry, są to bliznowce (keloidy). Spostrzega się je w bliznach po oparzeniach u dzieci lub u osób cechujących się szczególną skłonnością do ich wytwarzania. Często po wycięciu keloidu występuje nawrót.

• Gojenie się złamań

  W ciągu pierwszych 8 dni wytwarza się nowa tkanka łączna, która łączy odłamy. Następnie pojawiają się też komórki chrzestne i beleczki kostne. Po­wstaje tkanka osteoidalna, tymczasowa kostnina — callus. Jest ona początkowo miękka, podatna, wyczuwalna ok. 14 dnia jako wyraźne zgrubienie. Później od­kłada się w niej coraz więcej soli wapniowych, kostnina staje się zbita- i mocna. Około 7 tygodnia proces wytwórczy kończy się. Nadmiernie wybujała kostnina ulega resorpcji, następuje przebudowa kostniny w prawidłową tkankę kostną. U dzieci gojenie się złamań przebiega znacznie szybciej, niż u dorosłych. U starych osób przebiega ono wolniej. Złamania powstałe u noworodków i nie­mowląt goją się dobrze dzięki temu, że sprężysta okostna zapobiega większemu rozejściu się odłamów. Ale nawet mimo znaczniejszego nieraz przesunięcia od­łamów złamania te goją się wśród tworzenia obfitej kostniny. Duże wygięcia i przemieszczenia odłamów kości wyrównują się w ciągu następnych lat naj­częściej całkowicie. Gdy brak jest odpowiednich warunków do gojenia się złamania, np. gdy odłamy nie są unieruchomione i znajdują się w ciągłym ruchu albo gdy nie ma ich styku, dalej gdy istnieją jednocześnie choroby ogólne połączone z bra­kiem witamin, zaburzeniami hormonalnymi, ze zmianami naczyniowymi (krzy­wica, kiła, ogólne wyczerpanie ustroju itp.) — zrost kostny opóźnia się lub może w ogóle nie nastąpić. Brak zrostu kostnego wystąpi również wówczas, gdy po- 123 między odłamy kostne dostaną się mięśnie, ścięgna czy tkanka tłuszczowa. Ta „interpozycja" części miękkich uniemożliwia połączenie się odłamów. Powstaje w miejscu złamania trwała nieprawidłowa ruchomość, czyli staw rzekomy (pseudarthrosis), który można usunąć tylko operacyjnie. Leczenie stawu rzeko­mego jest jednak bardzo trudne i często niewdzięczne.

• Leczenie odmrożeń

  W odmrożeniach wszelkich stopni należy wstrzykiwać zapobiegawczo suro­wicę przeciwtężcową. W odmrożeniach I stopnia stosuje się ogrzewanie i nacieranie. W odmrożeniach II stopnia opatrunki z maściami antyseptycznymi. Stoso­wane są blokady nowokainowe w celu wyłączenia układu wspólczulnego i za­pobieżenia zwężającemu działaniu nerwów naczyniowych. Ważne jest zapobieganie zakażeniom. Szerokie zastosowanie mają sulfonami­dy i antybiotyki. W odmrożeniach III i IV stopnia (zgorzel tkanek) nie stosuje się maści ani wilgotnych opatrunków, gdyż przyczyniałoby się to do powstawania zgorzeli wilgotnej, czyli zakażonej. Stosuje się natomiast albo suche jałowe opatrunki, albo zasypkę antyseptyczną. Zależy na tym, by zgorzel utrzymać w stanie su­chym (mumilicatio). Gdy wytwarza się wyraźna linia demarkacyjna między obumarłymi a żywymi tkankami, można przyspieszyć proces oddzielenia się 118 miejsc martwiczych zabiegiem chirurgicznym. Później chroni się ziarninę osła­niającymi maściami. Do późnych następstw odmrożeń należy zaliczyć zmiany w krążeniu. W lżej­szych postaciach występuje zastój krwi w naczyniach żylnych i włosowatych z zasinieniem danej części, obrzękiem i pieczeniem (odmroziny — pernio). Wal­ka z tymi stanami jest trudna. Kąpiele naprzemienne (ciepła i zimna na prze­mian) mogą przynieść poprawę. W cięższych postaciach występują zmiany polegające na zwężającym zapale­niu tętnic. Objawy są podobne do choroby Burgera i będą opisane w rozdz. 11 o zgorzeli. W przeciwieństwie do dawniejszych zapatrywań — dzisiaj coraz powszechniej zaleca się bezzwłoczne ogrzewanie zamarzniętych. Badania nie potwierdziły szkodliwego wpływu szybkiego ogrzewania. Temperatura ogrzewających środ­ków, jak otaczające powietrze, kąpiel, powinna wynosić na początku ok. +34°C i w ciągu krótkiego czasu (10 min.) powinna być podniesiona do ciepłoty od 40 do 42°C. Odpadło jako szkodliwe nacieranie śniegiem. Jednak ogrzewanie ciała należy stosować tylko tak długo, aż nastąpi ocieplenie tkanek, po czym należy je przerwać, gdyż dłuższe ogrzewanie jest niewątpliwie szkodliwe.

• Leczenie oparzeń

  Leczenie ogólne. Skierowane jest ono przede wszystkim przeciwko objawom wstrząsu, lub też, jeśli brak jest objawów wstrząsu, ale rozległa powierzchnia nakazuje obawiać się wystąpienia wstrząsu, stosuje się leczenie zapobiegawcze. Ogólne zasady zwalczania wstrząsu polegają na uśmierzaniu bólu oraz zwal­czaniu utraty osocza. Chorego układa się w spokoju, wstrzykuje środki uspokajające i surowicę przeciwtężcową. Dożylnie wprowadza się osocze, krew,' dekstran, glukozę, ele­ktrolity w odpowiednich ilościach, stosownie do niedoborów. 116 Ryc. 22. Tablica Berkowa wykazująca odsetkowy stosunek powierzchni poszczegól­nych części ciała do ogólnej powierzchni ciała u dzieci. Leczenie miejscowe. Istnieje bardzo wiele sposobów, z których najprostsze okazały się najlepszymi. Miejsca oparzone wymagają starannego obmycia i oczyszczenia przy ściśle zachowanych zasadach aseptyki, aby zapobiec wtór­nemu zakażeniu. Następnie powierzchnię oparzenia pokrywa się gazą przepojo­ną jałową wazeliną lub parafiną. Na to kładzie się warstwy gazy i owija się opaską elastyczną pod niewielkim uciskiem. Ten wchłaniający i uciskający opa­trunek przeciwdziała dalszemu zwiększeniu się obrzęku oraz wchłania wydzie­linę. Powinien on pozostać przez kilka dni. Stosowane są również różne opatrunki wilgotne, które mają przyspieszyć od­dzielanie się tkanek martwiczych. Stosuje się fizjologiczny roztwór chlorku sodowego, parafinę, oliwę, balsam peruwiański. Przy bardzo rozległych oparzeniach stosuje się po oczyszczeniu oparzeliny ułożenie w wyjałowionej pościeli. Nagrzewanie elektrycznymi lampami pozwa­la po 1—3 dniach uzyskać suchy strup. Wielką wagę w leczeniu oparzonych przykłada się obecnie do wczesnego pokrywania rany przeszczepami. W zwalczaniu zakażenia szerokie zastosowanie mają antybiotyki. Leczenie późnych następstw, jak np. przykurczających blizn po oparzeniach, wymaga nieraz złożonych operacji wytwórczych i mechanoterapii.

