A A A

KRWOTOK

UWAGI OGÓLNE Znaczna utrata krwi może doprowadzić do ciężkich, niekiedy nieodwracal­nych uszkodzeń narządów. Przy dużym nagłym krwotoku śmierć może nastąpić bardzo szybko. Dlatego też od bardzo dawna starano się znaleźć skuteczny sposób tamowania upływu krwi, jak również uzupełniania jej ubytku. Jednak­że dopiero po odkryciu krążenia krwi przez Harveya w 1616 r. mogły zacząć się rozwijać naukowe podstawy postępowania zmierzającego do tego celu.

  • LECZENIE OSTREJ UTRATY KRWI

    Chorzy po ostrej utracie krwi, a szczególnie chorzy z krwotokiem wewnętrz­nym, który może trwać w dalszym ciągu, wymagają szybkiego i właściwego postępowania leczniczego, połączonego z bardzo dokładną i umiejętną obser­wacją. Leczenie zasadniczo polega na zatrzymaniu krwawienia oraz na uzupeł­nieniu utraconej krwi. Kolejność czynności zależy od ich znaczenia zarówno dla oceny, jak i poprawy stanu chorego: zatrzymanie krwawienia, jeżeli to jest możliwe, oznaczenie wysokości ciśnienia tętniczego, częstości tętna i oddechów, pobranie krwi do badań serologicznych (grupa krwi, próba krzyżowa) i ewentualnie innych badań (hematokryt), połączenie kroplówki z dekstranem, podanie tlenu do oddychania przez maskę (tlenoterapia bierna, czystym tlenem), założenie karty obserwacji i dokładne jej wypełnianie, . założenie do pęcherza moczowego cewnika na stałe, godzinowa zbiórka moczu, oznaczenie grupy krwi, 74 * * Ciśnienie tętnicze 120/80 120/80 100/70 70/50 nieoznaczalne Objętość krwi krążącej norma utrata 500 ml krwi 1/10 część krwi utrata 1000 ml krwi 1/5 część krwi utrata 1500 ml krwi 1/3 część krwi utrata 2500 ml krwi 1/2 część krwi Tabelaryczne przedstawienie: zamówienie zgodnej grupowo krwi w ilości zleconej na podstawie oceny rozmiarów krwotoku, wykonanie próby krzyżowej, po wykonaniu próby krzyżowej i biologicznej przetaczanie krwi, dalsza obserwacja ogólnego stanu chorego (zabarwienia skóry, stanu świadomości, oznaczanie wartości tętna, ciśnienia krwi, oddechów co 5—15 min., zależnie od stanu chorego) oraz prowadzenie w dalszym ciągu karty obser­wacji.

