Polecane strony:
- obniżenie ciśnienia
warzywa i owoce
optyk poznań
implantolog warszawa
domeny
drupal
wirus
Narzędzia brukarskie wózki
miłość i partnerstwo
A A A

NEUROCHIRURGIA - CHIRURGIA UKŁADU NERWOWEGO

WSTĘP Rozkwit chirurgii nastąpił w połowie XIX w. po wprowadzeniu do medycyny narkozy, antyseptyki i aseptyki. W krótkim czasie postęp tej gałęzi stał się tak duży, że w chirurgii zaczęły wyodrębniać się osobne działy. Wiatach 1880—1890 kilku chirurgów zwróciło swoje zainteresowanie w kierunku leczenia operacyj­nego chorób mózgu. W ten sposób dali oni początek nowej specjalności, jaką jest neurochirurgia. Za początek nowoczesnej neurochirurgii uważa się rok 1884. W roku tym Goodlee usunął guz mózgu, którego umiejscowienie rozpoznano na podstawie nowych metod neurologicznych. W latach dziewięćdziesiątych ubiegłego wieku było zaledwie kilku chirurgów, którzy zajęli się wyłącznie zagadnieniami neuro­chirurgii. Dzisiaj na całym świecie prawie w każdym kraju istnieją kliniki uni­wersyteckie i instytuty neurochirurgii. Postęp w tej dziedzinie jest ogromny, a zakres działalności neurochirurgii jest obszerny i obejmuje ośrodkowy układ nerwowy, nerwy obwodowe oraz układ współczulny.

  • ANATOMIA UKŁADU NERWOWEGO

    Czaszka (cianium). Stanowi ona kostne pomieszczenie i ochronę dla ośrodko­wego układu nerwowego. Kości pokrywy czaszki są płaskie. Składają się z blasz­ki zewnętrznej i wewnętrznej (lamina exteina et interna), między którymi za­warta jest istota gąbczasta kości (diploe). Kości połączone są szwami (szew wień­cowy — sutura coronaria, strzałkowy — sutura sagittalis, węgłowy — sutura lambdoidea i in.). Łącznie z kośćmi podstawy czaszki tworzą one zamkniętą i silną puszkę kostną, bardzo odporną na urazy. W kościach podstawy czaszki istnieje szereg szczelin i otworów, przechodzą nerwy czaszkowe i naczynia. Otwór potyliczny wielki (loramen occipitale mag­num) łączy się z kanałem kręgowym. ■ Kanał kręgowy (canalis vertebralis). Zbudowany jest on z łuków kręgów po­łączonych więzadłami i stawami międzykręgowymi. Rozróżniamy odcinki kana­łu kręgowego szyjny, piersiowy i lędźwiowy. W przedłużeniu kanału kręgowe­go znajduje się kanał kości krzyżowej; Pomiędzy nasadami łuków a wyrostkami Ryc. 23. Opona twarda. Sierp mózgu, w którym przebiegają zatoki żylne, namiot móż­dżku z zatokami żylnymi. stawowymi łuków kręgowych znajdują się otwory międzykręgowe przez które przechodzą nerwy i naczynia. Opona twarda (dura mater). Wyściela ona czaszkę od strony wewnętrznej. Jest to błona łącznotkankowa, nieprzejrzysta, zbita. Opona twarda tworzy częś­ciową przegrodę między półkulami mózgu, tzw. sierp mózgu (talx cerebri), któ­ry rozpoczyna się w przedniej części jamy czaszkowej, przechodzi na sklepienie czaszki, po czym wzdłuż szwu strzałkowego dochodzi do namiotu móżdżku. Na­miot móżdżku dzieli jamę czaszkową na dwie części (ryc. 23): a) część podnamiotową (tylna jama czaszkowa — cavum cranii posterius), która mieści móżdżek, pień mózgu i rdzeń przedłużony; b) część nadnamiotową, która mieści półkule mózgu i jądra podkorowe. Opona twarda rozdziela się od otworu potylicznego w kanale kręgowym na dwie blaszki: jedną, przylegającą do ściany kostnej kanału, drugą — stanowią­cą właściwy worek twardówkowy. Szczelina zawarta między tymi dwiema blaszkami nosi nazwę przestrzeni nadtwardówkowej, w której przebiegają splo­ty naczyń żylnych. Worek twardówkowy sięga zwykle do wysokości drugiego kręgu krzyżowego, gdzie kończy się stożkowato jako worek końcowy. Pajęczynówka (arachnoidea). Stanowi ona cienką, przejrzystą błonę znajdują­cą się pod oponą twardą. Pajęczynówka otacza ośrodkowy układ nerwowy łącz­nie z ogonem końskim. Szczelina między oponą twardą a pajęczynówka nosi nazwę przestrzeni podtwardówkowej (spatium subdurale). Opona miękka (pia maler). Jest ona cienką, przejrzystą błonką, pokrywającą ściśle tkankę mózgową, rdzeń i nerwy. W oponie miękkiej przebiegają naczy­nia krwionośne. Przestrzeń między pajęczynówka a oponą miękką nosi nazwę przestrzeni pod-pajęczynówkowej (spatium subarachnoideale). Przestrzeń ta nad półkulami móżdżku i mózgu jest mało pojemna, natomiast na podstawie móżdżku i pnia mózgu tworzy zbiorniki (zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy — cisterna cerebello--medullaiis, móżdżkowo-mostowy — c. ponto-cerebellaris, mostowy — c. pontis, międzykonarowy — c. interpeduncularis, okalający — c. ambiens i in.). Prze­strzenie podpajęczynówkowe są wypełnione płynem mózgowo-rdzeniowym. Mózg (cerebrum). Dwie półkule mózgu (hemispherae cerebri) mieszczą się w części nadnamiotowej jamy czaszkowej i są oddzielone namiotem od tylnej jamy czaszkowej, mieszczącej móżdżek, pień mózgu i rdzeń przedłużony. Warst­wę zewnętrzną półkuli stanowi szarobrązowa kora mózgu, która zawiera około 14 miliardów komórek nerwowych. Pod korą znajduje się istota biała mózgu, złożona z włókien nerwowych, otoczonych mielinowymi pochewkami. W głębi półkul mózgu znajdują się duże, oddzielone od siebie istotą białą, skupiska isto­ty szarej, zwane jądrami podkorowymi. Półkule mózgu dzielą się na płaty: czo­łowy (lobus irontalis), ciemieniowy (lobus parietalis), potyliczny (lobus occipita-lis) i skroniowy (lobus temporalis). Powierzchnia półkul jest pofałdowana. Wy­niesienia, zwane zwojami mózgu (gyrus), są oddzielone od siebie rowkami (sul-cus), w których przebiegają naczynia krwionośne. Półkule mózgu łączą się po­przez ramiona mózgu (pedunculi cerebri) z pniem mózgu a poprzez ramiona łą­czące (brachium coniunctivum) z móżdżkiem; w dalszym ciągu most (pons) łą­czy się poprzez ramiona mostowe (brachium pontis) z móżdżkiem oraz przecho­dzi w rdzeń przedłużony (medulla oblongata). Móżdżek (cerebellum). Składa się on z dwóch półkul połączonych robakiem (vermis). Zewnętrzną warstwę półkul móżdżku stanowi istota szara (komórki nerwowe), pod którą znajduje się istota biała (włókna nerwowe). W głębi istoty białej robaka i półkul móżdżku mieszczą się skupiska istoty szarej, tzw. jądra móżdżku (najważniejsze jądro zębate — nucleus dentatus). W pniu mózgu, moś­cie oraz rdzeniu przedłużonym znajdują się liczne skupiska komórek nerwo- wych, które spełniają rolą niezbędnych do życia człowieka ośrodków, jak np. ośrodek oddychania, krążenia krwi i in. Tutaj biorą początek nerwy czaszkowe (III—XII). Układ komorowy. Wewnątrz półkul mózgowych znajdują się dwie komory boczne (ventriculi lałerales), które łączą się przez otwory międzykomorowe z ko­morą III, a ta z kolei łączy się poprzez wodociąg mózgu z komorą IV, której dach stanowi móżdżek. Komora IV łączy się ze zbiornikiem podpajęczynówko-wym móżdżkowo-rdzeniowym przez otwór pośrodkowy komory IV oraz ze zbiornikami móżdżkowo-mostowymi przez dwa otwory boczne komory IV. Płyn mózgowo-rdzeniowy jest wytwarzany przez sploty naczyniówkowe (ple-xus chorioideus) komór bocznych, komory III i IV. Jest to płyn przejrzysty, wodojasny. Płyn mózgowo-rdzeniowy przechodzi z komór bocznych przez otwo­ry międzykomorowe do komory III, stąd przez wodociąg mózgu (aqueducłus ce­rebri) do komory IV, dalej przez otwory pośrodkowe i boczne komory IV do zbiorników podstawy mózgu, a stąd do przestrzeni podpajęczynówkowej nad sklepistością półkul mózgowych (ryc. 24, 25). Nerwy czaszkowe. Dwanaście par nerwów czaszkowych opuszcza czaszkę: nerw węchowy (n. olłactorius), pęczek wzrokowy (iasciculus opłicus)*, * Rozwojowo pęczek wzrokowy stanowi wypuklenie mózgu, dlatego właściwa jest nazwa fusciculus opticus, a nie nervus opłicus. Ryc. 24. Układ komorowy mózgu: 1 — otwór międzykomorowy, 2 — róg czołowy ko­mory bocznej, 3 — róg skroniowy komory bocznej, 4 — wodociąg mózgu, 5 — róg potyliczny komory bocznej, 6 — komora boczna mózgu, III — komora trzecia mózgu, IV — komora czwarta mózgu, I — otwory boczne komory czwartej, łączące komorę IV ze zbiornikami móżdżkowo-mostowymi podstawy mózgu, M — otwór pośrodkowy komory czwartej, łączący komorę IV ze zbiornikiem móżdżkowo-rdzeniowym; strzał­ka wskazuje kierunek wypływu płynu mózgowo-rdzeniowego z komór bocznych przez otwory międzykomorowe do komory III, dalej przez wodociąg mózgu do komory IV, a stąd przez otwory boczne i pośrodkowe komory czwartej do zbiorników płynowych podstawy mózgu. nerw okoruchowy (n. oculomotorius), nerw bloczkowy (n. trochleaiis), nerw trójdzielny (n. trigeminus), nerw odwodzący (n. abducens), nerw twarzowy (n. iacialis), nerw przedsionkowo-słuchowy (n. słato-acusticus), nerw językowo-gardłowy (n. glossopharyngeus), nerw błędny (n. vagus), nerw dodatkowy (n. accesorius), nerw podjęzykowy (n. hypoglossus). Unaczynienie mózgu. Krew tętniczą doprowadzają do mózgu 4 tętnice: a. Dwie tętnice szyjne wewnętrzne (a. caiołis interna), które wchodzą do czaszki przez odpowiednie otwory w podstawie czaszki. Tętnica szyjna wewnętrzna dzieli się w czaszce na tętnicę mózgową przednią (a. cerebri anterior) oraz tętnicę mózgową środkową (a. cerebri media). b. Dwie tętnice kręgowe (a. veriebralis) wchodzą do czaszki przez otwór potyliczny wielki, łączą się w jeden pień podstawy mózgu (a.' basilaris), która oddaje gałązki do rdzenia przedłużonego, pnia mózgu, móżdżku, po czym dzieli się na dwie tętnice mózgowo tylne (a. cerebri posterior). Tętnice mózgowe przednie są połączone przez tętnicę łączącą przednią (a. com-municans anterior), natomiast tętnice mózgowe tylne są połączone z tętnicami szyjnymi wewnętrznymi przez tętnice łączące tylne (a. communicans poster ior). W ten sposób na podstawie mózgu istnieje koło tętnicze (circulus arteriosus / 2 Ryc. 25. Przestrzenie płynu mózgowo-rdzeniowego: / — komora boczna lewej półkuli mózgu, II — komora boczna prawej półkuli mózgu, III — komora trzecia, /V — komo­ra czwarta, i — otwory międzykomorowe (łączą komory boczne z trzecią), 2 — bruzda środkowa oddzielająca płat czołowy od płata ciemieniowego, 3 — otwór pośrodkowy komory czwartej, 4 — zbiornik móżdżkowo-rdzeniowy, 5 — otwory boczne i zbiorniki móżdżkowo-mostowe, 6 —. wodociąg mózgu, 7 — zbiornik mostowy, 8 — róg skroniowy komory bocznej, 9 — zbiornik międzykonarowy, 10 —■ zbiornik skrzyżowania. Willisi), łączące ze sobą wymienione 4 tętnice wchodzące do czaszki, tj. szyjne wewnętrzne i kręgowe. Ważną rolę odgrywa tętnica oponowa środkowa (a. me-ningea media), która wchodzi do czaszki przez otwór kolczysty (ioramen spino-sum) i rozgałęzia się w oponie twardej. Tętnica ta przebiega w rowku kostnym łuski skroniowej, przy czym łatwo ulega uszkodzeniu przy złamaniach kości pokrywy czaszki. Krew żylną odprowadzają naczynia żylne. Żyły powierzchni półkul mózgo­wych wpadają głównie przy linii środkowej do zatoki żylnej strzałkowej (sinus sagiłtalis), znajdującej się w sierpie mózgu. W sierpie mózgu przebiegają dwie zatoki żylne strzałkowe: górna i dolna. Łączą się one z zatokami poprzecznymi (sinus tiansveisus), przebiegającymi w namiocie móżdżku, oraz z zatoką pro­stą (sinus iectus) i z zatoką potyliczną (sinus occipitalis). Zatoki poprzeczne przechodzą na podstawie czaszki w zatoki esowate (sinus sigmoideus), skąd krew odpływa z czaszki do żyły szyjnej wewnętrznej !vęna jugulaiis interna). Na podstawie czaszki znajdują się w oponie twardej zatoki żylne: zatoki jami­ste (sinus cavernosus), skaliste górne (sinus petrosus superior) oraz skaliste dol­ne (sinus petrosus inferior). Zatoki te łączą się z zatokami esowatymi. Zatoki żylne przebiegające w oponie twardej mają liczne połączenia z żyłami warstwy gąbczastej kości pokrywy czaszki. Rdzeń kręgowy (medulla spinaiis). Rdzeń kręgowy mieści się w kanale kręgo­wym, otoczony oponą twardą i oponami miękkimi. Sięga od otworu potylicznego do wysokości drugiego kręgu lędźwiowego. Z powierzchni przednio-bocznej rdzenia wychodzą korzenie ruchowe, a z powierzchni tylno-bocznej korzenie czuciowe. Czuciowe korzenie łączą się z ruchowymi korzeniami w obrębie otwo­rów międzykręgowych, gdzie tworzą nerwy rdzeniowe. Jest 8 par nerwów szyj­nych, 12 par nerwów piersiowych, 5 par nerwów lędźwiowych oraz 5 par ner- a . - 'b - c Ryc. 26. Rdzeń kręgowy i ogon koński. wów krzyżowych. Korzenie czuciowo-ruchowe lędźwiowe oraz krzyżowe prze­biegają w worku twardówkowym do wysokości odpowiednich otworów między-kręgowych. Noszą one nazwę ogona końskiego (cauda eąuina), który przypomi­nają do złudzenia (ryc. 26 c). Rdzeń kręgowy jest owalny na przekroju. W części środkowej znajduje się istota szara, która z kształtu podobna jest do motyla. Istota szara składa się z komórek nerwowych, natomiast istota biała z włókien nerwowych. • Nerwy obwodowe. Korzenie ruchowe wychodzą z przednio-bocznej powierzch­ni rdzenia. Są one wypustkami komórek nerwowych mieszczących się w istocie szarej przednich rogów rdzenia. Korzenie czuciowe wchodzą do rdzenia na tyl-no-bocznej powierzchni rdzenia. W obrębie otworów międzykręgowych tworzą one zwoje międzykręgowe (ganglion spinale) — skupisko komórek nerwowych. Korzenie czuciowe łączą się w obrębie otworu międzykręgowego z korzeniami ruchowymi w nerwy rdzeniowe. Nerwy rdzeniowe po wyjściu poza kręgosłup rozdzielają się na gałązki grzbietowe i brzuszne. Gałązki brzuszne nerwów rdzeniowych łączą się ze sobą tworząc sploty nerwowe. Tylko w odcinku pier­siowym nerwy rdzeniowe nie tworzą splotów (ryc. 27). Odróżniamy splot szyjny (plexus cervicalis), splot ramienny (plexus brachia-Hs) oraz splot lędźwi owo-krzyżowy (plexus lumbosacralis). Z tych splotów od­chodzą nerwy do mięśni i do skóry. Układ współczulny. W obrębie otworów międzykręgowych odchodzą z ner­wów rdzeniowych gałązki nerwowe do współczulnych zwojów nerwowych (sku­pienia komórek nerwowych — ganglia sympathica) leżących na przedniej po­wierzchni kręgów. Zwoje współczulne, ułożone symetrycznie po obu stronach kręgosłupa, są połączone z sobą i tworzą pień współczulny (liuncus sympathi-cus, ryc. 28) sięgający od pierwszych kręgów szyjnych do kości krzyżowej. Te zwoje współczulne łączą się ze zwojami współczulnymi drugiego rzędu tworząc sploty, z których odchodzą nerwy współczulne przenikające do wszystkich narządów wewnętrznych (naczyń krwionośnych, narządów jamy brzusznej oraz klatki piersiowej, gruczołów dokrewnych). Układ nerwów współczulnych jest połączony z ośrodkowym układem nerwowym i jest mu podporządkowany. W rdzeniu przedłużonym oraz w pniu mózgu znajdują się ośrodki układu współ-czulnego. Czynność układu nerwowego. Zakończenia nerwów obwodowych oraz układu współczulnego są rozmieszczone we wszystkich częściach miękkich ciała. Znaj­dują się w skórze, w mięśniach, ścięgnach, torebkach stawowych, w okostnej, w narządach zmysłowych (oko, ucho wewnętrzne), w narządach wewnętrznych jamy brzusznej oraz klatki piersiowej, w ścianach naczyń krwionośnych, w gru­czołach dokrewnych i in. Zakończenia nerwowe dzielimy ze względu na ich czynności na dwa rodzaje. Jedne, czuciowe, wrażliwe na bodźce świata ze­wnętrznego i wewnętrznego, odbierają pobudzenia, które następnie drogami czuciowymi dochodzą do ośrodkowego układu nerwowego. Drugie, zakończenia ruchowe, przekazują pobudzenia wychodzące z ośrodkowego układu nerwowego do mięśni i narządów wewnętrznych, np. ukłucie szpilką — bodziec bólowy — wywołuje podrażnienie zakończenia nerwowego w skórze. To podrażnienie za­kończenia nerwowego przenosi się jako pobudzenie do komórki zwoju między­kręgowego, a stąd w dalszym ciągu przez korzeń tylny dochodzi do rogów tyl­nych rdzenia. W rdzeniu kręgowym pobudzenie przechodzi na komórki ruchowe rogów przednich, skąd w postaci pobudzenia ruchowego dochodzi przez korzeń rucho­wy i nerw ruchowy do zakończeń nerwowych w mięśniach, gdzie powoduje skurcz mięśni. Ukłucie szpilką powoduje natychmiastowy ruch ucieczki ręki lub 9 10 11 Ryc. 28. Układ współczulny: 1 — zwój szyjny górny, 2 — n. błędny lewy, 3 — zwój gwiaździsty, 4 — aorta, 5 — przełyk, 6 — pęcherzyk żółciowy, 7 — wątroba, 8 — ż. wrot-na, 9 — gałązka wątrobowa n. błędnego lewego, 10 — t. wątrobowa, 11 — zwój trzew-ny, 12 — n. błędny prawy, 13 — n. trzewny mniejszy, 14 — n. trzewny większy, 15 — rdzeń kręgowy, 16 — gałązka łącząca, 17 — jądra n. błędnego. nogi. Jest to tzw. prosty łuk odruchowy: zakończenie czuciowe, rdzeń, zakoń­czenie ruchowe. Pobudzenie z rogów tylnych rdzenia jest przewodzone włóknami nerwowy­mi do jąder podkorowych oraz do komórek kory przeciwnej półkuli mózgo­wej. Z komórek czuciowych kory mózgowej pobudzenie przechodzi do komórek ruchowych kory mózgowej tej samej półkuli mózgu, stąd jako pobudzenie ru­chowe dochodzi włóknami nerwowymi do komórek ruchowych przednich ro­gów rdzenia, ulegając po drodze skrzyżowaniu. Z komórek przednich rogów rdzenia pobudzenie dochodzi do zakończeń ner­wowych w mięśniach, wywołując skurcz mięśni. Jest to tzw. złożony łuk odru­chowy: zakończenie czuciowe — rdzeń — kora mózgowa — rdzeń — zakończe­nie ruchowe w mięśniach. Pobudzenia czuciowe z lewej połowy ciała przechodzą drogami czuciowymi do przeciwnej, tj. prawej półkuli mózgu, ponieważ drogi ulegają skrzyżowaniu w rdzeniu lub w pniu mózgowym. Podobnie pobudzenia wychodzące z komórek ruchowych kory półkuli prawej przewodzone są drogami ruchowymi (piramido-wymi), które ulegają skrzyżowaniu w rdzeniu przedłużonym (decussatio pyia-midum) lub w rdzeniu kręgowym, i dochodzą do mięśni po stronie przeciwnej, tj. lewej. Uszkodzenie prawej półkuli mózgu wywołuje niedowłady lub pora­żenia w lewej połowie ciała, a uszkodzenia półkuli lewej wywołują te zmiany w prawej połowie ciała.

