KRĘGOSŁUP
W rozdziale tym opisane zostaną zmiany dotyczące układu kostnego. Obrazy chorobowe wynikające ze zmian w rdzeniu kręgowym podane są w rozdziale poświęconym neurochirurgii.
GRUŹLICA KRĘGOSŁUPA
Gruźlica kręgosłupa jest najczęstszą sprawą zapalną kręgosłupa. Spośród wszystkich przypadków gruźlicy kostno-stawowej ok. V3 to przypadki gruźlicy kręgosłupa. Choroba rozwija się najczęściej u dzieci. Usadowienie sprawy w krę- gach jest krwiopochodne, tzn. że z ogniska pierwotnego prątki gruźlicy drogą krwi dostają się do kręgów. Najczęściej zajęciu ulegają kręgi piersiowe. Zmiany polegają na stopniowym niszczeniu trzonów kręgowych. Zniszczeniu ulegają wszystkie części składowe kości. Pod wpływem obciążenia dochodzi później do zapadnięcia się zmienionych kręgów i do powstania garbu. Zamiast trzonu znajduje się gruźliczą tkankę ziarninową i masy serowate z martwakami. Później zmianom ulegają także więzadła kręgowe, zostają zajęte stawy między-kręgowe. i proces przedostaje się do kanału kręgowego oraz na oponę twardą rdzenia. W 2/3 przypadków wytwarzają się ropnie zimne, czyli opadowe (absces-sus frigidus). Szerzenie się ropni opadowych jest uwarunkowane stosunkami anatomicznymi, mianowicie zależy ono od przebiegu powięzi i szczelin między-tkankowych. Ogólnie można powiedzieć, że ropnie szerzą się w kierunku najmniejszego oporu stosownie do działania siły ciężkości. Ropnie zimne, które wydostają się pod skórę, mogą doprowadzić do powstania przetoki trudno gojącej się. Zapadnięcie się kręgów powoduje poważną zmianę kształtu kręgosłupa i klatki piersiowej. Objawy. Rzeczą ważną jest jak najszybsze rozpoznanie sprawy, gdyż leczenie podjęte wcześnie rokuje pomyślne wyniki. Początkowe objawy to stany podgorączkowe, brak apetytu, chudnięcie. Następnie pojawiają się tzw. krzyki nocne ■— dziecko budzi się w nocy z powodu bólu, wywołanego brakiem ochronnego działania napięcia mięśniowego. Dziecko łatwo męczy się, niechętnie schyla się, chód jego staje się sztywny itd. Badanie wykazuje ograniczenie ruchomości kręgosłupa, wzmożone napięcie mięśni grzbietu, miejscową bolesność i bóle promieniujące. Później powstaje garb, ropień zimny oraz objawy ze strony układu nerwowego w następstwie zmian w rdzeniu. Zmiany neurologiczne wyrażają się naprzód jako pewne zaburzenia czucia, odruchów, później występują porażenia kończyn, początkowo spastyczne, a w dalszych okresach wiotkie. Łatwo powstają odleżyny. Gdy proces gruźliczy doprowadzi do zupełnego przerwania dróg rdzeniowych, występuje porażenie kończyn dolnych, zniesienie czucia do wysokości zmian w kręgach, zaburzenia czynności pęcherza i odbytnicy. Przebieg sprawy jest długotrwały, kilkuletni. Po okresie destrukcji kości następuje faza jej nawapnienia. Trzony zlewają się, garb staje się silny i nieboles-ny. Nawet porażenne objawy rdzeniowe mogą cofnąć się, co jednak nie przesądza ostatecznego zakończenia sprawy.