  • OBJAWY OSTREJ UTRATY KRWI

    Z chwilą wystąpienia krwotoku ustrój uruchamia swoje mechanizmy wyrów­nawcze, mające na celu zabezpieczyć dostateczne ukrwienie tkanek (przepływ tkankowy) na drodze wyrównania, jeśli to możliwe, objętości krwi krążącej oraz utrzymania dotychczasowego ciśnienia tętniczego, przez przyspieszenie krążenia dzięki zwiększeniu częstości skurczów serca. Jeżeli' ten ostatni mecha­nizm nie wystarcza i ciśnienie krwi obniża się dalej, ustrój stara się je utrzy­mać na dostatecznym poziomie dla zabezpieczenia krążenia wieńcowego i móz­gowego, nawet kosztem ukrwienia innych tkanek, przez obkurczenie tętniczek w miejscu przejścia ich w naczynia włosowate. Dochodzi do tego głównie przez działanie wydzielonej przez rdzeń nadnerczy noradrenaliny. Zwolnienie prze­pływu tkankowego wywołuje bladość, uczucie zimna, a w tkankach niedotlenie­nie i kwasicę z powodu gromadzenia się produktów przemiany materii nie­kompletnie spalonych z braku tlenu. Niedotlenienie i kwasica tkankowa przy­spieszają oddychanie, prowadząc zwykle do nadmiernego obniżenia poziomu dwutlenku węgla we krwi (hipokapnia). W celu wyrównania objętości krwi krążącej przechodzi do naczyń płyn po-zakomórkowy, rozcieńczając krew. O stopniu rozcieńczenia krwi informuje nas hematokryt, jednak na przejście płynu pozakomórkowego do naczyń po­trzeba czasu i zaraz po krwotoku wyniki jego oznaczenia, jak również badań podstawowych krwi (poziom hemoglobiny liczba erytrocytów, leukocytów), są początkowo niemiarodajne dla oceny wielkości krwotoku. Natomiast bezpo­średnie szybkie oznaczenie objętości krwi krążącej możliwe jest tylko przy użyciu specjalnej aparatury, np. aparatu Volemetron. Przydatne jest w tym cza­sie oznaczanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (o.c.ż.), tzn. ciśnienia krwi w ży­łach głównych w pobliżu prawego przedsionka serca. Obniża się ono przy znacznym ubytku krwi krążącej. W ciągu pierwszych godzin po krwotoku, gdy dojdzie już do rozcieńczenia krwi, można obliczyć objętość utraconej krwi, znając wartość aktualnego hema-tokrytu i stosując następujący wzór*: Ht, - Ht2 utracona objętość krwi = KK! — Ht2 KK, = należna objętość krwi dla danego chorego = 70 ml X ciężar ciaia Ht, = hematokryt przed krwotokiem — norma = kobiety: 42 mężczyźni: 47 Ht2 = hematokryt po krwotoku ■ * Wg podręcznika pod red. W. Rudowskiego i S. Pawelskiego: Transfuzjologia kli­niczna, PZWL, Warszawa 1968. 72 U osób dorosłych, poprzednio zdrowych, utrata krwi w ilości do 500 ml (ok. 10% ilości całkowitej) nie wywołuje większych zmian w ustroju i jest wyrównywana w krótkim czasie. Prowadząc jedynie do nieznacznego rozcień­czenia krwi płynem pozakomórkowym, nie wymaga ona przetaczania krwi. Je­dynie u ludzi starych, z dużą miażdżycą naczyń, a szczególnie przy poprzednio istniejącym nadciśnieniu, stosunkowo nieduża utrata krwi może spowodować — wskutek niewydolności mechanizmów wyrównawczych — kliniczne obja­wy wykrwawienia, manifestujące się m. in. zaburzeniami hemodynamiki krąże­nia. U osób młodych zmiany te występują dopiero przy większym krwotoku. Przy znacznej utracie krwi mechanizmy obronne nie tylko nie są w stanie utrzymać stałości środowiska wewnętrznego ustroju, ale są dla niego szkodliwe. Ciśnienie tętnicze obniża się i ostatecznie spada do zera, tętno' jeszcze bardziej przyspiesza się, w końcu jest