  • ARTERIOGRAFIA

    (arteriographia) W niektórych przypadkach chorób mózgu wykonuje się arteriografię (guzy, naczyniaki, tętniaki). Zabieg polega na wprowadzeniu do tętnicy szyjnej wspól­nej (a. caiotis communis) lub wewnętrznej, a czasem do tętnicy kręgowej, środ­ka cieniującego (uropolina i in.). Środek cieniujący wypełnia rozgałęzienia tęt- Ryc. 36. Arteriogram: a — prawidłowy rysunek naczyń tętniczych mózgu, b — rysunek zmienionych naczyń tętniczych mózgu w przypadku guza półkuli mózgu. nicy, przechodzi do naczyń włosowatych, a wreszcie do żylnych. Na zdjęciach rentgenowskich otrzymuje się obraz naczyń tętniczych, włosowatych lub żyl­nych. Znając prawidłowe obrazy arteriografii, na podstawie otrzymanych zdjęć często można ustalić właściwe rozpoznanie w przypadkach, gdy inne metody zawodzą.

  • BÓLE FANTOMOWE

    Po amputacji kończyn zdarza się nierzadko, że chory odczuwa bóle w nie­istniejącej (amputowanej) kończynie. Zamknąwszy oczy czuje palce, dłoń lub stopę, podaje, w jakim ustawieniu pozostają, odczuwa wykonywanie ruchów w tej kończynie. Z tymi wrażeniami łączą się bóle, chory ma wrażenie, jak gdyby miał skurcz palców, kurcz bolesny — ból ten jest rzeczywisty, mimo że kończyny nie ma. Objawy te ustępują po pewnym czasie. Niekiedy opisane dolegliwości osiągają bardzo wielkie nasilenie i nie ustępują mimo upływu dłuższego czasu od odjęcia kończyny. Leczenie. W tych wyjątkowych przypadkach wykonuje się chordotomię, która często jest skuteczna. W przypadkach opornych wykonuje się topekto-mię, polegającą na otwarciu czaszki, odsłonięciu kory mózgu w okolicy czu- ciowo-ruchowej (ciemieniowo-czołowej). Usunięcie odcinka kory mózgowej, który odbiera bodźce czuciowe i z którego wychodzą pobudzenia ruchowe do brakującej kończyny, prowadzi często, lecz nie zawsze, do ustąpienia bólów fantomowych. W szczególnie opornych przypadkach, jeżeli inne metody leczenia zawodzą, wykonuje się zabieg operacyjny zwany leukotomią przedczołową (leukotomia piaeiiontalis). Zabieg polega na przecięciu istoty białej płatów czołowych, a więc włókien nerwowych, łączących korę płatów czołowych z pozostałymi częściami mózgu. Chory zostaje jednocześnie pozbawiony czynności tej części mózgu, jaką stanowią płaty czołowe. Józef Bogusz

  • BÓLE WYWOŁANE UCISKIEM NA SPLOTY NERWOWE

    Procesy nowotworowe w miednicy mniejszej (np. rak macicy z przydatkami i in.), które nie nadają się do leczenia operacyjnego, wywołują niekiedy przez ucisk na sploty nerwowe w miednicy, mniejszej, stałe, nieznośne bóle, które nie ustępują mimo podawania środków przeciwbólowych. Leczenie polega na częściowym przecięciu rdzenia (chordotomia). Aby znieść ból, należy przerwać drogi czuciowe przewodzące ból z miejsca ucisku do móz­gu. Takim miejscem jest rdzeń kręgowy. Czucie bólu i temperatury przewodzi się włóknami nerwowymi przebiegającymi w przednio-bocznej części rdzenia. Zabieg operacyjny polega na otwarciu kanału kręgowego w górnym piersiowym odcinku, na odsłonięciu rdzenia i przecięciu szlaków czuciowych w przednio--bocznej części rdzenia. Przecięcie szlaków w prawej połowie rdzenia znosi czucie bólu i ciepła w lewej połowie ciała, przecięcie w lewej połowie rdzenia znosi czucie bólu i ciepła w prawej połowie ciała.

  • CHOROBY NACZYŃ MÓZGOWYCH

    Tętniaki tętnic mózgowych Na podłożu rozwojowych nieprawidłowości układu naczyń krwionośnych móz­gu rozwijają się tętniaki naczyń tętniczych mózgu. Przez wiele lat, a czasem przez całe życie, mogą one przebiegać bezobjawowo, często jednak u ludzi doj­rzałych ulegają pęknięciu wywołując krwawienia podpajęczynówkowe z to­warzyszącymi im ciężkimi objawami neurologicznymi. Często krwawienie pod­pajęczynówkowe prowadzi szybko do zgonu, w wielu jednak przypadkach krwa­wienie z tętnicy zatrzymuje się i chory nieraz po ciężkim i burzliwym przebie­gu wraca rzekomo do zdrowia. Następne krwawienia z tętniaka, występujące w różnych okresach czasu, prowadzą do zgonu. Tętniak powstaje w kącie tęt­nicy rozwidlającej się na dwie lub więcej gałązek, w miejscu, w którym ściana tętnicy jest słabsza. Z początku małe wypuklehie powiększa się, może dojść do dużych rozmiarów i wreszcie pęka. Leczenie tętniaków i zapobieganie krwawieniom pod-pajęczynówkowym polega na operacyjnym zamknięciu worka tętniaka przez założenie srebrnego zacisku na szyję tętniaka lub przez podwiązanie tęt­nicy doprowadzającej krew do tętniaka (ryc. 44). Ryc. 44. Tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej lewej: a — zdjęcie przedoperacyjne, b — stan po zaklipsowaniu tętniaka (zdjęcie pooperacyjne).

  • ECHOENCEFALOGRAFIA

    Echoencefalografia jest metodą diagnostyczną polegającą na zastosowaniu ultradźwięków. Badanie echoencefaloskopowe wykonywane jest za pomocą tzw. głowic przykładanych do zwilżonej parafiną owłosionej skóry głowy w okoli­cy skroniowej obustronnie. W aparacie powstają drgania elektryczne o wyso­kiej częstotliwości, które w głowicach ulegają zamianie na fale ultradźwiękowe. Fale ultradźwiękowe przechodząc przez struktury czaszki i mózgu ulegają od­biciu i powodują powstanie echa. Echo zostaje zarejestrowane na ekranie umieszczonym na przedniej powierzchni aparatu. W prawidłowych warunkach powstaje echo początkowe i końcowe od powłok miękkich, kości czaszki i opon oraz w połowie odległości między nimi echo środkowe od III komory, szyszynki, przegrody przeźroczystej, szczeliny podłużnej mózgu. Przemieszczenie echa środ­kowego pozwala na wykrywanie takich spraw chorobowych, jak krwiaki śród-czaszkowe i guzy mózgu. Szczególnie cenne usługi oddaje badanie echoencefa-lograficzne w diagnostyce następstw urazów czaszkowo-mózgowych. Badanie to jest całkowicie bezpieczne dla chorego, może być wykonywane wielokrot­nie, niezależnie od stanu świadomości chorego. Aparat do badań echoencefalo-graficznych jest mały, przenośny, co pozwala na wykonywanie badań w ambu­latorium oraz przy łóżku chorego (ryc. 39). Ryc. 39. Badanie aparatem echoencefalograficznym.

  • ELEKTROENCEFALOGRAFIA (EEG)

    Badanie to polega na wykonywaniu zapisu czynności bioelektrycznej mózgu, za pomocą elektrod umieszczonych na skórze owłosionej głowy. Prąd elektrycz­ny odprowadzany z mózgu przez kości pokrywy czaszki i czepiec ścięgnisty jest niezwykle słaby i daje napięcia, które wyrażają się w mikrowoltach. W związ­ku z tym do rejestracji zapisów służą aparaty wyposażone w urządzenie wzmac­niające czynność bioelektryczną mózgu. Rejestracji zapisu fal mózgowych do- Ryc. 37. Prawidłowe i patologiczne fale mózgowe. Fale prawidłowe: A — fale alfa 8— 13 c/sek., ampl. 5—100 uV; B — fale beta 15—50 c/sek„ ampl. 5—20 uV. Fale patolo­giczne: C — fale delta 1—3 c/sek., D — fale theta 4—7 c/sek., E — iglice 50 c/sek., F — zespoły iglicy — fali. , isek. , [50/1/ eeg: 120/69 z dnia 30.V.1969 n Ryc. 38. Zapis elektroencefalograficzny u chorego z guzem okolicy czołowo-skroniowej lewej. kormją pisaki aparatu elektroencefalograficznego na papierze o stałej szybkości przesuwu. Fale mózgowe prawidłowe i patologiczne występujące w zapisach przedstawia ryc. 37. Badanie elektroencefalograficzne jest całkowicie nieszkod­liwe i bezpieczne dla chorego w każdym wieku. Badanie elektroencefalograficz­ne ułatwia rozpoznanie wielu spraw chorobowych, a zwłaszcza guzów mózgu, padaczki (ryc. 38).

  • GAMMAENCEFALOGRAFIA (SCYNTYGRAFIA)

    Badania radioizotopowe polegają na rejestracji promieniowania związku ra­dioaktywnego wstrzykniętego dożylnie i gromadzącego się w podwyższonym stężeniu w ogniskach patologicznych mózgu, jak np. w nowotworach, krwia- kach śródczaszkowych, tętniakach itp. Wynik badania otrzymuje się w postaci barwnego wykresu topograficznego rejestrowanego przez scyntygraf w dwóch płaszczyznach.