• Leczenie ran

  Leczenie ran obejmuje zapobieganie oraz walkę z zakażeniem rany i wchła­nianiem trujących ciał. Leczenie obejmuje zarówno samą ranę jako leczenie miejscowe, jak i stan ogólny chorego jako leczenie ogólne. 111 Leczenie miejscowe. Niektóre rany goją się doraźnie, np. rany operacyjne, niektóre rany cięte. W tych przypadkach wystarczy czysty, aseptyczny opatru­nek i unieruchomienie. Uzyskanie gojenia się doraźnego jest jednak bardzo często niemożliwe. Wchodzą wobec tego w rachubę różne sposoby leczenia rany, uwzględniające jej charakter, okres, w jakim zaczyna się leczenie, ogólny stan chorego itd. Pierwszy opatrunek wykonany w ramach pierwszej po­mocy powinien być ograniczony do zwykłego opatrunku ochronnego, a więc polegać na przykryciu rany jałową gazą i watą albo ligniną oraz owinięciu opas­ką. Zadaniem tego opatrunku jest ochrona rany przed wtórnym zakażeniem. Oczywiście nie chroni on rany przed pierwotnym zakażeniem. Nie ochronią przed tym również większej rany tłuczonej lub szarpanej polewania rany odka­żającymi płynami. Można najwyżej zmyć brzegi rany benzyną, eterem lub alko­holem, posuwając się od brzegów rany na zewnątrz. Jodyna również nie przy­niesie pożądanego skutku. Jeżeli ma już być użyta, to należy najwyżej lekko za-jodynować same brzegi rany, a nie polewać nią dna rany. Jeżeli jest widoczne ciało obce, tkwiące powierzchownie w ranie, można je usunąć ostrożnie szczyp-czykami (pincetą). Na ogół jednak przy pierwszym opatrunku należy poprze­stać na przyłożeniu wyjałowionej gazy i owinięciu opaską. Pomoc chirurgiczna przy współpracy pielęgniarki opie­ra się na 4 głównych zasadach: 1) wycięcie rany, 2) unieruchomienie, 3) stoso­wanie środków przeciwbakteryjnych, 4) stosowanie surowicy przeciwtężcowej i surowicy przeciw zgorzeli gazowej. 1. Wycięcie rany. Oczywiście nie można temu zabiegowi przypisywać tego, że zdoła on na pewno usunąć z rany wszystkie zarazki. Nie można tu za­tem oczekiwać całkowitego bakteriologicznego wyjałowienia rany. Chodzi o to, aby przez usunięcie zniszczonych lub uszkodzonych tkanek zmienić w ten spo­sób miejscowe warunki rany, by w pełni mogły uwydatnić się obronne siły biologiczne ustroju, które umożliwiają zwalczanie zakażenia. Najlepsze wyniki uzyskuje się wówczas, gdy wycięcia rany dokona się wcześ­nie, a więc w 8, najdalej w 12 godz. po zranieniu. Włosy w otoczeniu rany, w odległości 3—4 cm, należy starannie zgolić. Jest to szczególnie ważne w przypadkach ran głowy, gdzie włosy najpierw należy ściąć nożyczkami, po czym ogolić, kierując brzytwę od rany na zewnątrz. Następnie obmywa się otoczenie rany benzyną lub alkoholem czy eterem oraz jodynuje się otoczenie rany. Po znieczuleniu miejscowym V2—1% roztworem ksylokainy le­karz przystępuje do właściwego zabiegu. Jeśli uda się wyciąć brzegi rany i jej dno w całości, będzie to całkowite wycięcie rany, które — jeśli nie ma jakichś szczególnych przeciwwskazań — pozwoli na całkowite zeszycie rany szwem pierwotnym. Jeżeli w ranie znajdują się ważne elementy, jak ścięg­na, nerwy, większe naczynia krwionośne itp., lekarz musi poprzestać na częś­ciowym wycięciu rany. Rana po częściowym wycięciu powinna mieć ściany równe, bez zachyłków. Jednak zeszycie może tu być tylko częściowe, tak by zapewniony był swobodny odpływ wydzieliny przyrannej. W innych jeszcze przypadkach wypadnie zastosować rozcięcie rany, a więc otwarcie za­chyłków i kieszeni tkankowych. Oczywiście w tych przypadkach niedopuszczal­ne jest zeszywanie rany. Natomiast jeżeli w ciągu kilku dni (3—6) nie wystąpią objawy zakażenia, można zastosować po kilku dniach tzw. szew pierwotny od­roczony. Szczególnie ważne jest usunięcie zniszczonych części mięśni. Najdokładniejsze wycięcie wszystkich strzępów mięśniowych ma zasadnicze znaczenie w zapo­bieganiu najgroźniejszym zakażeniom beztlenowcami, jak zgorzel gazowa itp. 112 2. Unieruchomienie. Zasada ta jest przez chirurgów ogólnie uznana i przyjęta. Należy podnieść z największym naciskiem, że unieruchomienie uszko- dzonej części ciała ma niezmiernie doniosłe znaczenie. Dodatni wpływ unieru- chomienia zaznacza się zarówno w złagodzeniu bólów, jak i w ochronie danej części przed dalszym uszkodzeniem oraz — co najważniejsze — w zapobieganiu rozwojowi zakażenia przyrannego. Unieruchomienie może niekiedy doprowa- dzić do uspokojenia się i wygaśnięciu zakażenia pierwotnego, a w każdym razie łącznie z opatrunkiem broni skutecznie przed wtórnym zakażeniem. Unieruchomienie ma znaczenie nie tylko w ostatecznym zaopatrzeniu uszko­dzenia, ale również w tymczasowym zaopatrzeniu, a więc powinno być stoso­wane także w ramach pierwszej pomocy. Temblak, szyny, wysokie ułożenie kończyny itd. mają tutaj najszersze zastosowanie. 3. Stosowanie środków przeciwbakteryjnych. Chodzi tu 0 stosowanie środków bakteriostatycznych, jak preparatów sulfonamidowych 1 antybiotyków (p. str. 128), oraz środków odkażających. Zarówno sulfonamidy, jak i antybiotyki obniżyły znacznie niebezpieczeństwo zakażenia przyrannego. Należy jednak mocno podkreślić, iż stosowanie tych znakomitych środków nie może w żadnym razie skłonić do zaniechania wycina­nia ran tam, gdzie ono jest wskazane. Leki te nie zastąpią wycinania ran, ale doskonale je uzupełniają. Środki odkażające (antyseptyczne) znajdują szerokie zastosowanie w lecze­niu ran zakażonych. Rany czyste, które można ocenić jako nie narażone na rozwój zakażenia, można pokryć czystą gazą bez środków odkażających. W rozleglejszych i silniej zakażonych ranach korzystne jest stosowanie anty-septyków. Mimo różnych ujemnych stron podawania antyseptyków okazało się już dawniej, że w ranach zakażonych korzystniejsze jest stosowanie środków antyseptycznych (postępowanie przeciwgnilne) niż wyłącznie materiałów jało­wych (postępowanie bezgnilne, aseptyczne). Balsam peruwiański, woda utlenio­na i in. używane są z powodzeniem w leczeniu ran zakażonych. Gdy pojawia się ziarnina, wchodzi w rachubę stosowanie maści, jak maść bor­na, wazelina, maści z dodatkiem sulfonamidów itd. 4. Stosowanie surowicy przeciwtężcowej. Surowicę prze- ciwtężcową stosuje się zapobiegawczo w przypadkach zranień powstałych na ulicy, w czasie pracy na roli, po skaleczeniu drzazgą, gdy mamy najmniejsze podejrzenie, że rana mogła mieć jakikolwiek kontakt z ziemią. W praktyce wy- padnie stosować surowicę bardzo często. Zaniechanie stosowania tego środka powinno być zawsze dokładnie umotywowane w dokumentacji dotyczącej cho- rego. Może ono być zaniechane np. w przypadkach ran ciętych, obficie broczą- cych, powstałych w pokoju wskutek skaleczenia szkłem, z powodu odmowy zgody chorego itp. Zapobiegawczo stosuje się 3000 j.m. (jednostek międzynarodowych) surowicy podskórnie. Jeżeli surowicę stosowano już uprzednio, należy ją wstrzykiwać „z odczuleniem". Jeżeli mimo wstrzyknięcia surowicy wystąpi tężec, co zdarza się zupełnie wyjątkowo, ma on z reguły przebieg łagodny i kończy się pomyśl­nie (p. str. 143). Daleko lepsze jest stosowanie uodpornienia czynnego, tj. anatoksyny tężcowej, czyli toksoidu, zamiast surowicy przeciwtęż­cowej (p. str. 143). W przypadku większości ran szarpanych i miażdżonych (rany głębokie) stosu­je się ponadto surowicę p r z e c i w z g o r z e 1 i n o w ą w dużych ilościach (kilkadziesiąt ml) podskórnie i domięśniowo. Jednak, jak wykazało doświad­czenie, nie spełniała ona pokładanych w niej nadziei, nawet w postaci surowicy 8 Chirurgia dla pielęgniarek 113 wieloważnej, skierowanej przeciw 4 głównym szczepom bakteryjnym (p. str. 140). Rozstrzygające znaczenie w zapobieganiu zgorzeli gazowej ma pierwotne wycię­cie rany, pozostawienie jej szeroko otwartej, z zapewnieniem dostatecznego od­pływu dla wydzieliny przyrannej. Podane wyżej zasady postępowania w przypadkach zranień mają znaczenie ogólnych wytycznych. Nie można uważać, iż są one zawsze bezwzględnie obo­wiązujące. Doświadczenie i postęp wiedzy dopuszczają tu pewne wyjątki. Na przykład nie wymagają wycinania rany cięte, gładkie, obficie krwawiące. Daw­no już wykazano, że rany cięte twarzy i głowy można nawet zeszyć bez wyci­nania, ze względu na obfite unaczynienie tych okolic, które zapobiega martwicy tkanek. Bardzo oszczędnie wycina się rany tłuczone okolic ust, powiek, stawów aby uniknąć zeszpecenia i przykurczów. Są to jednak okoliczności wyjątkowe. Na ogół należy uznać, iż zeszycie rany bez jej właściwego, chirurgicznego wy­cięcia jest niewłaściwe. Szczególne niebezpieczeństwo przedstawiają rany kłute i kąsane. Rany kłute mają kanał, którego głębokości nie jesteśmy w stanie ocenić. Zachodzi tu nie­bezpieczeństwo krwawienia wewnętrznego. Z drugiej strony głęboki a wąski ka­nał, utrudniający odpływ wydzieliny przyrannej, usposabia do rozwoju zakaże­nia. Rany kąsane, czyli gryzione, zadane przez psa, kota, konia czy człowieka, sprowadzają zawsze wielkie niebezpieczeństwo zakażenia ze względu na obfitą florę bakteryjną, znajdującą się w jamie ustnej zwierząt i człowieka, a zawiera­jącą także szczególnie złośliwe beztlenowce. Rany te wycina się i pozostawia otwarte (nie zaszywa się ich). W dalszym okresie leczenia ran postępowanie zależy od tego, czy przeważają jeszcze objawy zapalne i rozpad tkanek, czy też rana już jest pokryta zdrową ziarniną, a więc czy przeważają procesy regeneracyjne. Stosuje się tu różne środki odkażające (antyseptyczne), choć stosowanie ich zostało od czasu wprowadzenia sulfonamidów i antybiotyków znacznie ograni­czone. Gdy przeważają objawy zapalne, stosuje się okłady przeciwzapalne z octanu glinu (płyn Burowa) lub octanu ołowiu (płyn Goularda), płukanie ran wodą utle­nioną, rywanolem itp. Na wchłanianie się nacieków zapalnych mają wpływ maś­ci rtęciowe, zwłaszcza szara maść rtęciowa. W drugim okresie, gdy rana pokryta jest już ziarniną, stosuje się opatrunki z maściami. Obojętne maści osłaniające mają za zadanie zapobiegać przylepia­niu się opatrunku, chronić skórę otaczającą przed drażniącym działaniem wy­dzieliny. Używa się wyjałowionej wazeliny, 3% maści bornej, maści lub pasty cynkowej i in. Naskórkowanie pobudza maść pelidolowa. Wybujałą ziarninę przyżega się lapisem w pałeczce, tj. azotanem srebra. Szerokie zastosowanie mają maści z antybiotykami lub sulfonamidami. Szeroko stosowana, ale mająca też swe ujemne strony, jest maść ichtiolowa. Działa ona przeciwzapalnie i przeciwbólowo. Jednakże jej czarna barwa nie pozwala zorientować się co do właściwego stanu skóry, jej zabarwienia itp. Ponadto zmycie tej maści staje się po pewnym czasie trudne, gdyż przenika ona naskórek. Należy zaznaczyć, że wśród szerokiego ogółu jest bardzo rozpowszechnione przesadne pojmowanie działania różnych maści i przypisywanie tej czy innej maści znakomitego działania. Trzeźwe podejście nakazuje krytycznie ocenić entuzjastyczne lub potępiające zdania o działaniu różnych maści. Leczenie ogólne. Ponieważ, jak podano wyżej, obrażenie ciała polega nie tyl­ko na zmianach miejscowych, ale towarzyszą mu zmiany ogólne ustroju, lecze­nie powinno uwzględniać te ogólne zmiany. Należy zapewnić osobom zranionym 114 spokój. Ból należy zwalczać środkami przeciwbólowymi, łącznie z dolantyną. Uzupełnienie białka, wyrównanie ubytków krwi, zwrócenie uwagi na regularne wypróżnienia, zapewnienie odpowiedniego, bogatego w witaminy pożywienia, wchodzą w zakres ogólnego leczenia, przy czym każdy chory powinien być in­dywidualnie traktowany. Zagojenie rany nie jest jednak zawsze równoznaczne z wyleczeniem chorego. Po ciężkich obrażeniach pozostają często czynnościowe ograniczenia. Dlatego po możliwie krótkim okresie unieruchomienia należy rozpocząć leczenie uspraw­niające (rehabilitacja), polegające na stosowaniu kąpieli, nagrzewań, ćwiczeń ruchów czynnych i ewentualnie biernych itd. aż do zupełnego odzyskania spraw­ności. Nadzór nad postępami mechanoterapii należy do obowiązków lekarza i pielęgniarki.