Leczenie miejscowe
Wysuwa się tutaj na pierwsze miejsce unieruchomienie i odciążenie kręgosłupa. Do uzyskania tego Służą: Łóżeczko gipsowe. Rozumie się przez to rodzaj korytka gipsowego (formy gipsowej), w którym chorym leży, co zapewnia unieruchomienie i odciążenie kręgosłupa. Łóżko gipsowe tylne sporządza się w następujący sposób: chorego układa się na brzuchu, podpierając okolicę barków i miednicy workami. Przez to podparcie uzyskuje się pewne odgięcie kręgosłupa ku tyłowi, czyli re-klinację. (Wyżej była o tym mowa, że w sprawach gruźliczych kręgosłup' bardzo często jest zagięty do przodu wskutek zniszczenia i zapadnięcia się trzonów kręgowych). Następnie pokrywa się plecy i okolicę lędźwiową, a w razie potrzeby także głowę i kończyny płatami gazy, przepojonymi papką gipsową. Szereg warstw gazy przepojonych papką gipsową zastyga teraz, dając odlew tylnej powierzchni ciała chorego. Po zastygnięciu łóżko zdejmuje się z chorego, po czym wyściela się watą i owija flanelą, którą przybija się gwoździkami. Gotowe łóżko gipsowe układa się w łóżku zwyczajnym. Choremu sporządza się zazwyczaj łóżeczko tylne i przednie. Nie należy niczego więcej kłaść między chorym a łóżkiem gipsowym; gotowe, obite flanelą łóżko gipsowe powinno bezpośrednio przylegać do ciała chorego. Pielęgnowanie chorego, leżącego długie miesiące lub lata w łóżku gipsowym, polega przede wszystkim na zapobieganiu odleżynom i utrzymaniu ciała w należytej czystości. Codziennie odwraca się na bok chorego wraz z łóżkiem gipsowym, po czym odchyla się łóżko gipsowe. W ten sposób uzyskuje się dostęp do pleców chorego, które naciera się spirytusem salicylowym itp., a następnie pudruje. Teraz przykłada się łóżko gipsowe z powrotem do pleców i chorego wraz z łóżkiem układa się na wznak. Ten oszczędny sposób odwracania chorego na bok umożliwia codzienne nacieranie oraz pudrowanie pleców i okolicy krzyżowej, przy czym nie pozostaje w kolizji z wymaganym unieruchomieniem kręgosłupa.* Gorset gipsowy. Przejście od łóżeczka gipsowego do gorsetu, który umożliwia chodzenie, jest zagadnieniem bardzo odpowiedzialnym i tu nie można ulegać naciskowi rodziny ani samego chorego. Zbyt wczesne uruchomienie chorego może łatwo zemścić się. Dopiero gdy wielokrotne kontrole, w odstępach 3—6-miesięcznych, wykażą wyraźny postęp procesu gojenia się, odpowiednie nawapnienie i skonsolidowanie zmienionych kręgów, może być podjęta decyzja uruchomienia chorego. Gorset odciąża nadal kręgosłup, ale zapewnia choremu tak bardzo upragnioną możność poruszania się. Ciężar ciała opiera się na miednicy, przy wyłączeniu kręgosłupa. Początkowo chory chodzi w gorsecie gipsowym; następnie w gorsecie ortopedycznym.
Leczenie ogólne
Niezmiernie ważne, jak w ogóle w gruźlicy, jest leczenie ogólne. Wchodzą tu w rachubę następujące czynniki: słońce, światło, warunki klimatyczne, odpowiednio zdrowe i posilne odżywanie, leczenie farmakologiczne (streptomycyna, PAS, hydrazyd kwasu izonikotynowego itd.). Należy zaznaczyć, że plan leczenia układa się na lata. Trzeba też wziąć pod uwagę przyszłe zatrudnienie chorego.
Leczenie operacyjne
W wybranych przypadkach stosuje się leczenie operacyjne już we wczesnych okresach choroby, polegające na usuwaniu mas serowatych i na przeszczepianiu kości, w celu przyśpieszenia wyleczenia.