  • GUZY KANAŁU KRĘGOWEGO

    Rdzeń kręgowy oraz korzenie ogona końskiego mieszczą się w kanale kręgo­wym. W rdzeniu kręgowym przebiegają szlaki nerwowe czuciowe, przewodzą­ce bodźce z obwodu ciała do mózgu, oraz szlaki nerwowe ruchowe, przewodzą­ce pobudzenia ruchowe z mózgu do mięśni i do narządów wewnętrznych. Guz rozwijający się w kanale kręgowym wywiera ucisk na rdzeń kręgowy lub na korzenie ogona końskiego. Prawidłowa czynność rdzenia ulega zaburze­niu, a w późniejszym okresie zostaje całkowicie przerwana. Chorzy dotknięci tym procesem chorobowym skarżą się początkowo na osła­bienie kończyn dolnych oraz obniżenie czucia (dotyku, bólu, ciepłoty). Niedo­wład (paiesis) nasila się i chorzy przestają poruszać kończynami. Równolegle z porażeniem ruchowym następuje zniesienie wszystkich rodzajów czucia, łącz­nie z porażeniem czynności pęcherza i oddawania stolca (paiaplegia). Neurolo­gicznie stwierdza się bezwład kończyn dolnych ze zniesieniem czucia powierzch­niowego, wzmożenie odruchów ścięgnowo-okostnowych oraz odruchy patolo­giczne. Jest to obraz porażenia kurczowego. W zależności od umiejscowienia guza porażenia mogą odnosić się do kończyn dolnych (umiejscowienie guza w odcinku piersiowym) lub do wszystkich kończyn (umiejscowienie guza w od­cinku szyjnym kanału kręgowego — tetiaplegia). Guz uciskający na korzenie ogona końskiego (w kanale kręgowym lędźwiowym) wywołuje w pierwszym okresie bóle korzeniowe, promieniujące do kończyn dolnych. W następnym okresie do bólów dołącza się niedowład kończyn dolnych oraz zaburzenia czu­cia powierzchniowego. Dalszy wzrost ucisku na korzenie ogona końskiego prowadzi do wiotkiego bezwładu kończyn dolnych ze zniesieniem czucia powierzchniowego (ból, cie­pło, dotyk, czucie głębokie) oraz z zaburzeniami oddawania moczu i stolca.

  • GUZY UKŁADU NERWOWEGO

    GUZY ŚRÓDCZASZKOWE Mówiąc o guzach mózgu ma się na myśli najczęściej nowotwory. Pojęcie guza jest jednak szersze i obejmuje nie tylko nowotwory, ale także krwiaki pod-twardówkowe, ropnie, ziarniny gruźlicze i kiłowe oraz pasożyty. Gdy w zamkniętej kostnej puszce, którą stanowi czaszka, pojawi się nowy czynnik w postaci powiększającego swą objętość guza, zmieniają się dotych­czasowe warunki. Opony, mózg, krew i płyn mózgowo-rdzeniowy pozostają w dynamicznej równowadze i zajmują określoną objętość, która nie może się powiększyć. Rozrastający się -w tym sztywnym pomieszczeniu guz stwarza ciasnotę w czaszce. Niewielki guz, który wywiera ucisk na tkankę mózgową, nie wy­wołuje objawów wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego, jeżeli nie zaburza krą­żenia krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego. W przypadku jednak gdy guz zamy­ka drogi odpływowe płynu mózgowo-rdzeniowego, np. gdy guz zamyka komo­rę III, wodociąg mózgu lub komorę IV, ciśnienie śródczaszkowe wzrasta 3—4--krotnie. Guz dużej wielkości, rozrastający się przez pewien okres kosztem przestrzeni wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym, wywołuje wzrost ciś­nienia śródczaszkowego, niebezpieczny dla życia chorego.

  • Krwiak nadtwardówkowy

    (haemałoma epidurale) Wskutek uszkodzenia tętnicy oponowej środkowej (a. meningea media) lub przebiegającej obok niej żyły oponowej środkowej (v. meningea media) do­chodzi do powstania krwiaka pod łuską kości skroniowej, między kością a opo­ną twardą. Tętnica i żyła oponowa przebiegają w rowku kostnym łuski kości skroniowej. Pęknięcie tej kości wskutek urazu prowadzi często do przerwania ciągłości wyżej wymienionych naczyń krwionośnych. Krwawienie z tej tętnicy czy żyły nie ustaje, krwiak narasta, odwarstwia twardówkę od kości i wywiera stale narastający ucisk na tkankę mózgową. W czaszce — zamkniętej puszce — przybywa nowy czynnik, wywierający ucisk na półkulę mózgu, co prowadzi do wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego i porażenia ośrodków ważnych dla życia mieszczących się w pniu mózgowym. Znamiennym objawem dla rozpoznania krwiaka nadtwardówkowego jest tzw. okres jasny (intervallum lucidum): chory, który w czasie wypadku stracił przy­tomność na krótszy lub dłuższy czas, wraca do przytomności (czasem tylko na kilka minut), po czym wpada w pogłębiający się stan śpiączkowy. Dokładna obserwacja chorego pozwala na uchwycenie tego zjawiska. Narastającemu krwiakowi nadtwardówkowemu towarzyszą objawy neurolo­giczne ogniskowego uszkodzenia mózgu w postaci narastającego niedowładu przeciwległych kończyn oraz objawy ucisku na pień mózgu (zwolnienie tętna, wzrost ciśnienia krwi, przyspieszenie oddechów, podniesienie ciepłoty ciała). Narastanie krwiaka nadtwardówkowego prowadzi do zejścia śmiertelnego. Tylko zabieg operacyjny może uratować choremu życie. Zabieg operacyjny wykonuje się w znieczuleniu miejscowym w okolicach skroniowych. Odsłania się łuskę kości skroniowej. Po nawierceniu trepanem otworu w kości następuje obfity wypływ nagromadzonej kiwi. Dalszy etap zabiegu polega na zaopatrzeniu miejsca krwawienia i zeszyciu powłok czaszki. Zwykle, wcześniej czy później chory po zabiegu wraca do zdrowia. Niekiedy jednak rozpoznanie krwiaka nadtwardówkowego sprawia duże trudności a mia­nowicie gdy chory przywieziony do szpitala jest w stanie śpiączkowym i nie ma żadnych danych o jego stanie do chwili wypadku. Jeżeli stan chorego pogarsza się, wykonuje się rozpoznawcze nawiercenie w poszukiwaniu krwiaka nadtwardówkowego (tiepanatio explorativa). Mówiąc o krwiaku nadtwardówkowym trzeba wspomnieć o krwiakach nad-twardówkowych w tylnej jamie czaszkowej, których przeoczenie może dopro­wadzić do śmierci chorego na skutek porażenia ośrodka oddechowego. Krwia­ki o tym umiejscowieniu najczęściej występują u dzieci, gdyż dziecko najczęś­ciej upada na wznak.

  • Krwiak podtwardówkowy

    Naczynia żylne sklepistości półkul mózgowych uchodzą do zatoki (żylnej) strzałkowej górnej przy linii środkowej przez przestrzeń podtwardówkową. Je­żeli wskutek urazu czaszki oraz przemieszczenia mózgu dojdzie do przerwania lub naderwania żyły w przestrzeni podtwardówkowej (przestrzeń pusta między oponą twardą i pajęczynówka), to krew z przerwanej żyły rozlewa się w tej przestrzeni nad półkulą mózgu (ryc. 43). Krwiak narasta wolno przez szereg dni, czasem tygodni, powodując coraz większy ucisk na mózg, wzmaga ciśnienie śród-czaszkowe i prowadzi do zejścia śmiertelnego. Zabieg operacyjny ratuje życie choremu. Czasem drobny uraz w głowę, który nie spowodował utraty przytomności, jest przyczyną krwiaka podtwardówkowego (np. uderzenie w sporcie bokserskim). Krwiak podtwardówkowy późny. Wywiady o przebiegu choroby są znamien­ne. Po urazie czaszki bez utraty lub z utratą przytomności chory przez kilka dni czuje się dobrze i opuszcza szpital. W kilkanaście dni po wypadku pojawiają się bóle głowy, które nasilają się wolno z dnia na dzień. Do bólów głowy dołą­czają się wymioty. Rozpoznanie krwiaka podtwardówkowego staje się trudne, jeżeli chory w wywiadach nie podaje przebytego urazu czaszki. Badaniem neu- Ryc. 43. Krwiak podtwardówkowy: 1 — linia środkowa, 2 — krwiak podtwardówkowy uciskający na mózg, 3 — otwarta opona twarda. rologicznym stwierdza się objawy wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego. W tych przypadkach sprawę wyjaśnia odma czaszkowa lub arteriografia. Krwiak podtwardówkowy wczesny. Niekiedy stan chorego po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym pogarsza się po chwilowej kilkudniowej poprawie i cho­ry wpada w stan śpiączkowy. W tych przypadkach zachodzi podejrzenie obec­ności krwiaka podtwardówkowego, wobec czego należy wykonać rozpoznawcze nawiercenie kości czaszki w miejscach typowych dla krwiaka podtwardówko­wego. Zabieg operacyjny polega na nawierceniu otworów w kości ciemieniowej obustronnie. Po nacięciu twardówki wypływa płynna, ciemna krew. Krwiaki podtwardówkowe wczesne opróżniają się w ten sposób zupełnie. Krwiaki pod-twardówkowe późne, narastające przez kilka tygodni, a czasem przez kilka mie­sięcy, nie zawsze opróżniają się przez mały otwór w kości i oponie twardej. Część płynna krwiaka może być znikoma, natomiast skrzepy krwi zostają. Wte­dy wykonuje się zabieg operacyjny polegający na szerokim otwarciu czaszki i usunięciu skrzepów.

  • Leczenie guzów kanału kręgowego

    Leczenie guzów kanału kręgowego polega na operacyjnym otwarciu kanału kręgowego (przez usunięcie wyrostków i łuków odpowiednich kręgów) oraz na usunięciu guza. W ten sposób zostaje zniesiony ucisk rdzenia, co może ułatwić powrót do prawidłowej czynności rdzenia w postaci ustępowania niedowładów i porażeń. Rokowanie w przypadkach guzów rozwijających się wewnątrz rdzenia kręgowe­go jest niepomyślne. Podobnie niepomyślne rokowanie jest w przypadkach nowotworów przerzutowych (raki, mięsaki). Przypadki innych guzów usunię­tych doszczętnie (nerwiaków, oponiaków), ziarnin gruźliczych, kiłowych rokują pomyślnie. Cofanie się niedowładów i porażeń jest ściśle związane ze stopniem uszko­dzenia rdzenia wywołanego długotrwałym uciskiem. Troskliwa opieka i pielęg­nowanie chorych, zapobieganie odleżynom, gimnastyka bierna, masaże, leczenie kąpieliskowe prowadzą w krótszym lub dłuższym czasie do ustąpienia niedowła­dów i porażeń.

  • Leczenie guzów mózgu

    Właściwym leczeniem guzów mózgu jest leczenie operacyjne (ryc. 48). Za­bieg operacyjny polega na częściowym lub doszczętnym usunięciu guza oraz na odbarczeniu uciśniętego mózgu, co może zapewnić choremu powrót do zdro­wia. Rokowanie zależy od wczesnego rozpoznania, od rodzaju guza i od jego umiejscowienia. Guzy ostro odgraniczone, usunięte doszczętnie, nie nawracają i w tych przypadkach można mówić o wyleczeniu. Natomiast guzów przerastających tkankę mózgową bez wyraźnej granicy naj­częściej nie da się usunąć doszczętnie. Ale i w tych przypadkach zabieg opera­cyjny przedłuża życie choremu na okres od roku do kilkudziesięciu lat i uwal­nia od cierpień. Niektóre nowotwory są wrażliwe na działanie promieni rentgenowskich. Połączenie leczenia operacyjnego z następczym leczeniem promieniami Roentge­na w wielu przypadkach ogromnie poprawiło rokowanie. Wprowadzenie antybiotyków — penicyliny, streptomycyny i in. — poprawiło rokowanie w leczeniu operacyjnym ropni i gruźliczaków mózgu. Przed wpro­wadzeniem streptomycyny do lecznictwa chorzy operowani z powodu gruźlicza-ków mózgu umierali w następstwie gruźliczego zapalenia opon mózgowych. Obecnie, dzięki stosowaniu streptomycyny po zabiegu operacyjnym, śmiertel­ność obniżyła się do kilku procent. Ryc. 48. Otwarcie czaszki (kraniotomia): 1 — płat kostny, 2 — opona twarda, 3 — cze­piec, 4 — linia otwarcia opony twardej, 5 — płat skórny, 6 — t. oponowa środkowa, 7 — m. skroniowy.

  • MIELOGRAFIA

    (myelographia) W przypadkach ucisku rdzenia wywołanego guzem rozwijającym się w ka­nale kręgowym wprowadza się przez nakłucie podpotyliczne 2 ml 40% lipio-dolu lub innego środka cieniującego do przestrzeni podpajęczynówkowej. Li-piodol ma tę właściwość, że jest nieprzepuszczalny dla promieni Roentgena, Ryc. 32. Mielogram; środek cieniujący (lipiodol) zatrzymał się w kanale kręgowym na wysokości guza w postaci czapeczki, przy czym dwie smużki dają zarys kształtu guza. podobnie jak baryt, używany do prześwietleń przewodu pokarmowego. Lipio­dol opadając w przestrzeni podpajęczynówkowej zatrzymuje się na wysokości przeszkody, jaką stanowi guz w kanale kręgowym. Wykonane zdjęcia rentge­nowskie wykazują miejsce zatrzymania się lipiodolu (ryc. 32).

  • NAKŁUCIE PODPOTYLICZNE

    . W niektórych wypadkach wykonuje się nakłucie zbiornika móżdżkowo-rdze-niowego w celu pobrania płynu mózgowo-rdzeniowego, podawania leków (anty­biotyków), wprowadzenia powietrza do przestrzeni podpajęczynówkowych lub wprowadzenia powietrza do prze­strzeni podpajęczynówkowych lub wprowadzenia środka cieniującego (lipiodol). Narzędzia i materiał opatrunkowy jak przy nakłuciu lędźwiowym. Przed nakłuciem należy wygolić kark chorego do wysokości guzowa­tości potylicznej. Ułożenie chorego. Nakłucie wyko­nujemy w pozycji siedzącej lub le­żącej chorego: chory siedzi na krześle z głową pochyloną do przodu, chory leży na boku z głową podpartą poduszeczką (oś kręgo­słupa prosta), pochyloną do przo- Ryc. 31. Nakłucie podpotyliczne. du. Pielęgniarka trzyma oburącz głowę chorego w czasie nakłucia. Ważne jest, aby chory nie wykonał żadnego ruchu głową, gdyż igła łatwo może spowodo­wać niebezpieczne dla życia uszkodzenie rdzenia przedłużonego, toteż ustalenie głowy przez asystującą pielęgniarkę ma ogromne znaczenie. Nakłucie. Wyjałowienie skóry, znieczulenie chlorkiem etylu. Igłę wprowadza się w linii środkowej ciała skośnie ku górze między brzeg otworu potylicznego wielkiego a łuk atlasu. Po przejściu więzadła, twardówki i pajęczynówki koniec igły przedostaje się do zbiornika móżdżkowo-rdzeniowego (ryc. 31).

  • NERWOBÓL NERWU JĘZYKOWO-GARDŁOWEGO

    (neuralgia nervi glossopharyngei) * Nerwoból ten zdarza się rzadko. Bóle mają charakter napadowy i są umiejsco­wione w okolicy łuków podniebiennych i gardła. Pojawiają się przy ruchach językiem, jedzeniu i mówieniu. Leczenie operacyjne polega na przecięciu nerwu językowo-gardłowego w obrębie tylnej jamy czaszkowej. Po przecięciu nerwu ból ustępuje na stałe.

  • NERWOBÓL NERWU TRÓJDZIELNEGO

    (neuralgia nervi trigemini) Nerw trójdzielny unerwia czuciowo połowę twarzy. I gałązka nadoczodoło-wa unerwia czuciowo skórę czoła aż do szwu wieńcowego, II gałązka podoczo-dołowa unerwia nos, policzek i górną wargę, III gałązka — brodę z dolną war­gą i część policzka. Czasem, z powodu trudno uchwytnych czynników, pojawia się ból kłująco--szarpiący, rozpoczynający się nagle jak błyskawica, nieznośny. Chory wy­krzywia twarz, łapie się rękami za twarz, nic nie mówi i nie wykonuje ruchów szczęką. Ból trwa krótko — kilkadziesiąt sekund. Istnieją miejsca na skórze twarzy lub na dziąsłach, przy których dotknięciu (np. przy myciu twarzy, dotk­nięciem języka dziąsła) można wywołać ból. W początkowych okresach ner­wobólu napady pojawiają się rzadko, z biegiem czasu powtarzają się częściej, aż do kilkudziesięciu razy na dobę. Chorzy nie mogą jeść, nie mogą mówić, gdyż ruchy żuchwy wyzwalają ból. Leczenie zachowawcze nie prowadzi do wyleczenia. Operacyjne leczenie po­lega na przecięciu nerwu trójdzielnego w obrębie czaszki w odcinku między zwojem gwiaździstym (Gassera) a pniem mózgu. Ból ustępuje natychmiast po przecięciu nerwu, jednak połowa twarzy staje się zdrętwiała, zniesione jest czucie powierzchniowe, ciepła i dotyku.