• Leczenie złamań

  Leczenie złamania ma za zadanie uzyskać mocny zrost kostny dobrze usta­wionych odłamów oraz odzyskać czynnościową sprawność danej części ciała. Poniżej zostaną podane ogólne zasady leczenia złamań. Sposoby unieruchomienia złamań na miejscu wypadku zostaną omówione w rozdziale „Pierwsza pomoc w nagłych wypadkach". Zadaniem tego pierwsze­go opatrunku ustalającego jest jedynie umożliwienie przetransportowania cho­rego do zakładu leczniczego. Chodzi o to, aby w czasie transportu uniknąć dalszego przemieszczania się odłamów kości, co groziłoby przebiciem skóry, dodatkowym obrażeniem części miękkich, zatorem tłuszczowym itd. Główne zasady leczenia to: 1) nastawienie odłamów, 2) unieruchomienie aż do uzyskania zrostu, 3) leczenie usprawniające. Istnieje kilka sposobów leczenia złamań, które stosuje się w zależności od rodzaju złamania, mianowicie: I. Leczenie zachowawcze. nastawienie odłamów i unieruchomienie, np. opatrunkiem gipsowym; wyciąg: a) pośredni, b) bezpośredni. II. Leczenie operacyjne. Po uzyskaniu zrostu wchodzi w rachubę drugi etap, tj.: leczenie usprawnia­jące (rehabilitacja). Przy metodzie zachowawczej w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym wy­konuje się nastawienie (repozycję) przemieszczonych odłamów. Po nastawieniu odłamów następuje unieruchomienie za pomocą opatrunku gipsowego w postaci szyny gipsowej, zwanej także podłużnikiem (longeta), czy w postaci okrężnego opatrunku gipsowego. Gdy w leczeniu złamania założony zostanie okrężny opatrunek gipsowy, ko­nieczna staje się ścisła obserwacja chorego, zwłaszcza w pierwszej i drugiej dobie po założeniu opatrunku, ponieważ w związku z narastającym obrzękiem kończyny może dojść do zaburzeń krążenia, które mogą doprowadzić do cięż­kich następstw, a nawet zgorzeli części kończyny. Zimne, nieczułe lub sine pal­ce, narastające bóle będą tutaj alarmującymi objawami. W takich przypadkach należy przeciąć opatrunek gipsowy na całej jego długości, nie czekając nawet na przybycie lekarza, aby zmniejszyć ucisk kończyny. Okrężny opatrunek gip­sowy przecina się gipsowymi nożycami; brzegi przeciętego opatrunku nieco się odgina. Niekiedy zapobiegawczo przecina się opatrunek gipsowy okrężny bez­pośrednio po założeniu. Po kilku dniach, kiedy minie już niebezpieczeństwo obrzęku, gips uszczelnia się okrężnymi obwojami. Gdy odłamy wykazują skłonność do przesuwania się (tzw. niestabilność od­łamów), jak np. w złamaniach skośnych, lub też gdy nie jest możliwe nastawie­nie odłamów przez jednorazowy zabieg, stosuje się wyciąg. Przez wy­ciąg rozumie się działanie siły wyciągającej trwające przez dłuższy okres (np. 2—6 tygodni), mające na celu nastawienie i jednoczesne unieruchomienie odłamów. Rozróżnia się wyciąg pośredni i bezpośredni. Wyciąg pośredni działa na kość pośrednio poprzez skórę i mięśnie. Stosuje się wyciąg przylepcowy, mastyzolowy, kleinowy itp. I tak np. szeroką taśmę przylepca odpowiedniej długości przylepia się do kończyny. Z taśmą 124 łączy się sznur, który przepuszcza się przez bloczek i obciąża ciężarkami. Ko­rzystniej jest używać zamiast przylepca taśmy flanelowej, którą przylepia się kleiną cynkową lub mastyzolem do skóry. Obciążenie wynosi zależnie od po­trzeby kilka do kilkunastu kilogramów. Wyciąg bezpośredni działa bezpośrednio na kość. Najchętniej używa się w tym celu drutu Kirschnera, który przewierca się przez kość wiertarką. Na oba wystające końce drutu zakłada się metalową klamrę w kształcie podkowy, do klamry przywiązuje się sznur, który przepuszcza się przez bloczek i obciąża ciężarkami. Drut wyciągowy przewierca się np. przez kłykcie kości udowej, wyrostek łokciowy itd. Wyciąg bezpośredni działa znacznie skuteczniej i silniej niż wyciąg pośredni. Działanie siły wyciągowej przy zastosowaniu wyciągu idzie głównie w kie­runku osi kończyny, ale oczywiście przez dodanie bocznych pętli siła ta może działać także w kierunku prostopadłym do osi kończyny. Zastosowanie bezpośredniego wyciągu wymaga bardzo troskliwej opieki pie­lęgniarskiej. Pielęgniarka musi dbać o to, by utrzymany został właściwy kie­runek wyciągu. Obciążenie wyciągu waha się w dużych granicach (4—16 kg). Pielęgniarka baczyć będzie codziennie na to, by nie powstały odleżyny. Miejsce, w którym drut przebija skórę, powinno być zaopatrzone jałową gazą. W przypadku wyciągu na kończynie dolnej, celem zapobieżenia opadaniu stopy, czyli wytwarzaniu się stopy końskiej, stosuje się podparcie, lub też wyciąg po­średni (np. skarpetkowy). Gdy podanymi wyżej metodami leczenia zachowawczego nie udaje się uzys­kać pożądanego wyniku, pozostaje leczenie operacyjne. Należy jed­nak wyjaśnić, że w wielu przypadkach nie czeka się, aż zawiodą próby leczenia zachowawczego, gdyż wiadomo z góry, że leczenie zachowawcze nie może dać pozytywnych wyników. Leczenie operacyjne polega na zespoleniu odłamów kostnych za pomocą drutu metalowego, płytek metalowych, śrub, gwoździ Kun-tschera wprowadzanych do jamy szpikowej itp. Leczenie operacyjne jest wska­zane także przy uszkodzeniach większych naczyń i nerwów. Uzyskanie zrostu odłamów kończy pierwszy okres leczenia. Następuje teraz drugi okres leczenia — leczenie usprawniające (re­habilitacja), mające na celu odzyskanie pełnej czynności kończyny. Kiedy po określonym okresie zdejmuje się ustalający opatrunek gipsowy, zła­manie jest dobrze zrośnięte, ale do właściwego zdrowia jest jeszcze daleko. Chodzi o to, by czynność i sprawność kończyny były należyte, istotne bowiem jest wyleczenie czynnościowe. Jakkolwiek unieruchomienie zapewnia kończy­nie spokój i dobre warunki dla uzyskania zrostu, to jest ono jednocześnie nie­korzystne dla sprawności mięśni i stawów. Występuje wówczas zanik mięśni z nieczynności (atrophia musculorum ex inactivitate), kończyna cieńczeje, ru­chomość stawów ulega ograniczeniu. W okresie rehabilitacji staramy się o przy­wrócenie pełnej sprawności kończyny. W celu zwalczania niekorzystnych na­stępstw dłuższego unieruchomienia stosuje się kąpiele, nagrzewania, masaże, ćwiczenia ruchów czynnych i biernych, a więc różne zabiegi wchodzące w skład fizykoterapii.

• OBRAŻENIA CHEMICZNE

  Wiele ciał chemicznych o żrącym działaniu wywołuje przy bezpośrednim zetknięciu się zmiany skóry i błon śluzowych przypominające oparzenia. Chodzi tu głównie o działanie kwasów, zasad i soli żrących. Pod względem klinicznym zmiany w następstwie działania środków chemicz­nych można podzielić, podobnie jak oparzenia, na 3 stopnie: 1) rumień, 2) two­rzenie pęcherzy i 3) zgorzel. Po wypiciu np. kwasu solnego powstaje częściowe zniszczenie błony śluzowej jamy ustnej, przełyku i żołądka. W toku gojenia się po oddzieleniu części mar­twych powstają blizny, które ściągają się i kurczą. Powstaje w ten sposób zna­czne zwężenie przełyku, a także żołądka. Światło przełyku może stać się tak wąskie, że nie przepuszcza ani pokarmów stałych, ani płynnych. W celu rato­wania chorego od śmierci głodowej stwarza się operacyjnie przetokę żołądko­wą (gastrostomia), która umożliwia karmienie chorego, a później mechanicznie rozszerza się przełyk zgłębnikami, albo też za pomocą skomplikowanych opera­cji wytwórczych stwarza się sztuczny przełyk (oesophagoplastica). Leczenie. Pierwsza pomoc po oparzeniu chemicznym skóry polega na zmywaniu strumieniem wody. Następnie należy starać się płyn zobojętnić. Po­dobnie po wypiciu żrącego płynu chodzi o zobojętnienie płynu. Tak więc po wypiciu kwasów daje się środki o charakterze zasadowym, jak sodę, mleko. Po oparzeniu zasadami podaje się kwasy, jak roztwór kwasu octowego, sok cy­trynowy. Gdy nie ma nic innego, podaje się'wodę. U osoby, która wypiła żrący kwas, nie wywołuje się wymiotów, by wydostający się z powrotem kwas nie oparzył powtórnie przełyku. Dalsze leczenie odbywa się według zasad jak przy oparzeniach, z tym jednak, że korzystniejsze jest tu otwarte leczenie, bez stosowania maści.

• OBRAŻENIA CIEPLNE (TERMICZNE)

  Omówione tutaj zostaną: następstwa działania wysokiej temperatury, czyli oparzenia, oraz następstwa działania niskiej temperatury, czyli odmrożenia.

• OBRAŻENIA CZĘŚCI MIĘKKICH

  OBRAŻENIA MECHANICZNE Rozróżnia się dwie postacie tych obrażeń: stłuczenie (conlusio) i ranę (vulnus).