OBRAŻENIA KRĘGOSŁUPA
Wykręcenie i stłuczenie (distoisio et contusio). Chodzi tu o naderwanie więza-deł i torebek stawowych oraz tarcz międzykręgowych. Obrażenia te powstają w następstwie nadmiernego zgięcia, wyprostowania lub skrętu. Towarzyszy im wielka bolesność. Leczenie polega na leżeniu i spokoju. Złamanie (tractura columnae veitebralis). Złamaniu mogą ulec: wyrostki ości-ste lub poprzeczne, łuki, trzony kręgowe. Bardzo często złamanie obejmuje wszystkie części jednocześnie. Złamania kręgów bardzo często łączą się z uszkodzeniem rdzenia. Są to wtedy bardzo poważne obrażenia. Złamania kręgosłupa powstają na skutek nadmiernego zgięcia ku przodowi, np. upadek na plecy ciężaru, lub też przez zadziałanie siły w osi długiej ciała, np. po upadku z wysokości na pośladki czy stopy. Także uraz bezpośredni może spowodować złamanie kręgosłupa. Zwichnięcie (luxatio columnae veitebialis) występuje w różnej postaci. Dotyczy najczęściej szyjnej części kręgosłupa. W zależności od stopnia przesunięcia kręgu zwichnięcia łączą się, lub też nie łączą się z uszkodzeniem rdzenia. Złamania i zwichnięcia połączone z naruszeniem rdzenia stanowią zawsze bardzo poważne obrażenia. Całkowite poprzeczne przecięcie rdzenia sprowadza wiotkie porażenie mięśni poniżej miejsca obrażenia, brak odruchów, zanik czucia, porażenie pęcherza moczowego i odbytnicy, zanik czynności płciowych. Przerwanie polowy rdzenia sprowadza tzw. zespół Brown-Seąuarda, polegający na porażeniu ruchów i czucia dotyku po tej samej stronie. Jedynie czucie bólu zanika po przeciwnej stronie (te drogi ulegają skrzyżowaniu). Leczenie. Złamania kręgosłupa bez przemieszczenia wymagają unieruchomienia przez okres kilku do kilkunastu miesięcy. Stosuje się gorset gipsowy lub gorset ortopedyczny, w którym chory może po pewnym czasie chodzić. Złamania połączone z przesunięciem odłamków wymagają często nastawienia odłamków i unieruchomienia gorsetem gipsowym. Złamanie i zwichnięcie kręgów szyjnych leczy się bezpośrednim wyciągiem czaszkowym. Odpowiednia klamra metalowa zostaje wśrubowana w czaszkę i obciążona. Siłę wyciągu wzmaga się przez skośne ustawienie łóżka. Bezpośredni wyciąg czaszkowy może odprowadzić nawet znaczne przemieszczenie odłamków. Wynik zależy od tego, czy rdzeń kręgowy był równocześnie i w jakim stopniu uszkodzony. Opieka nad chorymi ze złamaniami i zwichnięciami połączonymi z uszkodzeniem rdzenia wymaga od personelu wiele cierpliwości i uwagi. Obrazy chorobowe przedstawiają się bardzo rozmaicie: od drobnych zaburzeń czucia lub odruchów aź do całkowitego porażenia kończyn, porażenia pęcherza moczowego i odbytnicy. Nieszczęśliwym tym grozi zawsze wytworzenie się odleżyn wskutek zaburzeń troficznych oraz zakażenie dróg moczowych. Pielęgnowanie skóry w celu zapobieżenia odleżynom, przestrzeganie aseptyki przy zakładaniu cewnika itd. wymagają tu od lekarzy i pielęgniarek wiele uwagi i wysiłku (p. rozdz. „Neurochirurgia" str. 190). W razie dużego zastoju kału u chorych z porażeniem odbytnicy zachodzi konieczność ręcznego usuwania mas kałowych z odbytnicy.