  • NERWOBÓLE

    Nieznośne, uporczywe nerwobóle skłaniają chorych do szukania pomocy u neurochirurga. Ból, który nie ustępuje ani na chwilę, dokucza w dzień i w no­cy, nie pozwala zasnąć i nie ustępuje mimo podawania środków przeciwbólo­wych, skłania chorych do decydowania się na proponowany zabieg opera­cyjny.

  • NIEKTÓRE CHOROBY UKŁADU POZAPIRAMIDOWEGO MÓZGU

    CELOWANE ZABIEGI OPERACYJNE MÓZGU (steieotaxia) Niektóre choroby pozapiramidowe układu nerwowego od kilkunastu lat le­czy się operacyjnie metodą stereotaktyczną. W następstwie śpiączkowego za­palenia mózgu rozwija się u chorych zespół objawów neurologicznych w posta­ci rytmicznych drżeń w kończynach oraz wzmożenia napięcia mięśniowego o charakterze plastycznym (parkinsonismus). Drżenie oraz wzmożone napięcie mięśniowe nasilają się, utrudniając choremu chodzenie i wykonywanie wszel- ich ruchów dowolnych. Przez uszkodzenie pewnych części jąder podkoro- ych — thalamus opłicus, jak również globus pallidus, można uzyskać ustąpie- ie drżeń oraz obniżenie wzmożonego napięcia mięśniowego. Podobnymi uszko- eniami można spowodować ustąpienie innego rodzaju ruchów mimowolnych az dystonii mięśniowych. Umiejscowienie uszkodzeń operacyjnych w jądrach podkorowych mózgu jest chnicznie trudne i przy stosowaniu dotychczasowych metod operacyjnych wy- gałoby rozległych uszkodzeń mózgu dla dojścia do zamierzonego miejsca. hirurgia dla pielęgniarek 193 Z tego powodu opracowano metodę operacyjną, która ma za zadanie przepro­wadzenie zamierzonych, ograniczonych zniszczeń w jądrach podkorowych móz­gu bez uszkodzenia tych części mózgu, które leżą na drodze do jąder podkoro­wych. Opracowano skomplikowaną metodę stereotaktyczną, czyli celowaną, która umożliwia bez otwarcia czaszki wprowadzenie przez nawiercony otwór w kości czaszki cienkiej elektrody, przez tkankę mózgową do ściśle określo­nego punktu w jądrach podkorowych. Stosując prąd przyżegania można wy­wołać uszkodzenie ograniczonej wielkości przy końcu elektrody.

  • Naczyniaki tętniczo-żylne

    W następstwie wadliwości rozwojowych dochodzi niekiedy do powstał skupiska nieprawidłowych naczyń żylnych o dużej średnicy, których ścia są bardzo cienkie. Takie nagromadzenia nieprawidłowych naczyń mogą niekiedy przyczyną padaczki, a w razie pęknięcia — przyczyną krwawień p pajęczynówkowych lub śródmózgowych. W niektórych przypadkach stosuje się leczenie operacyjne, polegając b Ryc. 45. Naczyniak tętniczo-żylny okolicy skroniowej: a — zdjęcie przedoperacyjne, o — stan po usunięciu naczyniaka (zdjęcie pooperacyjne). zamknięciu naczyń tętniczych doprowadzających krew do poszerzonych skupisk naczyń żylnych (ryc. 45). Przy zabiegach operacyjnych tętniaków mózgu lub silnie unaczynionych gu­zów mózgu zdarzają się duże krwawienia, które utrudniają przeprowadzenie zabiegu operacyjnego i są groźne dla życia chorego. W takich przypadkach okazuje się celowe obniżenie ciśnienia krwi w tętnicach (hypotensio arterialis) do 70 mm Hg (normalne ciśnienie 120—170 mm Hg). Przy tym ciśnieniu krwa­wienie z tętnic jest o wiele mniejsze i chory jest narażony na mniejsze niebez­pieczeństwo. Obniżenie ciśnienia krwi uzyskuje się przez wolne podawanie odpo­wiedniej ilości arfonadu w postaci kroplówki dożylnej. Z chwilą zaprzestania podawania arfonadu ciśnienie krwi wraca do pierwotnej wartości.

  • OBRAŻENIA UKŁADU NERWOWEGO

    OBRAŻENIA CZASZKOWO-MÓZGOWE Każdy uraz zadany w głowę działa bezpośrednio na skórę oraz na kości po­krywy czaszki, które stanowią zamkniętą puszkę mieszczącą mózg, a pośrednio działa również na zawartość czaszki, tzn. na mózg. W związku z tym nie należy używać określenia uraz czaszki, lecz uraz czaszkowo-mózgowy. W zależności od rodzaju narzędzia, które zadziałało, oraz od siły zadanego ciosu, spotyka się różne rodzaje i stopnie obrażenia czaszki i mózgu. Rozróżnia się 2 grupy uszkodzeń czaszkowo-mózgowych: 1. Obrażenia otwarte — charakteryzują się obecnością rany powłok czaszki (przerwanie ciągłości skóry), przy czym najczęściej rana jest zakażona i stano- wi wrota dla rozprzestrzeniania się zakażenia na opony mózgowe i mózg. Zaka- żona rana stanowi najgroźniejsze powikłanie, zwłaszCza w przypadkach gdy uszkodzone kości czaszki, opony oraz mózg łączą się z raną zewnętrzną. Postępowanie w podobnych przypadkach polega na wycięciu brzegów rany, usunięciu ciał obcych oraz wolnych odłamków kostnych, zeszyciu uszkodzonej opony twardej i zamknięciu rany z podaniem antybiotyków do rany i ogólnie (domięśniowo). 2. Obrażenia zamknięte (bez przerwania ciągłości skóry) mogą łączyć się z rozległymi uszkodzeniami kostnej pokrywy czaszki w postaci pęknięć, wła- mań kości czaszki oraz wgnieceń kości do mózgu. Uraz czaszkowo-mózgowy wyzwala chorobę urazową mózgu. Mózg, jako tkan­ka najdelikatniejsza, spełniająca najwyższą rolę w organizmie, jest niezmiernie wrażliwy na czynniki uszkadzające. Wstrząśnienie mózgu, z którym spotykamy się często w życiu codziennym jako z następstwem .wypadków, jest uważane na ogół za lekkie uszkodzenie mózgu. Po krótkiej utracie przytomności chory wra­ca do „zdrowia" w kilka lub kilkanaście dni po wypadku. Czuje się zdrów jak przed wypadkiem. Czy wstrząśnienie mózgu rzeczywiście nie wywołało zmian w mózgu? Skrupulatne badanie neurologiczne nie wykazuje zaburzeń czynności układu nerwowego. Tymczasem odmy czaszkowe wykonane u chorych w rok później po wstrząśnieniu mózgu wykazują często zanik mózgu znacznego stop­nia. Niewystępowanie zaburzeń neurologicznych łatwo sobie można wytłuma­czyć zdolnością wyrównawczą układu nerwowego. Ważne jest stwierdzenie, że chory po wstrząśnieniu mózgu, uważający się sam w kilka czy kilkanaście dni po wypadku za zdrowego, jest nadal chory, mianowicie przechodzi chorobę urazową mózgu. Można ściśle określić początek choroby urazowej mózgu, nie można natomiast określić terminu, kiedy się skończyła. Trwa zapewne całe la­ta, o czym świadczy pojawienie się padaczki (epilepsja) w kilka lat po wstrząś­nieniu mózgu. Proces zanikania tkanki nerwowej wyzwolony w czasie urazu czaszkowo-mózgowego trwa długo i terminu jego zakończenia nie da się okreś­lić. Należy pamiętać, że chory od chwili urazu mózgu przechodzi różne fazy cho­roby urazowej. Ulega zaburzeniu krążenia krwi w mózgu (wskutek zwężenia lub porażenia naczyń), co pogarsza warunki odżywiania oraz dowozu tlenu do tkanki nerwowej; może pojawić się obrzęk mózgu, drobne krwotoki z uszko­dzonych naczyń lub duże krwotoki, stłuczenia kory mózgowej i inne zmiany. Przebieg choroby urazowej mózgu może być łagodny i prowadzić do wylecze­nia, albo też może przybierać dramatyczny charakter kończąc się śmiercią cho­rego.

  • ODMA CZASZKOWA

    (encephalographia) Zdjęcia rentgenowskie czaszki uwidaczniają części kostne, natomiast zawar­tość czaszki, którą stanowi mózg, nie uwidacznia się na zdjęciach (ryc. 33). Jeżeli wprowadzimy do przestrzeni podpajęczynówkowych oraz do komór móz­gowych powietrze, w miejscu płynu mózgowo-rdzeniowego, to na wykonanych zdjęciach uwidoczni się zarys oraz kształt komór mózgowych, jak również przestrzeni podpajęczynówkowych (ryc. 34). Tkanka mózgowa oraz płyn mózgowo-rdzeniowy są jednakowo przepuszczalne dla promieni Roentgena, natomiast tkanka mózgowa pochłania więcej promie­ni niż powietrze, dzięki czemu uzyskujemy na rentgenogramach obraz kształtu komór mózgu. Niejednokrotnie na podstawie zmienionego ich kształtu możemy rozpoznać, w którym miejscu w mózgu i jakiego rodzaju toczy się proces chorobowy (ryc. 35). Ryc. 33. Zdjęcie rentgenowskie czasz- Ryc. 34. Zdjęcie rentgenowskie po odmie ki. czaszkowej. Komory boczne i komora III wypełnione powietrzem. Układ komorowy prawidłowy. Ryc. 35. Zdjęcie rentgenowskie po odmie czaszkowej wykazuje powiększenie komór bocznych i komory III mózgu. Wodogłowie wewnętrzne i zanik mózgu. Odmę czaszkową wykonuje się przez nakłucie podpotyliczne lub lędźwiowe. Po nakłuciu przestrzeni podpajęczynówkowej upuszcza się płyn mózgowo-rdze­niowy, a na jego miejsce wstrzykuje się strzykawką tyle ml powietrza, ile przedtem wypłynęło płynu. W prawidłowych warunkach, kiedy nie ma zaniku mózgu, wystarczy wprowadzenie 30—50 ml powietrza, aby uwidocznić układ komorowy i przestrzeń podpajęczynówkową. W przypadku znacznego zaniku mózgu przy istniejącym wodogłowiu wewnętrznym trzeba wprowadzić 100 ml powietrza, a czasem i więcej. Wprowadzenie powietrza przy odmie jest bolesne. Chorzy miewają przez kilka dni bóle głowy, które nie ustępują po proszkach przeciwbólowych. Bólom głowy mogą towarzyszyć wymioty. Po odmie chorzy nie powinni opuszczać łóżka przez 2—3 dni. Po kilku dniach powietrze ulega wessaniu w przestrzeniach podpajęczynówkowych.

  • ODMA CZASZKOWA OPERACYJNA

    (ventriculographia) W przypadkach guzów mózgu wykonuje się dla celów rozpoznawczych odmę operacyjną. W znieczuleniu miejscowym przecina się obustronnie w okolicy potylicznej skórę, czepiec ścięgnisty (galea aponeuiołica) oraz okostną, nawier­ca się otwory w kości, nacina oponę twardą oraz korę mózgu, po czym wprowa­dza się tępe igły mózgowe do komór bocznych mózgu. Powietrze wprowadza się strzykawką przez igłę do jednej z komór, a równocześnie płyn wycieka przez drugą igłę z drugiej komory. Po wypełnieniu komór powietrzem usuwa się igły z mózgu, a rany zaszywa warstwowo. Wykonane zdjęcia rentgenowskie wykazują w razie obecności guza zniekształcenie lub przesunięcie układu komo­rowego.

  • Obniżenie ciśnienia śródczaszkowego

    (hypotonia) Występuje rzadziej niż wzmożenie ciśnienia śródczaszkowego, ale jest rów­nie niebezpieczne dla życia chorego. Przeciwieństwem obrzęku mózgu jest taki stan, w którym objętość mózgu zmniejsza się, naczynia tętnicze i żylne stają się wąskie, mózg przestaje tętnić, staje się blady. Czynność wydzielnicza splotów naczyniowych ulega zahamowa­niu, a ciśnienie śródczaszkowe spada do zera. Chory popada w stan śpiączko­wy, podobnie jak przy obrzęku mózgu. Nakłucie lędźwiowe i pomiar ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego umożliwiają rozpoznanie tego stanu. Postępowanie będzie wręcz odmienne niż w przypadkach wzmożenia ciśnie­nia śródczaszkowego. Nie wolno stosować środków odwadniających, przeciw­nie — starania nasze pójdą w kierunku nawodnienia chorego. Stosuje się po­dawanie dożylne przekroplonej wody w ilości 10—20 ml, kroplówkę dożylną roztworu fizjologicznego NaCl w ilości 1000—1500 ml oraz środki rozszerzające naczynia mózgowe. Wprowadzenie do kanału kręgowego płynu Ringera ma na celu przeciwdzia­łanie osiadaniu mózgu na kostnej podstawie czaszki. W czasie hipotonii układamy chorego w pozycji z obniżoną głową (uzyskuje­my to przez pochyłe ustawienie łóżka).

  • Obrzęk mózgu

    (oedema cerebri) Jak poprzednio wspomniano, mózg znajduje się w zamkniętej puszce kostnej, która ma stałą objętość. Zawartość czaszki stanowią mózg oraz części płynne: krew w naczyniach krwionośnych i płyn mózgowo-rdzeniowy. Mózg, objętość krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego pozostają w dynamicznej równowadze, któ­rej wyrazem jest ciśnienie płynu mózgowo-rdzeniowego. Ciśnienie to wynosi prawidłowo 8—18 cm słupa wody w pozycji leżącej chorego. Jeżeli wskutek przekrwienia mózgu zwiększy się objętość krwi w czaszce, wtedy zmniejsza się ilość płynu mózgowo-rdzeniowego, który wydziela się w mniejszej ilości, lub też szybciej ulega wessaniu w przestrzeniach podpajęczy­nówkowych. Ciśnienie śródczaszkowe pozostaje dzięki temu na tym samym poziomie. Wskutek urazu mózgu często dochodzi do obrzęku tkanki mózgowej. W tkan­ce mózgowej gromadzi się płyn, objętość mózgu powiększa się i dochodzi do zaburzenia dynamicznej równowagi między trzema składnikami zamkniętymi w czaszce: tkanką, mózgową, płynem mózgowo-rdzeniowym i krwią. Wyrazem tego zaburzenia równowagi jest wzrost ciśnienia śródczaszkowego do wartości nawet powyżej 50 cm słupa wody. Objętość mózgu wzrasta kosztem przestrze­ni wypełnionych płynem mózgowo-rdzeniowym. Z powodu dalszego zwiększa­nia się obrzęku mózgu tkanka mózgowa wciska się do szczeliny pomiędzy na­miot móżdżku a pień mózgu, co prowadzi do niebezpiecznego dla życia chorego ucisku na pień mózgu. Jest to tzw. wgłobienie mózgu pod namiot móżdżku. Ucisk na pień mózgu powoduje porażenie ośrodków ważnych dla życia, jak ośrodek krążenia, oddychania, regulacji ciepła i in. W przypadku obrzęku jed­nej półkuli oprócz omówionego wgłobienia następuje również wgłobienie przy­środkowej powierzchni powiększonej półkuli pod sierp mózgu. Obrzękowi mózgu towarzyszą objawy wzmożonego ciśnienia śródczaszkowe­go w postaci zwolnienia tętna, wzrostu ciśnienia krwi, przyspieszenia oddechów i podniesienia ciepłoty ciała. Postępowanie lecznicze polega na zastosowaniu środków odwadniających, zmniejszających obrzęk mózgu, a jeżeli środki te okazują się niewystarczające, wchodzi w rachubę zabieg operacyjny ■— tzw. odbarczenie (decompressio). Otwarcie czaszki oraz opony twardej umożliwia tkance mózgowej wypuklenie się przez otwór w kości pod czepiec i skórę, przez co objętość czaszki ulega powiększeniu.