• OBRAŻENIA ELEKTRYCZNE

  Powstają one w następstwie działania energii elektrycznej w postaci prądu wysokiego napięcia, przepływającego w przewodach elektrycznych. Wyjątkowo chodzi o rażenie piorunem. 119 Rozróżniamy tu: a) obrażenia ściśle elektryczne oraz b) obrażenia elektroter­miczne. a. Obrażenia ściśle elektryczne sprowadzają skurcze mięśni, które mogą doprowadzić nawet do bezdechu lub do oderwania przyczepów ścięgien i zła- mań kości. Prąd stały działając na mózg sprowadza elektronarkozę. Prąd zmien- ny przepływający przez mózg sprowadza jakby epileptyczne drgawki. (Znajduje to zastosowanie w leczeniu psychoz jako leczenie wstrząsami elektrycznymi). W sercu prąd o natężeniu powyżej 25 miliamperów wywołuje ustanie jego ak- cji. Używa się go dla uchylenia migotania komór (defibrylator). b. Obrażenia elektrotermiczne powstają w następstwie uwalniania energii cieplnej przy przepływie prądu (ciepło Joule'a). Powstają oparzenia skóry i głęb- szych tkanek, jak mięśni i in. Rozmiary uszkodzenia są różne i początkowo trudne do oceny, gdyż nie można ściśle ustalić głębokości oparzenia. Pierwsza pomoc. Jeżeli rażony prądem włączony jest jeszcze w obieg prądu, należy go z niego wyłączyć. Należy przerwać przepływ prądu przez prze­kręcenie wyłącznika albo przez wykręcenie bezpieczników, lub też przez uzie­mienie zwisającego drutu. Gdy nie jest to możliwe, należy wyciągnąć rażonego poza obręb krążenia prądu. W tym celu jednak ratujący musi siebie odizolować za pomocą gumowych rękawic i kaloszy. W razie braku ich izoluje się ręce przez owinięcie suchymi chustkami, nogi zaś przez stanie na porcelanowych ta­lerzach lub desce, pod którą podłożono butelki. Rażonego prądem należy chwy­tać tylko w miejscach okrytych odzieżą. Gdy chodzi o transformatory czy inne urządzenia elektryczne, konieczna jest pomoc fachowców elektrotechników, aby uniknąć dalszych wypadków. Leczenie. Gdy ustanie akcja serca, pośredni masaż serca (p. reanimacja). Gdy ustanie akcja oddychania, sztuczne oddychanie. Zmiany miejscowe leczy się początkowo zachowawczo. Później wchodzą w rachubę przy dużych ubyt­kach duże przeszczepy.

• OBRAŻENIA UKŁADU KOSTNEGO

  Obrażenia układu kostnego dzieli się na 3 grupy: 1) złamania (Iractura), 2) zwichnięcia (luxatio), 3) wykręcenia (distorsio).

• OBRAŻENIA WYWOŁANE ENERGIĄ PROMIENISTĄ

  Chodzi tu o ujemne działanie promieni Roentgena i radu. Dochodzi wówczas do ostrego lub przewlekłego zapalenia skóry (dermatitis post Roentgen). Ostra postać przypomina oparzenia powstałe po działaniu wysokiej ciepłoty. Mogą występować 3 stopnie oparzenia. Często wytwarzają się głębokie, bolesne, trud­no gojące się owrzodzenia. Postać przewlekła może występować u personelu le­karskiego i technicznego w zakładach rentgenowskich w wyniku narażenia na działania promieni. Zmiany kliniczne polegają na zaczerwienieniu, suchości i zaniku skóry, wypadaniu włosów, łamliwości paznokci, rozszerzeniu naczyń skórnych. Późnym powikłaniem zmian porentgenowskich może być rak skóry lub uszko­dzenie narządów krwiotwórczych. Zaznacza się też ujemny wpływ na gruczoły płciowe. Ważne jest zapobieganie: dokładna ochrona personelu w gabine­tach rentgenowskich w czasie pracy przed działaniem promieni (ściany ochron­ne, fartuchy, rękawiczki itd.), okresowe badania, badanie krwi, skrócony dzień pracy tego personelu, wczasy lecznicze itp. Leczenie. Konieczne jest przerwanie pracy w zakładach rentgenowskich. Przy uporczywych owrzodzeniach wchodzi w rachubę wycięcie zmienionych tkanek, a niekiedy nawet odjęcie członków.

• OGÓLNE NASTĘPSTWA URAZU

  W związku z obrażeniami ciała — jak już wyżej wspomniano — powstają zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego. W zależności od bardzo wielu czynników ogólne objawy towarzyszące obra­żeniom ciała mogą być różnie silnie wyrażone. Wyróżnia się tutaj: a) omdlenie lub utratę przytomności, b) wstrząs urazowy.

• OMDLENIE

  Rozumie się przez to krótkotrwałą utratę świadomości, czucia i zdolności wykonywania ruchów w następstwie niedokrwienia mózgu. Przyczyną omdle­nia stają się czynniki nerwowo-psychiczne, które działają na ośrodki naczynio-ruchowe, sprowadzając m. in. skurcz naczyń i niedokrwienie mózgu. Lęk, widok krwi, ból lub obawa przed bólem mogą stać się przyczyną omdlenia. Omdlenie często jest poprzedzone przez zwiastuny, czyli objawy poprzedzające: twarz staje się blada, pokrywa się potem, chory odczuwa duszność, widzi „płatki" przed oczami lub „robi mu się ciemno" itd. W następnej chwili pada nieprzy­tomny. Tętno jest zazwyczaj dobrze wyczuwalne, niekiedy nieco miękkie, oddycha­nie prawidłowe lub bardziej powierzchowne. Omdlenie przechodzi zazwyczaj szybko. Po kilku sekundach lub minutach objawy mijają. Przez utratę przytomności rozumie się zwykle głębszy stopień omdlenia. Postępowanie. Gdy mamy przed sobą człowieka siedzącego, u którego występują zwiastuny omdlenia, któremu „robi się słabo", wystarczy niekiedy zastosować prosty chwyt zapobiegający wystąpieniu omdlenia: poleca się cho­remu pochylić głowę mocno ku dołowi i zwiększa się jeszcze to pochylenie gło­wy przez przyciśnięcie jej ręką. Jednocześnie poleca mu się wykonywać głę­bokie wdechy. Jeśli jednak ten sposób po krótkiej chwili nie odniesie pożąda­nego skutku, nie należy zwlekać z ułożeniem chorego płasko na wznak. Omdlałego należy ułożyć płasko z głową obniżoną. Otworzyć okna, rozpiąć 103 uciskające części odzieży, jak kołnierzyk, krawat, pasek. Można skropić twarz zimną wodą, natrzeć alkoholem. Po odzyskaniu przytomności chory powinien jeszcze jakiś czas pozostawać w pozycji leżącej. Wskazane jest teraz podanie kawy lub herbaty.

• Objawy rany

  Rana wywołuje, jak każde obrażenie ciała, objawy ogólne, aż do wstrząsu włącznie ( o czym była mowa na początku rozdziału i będzie jeszcze mowa poniżej), oraz objawy miejscowe. Do objawów miejscowych za­licza się: a) ból, b) krwawienie oraz c) rozejście się brzegów rany. a. Ból w okolicy rany. Nasilenie bólu po zranieniu zależy od narzę- dzia wywołującego ranę oraz od unerwienia danej okolicy ciała. Narzędzia ostre działające szybko wywołują mniejszy ból, narzędzia tępe — większy. Na przy- kład skaleczenie nożem czy brzytwną jest mniej bolesne niż rana tłuczona za- dana młotkiem. Niektóre okolice ciała są szczególnie wrażliwe na ból ze wzglę- du na obfitą ilość zakończeń nerwowych, np. opuszki palców, gałki oczne, części płciowe. b. Krwawienie. W związku z przerwaniem tkanek ulegają także prze- rwaniu naczynia krwionośne. Rany cięte krwawią zazwyczaj obficiej, rany tłuczone krwawią mało. W zależności od jakości skaleczonych naczyń rozróż- 106 nia się krwawienie tętnicze, żylne i włosowate. Krwawienie omówiono szczegó­łowo w rozdz. 6 pt. „Krwotok". c. Rozejście się brzegów rany. W związku z zawartością włókien elastycznych w skórze, po przecięciu jej, brzegi rany rozchodzą się, rana mniej lub bardziej zieje. Zależy to w dużym stopniu od tego, czy przebieg rany jest prostopadły do przebiegu włókien sprężystych, czy też równoległy lub skośny. W razie prostopadłego ułożenia rany brzegi rozejdą się znacznie więcej. Równo­ległe do przebiegu włókien sprężystych ułożenie rany sprzyja gojeniu rany (brzegi jej nie rozchodzą się). Fakt ten wykorzystuje chirurgia plastyczna —• „kosmetyczne" cięcia operacyjne.

• Objawy złamania

  Wyróżnia się następujące objawy złamania: Zniekształcenie (deiormatio). Zmiana kształtu danej okolicy ciała wywołana jest przemieszczeniem odłamów i obrzękiem. Przemieszczenie odła­mów sprowadza często załamanie osi kończyny lub jej skrócenie. Obrzęk po­wstaje w następstwie wylewu krwawego, jaki nieodłącznie towarzyszyć musi złamaniu, ponieważ w związku ze złamaniem ulegają przerwaniu liczne na­czynia krwionośne zarówno w samej kości, jak i w otaczających częściach miękkich. Bolesność miejscowa. Badając systematycznie kość za pomocą lek­kiego ucisku stwierdza się żywą bolesność uciskową odpowiadającą miejscu złamania. Nie chodzi tu zatem o bolesność samoistną, jaka występuje w róż­nych stanach chorobowych, także i w złamaniu, ale o bolesność powstającą pod wpływem ucisku na ograniczonej przestrzeni. Zniesienie c z y n n o ś c i (iunctio laesa). Ból oraz przerwanie ciągłości kości sprawia, iż czynność danej części ciała jest zaburzona lub całkowicie zniesiona. Nieprawidłowa ruchomość kości. W miejscu złamania daje się wykazać ruchomość, której nie ma w warunkach prawidłowych. Tarcie odłam ów (crepitatio). Przesuwające się wobec siebie w miejscu złamania odłamy kostne dają objaw tarcia, które może wyczuć ręka badająca. Ani nieprawidłowej ruchomości kości, ani objawu tarcia odłamów nie należy badać, gdyż wywołaniem tych objawów można choremu wyrządzić szkodę przez dalsze obrażenie części miękkich i zadać niepotrzebnie ból. Dla rozpoznania wątpliwych przypadków oraz dla dokładnej oceny ustawie­nia odłamów konieczne jest badanie rentgenowskie. Zdjęcie rentgenowskie wy­konuje się co najmniej w 2 płaszczyznach: przednio-tylnej i bocznej. Zasada wykonywania zdjęć rentgenowskich powinna obowiązywać zawsze, gdy zacho­dzi najmniejsze podejrzenie złamania.