niewyczuwalne. Spadek ciśnienia prowadzi do pogorszenia się krążenia wieńcowego, niedotle­nienia mięśnia sercowego, które osłabia jego skurcze i wywołuje dalszy spa­dek ciśnienia. Tu zamyka się błędne koło. Przepływ mózgowy nie jest bezpośrednio zależny od układowego ciśnienia tętniczego, ale ostatecznie i on zostaje upośledzony, narasta niedotlenienie na­wet w obrębie ośrodkowego układu nerwowego, występuje senność, a następ­nie utrata przytomności. Jest to stan niedaleki od śmierci. Niżej zestawiono zmiany w ustroju i objawy kliniczne w ostrej utracie krwi (tab. 3). Tabela 3 Zmiany zachodzące w ustroju Objawy kliniczne Zmniejszenie objętości krwi krążącej Hiper-Noradrenalinemia Skurcz tętniczek przedwłosowatych Zwolnienie przepływu tkankowego Niedotlenienie Kwasica Hipokapnia Zaburzenia przepływu wieńcowego Zaburzenia przepływu mózgowego Zatrzymanie krążenia krwi i oddychania Spadek ośrodkowego ciśnienia żylnego Przyspieszenie tętna Spadek ciśnienia tętniczego krwi Bladość Ochłodzenie powłok ciała Zmniejszenie wydzielania mo­czu, bezmocz Przyspieszenie oddychania Pogłębienie się zaburzeń hemo­dynamicznych Niepokój Senność Utrata przytomności Śmierć Gwałtowny krwotok z uszkodzonych dużych tętnic może doprowadzić w ciągu kilku minut do śmierci ze skrwawienia. Przyjmuje się, że u dorosłego: ciśnienie tętnicze zaczyna spadać po nagłej utracie Vs objętości krwi krą­żącej, tj. 20%, czyli po utracie ok. 1000 ml, spadek o ok. 50 mm słupa Hg (objawy wstrząsu) występuje po utracie V3 objętości krwi krążącej, tj. 33%, czyli po utracie ok. 1500 ml, ciśnienie tętnicze staje się nieoznaczalne po utracie ok. V2 objętości krwi krążącej, tj. 45—50%, czyli po utracie ok. 2500 ml. 73 Powyższe dane są jedynie orientacyjne, ponieważ w każdym przypadku jesz­cze dodatkowe czynniki, związane ze stanem ustroju przed krwotokiem, mają dodatkowy wpływ na wartości ciśnienia tętniczego. Ponieważ przepływ mózgowy nie zależy bezpośrednio od ciśnienia tętnicze­go, nieraz chorzy z nieoznaczalnym ciśnieniem są przytomni. Również ciężkość stanu chorego nie zależy bezpośrednio od wysokości ciśnienia tętniczego. Jeżeli nie wystąpiło wyrównawcze obkurczenie tętniczek przedwłosowatych i prze­pływ tkankowy jest dobry (skóra ciepła, sucha, chory spokojny, uciśnięcie skóry palcem np. na czole wywołuje tylko krótkotrwałe zblednięcie, zanikające na skutek szybkiego, ponownego wypełnienia się krwią naczyń włosowatych), stan chorego może być niezły mimo niskiego ciśnienia tętniczego. Zmniejszony przepływ krwi przez nerki prowadzi do skąpomoczu, a nawet bezmoczu. Dla filtracji moczu przez nerki potrzebne jest ciśnienie tętnicze po­wyżej 60 mm Hg. Niemniej wydalanie moczu zależy także od objętości krwi krążącej i nawet utrzymanie ciśnienia na normalnym poziomie przy zmniejsze­niu objętości krwi krążącej (oligowolemii) nie spowoduje wydalania moczu (diu-rezy). Stąd obserwowanie wydalania moczu po krwotoku i w czasie przetacza­nia krwi i płynów jest bardzo czułym wskaźnikiem informującym o stopniu wyrównania ubytku, wywołanego krwotokiem lub innym czynnikiem zmniej­szającym objętość krwi krążącej (zapalenie otrzewnej, mechaniczna niedroż­ność jelit, oparzenie). Dlatego w tych stanach zakłada się choremu cewnik do pęcherza moczowego na stałe i ze względu na szybkość zmian zachodzących w ustroju mierzy się co godzina objętość wydalanego moczu.