PROCESY ZAPALNE
(spondylitis) Liczne sprawy zapalne mogą występować w kręgosłupie, i to głównie w trzonach kręgowych. Doprowadzają one często do zniszczenia trzonu, zapadnięcia się jego i w ten sposób do powstania garbu (gibbus). Najczęstszą sprawą jest gruźlica kręgosłupa. Inne sprawy zapalne są znacznie rzadsze i dlatego wspominamy o nich bardzo krótko. Osteomyelitis columnae vertebralis s. spondylitis infectiosa. Ropne zapalenie kości może dać przerzuty do kręgów. Dzisiaj dzięki antybiotykom z tą groźną postacią spotykamy się zupełnie wyjątkowo. Spondylitis typhosa. W przebiegu duru brzusznego mogą wystąpić jako powikłania zmiany w trzonach kręgów. Spondylitis luetica. Kiła Ill-rzędowa może usadowić się w kręgach w postaci kilaków. Leczenie tych spraw polega na unieruchomieniu i stosowaniu odpowiednich antybiotyków.
SKRZYWIENIE KRĘGOSŁUPA
Jakkolwiek każde skrzywienie kręgosłupa może być przyczyną ciężkiego kalectwa, to najwięcej szkód przynoszą boczne skrzywienia kręgosłupa (scoliosis). Powstałe wcześnie w przebiegu życia, w przypadku nieleczenia, doprowadzają do najcięższych zniekształceń ciała i upośledzenia zdrowia. * Ewentualnie zmienia się łóżeczko tylne na łóżeczko przednie. Zniekształcenie kręgosłupa, a szczególnie skrzywienie boczne, czyli tzw. skolioza, to choroba, która wbrew uogólnionym poglądom nie tylko dotyczy kości, lecz w równym stopniu mięśni i więzadeł. Postępujące stopniowo zniekształcenie kręgów oraz skręcenie ich względem siebie doprowadza do powstania charakterystycznego garbu żebrowego, nierównego ustawienia łopatek i barków. W najcięższych postaciach choroby dochodzi do niesymetrycznego ustawienia miednicy i głowy. Pomijając olbrzymie szkody poczynione przez kalectwo w psychice chorego dziecka, zniekształcenie klatki piersiowej pociąga za sobą zmniejszenie pojemności oddechowej, co doprowadza do przerostu prawej komory serca (tłoczącej krew do płuc), zaburzeń w krwiobiegu, a w następstwie powoduje szybkie męczenie się dziecka. Podobnie w jamie brzusznej przemieszczenie jelit i żołądka oraz ucisk na nie, jak i na ważne gruczoły ustroju (np. wątroba), doprowadza do zaburzeń trawienia i złego przyswajania pokarmów. Wbrew uprzednim poglądom wady kręgosłupa mogą występować u wszystkich dzieci także prawidłowo odżywianych i otoczonych dobrą i racjonalną opieką. Mimo usilnych badań dotychczas nie znajduje się wytłumaczenia tego zjawiska (scoliosis idiopathica). Istnieje wiele chorób, które w znacznym stopniu usposabiają dziecko do powstania wady. A więc jest to przede wszystkim krzywica, przy jednoczesnym zbyt dużym obciążeniu kręgosłupa, do czego przyczynia się zmuszanie dziecka do wczesnego siadania i chodzenia. Podobnie zrosty żeber i opłucnej po przebytym ropnym zapaleniu opłucnej, oparzenia, po których pozostają ściągające blizny, porażenia poszczególnych mięśni, a nawet całych ich grup po chorobie Heinego-Medina, i porażenia mózgowe doprowadzające do zaburzenia fizjologicznej równowagi mięśniowej są przyczynami powstawania skolioz. Wiele dzieci posiada też wrodzone skłonności do powstawania wad kręgosłupa. Leczenie. Przede wszystkim zmierza ono dó przywrócenia zaburzonej równowagi za pomocą odciążenia mięśni narażonych na stałe rozciąganie i za pomocą wzmacniania ich działania, ćwiczeń