  • Obserwacja chorego

    Ogromną rolę, decydującą o sposobie postępowania leczniczego, odgrywa obserwacja chorego. Należy nie zapominać, mając pod opieką chorego nieprzy­tomnego, że stan jego z minuty na minutę ulega zmianie, co jest widoczne dla wyszkolonego i doświadczonego obserwatora. Przebieg choroby podobny jest do filmu. Obserwujący chorego ogląda w danej chwili jedne scenę unierucho­mionego filmu. Ciągła obserwacja przez minuty, godziny oraz dni dostarcza mnóstwo pojedynczych scen tego filmu, a rzeczą obserwatora jest odczytanie ich treści oraz ocena, czy stan chorego poprawia się, czy utrzymuje się na tym samym poziomie, czy też pogarsza się. Właściwa ocena, oczywiście oparta na ciągłej obserwacji chorego, zapobiega zbędnym zabiegom, w przypadkach gdy natura sama prowadzi do wyleczenia, a pomaga lekarzowi w wyborze właści­wego postępowania, gdy stan chorego ulega pogorszeniu. Zachowanie się świadomości. Po urazie czaszkowo-mózgowym zwykle wystę­puje utrata przytomności, która może trwać bardzo krótko (po lekkich urazach kilka minut) lub długo (kilka godzin, dni, a nawet tygodni). Utrata przytomności występuje zaraz po wypadku wskutek rozlanego uszkodzenia kory mózgowej lub jąder podkorowych. Utrata przytomności może utrzymywać się przez dłuż­szy czas od chwili wypadku, lub też po chwilowej utracie świadomości w cza­sie wypadku i po jej powrocie może pojawić się ponownie wskutek rozwija­jącego się ucisku mózgu (krwiak nadtwardówkowy, krwiak podtwardówkowy, obrzęk mózgu). Ogromne znaczenie ma spostrzeżenie, że chory przytomny, zborny psychicz­nie, staje się senny, po czym wpada w stan przedśpiączkowy, a wreszcie w śpiączkę — świadczy to bowiem o pogarszaniu się jego stanu. Odwrotnie — gdy chory przechodzi ze stanu śpiączkowego w przedśpiączkowy, świadczy to o poprawie. Stan przedśpiączkowy (piaecoma). Cechuje go to, że chory nie oddziałuje na bodźce wzrokowe i słuchowe. Nie można z nim nawiązać kontaktu. Odczyny na ból są zachowane, odruchy ścięgnowo-okostnowe oraz rogówkowe obecne. Pę­cherz opróżnia się odruchowo. Stan śpiączkowy (coma). W tym stanie chory nie reaguje na bodźce zewnętrz­ne (ból) oraz wewnętrzne (ze strony narządów wewnętrznych, np. występuje zatrzymanie moczu z bezwiednym wyciekaniem kroplami moczu z przepeł­nionego pęcherza). Natomiast mogą być zachowane: odruch połykania, odruch rogówkowy oraz odruchy ścięgnowo-okostnowe. Brak tych odruchów świadczy 0 uszkodzeniu ośrodków pnia mózgowego. Oczywiście chorzy w stanie przedśpiączkowym przedstawiają obraz niejed­nolity — stan przedśpiączkowy może być lżejszy, cięższy, wreszcie zbliżony do śpiączkowego. Podobnie stan śpiączkowy może być zbliżony do przedśpiączko-wego, albo też ciężki — agonalny. Ocena granicy stanu przedśpiączkowego 1 stanu śpiączkowego jest umowna, nie ma tu ostrej granicy. Przyjmuje się, że jeżeli ucisk na wyjście nerwu nadoczodołowego lub wysunięcie żuchwy do przodu nie wywołują reakcji ze strony chorego, to mamy do czynienia ze sta­nem śpiączkowym. Obserwacja tętna, ciśnienia krwi, oddechów i ciepłoty ciała. Obserwacje te odgrywają zasadniczą rolę w ocenie stanu chorego. Tętno, ciśnienie krwi, odde­chy i ciepła ciała podlegają kontroli ośrodków mieszczących się w pniu móz­gowym. Jeżeli obserwacja wykazuje, że zachowują się prawidłowo, świadczy to o tym, że czynność ośrodków pnia mózgu nie uległa zaburzeniu. Działal­ność tych ośrodków jest niezbędna do utrzymania życia, porażenie ich sprowa­dza śmierć chorego. Wskutek ucisku działającego na pień mózgu ulega zaburze­niu działalność wspomnianych ośrodków, co stanowi najbardziej alarmujący znak zbliżającej się katastrofy. Obserwacje tętna, ciśnienia krwi, oddechów i ciepłoty ciała należy wykony­wać u chorych po urazach czaszkowó-mózgowych (podobnie i u chorych z gu­zami mózgu) w odstępach 30—60 min., w zależności od stanu chorego, u cho­rych w stanie przedśpiączkowym lub śpiączkowym częściej niż u tych, z którymi łatwo nawiązać kontakt. Ucisk wywierany na pień mózgu powoduje zwolnienie tętna (bradycardia) do wartości poniżej 55 uderzeń na minutę; tętno może zwol­nić się nawet do 40 uderzeń na minutę. Liczba oddechów wynosi w prawidłowych warunkach 16—18 na minutę. Przy­spieszenie liczy oddechów powyżej 25 na minutę świadczy o zaburzeniu dzia­łalności ośrodka oddechowego w pniu mózgowym. Oddechy mogą przyspie­szyć się do 40—60 na minutę. W końcowych fazach przychodzą co jakiś Czas kilkunastosekundowe okresy bezdechów. Ten typ oddychania, spotykany w sta­nach agonalnych, nosi nazwę oddechu Cheyne-Stokesa. Wraz ze zwolnieniem tętna ciśnienie krwi podnosi się do wartości wyższych niż w warunkach prawidłowych u danego chorego. Wyrazem zaburzenia czynności ośrodka regulacji ciepłoty ciała jest zwyżka ciepłoty, dochodząca w miarę ucisku na pień do 40—41 °C. Wartości zachowania się tętna, ciśnienia krwi, oddechów i ciepłoty ciała należy po każdym oznacze­niu skrupulatnie notować w karcie gorączkowej w postaci krzywych. Rzut oka na kartę gorączkową pozwala natychmiast na ocenę, czy stan chorego pogar­sza się, czy też poprawia. Niskie wartości tętna, przyspieszenie oddechów, podniesienie ciepłoty ciała oraz wysokie ciśnienie krwi — wskazują, że stan chorego jest zły. Skuteczność środków zaradczych stosowanych przez lekarza można odczytać na karcie go­rączkowej z tych czterech krzywych. Krzywe tętna, ciśnienia krwi,, oddechów i ciepłoty -ciała wykreślone na karcie gorączkowej mogą wykazywać chwilę zbliżającej się katastrofy. Krzywa tętna opada, krzywa ciśnienia krwi, oddechów oraz ciepłoty ciała wzrasta. Chwila skrzyżowania krzywej tętna z krzywymi oddechów i ciepłoty jest jak najbardziej alarmująca (ryc. 42). Stempel szpitala L.ks.gl./L.ks.oddz Rozpoznanie Nazwisko i imię Wek Oddziat Data 1.1 Dzień pobytu 10 10 11 75" 11 12 12 45 13 13 23" rur R n R W Zabiegi i leki Ciężar ciała Ryc. 42. Karta obserwacji chorego — sposób notowania danych: oddechu, tętna i ciepło­ty w postaci krzywych. Wartości ciśnienia krwi oznaczone słupkami. Do obowiązków pielęgniarki należy notowanie spostrzeżeń oraz zawiadamia­nie lekarza o wszelkich zmianach zachodzących u chorego, zwłaszcza gdy stan jego ulega pogorszeniu. W opisanym stanie śmierć następuje wskutek porażenia ośrodka oddechowe­go. Chory przestaje oddychać, a serce jego bije w dalszym ciągu przez szereg minut. Niekiedy następuje śmierć z powodu porażenia ośrodka krążenia. Tętno nagle przyspiesza się do 160 na minutę, staje się niepoliczalne, ciśnienie opada, po czym akcja serca ustaje. OddectrTęino ueptota R W R W R W R W R W R W R W R W 150 41' Dieta Stolec

  • Ogniskowe objawy neurologiczne guzów mózgu i móżdżku

    W zależności od umiejscowienia guza, przerastającego lub uciskającego mózg, stwierdza się różne objawy neurologiczne, znamienne dla miejsca położenia guza. Guzy okolicy czuciowo-ruchowej (ciemieniowej) są przyczyną niedowładów lub porażeń czuciowo-ruchowych przeciwległej połowy ciała. Jeżeli guzom tej okolicy towarzyszą napady drgawkowe, to mają charakter napadów ograniczo­nych do przeciwległych części ciała (często jednej kończyny). Guz rozwijający się w okolicy czuciowo-ruchowej półkuli dominującej (lewej u praworękich) wywołuje zaburzenia mowy. Guzy płatów czołowych wywołują różne objawy neurologiczne, w zależności od tego, czy rozwijają się w biegunie, czy u podstawy płata, czy też na granicy płata czołowego z płatem ciemieniowym. Zdarzają się zaburzenia mowy (guz w półkuli dominującej — w lewym płacie czołowym u praworękich), zmiany psychiczne, niedowłady ruchowe, napady padaczkowe i in. Guzy w płacie skroniowym półkuli dominującej mogą być powodem zaburzę*' mowy (aphasia), czytania (alexia), pisania (agraphia), liczenia (acalculia). Guzy płata skroniowego półkuli nie dominującej mogą przebiegać bez obJ wów ogniskowych. Guzy przerastające głębsze warstwy płata skroniowe uszkadzają szlaki wzrokowe, sprowadzające ubytki w polu widzenia (hem nopsia). Guzy płata potylicznego wywołują ubytki w polu widzenia (uszkodzenie sź ków wzrokowych i kory mózgowej). Guzy podnamiotowe uciskają na drogi odpływowe płynu mózgowo-rdzenio-wego i powodują wodogłowie wewnętrzne (powiększenie komór mózgu — zanik mózgu). Ciśnienie śródczaszkowe osiąga wysokie wartości. Charaktery­stycznymi objawami guzów tylnej jamy czaszkowej są zaburzenia równowagi oraz zborności ruchów (uszkodzenie móżdżku), oczopląs i in. Powiększenie siodełka tureckiego jest znamienne dla gruczolaków przysadki. Scieńczenie kości, wyrosłe kostne oraz zwapnienie w guzach stanowią cenne dane, ułatwiające rozpoznanie i umiejscowienie guzów. Odma czaszkowa, podobnie jak i arteriografia umożliwiają rozpoznanie umiejscowienia guza lub jego wykluczenie w wątpliwych przypadkach.

  • Ogólne objawy guzów mózgu

    Bóle głowy. Zwykle najwcześniejszym objawem w przebiegu guza mózgu są bóle głowy. Nie znaczy to bynajmniej, że każdy ból głowy jest wywołany obec­nością guza. Bóle głowy, z początku łagodne i rzadkie, pojawiają się częściej, w coraz większym nasileniu, i to skłania chorych do szukania pomocy u leka­rza. Bóle swoje chorzy określają jako głuche, tępe, umiejscowione w głębi gło­wy. Czasem przybierają one charakter bólów napadowych umiejscowionych w potylicy i karku. Ten ostatni rodzaj bólów jest znamienny dla guzów tylnej jamy czaszkowej umiejscowionych pod namiotem móżdżku. Na szczycie tych bólów pojawiają się wymioty, po których bóle ustępują. Bóle głowy w przebie­gu guza mogą być tak nieznośne, że chorzy usiłują popełnić samobójstwo, co może być powodem umieszczenia ich w zakładzie psychiatrycznym. Umiejsco­ wione bóle nad okolicą guza mogą być wywołane uciskiem guza na oponę twardą, natomiast bóle głowy uogólnione występują jako objaw towarzysząca wzmożonemu ciśnieniu śródczaszkowemu. Wymioty. Wymioty jako objaw wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego ni należą do rzadkości. Towarzyszą one zwykle bólom głowy. Występują niezale. nie od posiłku, często rano, po obudzeniu się chorego. Zdarzają się wymiot treścią fusowatą, z bólami nadbrzusza, które wywołują podejrzenie występ wania krwawiącego wrzodu żołądka. Leczenie internistyczne jest w tych prz padkach bezskuteczne, gdyż wymioty są pochodzenia ośrodkowego (zdarzają się przy guzach komory IV). Obrzęk tarcz pęczków wzrokowych — tarcza zastoinowa (oedema papillae lasciculi optici). Tarcza pęczka wzrokowego, widoczna przy wziernikowym ba­daniu (oftalmoskopem) dna oka, jest okrągła, różowa, o ostro zarysowanych granicach- Do tarczy wnikają naczynia żylne i tętnicze (ryc. 46). Wskutek wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego następuje utrudnienie odpły­wu krwi żylnej z oka, naczynia żylne poszerzają się, granice brodawki ulegają zatarciu, stają się niewidoczne, a sama tarcza obrzęka (ryc. 47). Ryc. 47. Obrzęk krążka nerwu wzrokowego. Nie we wszystkich przypadkach guza mózgu dochodzi do obrzęku tarcz pącz­ków wzrokowych. Obrzęk tarcz rozwija się w następstwie wzmożonego ciśnie­nia śródczaszkowego. Jeżeli w przebiegu guza nie ma wzmożenia ciśnienia śródczaszkowego, to nie wystąpi również tarcza zastoinowa. U dzieci, u któ­rych szwy kostne nie zrosły się, wzrost ciśnienia śródczaszkowego prowadzi do rozstępów szwów i czaszka powiększa się, co zapobiega rozwojowi obrzęku tarcz. Utrzymujący się obrzęk tarcz pęczków wzrokowych prowadzi nieuchronnie do zaniku pęczka wzrokowego, z czym łączy się nieodwracalna utrata wzroku. Podobne zmiany mogą występować w przebiegu zapalenia pęczków wzroko­wych, nadciśnienia tętniczego, chorób nerek i zakrzepu żyły środkowej siatków­ki. Obserwacja kliniczna pozwala na ustalenie przyczyny tych zmian. Każde ba­danie neurologiczne powino łączyć się z badaniem wziernikowym dna oczu. Padaczka (epilepsia). Napady drgawkowe z utratą przytomności (tzw. wielka choroba) zdarzają się często w przebiegu guzów półkul mózgu. Czasem napady drgawkowe są pierwszym objawem, wyprzedzającym o szereg miesięcy inne objawy guza. Mogą one mieć charakter ogólny, to znaczy obej­mować od razu całe ciało, lub też rozpoczynać się od drgawek ograniczonych do jednej części ciała (często bez utraty przytomności, tzw. padaczka Jackso­na). Należy zaznaczyć, że nie we wszystkich przypadkach napadów padaczko­wych przyczyną tego są guzy. Jednak w każdym przypadku napadów padacz­kowych pojawiających się w wieku dojrzałym należy pomyśleć o guzie mózgu, jako o przyczynie. Zmiany psychiczne. W przebiegu guzów mózgu zdarzają się zmiany psychicz­ne, które niekiedy bywają powodem umieszczenia chorego w szpitalu psychiat­rycznym. Zwolnienie tętna (bradycardia). W przebiegu guza zwolnienie tętna występuje w stanach ciężkich ze znacznym wzmożeniem ciśnienia śródczaszkowego.