  • PODZIAŁ KRWOTOKÓW

    Przez krwawienie rozumie się wydostawanie się krwi poza obręb uszkodzo­nego naczynia krwionośnego. O krwawieniu mówi się zwykle wówczas, gdy upływ krwi nie nastę­puje zbyt szybko i nie jest zbyt groźny, o krwotoku zaś, gdy upływ krwi jest gwałtowny i staje się niebezpieczny dla chorego. Krwawienie pierwotne (haemonhagia primaria) występuje bezpo­średnio po uszkodzeniu naczynia, krwawienie wtórne (haemonhagia secundaiia) występuje później, w 8—15 dni od zranienia. W zależności od rodzaju obrażonych naczyń rozróżnia się: Krwawienie tętnicze (haemonhagia arterialis). Krew żywoczerwo-na, utlenowana wytryskuje z rany strumieniem z pewną siłą. Strumień krwi nie jest równomierny, ale nasila się i zmniejsza w zależności od skurczów serca. Krwawienie żylne (haemonhagia venosa). Krew ciemnowiśniowa, o zmniejszonej zawartości tlenu, zawierająca dużo dwutlenku węgla, spływa jednostajnym strumieniem, nie wytryskuje. Ujemne ciśnienie, powstające w du­żych żyłach podczas wdechu, może spowodować wessanie powietrza, które może prowadzić do zatoru powietrznego serca (embolia serca). Niebezpieczeństwo za­toru grozi zwłaszcza w zranieniach szyi. Gdy żyła przylega do większej tętnicy, wyciekanie krwi może odbywać się rytmicznie zgodnie ze skurczami serca z powodu udzielonego tętnienia. Krwawienie z naczyń włosowatych (haemonhagia capillaiis). Jest to punkcikowate krwawienie z najdrobniejszych naczyń włosowatych. Da­je się opanować łatwo zwykłym opatrunkiem uciskowym. Krwawienie'miąższowe (haemonhagia parenchymatosa). Tego ro­dzaju krwawienia spostrzega się po obrażeniach narządów miąższowych, np. wątroby, płuc, nerek. Krwawienie to przypomina krwawienie z naczyń włoso­watych. Jednak niebezpieczeństwo polega na tym, że naczynia te nie zapadają się, bo mają ścisły związek z miąższem. Szczególnie groźne bywają krwawienia ze śledziony, wątroby i nerek. W zależności od miejsca wylewania się krwi odróżnia się: krwawienie zewnętrzne (haemonhagia externa), w którym krew wydostaje się na zewnątrz, krwawienie wewnętrzne (haemonhagia interna), w którym krew wynaczynia się do tkanek lub do jam ciała. Gdy ilość krwi wynaczynionej w tkankach jest niewielka, mówi się o wybroczynach (ecchymosis); gdy ilość ta jest większa, mówi się o podbiegnięciu lub wylewie krwa­wym (sugillatio, suiiusio). Niekiedy powstają w tkankach zbiorniki wynaczy­nionej krwi, tzw. krwiaki (haematoma). Krwawienie do jam ciała nosi specjalne nazwy. I tak nagromadzenie się krwi w jamie opłucnej — haemothorax, w worku osierdziowym — haemopericardium, w stawie — haemarthros. Krwawienia do jamy opłucnej lub jamy otrzewnej mogą przybierać nieraz groźne" rozmiary. Występują objawy ostrej utraty objętości krwi krążącej. Niebezpieczeństwo wewnętrznego krwawienia polega niekiedy nie na ilości utraconej krwi, ale na mechanicznym działaniu wynaczynionej krwi, która wy­wiera ucisk na sąsiednie tkanki. Na przykład nawet nieduży wylew krwawy w mózgu może powodować ucisk ważnych ośrodków nerwowych, najgroźniej­sze objawy i śmierć. Podobnie wylew krwi do worka osierdziowego może wy­wołać „tamponadę serca", tzn. może mechanicznie uniemożliwić pracę serca. Ponadto spotykamy się z jednoczesnym krwawieniem wewnętrznym i ze- 71 wnętrznym, np. kiedy krew wynaczyniona w narządach wewnętrznych wydo­staje się na zewnątrz przez naturalne otwory ciała. W krwawieniu z płuc poja­wia się krwioplucie (haemoptoe). Krew ta jest żywoczerwona, pienista przez domieszkę powietrza. W krwawieniu z górnych odcinków przewodu pokarmowego (przełyk, żołą­dek) występują krwawe wymioty (haematemesis). Krew ta, jeżeli nie zostaje zwymiotowana natychmiast, ale dopiero po pewnym czasie, przybiera wygląd „fusów od kawy", na skutek zmieszania z sokiem żołądkowym i zajścia reakcji chemicznych. Krwawienia z żołądka lub jelit dają czarne, smołowate stolce (melaena).