gimnastycznych i stosowania specjalnych pomocy ortopedyczych. Istnieje wiele typów gorsetów i aparatów ortopedycznych, których zasada działania polega na możności korekcji ustawienia tułowia drogą regulacji odpowiedniego mechanizmu. Gorsety niekiedy stosuje się przed dokonaniem zabiegu operacyjnego. Istnieją gorsety stosowane w pozycji leżącej, a także do chodzenia. Równolegle ze stosowaniem gorsetu prowadzi się ćwiczenia i gimnastykę leczniczą. Mają one na celu zapobieganie zanikom mięśni tułowia na skutek unieruchomienia, jak również wzmacnianie ogólne ustroju — drogą polepszenia krążenia krwi, trawienia, uregulowania przemiany materii itp. Ciężkie i zaniedbane postacie schorzenia, podobnie jak wykazujące nagłe pogorszenie, mogą być leczone operacyjnie. Zabiegów operacyjnych istnieje wiele rodzajów. Wykonywane są one zarówno na kośćcu, jak mięśniach i więzadłach. Z operacji na kośćcu jedne polegają na usztywnieniu pierwotnego wygięcia kręgosłupa, inne na wycięciu klinowym kręgów, które rosną niesymetrycznie (szybciej po stronie wypukłej, wolniej po wklęsłej), w celu przywrócenia prawidłowej statyki, inne jeszcze na częściowym wycięciu żeber itp.
UWAGI OGÓLNE
Kręgosłup składa się z 33—35 kręgów. Między trzonami kręgów znajdują się tarcze międzykręgowe. Tarcze składają się z galaretowanego jądra oraz włóknistego pierścienia. Wielka elastyczność tarcz zapewnia ruchomość i wytrzymałość kręgosłupa. Kręgosłup objęty jest z przodu i tyłu silnymi więzadłami. Wykazuje on ruchomość w różnych kierunkach: zgięcie ku przodowi i tyłowi, ruchy boczne i ruchy obrotowe. Fizjologiczne wygięcia kręgosłupa mają swe nazwy; i tak kifoza (kyphosis) oznacza wygięcie zwrócone wypukłością ku tyłowi; 1 o r d o z a (loidosis) oznacza wygięcie zwrócone wypukłością ku przodowi. W kanale kręgowym znajduje się rdzeń. Korzenie przednie, czyli ruchowe łączą się z korzeniami tylnymi, czyli czuciowymi, i tworzą nerwy kręgowe.
ZMIANY ZNIEKSZTAŁCAJĄCE I ZESZTYWNIAJĄCE KRĘGOSŁUPA
Różne stawy mogą stać się siedzibą zmian zniekształcających (aithrosis de-loimans). Podobnie jak w innych stawach, w kręgosłupie także mogą występować zmiany zniekształcające (spondylarthiosis delormans). Powstają zmiany zwyrodniające w tarczach międzykręgowych, powstają dzioby kostne na brzegach trzonów, tworzące mosty kostne, łączące ze sobą trzony; zmiany dotyczą także powierzchni stawowych kręgów. Zmiany te rozwijają się jako sprawa pierwotna na tle zużycia, głównie u mężczyzn, i to zwłaszcza ciężko fizycznie pracujących, albo też jako sprawa wtórna, w związku z innymi zmianami, jak skrzywienie, złamanie itd. Inny charakter mają zmiany zesztywniające kręgosłupa (spondylarthritis an-kylopoetica s. morbus Bechteiew-Stiumpell-Maiie). Chodzi tu o zmiany zapalne stawów międzykręgowych zapewne najczęściej na tle gośćcowym. Sprawa obejmuje stopniowo cały kręgosłup. Stawy i wiązadła kręgosłupa ulegają skostnieniu, cały kręgosłup zamienia się w jedną nieruchomą masę, przypominającą w obrazie rentgenowskim laskę bambusową. Powstaje zupełne unieruchomienie i wygięcie kręgosłupa ku tyłowi (kyphosis). Dotknięci są głównie mężczyźni. W leczeniu tych spraw stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne. W przypadkach zaawansowanych w grę wchodzi leczenie operacyjne. Józef Bogusz