• Odmrożenie

  (Congelatio) $ Zmiany miejscowe wywołane działaniem niskiej temperatury, głównie po­wietrza atmosferycznego, nazywa się odmrożeniem. Odmrożenia występują przede wszystkim na obwodowych częściach ciała, jak palce u nóg, nos, uszy, palce u rąk. Obok chłodnego powietrza do powsta­wania odmrożenia przyczynia się wiatr i wilgoć. One to — jako doskonałe prze­wodniki ciepła — sprawiają, że oziębienie tkanek następuje bardzo szybko. Na kończynach dolnych, gdzie krążenie z natury rzeczy ma gorsze warunki, ponie­waż krew musi pokonywać siłę ciężkości, przemakające obuwie ogromnie ułat­wia powstawanie odmrożeń. Także w nieprzemakalnym obuwiu (obuwie gumo­we) noga poci się i wewnątrz buta powstaje wilgotna komora, co znowu pocią­ga za sobą utratę ciepła. Przymusowy brak ruchu utrudnia wytwarzanie ciepła w ustroju. Czynniki ogólne, jak głód, niedokrwistość, wyniszczenie, usposabiają też do powstawania odmrożeń. Okazało się, że uszkodzenie tkanek zaczyna się wtedy, gdy ciepłota tkanek wynosi przez dłuższy czas ok. +15°, a ciężkie zmiany powstają już przy ciepło­cie tkanek wynoszącej +10°. Zrozumiałe staje się więc, iż odmrożenia powsta­ją często wtedy, gdy temperatura powietrza atmosferycznego wynosi od +2 do + 7°. Wymienione wyżej czynniki sprzyjające lub dłuższe oziębienie tkanek w temperaturze powyżej 0° często sprowadza cięższe uszkodzenia niż krótko­trwałe działanie silnego mrozu. Zależnie od nasilenia zmian wyróżnia się 4 stopnie odmrożenia. Odmrożenie I stopnia (congelatio erythematosa) cechuje się zaczer­wienieniem z lekko sinawym odcieniem, obrzękiem i pieczeniem. Odmrożenie II stopnia (congelatio bullosa) cechuje się tworzeniem pęcherzy oprócz objawów zapalnych. Powstaje tu martwica części naskórka. Po odpadnięciu pęcherzy naskórek odradza się, nie występują ziarnina i blizny. Odmrożenie III stopnia (congelatio gangiaenosa) cechuje powstanie martwicy całej grubości skóry. Po oddzieleniu części martwiczych powstają ubytki, następuje gojenie się wśród ziarninowania i powstają blizny. 117 Odmrożenie IV stopnia (congelatio IV ordinis) cechuje się tym, że martwica obejmuje części miękkie i kość. Należy zaznaczyć, że zmiany tkankowe rozwijają się w odmrożeniach dość wolno i dlatego rozmiary początkowego obrzęku nie zawsze pozwalają ocenić, jaki będzie dalszy przebieg. Zmiany chorobowe rozpoczynają się od skurczu tętnic i żył; po upływie pew­nego czasu dochodzi do rozszerzenia naczyń włosowatych. Nadto wytwarzają się zakrzepy. W późniejszych okresach dochodzi do anatomicznego zwężenia światła tętnic przez zgrubienie błony wewnętrznej. W żyłach powstaje zastój wskutek przewężeń bliznowatych. Odmroziny (pemio). Zmiany miejscowe I i II stopnia dają często na­wroty w chłodnych porach roku. Przedstawiają się one jako sinoczerwone pla­my lub guzki. Dokucza ponadto pieczenie i swędzenie. Występują one najczęś­ciej na nosie, uszach, rękach, u kobiet także na łydkach. Stopa okopowa występuje zwykle u osób narażonych stale na działa­nie chłodu i wilgoci. Występuje obrzęk, rumień, bóle, a także pęcherze z zabu­rzeniami czucia i zgorzel. Oprócz zmian miejscowych długotrwałe działanie niskiej temperatury wsku­tek obniżenia ciepłoty całego ciała może sprowadzić ogólne zmiany ustroju, zwane zamarznięciem. Jest to stan groźny dla życia. Usposabiają do te­go: niedostateczne odżywianie, silny i zimny wiatr, wilgoć, przemęczenie, nie­wystarczająca odzież. Występuje uczucie wielkiego znużenia i nieodparta po­trzeba snu. Odnośnie do wpływu alkoholu — jeżeli człowiek ma być przez ograniczony, niedługi okres czasu wystawiony na działanie zimna, wówczas jeden czy dwa kieliszki wódki nie przyniosą żadnej szkody. Alkohol przez rozszerzenie naczyń skórnych sprowadza przyjemne uczucie ciepła. Jeżeli jednak człowieka czeka długi pobyt czy wędrówka w czasie mrozu, alkohol jest przeciwwskazany. W związku bowiem z rozszerzeniem naczyń krwionośnych skóry następuje szybka utrata ciepła, a zatem ustrój oziębia się gwałtowniej. Przy ogólnym ozię­bieniu najpierw obniża się ciepłota powłok, później zaś ciepłota całego ustroju, przy czym dają się tu wyróżnić 3 fazy: 1) przy spadku ciepłoty do 34°C okres po­budzenia z drżeniem mięśniowym i skurczem naczyń obwodowych, 2) przy cie­płocie 34—27°C utrata przytomności, sztywności mięśni, obniżenie procesów przemiany materii, zwolnienie tętna i oddechu, 3) ciepłota poniżej 27°C: śmierć pozorna i wreszcie śmierć wskutek migotania komór.

• Oparzenie

  (Combustio) Oparzenia powstają w następstwie działania ognia, pary wodnej, wrzącej wo­dy, rozpalonego metalu, promieniującego ciepła itd. Oparzenia powodują zmiany miejscowe w tkankach, które uległy bezpośred­nio działaniu wysokiej temperatury, oraz zmiany ogólne całego ustroju (mogą­ce spowodować śmierć). Zmiany miejscowe polegają na stanie zapalnym i martwicy tkanek. W za­leżności od nasilenia objawów wyróżnia się 3 stopnie oparzenia. Oparzenie I stopnia (combustio erythematosa) cechuje się zaczer­wienieniem skóry (rumień) i obrzękiem połączonym z uczuciem pieczenia. Oparzenie II stopnia (combustio bullosa) charakteryzuje się tym, że oprócz rumienią i obrzęku pojawiają się pęcherze wypełnione płynem żółtawym, bogatym w białko. Toczą się tu silne procesy zapalne i częściowa martwica. Bó­le bywają znaczne. Oparzenie III stopnia (combustio escharotica) cechuje się głębszą martwicą skóry i tkanek głębszych. Często część martwiczej skóry wysycha i powstaje strup. Później następuje oddzielenie (demarkacja) części obumarłych i wytworzenie ziarniny oraz blizny. Oparzenie IV stopnia — zwęglenie, czyli martwica wszystkich warstw tkankowych. Ponieważ oparzeniom zawsze towarzyszy wzmożona przepuszczalność naczyń włosowatych, sprowadzająca ucieczkę płynów wraz z białkiem i solami, okaza­ło się, że dla oceny niebezpieczeństw wynikających z oparzenia ma znaczenie nie tyle stopień, a więc głębokość oparzenia, ile powierzchnia oparzenia. Bo­wiem im rozleglejsza jest powierzchnia oparzenia, tym większe jest przenika­nie osocza z krwi do tkanek (płyn obrzękowy i płyn w pęcherzykach jest bar­dzo zbliżony do osocza) i tym większe niebezpieczeństwo wystąpienia wstrząsu. Istnieje wiele schematów i tablic pozwalających w przybliżeniu ocenić rozle­głość oparzenia, jak np. tablice Berkowa, Postnikowa, Wallace'a itp. (ryc. 22). Dzieci są szczególnie wrażliwe na oparzenia, gdyż mają znacznie większą powierzchnię skóry w stosunku do wagi niż dorośli oraz znacznie mniejszą ob­jętość osocza i płynów tkankowych w stosunku do potrzeb. 8' 115 Zmiany ogólne. Najważniejsze znaczenie ma wstrząs oparzeniowy. Sta­nowi on najczęstszą przyczynę zejścia śmiertelnego po ciężkich oparzeniach. Wstrząs po oparzeniu i wstrząs urazowy mają wiele podobieństwa, tak że wstrząs po oparzeniu uważa się dziś za pewną odmianę wstrząsu urazowego. Pojawienie się wstrząsu zależy głównie od rozległości oparzenia. Oparzenie obejmujące do 10% powierzchni ciała zazwyczaj nie sprowadza wstrząsu. Gdy oparzenie wynosi ponad 20%, występuje on zawsze. Przy oparzeniu ponad 70% powierzchni ciała śmierć staje się najczęściej nieuchronna. Czynniki patogenetyczne w rozwoju wstrząsu po oparzeniu to: utrata płynów (osocza), która może wynieść 20—60% czyli 2—3 litrów w krótkim czasie. Wy­stępuje zatem zmniejszenie ilości krążącej krwi. Ponadto ustrój traci krwinki czerwone i elektrolity. Obraz kliniczny wstrząsu cechuje się często okresem podniecenia, który tylko bardzo rzadko spostrzega się we wstrząsie urazowym. W dalszym ciągu przebiegu występuje apatia, osłabienie, przyspieszenie tętna, obniżenie ciśnienia krwi i śmierć. Przyczyną śmierci z oparzenia może stać się także zakażenie oraz narastająca niedokrwistość. Występują nadto zmiany w wątrobie, nadnerczach i innych na­rządach.