  • PRZYCZYNY KRWOTOKÓW

    Główną przyczyną krwotoków jest uszkodzenie naczyń krwionośnych w na­stępstwie urazów lub chorób ogólnych. Zmiany chorobowe mogą dotyczyć poszczególnych narządów, powodując uszkodzenia tkanek, a więc i naczyń krwionośnych, lub są to schorzenia ogólno-ustrojowe, wywołujące zaburzenia w układzie krzepnięcia krwi, a objawiające się skazą krwotoczną. Uszkodzenia naczyń krwionośnych są następstwem: urazów, chorób ogólnych powodujących: miejscowe zmiany w narządach, skazę krwotoczną. Stąd znaczna utrata krwi może wystąpić w różnych przypadkach, np. roz­ległe rany, uszkodzenia dużych naczyń, złamania grubych kości (krwiaki tka­nek miękkich w okolicy złamania uda, miednicy), złamania żeber i uszkodzenia płuc po urazach klatki piersiowej (krwiak opłucnej), pęknięcie śledziony i wą­troby po urazach brzucha (krwiak jamy otrzewnowej). Krwotoki występują w gruźlicy i raku płuc, przy żylakach przełyku, w cho­robie wrzodowej żołądka i dwunastnicy, w nowotworach przewodu pokarmo­wego. W skazie krwotocznej mogą wystąpić duże krwotoki, niewspółmierne z wiel­kością obrażenia, a nawet grożące życiu uogólnione krwawienia z błon śluzo­wych i do tkanek miękkich. Skaza krwotoczna występuje m. in. w hemofilii, małopłytkowości, w zaburzeniach czynności wątroby, jak to ma miejsce np. u chorych z długotrwałą, ciężką żółtaczką.

  • UZUPEŁNIENIE UTRACONEJ KRWI

    W przypadku krwotoku, tj, utraty pełnej krwi, dokonuje się przetaczania krwi pełnej. Początkowe przetaczanie dekstranu służy tylko do szybkiego, cza­sowego uzupełnienia objętości utraconej krwi płynem utrzymującym ciśnienie onkotyczne w naczyniach i zapobiegającym ucieczce podawanych innych pły­nów z naczyń do tkanek oraz poprawiającym przepływ tkankowy. Dekstran podaje się do czasu otrzymania krwi i wykonanie próby krzyżowej, z szybkością ok. 30 ml na minutę, tj. ok. 500 ml w ciągu 20 min. do łącznej ilości 1000 ml. Podanie większej ilości dekstranu grozi zaburzeniami w układzie krzepnięcia krwi, wystąpieniem objawów skazy krwotocznej oraz takim rozcieńczeniem krwi, które może prowadzić do niedotlenienia tkanek, ponieważ dekstran nie zastąpi hemoglobiny w przenoszeniu tlenu. Jeżeli ilość wstępnie przetoczonego dekstranu jest duża, lepiej jest podać następnie krew zagęszczoną lub masę erytrocytarną zamiast krwi pełnej. Jeżeli krwotok związany jest ze zmiażdżeniem tkanek, podajmy oprócz krwi osocze i płyny krwiozastępcze (roztwory elektrolitów), ponieważ zachodzi du­ża utrata osocza do tkanek zmiażdżonych. Kazimierz Jaegermann, Janina Glazur