  • PIELĘGNIARKA A CHORY NEUROCHIRURGICZNY

    Chorzy neurochirurgiczni różnią się ogromnie od chorych, z którymi ma się do czynienia w innych specjalnościach. Są to chorzy, u których choroba wybra- ła sobie siedlisko w układzie nerwowym, w mózgu — w centrali całego organiz- mu. Spotykamy chorych nieprzytomnych, którzy przez szereg dni, a czasami ty- godni, staczają dramatyczną walkę o życie, zdani wyłącznie na troskliwą i cierp- liwą opiekę pielęgniarki i lekarza. Nie trzeba tutaj podkreślać, że opieka pie- lęgniarki będzie owocna i prawdziwie skuteczna, jeżeli będzie ona miała nie- zbędne przygotowanie teoretyczne, aby móc śledzić sama (nie tylko przez oso- bę lekarza) fazy walki chorego o życie. Pielęgniarka obserwuje ciągle chorego i dzięki jej czujności lekarz, zaalarmowany w odpowiednim czasie, może sku- tecznie interweniować. ' Spotykamy chorych, którzy są przytomni, ale robią wrażenie umysłowo cho­rych. Nie rozumieją, co się do nich mówi, mówią, ale jak gdyby bez większego sensu, albo też rozumieją, co się do nich mówi, spełniają polecenia, ale mają trudności z mową, brakuje im słów, posługują się gestami. Są to chorzy z zabu­rzeniami mowy wywołanymi uszkodzeniem kory mózgowej. Są chorzy niewidomi, którzy utracili wzrok wskutek długotrwającego nadciś­nienia śródczaszkowego i obrzęku tarczy pęczków wzrokowych, chorzy ze zmia­nami psychicznymi w przebiegu guza mózgu. Spotykamy chorych z porażeniami połowiczymi ciała, chorych z porażeniami kończyn dolnych, chorych z zaburzeniami równowagi, chorych zanieczyszcza­jących się, chorych pobudzonych, chorych nastrojowo zmiennych (z płaczu prze­chodzących w śmiech) itp. 11 Chirurgia dla pielęgniarek 161 Zachodzą zatem nieraz duże różnice między tymi chorymi, a innymi, u których układ nerwowy jest anatomicznie zdrowy. Pielęgniarka neurochirurgiczna musi myśleć za chorego, musi pamiętać o je­go najprostszych potrzebach, o które on sam nie upomni się. Często chorzy ci wymagają opieki tak troskliwej, jak oseski. Trzeba wiedzieć, czy chory spał, czy jadł, czy nie jest zanieczyszczony, czy może chodzić, czy stan jego poprawia się czy też pogarsza. Najszerzej pojęta współpraca pielęgniarki z lekarzem jest konieczna. Na wyniki leczenia w neurochirurgii składają się więc najcięższy i skompli­kowany typ choroby oraz jak najtroskliwsza opieka wynikająca ze współpracy pielęgniarki z lekarzem.

  • PRZEDWCZESNE ZAROŚNIĘCIE SZWÓW CZASZKI

    (craniostenosis) Ciśnienie czaszki (craniostenosis) jest skutkiem wczesnego zarośnięcia szwów czaszki, przy równoczesnym prawidłowym wzroście mózgu. Powstały przez to niestosunek między objętością mózgu a pojemnością czasz­ki prowadzi do zniekształceń kostnych, a później do ciasnoty wewnątrzczasz-kowej i zagrożenia wzroku. W bardzo zaawansowanych przypadkach spotykamy się z niedorozwojem umysłowym i napadami drgawkowymi (rzadko). Obraz radiologiczny cechuje zrośnięcie szwów czaszki, a w otoczeniu zaroś­niętego szwu kość jest zgrubiała. Rozpoznanie przedwczesnego zarośnięcia szwów czaszki nie przedstawia za­zwyczaj większych trudności wskutek nieprawidłowego zarysu czaszki z to­warzyszącym wytrzeszczem gałek ocznych. Leczenie operacyjne polega na wycięciu listewek kostnych szerokości 1 cm nad obiema półkulami mózgu. Zabieg ten powoduje przerwanie ciągłości kości czaszki, prowadzące do poszerzenia się za ciasnej, przez przedwczesne zaroś­nięcie szwów, czaszki. Zabieg przeprowadza się dwuczasowo. Przebieg poope­racyjny na ogół bywa gładki, przebiega bez powikłań.

  • PRZEPUKLINA OPONOWA

    (meningocele) Wskutek niezamknięcia się łuków kanał kręgowy jest otwarty od tyłu (tarń dwudzielna — spina bitida). Tej nieprawidłowości towarzyszy często rozszcze­pienie opony twardej, która tworzy wypuklenie opony pod skórą wielkości od orzecha laskowego do głowy dziecka. Skóra nad wypukleniem może być zmieniona, lub też ścieńczała, prawie papierowata, przejrzysta, grożąca pęknię­ciem (ryc. 50). Rola pielęgniarki w tym wypadku polega na założeniu jałowego opatrunku na przepuklinę i pouczeniu matki, aby niemowlę układała na bokach i na brzuszku, a nie na wznak. Z chwilą gdy worek przepukliny jest częściowo otwar­ty i przez pęknięty naskórek przesącza się płyn mózgowo-rdzeniowy, powinno się przykładać przymoczki z 100% alkoholu i dziecko skierować na oddział chirurgiczny. Tego rodzaju przepukliny nad kręgosłupem i na czaszce operuje się na ogół z pomyślnym wynikiem.

  • PRZEPUKLINA OPONOWO-MÓZGOWA

    (meningoencephalocele) Wskutek wadliwego rozwoju wytwarza się jeszcze w życiu płodowym prze­puklina oponowo-mózgowa (ryc. 51, 52) w okolicy potylicznej, dochodząca cza­sem do wielkości głowy. Tkanka mózgowa zawarta w worku przepuklinowym nie jest pełnowartościowa i usunięcie całego guza nie ma ujemnego wpływu na czynność pozostałego mózgu. Rzadziej spotyka się przepuklinę oponowo-mózgowa czołowo-nosową (menin­goencephalocele Ironto-nasalis).

  • PRZEPUKLINA OPONOWO-RDZENIOWA

    (meningomyelocele) W tych przypadkach mamy do czynienia nie tylko z wypukleniem opon, lecz w łączności ze ścianą torbieli pozostaje również tkanka nerwowa rdzenia, która jest niedokształcona i nie spełnia swoich czynności. Wadzie tej towarzyszy porażenie kończyn dolnych oraz zaburzenia czynności pęcherza i odbytnicy. Ryc. 50. Rozszczep kręgosłupa z przepukliną oponową. Ryc. Si. Przepuklina oponowo-mózgowa Ryc. 52. Przepuklina oponowo-mózgowa potyliczna. czołowo-nosowa. W przypadkach tych odstępuje się od leczenia operacyjnego, gdyż wskutek trwałych porażeń łatwo dochodzi po zabiegach operacyjnych do ogólnych zaka­żeń (uiosepsis), a dzieci te są i tak niezdolne do dłuższego życia.

  • PRÓBA GUECKENSTEDTA

    Próba Oueckenstedta służy do badania drożności przestrzeni podpajęczynów­kowych kanału kręgowego. Wykonuje się nakłucie lędźwiowe w leżącym uło­żeniu chorego, po czym załącza się do igły aparat do pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego (ryc. 40). Odczytuje się wysokość ciśnienia. Następnie Ryc. 40. Aparaty do pomiaru ciśnienia płynu mózgowo-rdze­niowego: 1 — aparat zegarowy, 2 — aparat wodny, składa­jący się z 2 rurek szklanych zaopatrzonych w podziałkę centymetrową (od 0 do 50 cm). Rurki szklane łączą się za pomocą rurki gumowej z nasadką do igły. Rurki wypełniają się płynem, przy czym wartość ciśnienia odczytuje się ze skali centymetrowej. uciska się żyły szyjne, przez co utrudnia się odpływ krwi z czaszki i wywołuje przekrwienie mózgu oraz wzrost ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego. Słup płynu podnosi się w manometrze o kilkanaście cm. Po zniesieniu ucisku na żyły szyjne krew odpływa z czaszki, a ciśnienie płynu opada do pierwotnych war­tości. Ten wynik próby Oueckenstedta określa się jako fizjologiczny. Jeżeli kanał kręgowy jest zamknięty w odcinku pomiędzy igłą a czaszką, to przy ucisku żył szyjnych wysokość słupa płynu, w manometrze nie ulegnie zmia­nie. Taki wynik próby Oueckenstedta określa się jako patologiczny. Świadczy on o zamknięciu przestrzeni podpajęczynówkowej wskutek ucisku wywierane­go na rdzeń kręgowy.

  • Pielęgnowanie chorych z porażeniami kończyn dolnych

    Chorzy z porażeniami kończyn dolnych wywołanymi uszkodzeniem rdzenia przy złamaniu kręgosłupa lub przez ucisk guza wymagają jak najtroskliwszej opieki. Chorzy ci zmuszeni są do przebywania w łóżku przez szereg miesięcy. Uszkodzenie rdzenia staje się przyczyną troficznych zmian w skórze. Gorzej odżywiona skóra łatwo ulega martwicy pod wpływem ucisku, co prowadzi do powstawania dużych odleżyn nad kością krzyżową, na biodrach, piętach i kost­kach. Zmiany pozycji ciała (nie rzadziej niż co 3 godz.), nacierania spirytusem, talkowanie skóry w miejscach narażonych na ucisk stają się konieczne. Masaże ułatwiają krążenie krwi. Należy zmieniać bieliznę pościelową zanieczyszczoną stolcem lub moczem, aby nie dopuścić do maceracji skóry. Zabiegi te wymagają dużej cierpliwości ze strony zespołu pielęgniarskiego. Ostatnio zastosowanie dla tego rodzaju chorych materacy z mikrogumy dało znaczną poprawę w za­pobieganiu tworzenia się odleżyn. Równolegle z porażeniem kończyn dolnych pojawia się z reguły porażenie pęcherza i odbytnicy. Porażony pęcherz staje się wiotki, rozszerza się nadmiernie, przy czym cho­ry nie odczuwa parcia. Po przepełnieniu pęcherz opróżnia się częściowo wsku­tek działania tłoczni brzusznej, np. przy kaszlu. Chory oddaje często drobne ilości moczu (ischuria paiadoxa). Cewnikowanie po oddaniu moczu wykazuje, jaka ilość moczu zalega w pęcherzu. Zaleganie dużej ilości moczu w pęcherzu prowadzi do rozdęcia moczowodów i miedniczek, a zakażenie pęcherza, które rozwija się w krótkim czasie, przenosi się do miedniczek nerkowych, prowa­dząc do ogólnego zakażenia (urosepsis). Założenie cewnika do pęcherza na stałe ułatwia wprawdzie pielęgnowanie chorego (mocz spływa do naczynia), lecz przynosi choremu ogromną szkodę. Pusty pęcherz obkurcza się, grubieje i staje się po kilku tygodniach niezdolny do zmiany swej objętości, sztywnieje wsku­tek zmian wstecznych zachodzących w mięśniach ściany pęcherza. Pojemność pęcherza zmniejsza się do 20—30 ml. Z początku (kilkanaście dni po wypadku) porażony pęcherz nie kurczy się wskutek uszkodzenia rdzenia. Po pewnym czasie kontrolę nad działalnością pę­cherza obejmują zwoje nerwowe znajdujące się w ścianie pęcherza. Przez odpowiednie postępowanie oraz zapobieganie wytworzeniu się przykur­czu pęcherza można doprowadzić do wytworzenia się jego automatyzmu. Pę­cherz wypełnia się do objętości np. 300—400 ml, po czym nagle zaczyna się czyn­nie opróżniać. Chory nie czuje parcia, lecz orientuje się, w jakich odstępach czasu następuje opróżnienie pęcherza, i pilnuje, aby być na ten moment przy­gotowanym. Aby doprowadzić do wytworzenia się automatycznej czynności pęcherza, wprowadzamy cewnik na stałe i po opróżnieniu pęcherza zakładamy na cewnik szczelny zacisk na okres 6 godz., po czym co 6 godz. odpuszcza się mocz. Po każdorazowym opróżnieniu pęcherza, płucze się pęcherz 1% roztworem rywanolu lub 3% roztworem kwasu borowego. Założony cewnik na stałe wyjmu­jemy po 2 dobach, robiąc przerwę 12-godzinną, i zakładamy go ponownie. U chorych z założonym do pęcherza cewnikiem na stałe co 2 dzień powinniśmy wykonywać badanie moczu, gdyż przy tym sposobie opróżniania pęcherza może dojść do zakażenia dróg moczowych. Pielęgnowanie chorych, masaże, gimnastyka bierna, a w późniejszym okresie leczenie rehabilitacyjne, w sumie długie i cierpliwe leczenie, przywraca tych nieszczęśliwych chorych społeczeństwu nie jako ciężar, ale jako pożyteczne jednostki.

  • Podział guzów kanału kręgowego

    1. Nowotwory: a) glejaki (glioma), b) oponiaki (meningeoma), c) nerwiaki (neurinoma), d) gu­zy pochodzące z naczyń krwionośnych (haemangioma i haemangioblastoma), e) nowotwory przerzutowe — raki, mięsaki. 2. Guzy zapalne: a) gruźliczaki, b) kilaki, c) ropnie. 3. Guzy pasożytnicze: wągrzyca (cysticercosis).

  • Podział guzów mózgu

    1. Nowotwory: glejaki (glioma) wychodzące z tkanki nerwowej: gwiaździak (astrocytoma), gąbczak wielopostaciowy (glioblastoma multiiorme), rdzeniak (medullo-blasło-ma), wyściółczak (ependymoma); oponiaki (meningeoma), wychodzące z opon mózgowych; nerwiaki osłonkowe (neurinoma). wychodzące z osłonek nerwowych; guzy pochodzące z naczyń krwionośnych (haemangioma i haemangiobla-stoma); gruczolaki przysadki (adenoma hypophyseos); guzy kieszonki Rathkego' (craniopharyngeoma); szyszynczaki (pinealoma); h) nowotwory przerzutowe — raki, mięsaki (carcinoma, sarcoma). 2. Guzy zapalne: ziarniniaki mózgu (gruźliczaki, kilaki); ropnie mózgu (abscessus). 3. Guzy pasożytnicze: wągrzyca mózgu (cysticercosis).