• Podział ran

  W zależności od przyczyny zranienia i charakterystycznych cech rozróżnia się kilka rodzajów ran. Zasadnicze rodzaje ran są następujące: rany cięte, rany kłute, rany tłuczone, rany szarpane czyli darte, rany postrzałowe. Rana cięta (vulnus scissum s. sectum). Powstaje w następstwie działania na­rzędzia ostrego, tnącego, np. noża, brzytwy, szkła. Brzegi rany ciętej są gład­kie, bez uchyłków i kieszeni. Krwawienie z takiej rany jest zwykle obfite, gdyż przecięte, nie zgniecone naczynia zieją. Krew wypływająca z rany usuwa mecha­nicznie zanieczyszczenia. Rany te goją się zwykle dobrze, niebezpieczeństwo zakażenia jest małe. Jeżeli narzędzie tnące, np. nóż, w chwili cięcia nie jest ustawione prosto­padle do powierzchni skóry, ale nachylone pod kątem, wówczas powstaje rana płatowa (vulnus lobatum). Częste są rany płatowe opuszek palców, powsta­łe podczas pracy w kuchni. Odmianą ran ciętych są rany rąbane (vulnus caesum). Powstają one przez silne zadziałanie ciężkiego narzędzia ostrego, np. siekiery, szabli, tasaka. Nieraz przychodzi do całkowitego oddzielenia, odrąbania części, a nawet ca­łych kończyn. Rana kłuta (vulnus ictum s. punctum). Ma ona cechy zbliżone do cech rany ciętej, jednak z uwagi na jej szczególne niebezpieczeństwa stawia się ją na oddzielnym miejscu. Rany te wywołane są przez narzędzia ostre, których po­wierzchnia tnąca jest bardzo mała, np. szpilka, drzazga, gwóźdź, widły, sztylet, bagnet. Zewnętrzny otwór jest mały, natomiast kanał drążący może być głę­boki. Rana kłuta sprowadza niebezpieczeństwo krwawienia wewnętrznego. Po­nadto gromadząca się w głębi wydzielina przyranna, nie mająca dostatecznego odpływu ze względu na wąskość i nierówność kanału, usposabia do rozwoju za­każenia. Szczególnie groźne są przenikające rany kłute klatki piersiowej oraz jamy brzusznej, pierwsze ze względu na możliwość obrażenia płuc i serca, dru­gie z uwagi na możliwość obrażenia jelit. Rana tłuczona (vulnus contusum). Powstaje w następstwie zadziałania narzę­dzia tępego lub tępokrawędzistego (np. kamień, laska). Brzegi jej są stłuczone, zgniecione, dno jest nierówne, ma uchyłki i kieszenie. Krwawienie jest skąpe, ponieważ naczynia krwionośne również uległy zgnieceniu i nie zieją. Stłuczone tkanki obumierają łatwo, powstaje martwica, czyli zgorzel tkanek. Obie te oko­liczności, brak krwawienia i stłuczenie tkanek przyczyniają się bardzo do roz­woju zakażenia. Gdy zgniecenie tkanek jest bardzo rozległe i głębokie, mówi się o ranie miażdżonej (vulnus conąuassatum s. ąuassum). Wielka siła urazu, np. przy- 107 sypanie węglem w kopalni czy ziemią po wybuchu miny, przejechanie, zgniece­nie między buforami wagonu kolejowego, sprowadza tu zmiażdżenie tkane. Tym ciężkim obrażeniom miejscowym towarzyszą często ciężkie zmiany ogólne w po­staci wstrząsu urazowego. Zostaje także stworzony podatny grunt dla rozwoju najcięższych zakażeń przyrannych, jak np. zgorzeli gazowej. Rana szarpana, czyli darta (vulnus laceiatum). Ma brzegi nierówne, poszarpa­ne, dno rany ma kieszenie i zachyłki. W dnie widać postrzępioną tkankę tłusz­czową, mięśnie. Często występuje tu ubytek skóry i tkanek głębszych, gdyż na­rzędzie tępe działa tu pod pewnym kątem lub stycznie w stosunku do powierzch­ni ciała i odrywa część tkanek. Do ran szarpanych lub szarpano-tłuczonych zbliżone są rany kąsane, czyli gryzione (vulnus moisum), zadane przez psa, kota, konia, człowieka. Szczególnie niebezpieczne bywają rany zadane przez konia. Bardzo silne szczę­ki konia o dużych zębach wyszarpują niekiedy całe kawały części miękkich, powstaje nieraz znaczny ubytek. Wielkie jest także niebezpieczeństwo zakaże­nia tych ran, gdyż flora bakteryjna znajdująca się w jamie ustnej zwierząt i człowieka jest bardzo obfita i złośliwa. Rana postrzałowa (vulnus sclopetarium). Aczkolwiek rany postrzałowe mają cechy podobne do ran szarpanych i tłuczonych, jednak ze względu na współdzia­łanie również energii kinetycznej oraz ze względu na ich wielkie znaczenie, zwłaszcza w warunkach wojennych, zalicza się je do odrębnej grupy. Pociski wywołują w tkankach zmiany przez bezpośrednie ugodzenie, poza tym dołączają się jeszcze zmiany wywołane energią kinetyczną, którą ma pocisk w chwili przechodzenia przez tkanki. Powstaje silne wstrząśnienie tkanek, spro­wadzające również ich uszkodzenie. Zawartość wody w tkankach czy narzą­dach wzmaga siłę wstrząśnienia, gdyż dołączają się zjawiska hydrodynamiczne ze względu na to, iż płyny nie są ściśliwe. Energia pocisku udziela się cząstecz­kom płynu, które jakby siłą wybuchu rozrywają narząd w strzępy. Takie zja­wiska wybuchowe powstają np. wtedy, kiedy pocisk trafi w pęcherz wypełniony moczem albo w żołądek wypełniony treścią pokarmową. W zależności od rodzaju pocisku wywołującego ranę wyróżnia się dwie grupy ran postrzałowych: rany postrzałowe wywołane kulą karabinową, zalicza się tutaj rany od kul karabinu ręcznego, maszynowego, pistoletu. rany postrzałowe wywołane pociskami wybuchającymi, a więc odłamkami granatów ręcznych, pocisków artyleryjskich, min, bomb lotniczych itp. Ten podział ma duże znaczenie ze względu na przebieg gojenia, rokowanie i leczenie. Rany postrzałowe wywołane kulą k a r a b i n o w ą mają prze­bieg na ogół łagodniejszy niż rany pocisków wybuchających. Pocisk karabi­nowy ma kształ stożkowaty, ostry koniec, obłą, gładką powierzchnię, nacięcia lufy nadają pociskowi ruch obrotowy. Te właściwości sprawiają, że pocisk wy­wołuje nieraz tylko małe uszkodzenie tkanek. Często stwierdza się tylko mały okrągły otwór wlotowy, nieco większy otwór wylotowy. Przestrzeń między otworami zwie się kanałem postrzałowym. Przylegająca do kanału strefa mart­wicy tkanek i dalsza strefa zadziałania wstrząśnienia wskutek energii kinetycz­nej pocisku są często mało zaznaczone. Jeśli pocisk nie ugodził w jakąś ważną część ciała, np. w czaszkę, jamę brzuszną, klatkę piersiową, lub nie wywołał złamania kości itd., to obrażenia tego rodzaju goją się często bez żadnych zabie­gów chirurgicznych. Z zarazkami, jakie wraz z pociskiem dostały się do rany, ustrój daje sobie zazwyczaj radę. Tak dzieje się, gdy chodzi o pociski nie zniekształcone i gdy kierunek lotu 108 pocisków nie został zmieniony. Natomiast pocisk zniekształcony nieumyślnie czy celowo (tzw. kule dum-dum) i pocisk odbity (rykoszetowy) wywołują bar­dzo ciężkie obrażenia, nie różniące się od obrażeń wywołanych pociskami arty­leryjskimi lub bombami lotniczymi. Rany postrzałowe wywołane pociskami wybuchający-m i. Pocisk artyleryjski lub bomba 4otnicza po przebyciu pewnej przestrzeni i dojściu do celu wybucha i rozrywa się na mnóstwo nierównych, ostrych, kan­ciastych, rozpalonych odłamków. Odłamki te uderzają w ciało ludzkie i powo­dują spustoszenie. Tkanki ulegają poszarpaniu, nierówny pocisk rozrywa tkan­ki, rana ma głębokie uchyłki i kieszenie. Obrażenia te, bez względu na część ciała, jaka została ugodzona, są zawsze bardzo poważne, ponieważ prawie zaw­sze dołącza się zakażenie. Zniszczenie tkanek, głębokie uchyłki stwarzają tu szczególnie podatne warunki dla rozwoju zarazków, zwłaszcza najgroźniejszych beztlenowców, wywołujących m.in. zgorzel gazową. Dlatego też obrażenia wy­wołane pociskami artyleryjskimi lub odłamkami bomb ocenia się poważniej i z góry należy się liczyć z możliwością groźnych powikłań.

• Powikłania złamań

  Do najważniejszych powikłań złamań należą: obrażenia naczyń krwionośnych oraz obrażenia nerwów obwodowych. Obrażenia naczyń krwionośnych. Uszkodzenie licznych małych naczyń jest zjawiskiem zwykłym, towarzyszącym złamaniom. W niektórych jednak przypadkach głębokie, podpowięziowe krwiaki, zwłaszcza w złama­niach w pobliżu stawu łokciowego u dzieci, mogą sprowadzić ucisk wywołujący zaburzenia krążenia i szybko występujące zmiany w mięśniach przedramienia. W złamaniu nadkłykciowym kości ramiennej może ulec wklinowaniu między odłamy kostne tętnica ramienna, co powoduje tzw. przykurcz typu Volkmanna, czyli tzw. przykurcz z niedokrwienia (contiactuia ischaemica). Dochodzi wów­czas do zwyrodnienia mięśni przedramienia i ręki, w wyniku czego powstaje przykurcz zgięciowy palców i ograniczenie ich ruchomości. Niebezpieczeństwo 122 powstania zaburzeń krążenia wzmaga zbyt obcisły pod wpływem obrzęku okręż­ny opatrunek gipsowy (p. str. 296). Obrażenia nerwów. "Uszkodzenie nerwów może nastąpić przez zgnie­cenie lub przerwanie w bezpośrednim związku ze złamaniem, albo też może powstać później przez ucisk kostniny w przebiegu procesu gojenia. Na przykład w przypadkach złamania kości ramiennej nierzadko ulega obra­żeniu nerw promieniowy (neivus iadialis), owijający się dokoła kości ramiennej i przylegający bezpośrednio do okostnej. Unerwia on m. in. mięśnie prostujące rękę. Porażenie tego nerwu uniemożliwia grzbietowe zginanie ręki. Ręka opada w stawie nadgarstkowym. Również często narażony na ucisk jest nerw strzałkowy (nervus peroneus), który przebiega blisko główki kości strzałkowej. Stłuczenie lub przerwanie tego nerwu sprowadza utratę czynności mięśni dźwigających zewnętrzny brzeg sto­py ku górze, czyli wykonujących pronację stopy (musculi peronei). Stopa opa­da ku dołowi, przy czym obniża się jej zewnętrzny brzeg. Chory wlecze ją, za­haczając palcami o ziemię. Z biegiem czasu wytwarza się stopa szpotawa fpe.s varus).