  • ZATRZYMANIE KRWAWIENIA

    Należy zaznaczyć na wstępie, że możliwe jest samoistne zatrzymanie krwa­wienia. Nawet znaczne krwawienie może ulec zatamowaniu dzięki powstaniu skrzepu, obkurczeniu się skaleczonego naczynia oraz przez ucisk otaczających tkanek i wynaczynionej krwi. Krzepnięcie krwi jest wynikiem szeregu reakcji chemicznych, w których bie­rze udział wiele związków chemicznych, zwanych czynnikami krzepnięcia, stąd przy niedoborach tych czynników w ustroju, wynikających z różnych przy­czyn, łatwo dochodzi do zaburzeń w krzepnięciu krwi, objawiających się skazą krwotoczną. Proces krzepnięcia krwi zostaje zapoczątkowany uwolnieniem się trombopla-styny z uszkodzonych płytek krwi (względnie tkanek), która w dalszych fazach procesu krzepnięcia działa na protrombinę, białko produkowane przez wątrobę, zamieniając je na trombinę. Ostatecznie dochodzi do zamiany fibrynogenu, który znajduje się w osoczu w postaci rozpuszczalnej, na nierozpuszczalną fibrynę (włóknik). Nitki wytrą­cającego się wlóknika tworzą sieć, w której grzęzną elementy morfotyczne krwi, formując skrzep zamykający uszkodzone naczynie. Rozróżnia się dwa sposoby tamowania krwawienia: tamowanie tymczasowe (prowizoryczne), tamowanie ostateczne (trwałe, definitywne). Tymczasowe tamowanie krwawienia. Wchodzi ono w zakres „Pierwszej pomocy w nagłych wypadkach" i będzie tam dokładniej omówione. Tutaj tylko wymienimy sposoby tymczasowego zatrzymania krwawienia bę­dące w użyciu: opatrunek uciskowy, uniesienie kończyny ku górze, zaciśnięcie tętnicy palcami, opaska uciskowa Esmarcha. Pielęgniarka stanie często wobec konieczności tymczasowego zatamowania krwawienia i powinna znać je bardzo dobrze. Z innych sposobów tymczasowego tamowania należy wymienić: wytampono-wanie rany gazą, tymczasowe zeszycie rany, tymczasowe uchwycenie naczyń kleszczykami. Te sposoby stosowane są tylko wyjątkowo. Ostateczne tamowanie krwawienia. Zagadnienie to wchodzi w zakres pracy lekarza. Najlepszymi sposobami tamowania większych krwawień są: podwiąza­nie krwawiącego naczynia, ewentualnie wraz z tkanką otaczającą, gdy naczynie nie daje się wyosobnić dla podwiązania. Podwiązanie naczynia wykonuje się w miejscu uszkodzenia (in loco laesionis), lub też w innym miejscu, gdzie naczynie jest łatwiej i korzystniej dostępne, w miejscu „z wyboru" (in loco electionis). 75 Ponieważ podwiązanie większych tętnic sprowadza niebezpieczeństwo niedo­krwienia części położonych obwodoWo (ischaemia) i tym samym niebezpieczeń­stwo wystąpienia martwicy tkanek (gangraena), stosuje się w odpowiednich przypadkach szew naczyniowy. W tych przypadkach, w których nie jest możliwe podwiązanie licznych krwa­wiących naczyń, np. w krwawieniu miąższowym, stosuje się tamponowa­nie rany, tj. wprowadza się gazę pod pewnym uciskiem i pozostawia się ją tam przez pewien czas. Mechniczne tamowanie krwawienia wspomaga się nadto środkami fizyczny­mi i chemicznymi, np. gorącym roztworem fizjologicznym soli kuchennej. Z innych sposobów należy wymienić biologiczne sposoby tamo­wania, mające znaczenie zwłaszcza przy krwawieniach miąższowych, jak stosowanie kawałka mięśnia, sieci, gąbki fibrynowej. Gąbka fibrynowa jest preparatem krwiopochodnym produkowanym z fibrynogenu osocza ludzkiego lub zwierzęcego. Gąbka fibrynowa ulega całkowitemu wchłonięciu i nie pozo­stawia żadnych zmian. Zazwyczaj najpierw zmierza się do zatamowania krwawienia. Gdy jednak na­tychmiast zatamowanie nie jest możliwe,wówczas może zajść konieczność choć­by częściowego uzupełnienia utraty krwi, aby chory mógł przetrzymać najLliż-szy okres i ewentualnie konieczny zabieg mający na celu zatrzymanie krwa­wienia. Przez ułożenie chorego z obniżoną głową i uniesionymi kończynami dolnymi zabezpiecza się dopływ krwi do mózgu, serca i płuc. Można nadto owinąć koń­czyny dolne opaskami, poczynając zakładanie opaski od palców stóp. W ter sposób krew z kończyn zostaje przeprowadzona w kierunku serca i mózgu.