  • Postępowanie z chorym nieprzytomnym

    Niezależnie od okoliczności, które doprowadziły chorego do stanu nieprzy­tomności, opieka i obserwacja chorego, prowadzona przez pielęgniarkę będzie zawsze taka sama, będzie wymagała dużego doświadczenia, sumienności i tro­skliwości z jej strony. W rozdziale tym omówimy opiekę i obserwację chorego po urazie czaszko-wo-mózgowym. Ułożenie chorego nieprzytomnego — odgrywa ono zasadniczą rolę. Niezależ­nie od okoliczności, w których wypadek się wydarzył, z chwilą gdy zetkniemy się z chorym nieprzytomnym, przede wszystkim dążymy do zabezpieczenia mu właściwej wymiany gazowej i uchronienia go przed wlewaniem się śliny i wy- 12 Chirurgia dla pielęgniarek 177 miocin do dróg oddechowych, co dzieje się u nieprzytomnych na skutek znie­sienia odruchu wykrztuśnego. Niedrożność górnych dróg oddechowych upośle­dza prawidłowe zapotrzebowanie ustroju w tlen i wydalenie dwutlenku węgla, którego nadmiar jest jedną z przyczyn powstawania obrzęku mózgu. Warunki prawidłowej wentylacji uzyskujemy przede wszystkim przez odpo­wiednie ułożenie chorego. Układamy na równym, nie odkształcającym się posła­niu (do łóżek sprężynowych pod materace podłożyć deski). Nieprzytomny powinien leżeć na boku, bez poduszki, z głową ułożoną niżej od klatki piersiowej. Przy takim ułożeniu wydzielina z dróg oddechowych, jamy ustnej oraz wymiociny wypływają siłą ciężkości na zewnątrz. Z chwilą gdy cho­ry znajduje się już w łóżku, drenaż z jamy ustnej ułatwiamy przez uniesienie dolnej połowy ciała chorego, podkładając pod nogi łóżka klocki. Aby chory utrzymał się na boku w nadanej mu pozycji, układamy go tak, że np. jeżeli leży na boku prawym, to kończynę górną lewą układamy w ten spo­sób, aby jej dłoń znajdowała się pod prawym policzkiem. Kończynę dolną pra­wą zginamy w stawie kolanowym prawie pod kątem prostym i w kącie utworzo­nym przez udo i podudzie układamy twardą poduszkę lub koc podobnie zło­żony, na którym układamy lekko przygiętą w stawie kolanowym kończynę dol­ną lewą (ryc. 41). Pozycję taką zmieniamy co 2—4 godz. W czasie zmiany po- Ryc. 41. Właściwe ułożenie nieprzytomnego chorego. łożenia powierzchnię ciała stykającą się z posłaniem nacieramy spirytusem i ob­ficie talkujemy. Odsysanie chorego. Bardzo często, mimo właściwej pozycji, bierne oczyszcza­nie górnych dróg oddechowych jest niewystarczające i wówczas zanieczyszcze­nia usuwamy za pomocą aspiratora. Do odsysania należy używać miękkich cew­ników gumowych z otworem na końcu lub cewników Nelatona z dwoma otwo­rami bocznymi w odległości 1,5 cm od siebie. W przypadku gdy chory oddycha przez rurkę dotchawiczą lub tracheotomij-ną, przekrój cewnika nie powinien przekraczać połowy światła rurki dotcha-wiczej. Stosowanie w tym przypadku za grubego cewnika doprowadza do po- wstania niedodmy płuc. Ciśnienie ujemne w aspiratorze nie powinno przekra­czać 15 cm słupa wody. W czasie odsysania należy delikatnie cewnik obracać ruchem śrubowym. Odsysania należy dokonywać m.in. przed i po każdej zmianie położenia chorego. Zachowanie daleko idącej czystości dróg oddechowych zapobiega powstawa­niu infekcji. Cewniki, które wprowadza się do dolnych dróg oddechowych, na­leży przechowywać w roztworach antyseptycznych (roztwór rywanolu 1/1000). Dalsze sposoby usuwania mechanicznych trudności oddechowych Bardzo często mimo należytego utrzymywania czystości dróg oddechowych, nadal obserwujemy utrzymujące się objawy mechanicznej niedrożności odde­chowej, co się objawia: nadmierną pracą pomocniczych mięśni oddechowych (zapadanie się skrzy­deł nosa, zapadanie się dołków nadobojczykowych), licznymi świstami i furczeniami nad polami płucnymi, powstającymi na skutek zalegania śluzu, przyspieszeniem i spłyceniem oddechów z krótką przerwą między wde­chem a wydechem, przyspieszeniem tętna, zwyżką ciśnienia krwi, sinicą. Przyczyną tych objawów są: zapadanie się warg u osób bezzębnych, zwiotczenie żuchwy i języka, który zapadając się wypełnia przestrzeń od podstawy języka do tylnej ściany gardzielowej; w tym przypadku trudność przepływu powietrza jest największa w czasie wdechu, a niewielka w czasie wydechu, zwiotczenie, a tym samym zapadanie się nagłośni. Przyczyny mechanicznej niedrożności górnych dróg oddechowych usuwamy różnymi sposobami. I tak np. przez właściwe ułożenie chorego (opisane powy­żej), przez założenie rurki ustno-gardłowej (gumowej, metalowej). U osób bezzębnych, u których wargi zapadają się, wskazane jest niejednokrot­nie pozostawienie protez pod warunkiem kontroli, czy pozostają one na swym miejscu. U niemowląt na ogół wystarczy uniesienie żuchwy bez zakładania rurki ustno--gardłowej. Gdy nie posiadamy rurki ustno-gardłowej, wyciągamy język palcami, chwy­tając go przez kawałek gazy lub językotrzymaczem. Zakładanie rurki ustno-gardłowej. Rurkę ujmuje się za koniec z kołnierzy­kiem, podczas gdy palec drugiej ręki wślizguje poza ostatni ząb trzonowy. De­likatnym ruchem obrotowym palca wskazującego i niewielkim uciskiem na żuch­wę udaje się otworzyć usta, nawet przy spastycznym skurczu żwaczy. Rurkę zwilżoną wodą wkładamy krzywizną wypukłą skierowaną ku dołowi, a po wpro­wadzeniu jej do sklepienia podniebienia skręcamy o 180°, obejmując tym samym krzywizną rurki podstawę języka. Jeżeli mimo zastosowania powyższych zabiegów utrzymują się mechaniczne trudności oddechowe, powinno się w pierwszej dobie po wypadku założyć rurkę dotchawiczą, a w razie utrzymującej się nieprzytomności w drugiej dobie wy­konać tracheostomię z założeniem na stałe rurki tracheostomijnej. Z chwilą uzyskania właściwej drożności dróg oddechowych, powinno się po­dać do oddychania mieszaninę powietrza z tlenem (5 l/min). Jeśli podajemy tlen przez jamę nosową, długość założonego cewnika powinna się równać odległości pomiędzy otworem zewnętrznym nosowym a zewnętrz­nym słuchowym. Zalety rurki dotchawiczej i tracheostomijnej: 1) utrzymanie pełnej drożności dróg oddechowych. łatwość odsysania wydzieliny z dolnych dróg oddechowych, zmniejszenie przestrzeni martwej, możność stosowania oddychania kontrolowanego. Odżywianie chorego nieprzytomnego. W pierwszej dobie po urazie dostar­czamy choremu nieprzytomnemu płyny tylko drogą wlewów dożylnych w iloś­ci 1000 ml na dobę. W razie zwiększonej utraty płynów przez przyspieszony od­dech, uporczywe wymioty, nadmierne pocenie się lub krwotok, ilość powyższą proporcjonalnie zwiększamy. Podajemy krew, glukozę 5% z dodatkiem 1000 mg wit. C. Jeżeli nieprzytomność utrzymuje się ponad 24 godz., rozpoczyna się sztuczne karmienie chorego przez zgłębnik żołądkowy. Można założyć zgłębnik dwunast­niczy na stałe, co ułatwia regularne karmienie chorego 3 razy dziennie, a dzie­ci 5 razy dziennie odpowiednio mniejszymi porcjami. Dorosłemu jednorazowo podajemy 500 ml pokarmu. W ten sposób dostarcza się choremu węglowodany, białka, tłuszcze, witaminy, lekarstwa oraz płyny. W dobowej dawce powinniśmy dostarczyć 3000—3500 kalorii. Skład mieszanki sztucznego karmienia: 1 mleka słodkiego, jajka, / 100 g cukru, 150 g mleka w proszku, 50 g masła. U chorego nieprzytomnego obserwujemy również ilość wydalonego moczu, mierząc jego ciężar właściwy. Najwygodniej jest dla pielęgnacji chorego i pro­wadzenia bilansu wydalonego moczu założyć u mężczyzn dren lateksowy, u ko­biet cewnik Pezzera z odprowadzeniem do naczynia. W pierwszej dobie u nieprzytomnego chorego powinno zbadać się poza mor­fologią i moczem również poziom reszty azotowej we krwi.

  • Późne następstwa urazów czaszkowo-mózgowych

    Blizna oponowo-mózgowa. W przypadkach złamania kości pokrywy czaszki często dochodzi- do przerwania opony twardej i uszkodzenia powierzchni móz­gu. U chorego nie operowanego wytwarza się zrost bliznowaty uszkodzonej opo­ny twardej z istotą mózgową. Blizna kurcząc się powoduje napięcie i pociąganie mózgu, co z kolei działa pobudzająca na korę mózgu i wyzwala napady padacz­kowe. Leczenie. W przypadkach istnienia blizny oponowo-mózgowej przepro­wadza się leczenie operacyjne, polegające na wycięciu blizny oponowo-mózgo­wej. Ubytek opony twardej pokrywa się przeszczepem powięzi szerokiej uda. Po wycięciu blizny oponowo-mózgowej napady padaczkowe często ustępują. Zanik mózgu. Wskutek wstrząśnienia mózgu, jak również stłuczenia mózgu, dochodzi często do zaniku tkanki mózgowej, będącego wyrazem zejścia choro­by urazowej mózgu. Z zanikiem mózgu łączy się powiększenie układu komoro­wego (wodogłowie wewnętrzne) oraz poszerzenie przestrzeni podpajęczynówko­wych nad półkulami mózgu. Rozlanemu zanikowi mózgu może towarzyszyć padaczka (epilepsia postrau-małica). Ropień mózgu (abscessus cerebri). Ciała obce w mózgu — pociski, odłamki me­talowe, odłamki kostne w bliźnie mózgowo-oponowej — mogą stać się przyczy­ną ropni mózgu rozwijających się w dłuższy czas po urazie. Ropniom mózgu to­warzyszą objawy jak przy guzach mózgu (p. guzy mózgu). Leczenie polega na otwarciu czaszki i usunięciu ropnia wraz z torebką. W okresie pooperacyjnym stosuje się leczenie antybiotykami (penicylina, strep­tomycyna).

  • Stłuczenie mózgu

    (contusio cerebri) Wskutek gwałtownego przemieszczenia mózg uderza o wewnętrzną powierzch­nię kości czaszki po stronie urazu i po stronie przeciwległej. Występują ogniska drobnych stłuczeń w korze mózgowej, połączone z uszkodzeniem komórek ner­wowych. Stłuczeniom towarzyszy utrata przytomności, utrzymująca się od kil­ku godzin do kilku nawet tygodni po wypadku. W następstwie stłuczenia mózgu dochodzi do zmian wtórnych mózgu w postaci obrzęku mózgu i wzmożenia ciś­nienia śródczaszkowego lub — rzadziej —■ do obniżenia ciśnienia śródczaszko-wego. Zarówno jedno, jak i drugie może przyczynić się do zejścia śmiertelnego. W ciężkich urazach czaszkowych, połączonych ze złamaniem kości podstawy czaszki, ulega stłuczeniu pień mózgu. Stan chorego bywa bardzo ciężki, z długo­trwałą, nieraz kilkutygodniową śpiączką, z objawami pobudzenia czynności ośrodków wegetatywnych oddychania, regulacji ciepłoty ciała oraz krążenia. Objawami zaburzenia czynności tych ośrodków jest przyśpieszenie oddechów, podniesienie ciepłoty ciała, przyśpieszenie lub zwolnienie akcji serca i wahanie ciśnienia krwi. U chorego z wyżej opisanymi objawami należy wykluczyć inne powikłania mózgowe, np. obrzęk mózgu, krwiak pod- i nadtwardówkowy, hipo­tonię śródczaszkową, które mogą składać się na podobny obraz kliniczny. Za­burzenia czynności ośrodków wegetatywnych pnia mózgowego łatwo przecho­dzą w porażenie tych ośrodków i prowadzą do zgonu chorego. Chorzy wymagają skrupulatnej obserwacji stanu ogólnego oraz troskliwej opieki pielęgniarskiej. Należy chronić ich przed powikłaniami ze strony płuc, przez ułożenie chorego na boku, zapewnienie drożności górnych dróg oddecho­wych (w razie potrzeby tracheotomia), przez zapewnienie dopływu płynów i od­powiednie karmienie zgłębnikiem. Rolą lekarza będzie dążenie do wyrównania pobudzonej czynności nadwrażli-wych ośrodków wegetatywnych, przez zastosowanie sztucznego obniżenia cie­płoty ciała (hipotermia). Stosując środki farmakologiczne lub wprowadzając cho­rego w stan lekkiej śpiączki, można osiągnąć obniżenie wrażliwości ośrodka re­gulującego ciepłotę ciała w tym stopniu, że ustrój nie reaguje obronnie na utra­tę ciepła wzmożonym spalaniem w mięśniach i wątrobie. Chory odkryty traci pewną ilość ciepła; przez nacieranie wodą lub lodem moż­na obniżyć ciepłotę ciała o kilka stopni poniżej 36,5°. Obniżeniu ciepłoty ciała towarzyszy zwolnienie liczby oddechów oraz tętna. Chłodzenie chorego prowa­dzimy do chwili wyrównania się oddechów do 20—24 na minutę. W tym stanie chorego utrzymuje się nieraz przez kilka dni. Dzięki zastosowaniu metody ozię­biania uratowano wielu chorych uważanych za straconych.

  • URAZY KRĘGOSŁUPOWO-RDZENIOWE

    Leczeniem złamań i urazów kręgosłupa zajmuje się chirurgia urazowa, chirur­gia ortopedyczna i chirurgia ogólna. Zasady leczenia tych spraw zostały omó­wione w innych częściach tego podręcznika. W tym rozdziale omówione zostaną uszkodzenia rdzenia i ogona końskiego, które towarzyszą urazom kręgosłupa. Krwotok wewnątrzrdzeniowy (haematomyelia). W rzadkich przypadkach zda­rza się, że po urazie kręgosłupa nie stwierdza się uszkodzeń części kostnych kręgosłupa, natomiast występują objawy neurologiczne typowe dla uszkodzenia rdzenia. Krwotok wewnątrzrdzeniowy powstaje wskutek wstrząśnienia i stłu­czenia rdzenia. Krew gromadzi s.ię w częściach środkowych, niszcząc i rozrywa­jąc istotę szarą rdzenia. W zależności od rozległości krwiaka, który może obejmować całą długość rdzenia, albo też tylko mały jego odcinek, objawy neurologiczne będą różne. Niedowłady, porażenia i zaburzenia czucia będą mniej lub bardziej rozległe. Krew rozpychając istotę rdzenia wywiera ucisk na rdzeń od wewnątrz, przy­piera go do ścian kanału kręgowego i może sprowadzić całkowite porażenie dol­nych odcinków ciała do wysokości uszkodzenia w rdzeniu. Leczenie operacyjne wchodzi w rachubę, jeżeli próba Oueckenstedta wyka­zuje niedrożność przestrzeni podpajęczynówkowych rdzenia. Zabieg operacyj­ny (laminectomia) polega na otwarciu kanału kręgowego, odsłonięciu rdzenia oraz opróżnieniu krwiaka wewnątrzrdzeniowego. Ucisk rdzenia. Przemieszczenie złamanych trzonów kręgowych części szyjnej, piersiowej oraz górnej lędźwiowej kręgosłupa wywołuje zwężenie i zniekształ­cenie kanału kręgowego, a w następstwie tego ucisk na rdzeń. Rdzeń kręgowy jest bardzo wrażliwy na wszelki ucisk. Nieznacznego stopnia ucisk wywołuje niedowład dolnych części ciała z zaburzeniami czucia do wysokości uszkodzenia rdzenia. Ucisk rdzenia może doprowadzić do częściowego lub całkowitego prze­rwania ciągłości rdzenia kręgowego. Postępowanie lecznicze ma na celu przede wszystkim: usunięcie ucisku rdzenia, wygojenie i zrost uszkodzonych części kostnych kręgosłupa. Jeżeli stosowane sposoby zachowawcze leczenia (redresja, łóżko gipsowe, bez­pośredni wyciąg czaszkowy, wyciąg na pętli Glissona) nie spełniają pierwszego warunku (zniesienie ucisku na rdzeń), istnieje wskazanie do operacyjnego otwar­cia kanału kręgowego w celu odbarczenia uciśniętego rdzenia. Uszkodzenia rdzenia na określonej wysokości są przyczyną niedowładów lub porażeń dolnych odcinków ciała o typie, kurczowym, a więc napięcie mięśniowe jest wzmożone, a odruchy ścięgnowo-okostnowe zachowane. Złamania kręgosłupa w odcinku lędźwiowym powodujące ucisk lub przerwa­nie korzeni ogona końskiego prowadzą do porażeń wiotkich. Napięcie mięśnio­we znika oraz znikają odruchy ścięgnowo-okostnowe. Zabieg operacyjny jest wskazany w tych przypadkach, kiedy uległy złamaniu łuki kręgowe, które wy­wierają ucisk na korzenie ogona końskiego.