• Przemieszczenie odłamów

  Gdy powstanie złamanie, odłamy kostne ulegają przemieszczeniu. Na prze- sunięcie odłamów wpływa: 1) uraz, który wywołał złamanie, 2) działanie mięś- ni, 3) ciężar kończyny. Z innych czynników wpływających na przemieszczenie odłamów należy wymienić nieostrożny transport, nieprawidłowe unierucho- mienie. ■ : . Przemieszczenie odłamów może iść w kilku kierunkach: a) do boku (dislocatio ad latus). 121 co do osi (disjocatio ad axim); występuje tu załamanie osi kości pod pe­wnym kątem, co do długości (dislocatio ad longitudinem), przy czym może nastąpić skró­cenie kości (cum contractione) lub rozciągnięcie odłamków (cum distractione), przemieszczenie obrotowe (dislocatio ad peripheriam); następuje tu skręce­nie płaszczyzny złamania odłamu obwodowego wobec odłamu przyśrodkowego.

• Rana

  Raną określa się przerwanie ciągłości powłok zewnętrznych. Zostaje wów­czas naruszona całość skóry i utworzona droga między światem zewnętrznym a tkankami położonymi głębiej, powstają zatem wrota, przez które mogą wtarg­nąć zarazki. Ta główna cecha charakterystyczna, odróżniająca ranę od stłucze­nia, wpływa w sposób istotny na postępowanie lecznicze. Opisując ranę zwraca się uwagę na jej umiejscowienie, wielkość, kształt oraz jak przedstawiają się brzegi i dno rany. Brzegi rany mogą być gładkie, ostro cięte, nie postrzępione, albo też mogą być nierówne, poszarpane, stłuczone itd. Dno rany, czyli ta część rany, która znajduje się między brzegami rany, może być równe, bez zachyłków i kieszeni, albo też może być nierówne, po­szarpane, z zachyłkami i kieszeniami. Te dwie cechy rany, tj. brzegi i dno, mają duże znaczenie dla przebiegu goje­nia się rany.

• Stłuczenie

  (Contusio) Przez stłuczenie rozumie się uszkodzenie ciała w następstwie zadziałania ura­zu tępego, bez przerwania ciągłości skóry. W miejscu zadziałania urazu, najczęściej zgniecenia lub rozciągnięcia, po­wstaje zasinienie jako wyraz wylewu krwi do tkanek i obrzęk. Dołącza się bo-lesność okolicy stłuczonej, co prowadzi do upośledzenia czynności. Zasinienie przechodzi w ciągu następnych dni przeobrażenia barwne z powodu zmian che­micznych, jakie zachodzą w barwniku wynaczynionej krwi. 105 W przypadku stłuczenia skóra pozostaje cała, nie ma rany. Jest to okolicz­ność ważna i korzystna, gdyż ze względu na brak komunikacji że światem ze­wnętrznym, nie ma wrót dla zakażenia. Nie uszkodzona skóra nie przepuszcza zarazków. Częste są stłuczenia u dzieci, z reguły są to obrażenia niegroźne. Spotykamy się także z bardzo groźnymi stłuczeniami, w których dochodzi nawet do zmiaż­dżenia wszystkich tkanek w danej okolicy ciała. Po przysypaniu ziemią, przy­gnieceniu gruzem czy węglem itd. dochodzi także do rozległych obrażeń mięś­ni, naczyń i nerwów. W przypadkach ciężkich stłuczeń, a właściwie zmiażdżeń, znika różnica mię­dzy obrażeniem zamkniętym a otwartym i może dojść do ciężkich powikłań — np. zgorzeli gazowej. Leczenie. W lekkich stłuczeniach stosuje się zimne okłady oraz ucisk me­chaniczny dla zatamowania krwawienia. Kończyny unieruchamia się na kilka dni. Następnie ciepłe okłady, nagrzewania, masaż w celu przyspieszenia wessa-nia się krwiaka. Ciężkie stłuczenia ze zmiażdżeniem tkanek wymagają leczenia szpitalnego z uwzględnieniem zarówno zmian miejscowych, jak i zmian ogólnoustrojo-wych, o których była mowa na początku rozdziału.

• WSTRZĄS URAZOWY

  (Shock) Pod pojęciem wstrząsu rozumie się ogólnoustrojowy odczyn na taki uraz, którego siła przekracza granicę zdolności wyrównawczych ustroju. Występuje ogólne załamanie sił życiowych ustroju. Obraz wstrząsu znany był już dawno. Ale przyczyny i istota tego obrazu nie są do dnia dziesiejszego, mimo rozległych badań w tym kierunku, całkowicie wyjaśnione. Należy jednak podkreślić, że liczne badania doprowadziły do wielkiego postępu w tej dziedzinie. Wstrząs zostaje wywołany urazem. Najczęściej ciężkie i rozległe obrażenia łączą się z obrazem wstrząsu, ale może on też wystąpić i po niewielkich urazach. Nie ma zatem zawsze równoległości między ciężkością obrażenia a objawami wstrząsu. Urazy klatki piersiowej i jamy brzusznej sprowadzają bardzo często objawy wstrząsu. Również poważne zabiegi operacyjne wywołują stan wstrząsu. W tych przypadkach wstrząs polega najczęściej na dużej utracie krwi. Patogenezę wstrząsu wyobrażamy sobie dziś następująco:- Nadmierna liczba silnych bodźców płynie z miejsca zranienia dd ośrodków mózgowych i wywołuje zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego. W wyni- ku tego z kory mózgowej wysyłane są patologiczne bodźce ośrodkowe, które sprowadzają poważne zaburzenia hemodynamiczne — zmniejszenie ilości krą- żącej krwi przez gromadzenie się jej w pewnych odcinkach łożyska naczynio- wego, w naczyniach włosowatych, w dużych narządach miąższowych, w mięś- niach oraz wskutek zwiększenia przepuszczalności ścian naczyniowych z na- stępczą ucieczką osocza z krwi do tkanek (utrata cieczy). Ponadto ciała trujące (toksyczne) powstające w miejscu obrażenia działają również poprzez zakoń- czenia nerwowe na ośrodki nerwowe, co dodatkowo sprowadza zmianę dyna- miki krążenia. W powstawaniu i rozwoju wstrząsu współdziałają zatem czyn- niki hemodynamiczne, nerwowe i toksyczne. Obraz wstrząsu może być wywoła- ny utratą krwi na zewnątrz — wstrząs krwotoczny (oligowolemiczny), albo też urazem bez utraty krwi na zewnątrz. W obu postaciach dominują zaburzenia hemodynamiczne. ' . ... Objawy wstrząsu. Nie ma jednego patognomonicznego objawu wstrząsu. Do­piero cały zespół objawów zezwala na rozpoznanie „wstrząsu". Tętno i ciśnienie krwi, dające się z reguły szybko oznaczyć, dają ważne wskazówki co do zmniejszenia objętości krwi. Można przyjąć, że tętno poniżej 100/min. przy ciśnieniu powyżej 100 mm Hg wyjątkowo tylko łączy się z utratą powyżej 30% ilości krwi. Tętno powyżej 11 O/min. przy ciśnieniu 80—100 wskazuje na utratę ponad 30% krwi, stan ten jest zawsze niebezpieczny. Tętno powyżej 140 przy ciśnie­niu powyżej 70 wskazuje zawsze na największe niebezpieczeństwo życia, utra­ta wynosi tu ponad 50% całkowitej ilości krwi. Należy tu jednak podkreślić, że tętno i ciśnienie krwi nie zależą tylko i wy­łącznie od ilości krwi krążącej. Np. bóle, podrażnienie nerwu błędnego mogą mimo dużej utraty krwi wpłynąć na utrzymywanie się wolnego tętna i wyso­kiego ciśnienia. Bieżąca, częsta kontrola dostarcza tu cennych wskazówek. Wol­ne tętno i wysokie ciśnienie, utrzymujące się na tych poziomach dzięki wspom- 104 nianym czynnikom, nie utrzymują się długo i rychło ustępują miejsca przyśpie­szeniu tętna i obniżeniu ciśnienia krwi. Pozwala to na trafne rozpoznanie groź­nego stanu. Barwa i ciepłota skóry. Krążenie krwi w skórze po odpowiedniej utracie krwi obniża się znacznie. Skóra staje się chłodna i bladosina, pokryta potem. Widać to dobrze, zwłaszcza na palcach rąk i nóg oraz na końcu nosa. Na błonach śluzowych występuje sinica jeszcze dobitniej. Nie należy jednak z samego tylko obrazu chłodnej i sinobladej skóry wysnuwać wniosku o istnie­niu stanu wstrząsu. Ale obserwacja stanu i błon śluzowych ma duże znaczenie dla dalszego przebiegu i oceny leczenia. Jeżeli w toku postępowania przeciw-wstrząsowego występuje ocieplenie rąk i nóg, można przyjąć, że utracona ilość krążącej krwi została już w dużym stopniu uzupełniona. Świadomość. Chorzy ci są zazwyczaj przytomni, w pełni świadomości, niekiedy pełni hamowanego lęku, w innych razach apatyczni. Wymioty. Po dużych utratach krwi występują nieraz nudności i wy­mioty. Czynność nerek. Bardzo ważna jest godzinna kontrola wydalania mo­czu. Daje się to łatwo przeprowadzić za pomocą cewnika założonego na stałe. Oznaczanie ilości krążącej krwi byłoby najlepszym sposobem ustalenia ilości utraconej krwi. Jednak takie bezpośrednie oznaczanie możli­we jest tylko w nielicznych zakładach, ą i w tych bieżące oznaczanie jest tylko wyjątkowo możliwe ze względu na złożoną metodykę, jak i długi czas trwania oznaczania. Leczenie. Wchodzą tu w rachubę następujące sposoby: zupełny spokój, prze­taczanie krwi lub innych płynów w zależności od potrzeby, jak dekstran, oso­cze, a nadto tlen. Zależy na tym, by możliwie szybko wypełnić opustoszałe łożysko naczyniowe, zwiększyć ilość krążącej krwi i podnieść w ten sposób ciś­nienie krwi. Na ogół nie wykonuje się zabiegów operacyjnych u chorych znajdujących się w stanie ciężkiego wstrząsu, gdyż stanowiłyby one dodatkowe bardzo wiel­kie obciążenie dla ustroju. Wyjątek stanowią tylko zabiegi ratujące życie, jak np. tracheotomia przy duszeniu się, zatamowanie krwotoku, zamknięcie otwar­tej odmy piersiowej itp. O wstrząsie oparzeniowym mowa jest w rozdziale o oparzeniach (str. 115).

• WYKRĘCENIE

  Wykręceniem stawu nazywa się tzw. naciągnięcie więzadeł okołostawowych i torebki stawowej, połączone niekiedy z częściowym ich naderwaniem. Nie ma to nic wspólnego ze zwichnięciem, przy którym następuje przemieszczenie po­wierzchni stawowych wobec siebie. Tutaj powierzchnie stawowe pozostają na swych właściwych miejscach. Objawy: obrzęk stawu, objawy wylewu krwawego, bolesność uciskowa, upośledzenie czynności. Objawy te przypominają niekiedy objawy złamania i rozstrzygające znaczenie ma wówczas badanie rentgenowskie. Ponieważ nie zawsze dysponujemy badaniem rentgenowskim, a prawie nigdy w tych razach, kiedy należy udzielić pierwszej pomocy, w wątpliwych przypadkach należy po­stąpić tak, jak gdyby chodziło o złamanie. Szkodliwe i błędne byłoby zaniecha­nie unieruchomienia, gdyby okazało się później, że uszkodzenie jest złamaniem. Leczenie: początkowo unieruchomienie lub ograniczenie funkcji kończy­ny przez okres kilku dni lub zimne okłady. W okresie późniejszym stosuje się nagrzewania, ciepłe kąpiele i masaże. W razie utrzymujących się bólów stosuje się wyłączenie nowokainą (blokady nowokainowe) przez ostrzykiwanie okolicy stawu roztworem nowokainy. Najczęstsze są wykręcenia stawu skokowego. 126 Józef Bogusz

• ZWICHNIĘCIE

  Zwichnięciem stawu nazywa się przemieszczenie powierzchni stawowych kości wobec siebie. Gdy jedna część stawu tylko częściowo wydostała się poza obręb swego miejsca, mówi się o częściowym zwichnięciu, czyli nadwichnięciu (subluxatio). Rozróżnia się: a) zwichnięcie urazowe (Iuxatio traumatica), b) zwichnięcie wrodzone (luxałio congenita), np. wrodzone zwichnięcie stawu biodrowego, c) zwichnięcie patologiczne (luxatio pathologica), powstałe w następstwie znisz­czenia aparatu stawowego przez jakąś sprawę chorobową, np. gruźlicę. Naj­częstsze są zwichnięcia urazowe. Zwichnięciom tym towarzyszy zawsze prze­rwanie torebki stawowej. Objawy świeżego zwichnięcia urazowego: zniekształcenie okolicy stawu, bolesność, obrzęk, zniesienie lub upośledzenie czynności koń­czyny. Przy próbie wykonywania biernych ruchów wyczuwa się sprężysty opór. Zwichnięciem zastarzałym (luxatio inveterata) nazywa się takie zwichnięcie, w którym ustąpiły już wszelkie objawy świeżego obrażenia. Zwichnięciem nawykowym (luxatio habitualis) nazywa się takie zwichnięcie, które powtarza się często, nawet po bardzo małych urazach. Leczenie zwichnięć: pożądane jest jak najszybsze odprowadzenie zwichnięcia (repositio), które wykonuje się najlepiej w ogólnym uśpieniu, po czym stosuje się unieruchomienie na odpowiedni okres. Potem stosuje się le­czenie usprawniające. Jeśli zwichnięcie pozostaje pewien czas nieodprowadzo-ne, powstają zmiany, które mogą utrudnić lub uniemożliwić jego odprowadze­nie. Konieczny staje się wówczas zabieg operacyjny, którego wynik, jeśli cho­dzi o czynnościową sprawność stawu, jest zawsze wątpliwy.

• Zakażenie rany

  Mówi się o pierwotnym zakażeniu rany i o wtórnym, czyli zakażeniu następ­czym. Zakażenie pierwotne. Jednocześnie z wywołaniem obrażenia pocisk czy jakieś narzędzie wprowadza w głąb rany bakterie. W ranach postrzałowych wielka liczba bakterii dostaje się w głąb wraz z grudkami ziemi, strzępami bie­lizny czy odzieży. Zakażenie wtórne. Dotykanie rany palcami, nieostrożne opatrywanie, niezakrycie rany itd. sprowadzają niebezpieczeństwo wtórnego zakażenia rany, tzn. w pewien czas od chwili zranienia. Nieprzestrzeganie zasad aseptyki w le­czeniu ran jest najczęstszą przyczyną ciężkich wtórnych zakażeń. Najczęstszymi wrotami zakażenia w chirurgii są rany. Nie uszkodzony na­skórek nie przepuszcza drobnoustrojów, lecz najmniejsza ranka, nawet niewido­czna gołym okiem, może się stać punktem wyjścia ciężkiego, nawet ogólnego zakażenia. Mówi się wtedy o zakażeniach przyrannych. Zasadniczo do każdej rany wnikają bakterie. Jest to bakteriologiczne pojęcie zakażenia, które nie pokrywa się wcale z klinicznym pojęciem zakażenia. 110 W znaczeniu klinicznym o zakażeniu rany mówi się wówczas, gdy występują objawy zakażenia. Nieraz bowiem ustrój daje sobie radę z bakteriami i choć mieliśmy do czynienia z zakażeniem w znaczeniu bakteriologicznym, jednak do zakażenia w znaczeniu klinicznym nie dochodzi. Wiele ran, do których dostały się drobnoustroje, goi się doraźnie bez objawów zakażenia. Czas, jaki upływa od chwili wtargnięcia bakterii do ustroju, a więc od pow­stania zakażenia w sensie bakteriologicznym do wystąpienia pierwszych obja­wów chorobowych, nazywa się okresem wylęgania (stadium incuba-tionis). W tym okresie zarazki przystosowują się do nowego środowiska, za­czynają rozmnażać się i wytwarzać jady. W chirurgii początek okresu wylęga­nia liczy się od chwili powstania rany, co jest równoznaczne z wtargnięciem bakterii. Zależnie od rodzaju i złośliwości bakterii okres ten jest różnie długi. Na przykład okres wylęgania zgorzeli gazowej bywa bardzo krótki, trwa nie­raz zaledwie kilka godzin. W innych zakażeniach bywa dłuższy. Rozwój zakażenia w znaczeniu klinicznym zależy od szeregu czynników. Do bardzo ważnych czynników należą: złośliwość bakterii i właści­wości osobnicze ustroju. Złośliwość bakterii (wirulencja) zależy od ich zdolności rozmnażania się, czyli zjadliwości, i od zdolności wytwarzania jadów, czyli jadowitości. Właściwości osobcznicze ustroju polegają na siłach od­pornościowych. Walka z bakteriami u człowieka opiera się głównie na wytwa­rzaniu przeciwciał w sokach ustroju oraz na działaniu elementów komórkowych. Przeciwciała wytwarzające się to np. aglutyniny zlepiające bakterie w grud­ki, bakteriolizyny rozpuszczające zarazki, antytoksyny neutralizujące jady ba­kteryjne i in. Z elementów komórkowych działają tu głównie fagocyty, czyli komórki żerne. W roli fagocytów występują krwinki białe, czyli leukocyty. Ponadto ważną rolę odgrywają tu komórki szpiku, śledziony i in., czyli komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego. Ważną rolę w rozwoju zakażenia odgrywa dalej środowisko, w jakim rozwi­jają się bakterie. Zniszczenie tkanek, wylewy krwawe stwarzają bardzo ko­rzystne warunki rozwoju drobnoustrojów. Objawy zakażenia dzieli się na miejscowe i ogólne. Objawy miejscowe charakteryzują się występowaniem bólu, zaczer­wienieniem, obrzękiem. Opisane w rozdziale o gojeniu się ran objawy zapale­nia występują tu z całą wyrazistością i ostrością. Pojawia się wysięk zapalny (exsudatum), który przybiera wygląd ropy w zakażeniach ropnych, bądź też wygląd posokowaty w zakażeniach gnilnych. Często ilość wydzieliny maleje i rana staje się sucha. Objawy ogólne zależą od wchłaniania produktów rozpadu białka i ja­dów bakteryjnych. Występuje podwyższenie ogólnej ciepłoty ciała, przyspiesze­nie tętna, utrata łaknienia, ogólne osłabienie, bezsenność, spadek liczby krwinek czerwonych, podwyższenie liczby krwinek białych, zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca, nudności i wymioty. Często podwyższenie ciepłoty poprzedzają dreszcze. Występuje wtedy skurcz naczyń obwodowych, chory ma uczucie zim­na. Dołączają się do tego odruchowe skurcze mięśni całego ciała, co uwydatnia się zwłaszcza dobitnie w postaci szczękania zębami. Ciepłota mierzona bezpo­średnio po dreszczach jest zwykle bardzo wysoka, wynosi 40° i więcej. Dresz­cze znamionują zwykle początek poważnego zakażenia. Będzie o tym mowa w rozdz. 9.

• Złamania patologiczne

  Ogromna większość złamań powstaje w następstwie dużych urazów. Niekie­dy jednak spotyka się złamania powstałe jak gdyby samoistnie. Dzieje się tak zazwyczaj w obrębie kości, która wykazywała już uprzednio zmiany chorobo­we. Są to złamania patologiczne (iractura pathologica s. spontanea). Przyczyna- 125 mi osłabienia kości są najczęściej: nowotwory, włókniste zwyrodnienie kości, torbiele kostne, starcze zrzeszotnienie kości (osteoporosis), osteomalacja, kiła i jamistość rdzenia.

• Złamanie otwarte

  Rozumie się przez to złamanie połączone ze zranieniem skóry. Rana może powstać także w następstwie przebicia skóry od wewnątrz ostrym odłamkiem. Rany te, jeżeli nie zostaną zakażone, goją się zazwyczaj dobrze. Zupełnie inna sytuacja powstaje wówczas, gdy mamy do czynienia ze zła­maniem otwartym powstałym po postrzale, po przejechaniu, wybuchu itp. Tutaj zarazki dostają się z zewnątrz do kości, są to z reguły obrażenia połączone z ciężkim zakażeniem. Powstają ropowice części miękkich, zapalenie kości z wydzielaniem martwaków. Nierzadko występuje zakażenie gnilne i zgorzel gazowa zagrażająca życiu. Często następuje zrost w niekorzystnym ustawieniu odłamków albo wytwarza się staw rzekomy (pseudarthiosis).