  • USZKODZENIE NERWÓW OBWODOWYCH

    Uszkodzenie urazowe nerwów obwodowych, prowadzące do przerwania ciąg­łości nerwu, powoduje wypadnięcie czynności nerwu w obszarze przezeń uner­wianym. W miejscu przecięcia nerwu w kikucie dośrodkowym rozwija się zgrubienie kolbowate, tkliwe na ucisk, tzw. nerwiak (neuroma). Leczenie polega na operacyjnym odsłonięciu uszkodzonego nerwu, wy­cięciu nerwiaka oraz zeszyciu odcinka dośrodkowego z odcinkiem odśrodko­wym. W ten sposób zostaje przywrócona ciągłość nerwu, a wypustki komórek nerwowych wrastają z odcinka dośrodkowego do zakończeń nerwowych. Od­ nowa nerwu trwa od 6 do 18 miesięcy. W tym okresie należy prowadzić cierpli­ we leczenie (elektryzacją, masażami, kąpielami i gimnastyką) porażonych mięś- i, unerwianych przez uszkodzony nerw, aby zapobiec nieodwracalnym zani- m i przykurczom tych mięśni.

  • WADY ROZWOJOWE

    Wskutek zaburzenia mechanizmu rozwojowego w życiu płodowym występu­ją wady rozwojowe. Czasem są one małego stopnia i nie mają wpływu na pra­widłową czynność układu nerwowego, w innych przypadkach, z zaburzeniami rozwojowymi znacznego stopnia, sam układ nerwowy jest źle wykształcony i czynność jest upośledzona.

  • WODOGŁOWIE WEWNĘTRZNE NABYTE

    Niekiedy po zapaleniu opon mózgowych rozwija się u niemowląt wodogło­wie wewnętrzne, gdyż wskutek procesu zapalnego ulega uszkodzeniu mecha­nizm wsysania się (resorpcji) płynu mózgowo-rdzeniowego w przestrzeniach podpajęczynówkowych nad półkulami mózgu. Ilość płynu wytwarzanego przez Ryc. 49. Wodogłowie wewnętrzne. sploty naczyniówkowe (głównie komór bocznych) jest większa od możliwości wchłaniania tego płynu. Powstaje nadciśnienie i głowa powiększa się czasem do olbrzymich rozmiarów (ryc. 49). Leczenie jest podobne jak przy wodogłowiu wewnętrznym wrodzonym

  • WODOGŁOWIE WEWNĘTRZNE WRODZONE

    Występuje u dzieci rzadko. Dziecko rodzi się z główką większą niż prawid­łowo, lub też główka powiększa się dopiero po urodzeniu. Powiększenie się główki następuje wskutek zamknięcia dróg odpływowych płynu mózgowo-rdze-niowego z komór przestrzeni podpajęczynówkowych. Otwory boczne i pośrod-kowe komory czwartej mogą być zamknięte i płyn wytwarzany w komorach nie ma odpływu. Wzrasta ciśnienie śródczaszkowe, główka ulega powiększeniu, ponieważ kości czaszki są jeszcze nie zrośnięte. Rozpoznanie opieramy na wy­nikach pomiarów ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego w komorze bocznej mózgu (nakłuwamy komorę boczną przez ciemiączko) oraz w przestrzeni pod- pajęczynówkowej kanału kręgowego lędźwiowego: stwierdza się wysokie ciś­nienie płynu w komorach, a niskie z nakłucia lędźwiowego. Leczenie operacyjne polega na wytworzeniu innej drogi drenowania się pły­nu mózgowo-rdzeniowego z układu komorowego, a tym samym również zmniej­szeniu jego ciśnienia w komorach mózgu. Zabieg operacyjny w tym przypadku polega na założeniu odpowiedniej za­stawki, za pomocą której płyn mózgowo-rdzeniowy z komory bocznej, przy pewnym ustalonym ciśnieniu, drenuje się (przez założony cewnik między ko­morą boczną a żyłą szyjną) do prawego przedsionka serca.

  • Wstrząśnienie mózgu

    (commotio cerebri) Najlżejszym uszkodzeniem mózgu jest wstrząśnienie mózgu, któremu towa­rzyszy utrata przytomności, trwająca od kilku do kilkudziesięciu minut. Wsku­tek urazu czaszki mózg ulega wstrząśnieniu, w następstwie czego czynność ko­mórek kory mózgowej ulega zaburzeniu. Utrata przytomności jest związana z rozprzestrzenianiem się hamowania ochronnego w całej korze mózgowej. Jak­kolwiek nie stwierdza się zmian w mózgu uchwytnych gołym okiem, a nawet badaniem mikroskopowym, to jednak wstrząśnienie mózgu może prowadzić do jego zaniku i nieznacznego wodogłowia wewnętrznego. Postępowanie. Chory przebywa w łóżku aż do ustąpienia bólów gło­wy i nudności, zwykle przez okres kilku do kilkunastu dni, w zależności od cięż­kości wstrząśnienia mózgu.

  • Wypadnięcie jqdra miażdżystego tarczy międzykręgowej

    (prolapsus nuclei pulposi disci inteiveitebialis) Trzony kręgów są połączone tarczami międzykręgowymi. Pomiędzy po­wierzchniami dwóch trzonów znajduje się sprężysta włóknisto-chrząstkowa tar­cza międzykręgowa (fibrocartilago interyertebralis), która w środku zawiera jądro miażdżyste. Dzięki tarczom międzykręgowym kręgosłup jest ruchomy, może wykonywać ruchy w różnych kierunkach. Tarcze międzykręgowe są na­rażone na duży ucisk, przy czym dzięki swej elastycznej budowie po ustąpieniu ucisku wracają do poprzedniego kształtu. Człowiek pracujący podnosi duże ciężary, czasem powyżej 100 kg, przy czym u łudzi mocnych, dobrze zbudowa­nych, dochodzi ciężar górnych części ciała. Te obciążenia działają niekorzyst­nie na tarcze międzykręgowe. Wskutek nadmiernego obciążenia tarcza międzykręgowa może ulec uszkodze­niu w postaci pęknięcia pierścienia włóknistego. Wtedy jądro miażdżyste prze­ciska się przez szczelinę w więzadle okrężnym na zewnątrz. Jeżeli pierścień włóknisty pęka na przedniej ścianie kanału, w którym mieści się rdzeń kręgo­wy i ogon koński, uciska na rdzeń lub korzenie ogona końskiego, stając się przyczyną niedowładów kończyn dolnych lub silnych bólów w okolicy krzyżo-wo-lędźwiowej z promieniowaniem do kończyny dolnej. Chory doznający bó­lów rozpoznaje u siebie powszechnie znaną chorobę, tzw. ichias (ischias — ner­woból nerwu kulszowego, czyli rwa kulszowa). Nie tylko duże ciężary są przyczyną wypadnięcia jądra miażdżystego. Często tarcze międzykręgowe ulegają schorzeniu prowadzącemu do zmian wstecznych (degeneracyjnych) w tarczy. Tego rodzaju zmieniona tarcza łatwo ulega uszko­dzeniu wskutek niewielkich urazów, np. potknięcia się na schodach, podnosze­nia stołu, dźwignięcia dużego garnka itp., przy czym pojawia się nagły bbł w okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Wypadnięte jądro miażdżyste uciska na korzeń nerwowy i wywołuje znamien­ne dla rwy kulszowej bóle. Leczenie takiego nerwobólu nerwu kulszowego po­lega na operacyjnym usunięciu wypadniętego jądra miażdżystego tarczy mię­dzykręgowej, przyczyny rwy kulszowej.

  • ZABIEGI ROZPOZNAWCZE

    NAKŁUCIE LĘDŹWIOWE (punctio lumbalis) Nakłucie lędźwiowe polega na wprowadzeniu igły do przestrzeni podpaję-czynówkowej kanału kręgowego lędźwiowego, wypełnionej płynem mózgowo--rdzeniowym. Nakłucie wykonuje się w celu uzyskania płynu do badania, po- Ryc. 29. Ułożenie chorego do nakłucia lędźwiowego. miaru ciśnienia płynu mózgowo-rdzeniowego oraz podawania leków (antybiotyków). Do nakłucia należy przygotować: wyjałowioną igłę do nakłuć lędźwiowych, pincetę, strzykawkę, aparat do pomiaru płynu mózgowo-rdzeniowego, probówki oraz gumowe rękawiczki. materiał opatrunkowy, jak jałowa gaza, przylepiec, benzyna, jodyna oraz chlorek etylu lub 1% nowokainę do znieczulenia. Ułożenie chorego. Chory leży na boku na brzegu łóżka. Kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych. Pielęgniarka zakła­da jedną rękę pod kolana chorego, drugą rękę na bark i zbliża zgięte kończyny dolne chorego do brzucha. W tym ułożeniu kręgosłup jest wy­gięty krzywizną do tyłu (ryc. 29). Nakłucie wy­konuje się w IV lub V przestrzeni międzykrę-gowej lędźwiowej. Po wyjałowieniu skóry oraz znieczuleniu jej chlorkiem etylu lub 1% nowo-kainą, przebija się skórę w linii wyrostków kol­czystych. Igła przechodzi między wyrostkami kolczystymi, potem między łukami, przebija oponę twardą oraz pajęczynówkę (ryc. 30). Postępowanie z chorym po nakłuciu. Chore­mu zaleca się leżenie w łóżku bez poduszki przez 24 godz. w celu uniknięcia przykrych bó­lów głowy i wymiotów. Ryc. 30. Nakłucie lędźwiowe.

  • Złamanie kości czaszki

    Złamania linijne kości pokrywy czaszki bez przemieszczenia kości (iissura cranii), jak również złamanie kości podstawy czaszki (Iractura baseos cianii) nie wymagają wkraczania operacyjnego, lecz leczy się je zachowawczo. Złamanie kości z wgnieceniem i przemieszczeniem odłamków kostnych do jamy czaszko­wej (inlractio cranii) wymaga leczenia chirurgicznego, które polega na płato- wym otwarciu czaszki, usunięciu zmiażdżonej tkanki mózgowej, na zeszyciu uszkodzonej opony twardej oraz przywróceniu wgniecionego odłamka kostnego na właściwe miejsce. Drobne odłamki kostne całkowicie oddzielone od okostnej usuwa się. W ten sposób zapobiega się powstaniu blizny mózgowo-oponowej, która z reguły po kilku lub kilkunastu miesiącach prowadzi do pourazowej pa­daczki. Podobnie odłamek kości uciskający korę mózgu staje się przyczyną padaczki. Złamanie podstawy czaszki (tractura baseos cranii). Rozpoznanie na podsta­wie objawów towarzyszących oraz zdjęć rentgenowskich. Często stwierdza się krwotok z uszu (w tych wypadkach linia złamania przechodzi przez piramidę kości skalistej z towarzyszącym porażeniem nerwu twarzowego), krwotok z no­sa, wylewy krwi pod^pojówkowe i powiek (krwiak okularowy). Leczenie za­chowawcze z podawaniem penicyliny. Płynotok (liąuorrhea). Niekiedy spostrzega się wypływ płynu wodnistego (móz­gowo-rdzeniowego) z uszu lub nosa. W tych przypadkach uległy złamaniu kości podstawy czaszki z równoczesnym uszkodzeniem opony twardej i pajęczynówki. Przez szczelinę w oponie twardej i kości wydostaje się płyn mózgowo-rdzenio­wy z przestrzeni podpajęczynówkowych do zatok przynosowych i jamy nosa lub ucha środkowego, skąd przez pękniętą błonę bębenkową wypływa na zewnątrz. Przetoka płynowa staje się groźna dla życia chorego, ponieważ stanowi wrota do zakażeń opon mózgowo-rdzeniowych. Również tą drogą może się przedostać powietrze z nosa do przestrzeni podpajęczynówkowych i do komór mózgowych. Zdjęcia rentgenowskie wykazują obraz odmy czaszkowej samoistnej pourazo­wej. Leczenie. Chory powinien przez kilka tygodni leżeć w łóżku, nie chodzić. Podawanie penicyliny ogólnie oraz wdmuchiwanie do nosa penicyliny i innych antybiotyków zapobiega powstawaniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. Choremu nie wolno siąkać. W razie możliwości wskazana jest izolacja chorego. Leczenie zachowawcze polega na czekaniu na samoistne zamknięcie się i wy­gojenie szczeliny w twardówce. Jeżeli po kilku tygodniach wypływ płynu nie ustępuje, należy wykonać zabieg operacyjny, który polega na odsłonięciu i ze­szyciu uszkodzonej opony twardej.

  • Środki odwadniające, zmniejszające obrzęk mózgu

    a. Podawanie dożylne 40% glukozy, w ilości 40—50 ml jednorazowo dla dorosłych, może chwilowo zmniejszyć obrzęk mózgu przez przeniesienie płynu z tkanki mózgo- wej do krwiobiegu. Zabieg ten można powtórzyć w ciągu doby 2—3 razy. Podawanie w większych ilościach 40% glukozy jednorazowo lub zbyt częste jej podawanie wy- wołuje szkodliwe działanie — powstawanie wtórnej fazy obrzęku. b. Siarczan magnezu również stosuje się jako bardzo skuteczny środek przeciw- obrzękowy. Działa on dłużej od glukozy 40%. Najbezpieczniej jest podawać go we wlewkach doodbytniczych, u dorosłych w roztworach 50% albo 33% wielkości 100 ml, u dzieci w dawce o połowę mniejszej. Roztwór siarczanu magnezu wprowadza się do- piero po wlewce oczyszczającej. Im dłużej wlewka utrzymana jest w odbytnicy, tym lepszy odnosi skutek. Aby to osiągnąć, ważne jest podawanie roztworu siarczanu ma- gnezu niezbyt chłodnego i powoli. U dzieci po wyjęciu cewnika pośladki przy szparze pośladkowej zbliżyć ręką lub przylepcem. Nasycony roztwór siarczanu magnezu prze- mieszcza wodę z krwi, a zagęszczona krew z kolei odciąga wodę z obrzękłej tkanki mózgowej. Wlewki w ciągu doby można powtórzyć dwa lub trzy razy. c. Glicerol (gliceryna), oleisty płyn rozpuszczalny w wodzie okazał się również skutecznym środkiem w zwalczaniu obrzęku mózgu. Najkorzystniej jest podawać go doustnie w ilości 1 ml/kg wagi ciała, zmieszany z taką samą ilością płynnego owocu. lub wody z dodatkiem cytryny dla poprawienia smaku. Na przykład choremu o wadze 60 kg podajemy 120 ml roztworu glicerolu. Roztwór powinien być chłodny, o temp. 10°C—12°C. Podawanie tego leku możemy powtarzać w odstępach 12-godzinnych. d. Również bardzo skutecznym środkiem odwadniającym, zmniejszającym obrzęk mózgu, jest mocznik chemicznie czysty (urec), podawany w kroplówce dożylnej w iloś- ci 1 g/kg wagi ciała. Aby móc zastosować ten środek, musimy mieć co najmniej ak- tualny wynik badania moczu i reszty azotowej. Roztwór mocznika podajemy dożylnie z szybkością 60 kropel/min. Założenie kroplówki z mocznika poprzedzamy cewnikowa- niem chorego i pozostawieniem czasowo cewnika w pęcherzu w celu odpuszczenia moczu w ciągu następnych godzin w odstępach 30-minutowych. Mierzymy ilość wyda- lonego moczu i ciężar gatunkowy. Następne podanie mocznika uwarunkowane jest kontrolnym badaniem moczu i reszty azotowej. e. Skutecznym środkiem przeciwobrzękowym, a bez porównania mniej toksycznym od mocznika, jest mannitol, który podajemy w roztworze 20%. Stosuje się go w kro- plówce dożylnej, w podobnych dawkach jak mocznik. Przy tym środku również zakła- damy cewnik do pęcherza. f. Lasix, środek moczopędny stosowany w tabletkach 40 mg lub w iniekcjach do- mięśniowych (amp. 2 ml = 20 mg) również wpływa dodatnio na zmniejszenie obrzęku mózgu. g. Hormony sterydowe kory nadnerczy — deksametazon w dawce 4 mg co 6 godz. doustnie lub domięśniowo, we wstrzyknięciach, hydrokortyzon 100—200 mg domięś- niowo lub dożylnie. h. Plazma ludzka oraz albuminy, zwłaszcza w roztworze 20% podawane dożylnie w ilości 250 ml, należą do bardzo skutecznych środków przeciwobrzękowych. Środki te, w porównaniu z wymienionymi w punktach a—f, są tym wartościowsze, że powo- dują jedynie odwodnienie mózgu, a nie całego ustroju.