A A A

KLATKA PIERSIOWA UWAGI OGÓLNE

Chirurgia klatki piersiowej rozwinęła się w ciągu ostatnich lat bardzo znacz­nie. Wielkie postępy w tej dziedzinie, która dziś stanowi odrębny wielki dział tzw. torakochirurgię, były możliwe dzięki osiągnięciom w zakresie zwalczania i zapobiegania groźnym niebezpieczeństwom wynikającym z otwarcia klatki piersiowej, a ponadto głównie dzięki wprowadzeniu nowoczesnych sposobów uśpienia oraz umiejętności zapobiegania wstrząsowi operacyjnemu. Wielką rolę odegrało także wprowadzenie antybiotyków, które skutecznie zapobiegają za­każeniu lub zwalczają je. Wielkie postępy w chirurgii klatki piersiowej umożliwiły wykonywanie takich operacji, jak wycięcie płuca, operacje wad serca itd. Aby zrozumieć warunki, w jakich wolno otworzyć klatkę piersiową, należy przypomnieć sobie mechanizm oddychania. Warunkiem wymiany gazów, tj. tlenu i bezwodnika kwasu węglowego, jest różnica ciśnień między pęcherzykami płucnymi a otaczającym powietrzem. Wskutek działania mięśni oddechowych klatka piersiowa ulega rozszerzeniu. Ponieważ obie blaszki opłucnej — opłucna ścienna i opłucna płucna — przylega­ją ściśle do siebie, są jak gdyby przyssane na zasadzie ujemnego ciśnienia, jakie panuje w szczelinie między nimi, przeto w chwili rozszerzenia się klatki piersio­wej płuco dzięki swej sprężystości nadąża za nią. Pęcherzyki płucne ulegają rozszerzeniu, powietrze wpada do płuc. Jest to wdech. Wskutek zwiotczenia mięśni klatka piersiowa zapada się, płuco zostaje uciśnięte, powietrze wydostaje się na zewnątrz — jest to wydech. Jeżeli przy otwarciu klatki piersiowej powietrze dostanie się do szczeliny między blaszkami opłucnej, wówczas płuco zapada się, a powietrze gromadzi się w jamie opłucnej, wskutek czego powstaje odma (pneumothorax). Gdy odma wytwarza się nagle, grozi wielkie niebezpieczeństwo, a nawet śmierć. Jeżeli utrzymuje się stała łączność między jamą opłucną a światem zewnętrznym, wów­czas powietrze przy każdym wdechu z sykiem wpada do jamy opłucnej, a przy każdym wydechu z sykiem lub świstem przeciska się przez otwór na zewnątrz. Jest to odma piersiowa otwarta (pneumothorax apeitus). W czasie oddychania zachodzą teraz ważne zmiany w klatce piersiowej. Wpadające przy wdechu przez otwór powietrze nie tylko powoduje zapadnięcie się płuca i wy­łączenie go z czynności oddechowej, ale wywołuje ponadto przemieszczenie wiotkiego śródpiersia, tj. serca wraz z wielkimi naczyniami na stronę zdrową. Przy wydechu śródpiersie wraca do swego prawidłowego położenia. Te waha­dłowe ruchy śródpiersia, tzw. migotanie śródpiersia, są bardzo groźne i prowa­dzą do ciężkich zaburzeń krążenia. Dołącza się ponadto podrażnienie splotów i pni nerwowych, co wywołuje odruchowe zaburzenia czynności serca i płuc. W odmie otwartej wskutek zaburzeń oddychania i zaburzeń krążenia oddech staje się płytki, wysilony, występuje duszność, sinica, tętno staje się drobne i szybkie, pojawia się uczucie wielkiego lęku i niepokoju. Największym niebezpieczeństwem w chirurgii klatki piersiowej było właśnie powstawanie odmy otwartej. W celu przeciwdziałania temu chirurg niemiecki Sauerbruch w 1904 r. zastosował komorę niskiego ciśnienia, polegającą na tym, iż chory, operatorzy, siostry, narzędzia itd. znajdowali się w tej komorze, a tyl­ko głowa chorego była poza nią. W ten sposób usta i nos chorego, a zatem także drzewo oskrzelowe i płuca były pod działaniem zwykłego ciśnienia atmosfe­rycznego, podczas gdy w komorze utrzymane było niskie ciśnienie. W tych warunkach przy jednostronnym otwarciu jamy opłucnej zachowane było samo­istne oddychanie chorego. Ten złożony sposób zamieniono wkrótce na stosowa­nie podwyższonego ciśnienia i chory oddychał przez szczelną maskę obejmującą usta i nos, wziewając gazy usypiające przy nieco podwyższonym ciśnieniu. Ta różnica ciśnień pozwalała zapobiegać zapadaniu się płuca po otwarciu klatki piersiowej. Dzisiejsze uśpienie dotchawicze jest udoskonaleniem tej zasadni­czej metody różnicy ciśnień.

  • GRUŹLICA PŁUC

    (tuberculosis pulmonum) Głównym wskazaniem do leczenia chirurgicznego jest utrzymująca się jama gruźlicza. Leczenie chirurgiczne kojarzy się tu skutecznie ze stosowaniem środ­ków działających na prątki gruźlicy bakteriostatycznie — jak streptomycyna, PAS, hydrazyd kwasu izonikotynowego i in. Celem leczenia chirurgicznego jest odprężenie zmienionej części płuca i stwo­rzenie w ten sposób warunków sprzyjających zapadnięciu się jam. Poza zakładaniem sztucznej odmy i przecinaniem zrostów wykonywanym przez ftyzjatrów, jako główne zabiegi operacyjne stosowane przez chirurgów, należy uwzględnić niżej wymienione. 1. Torakoplastyka, czyli wycięcie części żeber lub odkostnienie klatki pier­siowej. Pielęgniarka powinna dbać o to, by chory po operacji był ułożony wy­soko. Kontrola opatrunku pouczy o tym, czy nie ma nadmiernego krwawienia. Środki znieczulające, jak dolantyna i in., ułatwiają pogłębienie oddychania i od­krztuszanie plwociny. Zabieg ten wykonuje się rzadko. 2. Zewnątrzopłucnowe odwarstwienie płuca (pneumolysis) z zastosowaniem plomby lub powietrza, czyli odmy zewnątrzopłucnej. Po operacji ułożenie w pozycji siedzącej z chwilą obudzenia się z narkozy. Igła połączona z manometrem i aparatem odmowym tkwiąca w jamie pozaopłuc-nej umożliwia mierzenie ciśnienia w jamie oraz dopełnianie odmy. Codzienna kontrola rentgenowska jamy. Stosuje się antybiotyki, środki wykrztuśne. Drenaż jam gruźliczych. Wycięcie tkanki płucnej (zmiany miejscowej, segmentu, płata, wyjątkowo całego płuca). Ten .rodzaj operacji wysuwa się dziś na pierwsze miejsce. Opieka pielęgniarska podobna jak po wycięciu płata płuca z powodu rozstrzeni oskrze­li. Po operacji konieczne jest dalsze wielomiesięczne (3—6) leczenie klimatycz-no-sanatoryjne oraz farmakologiczne. Jakkolwiek leczenie chemioterapeutykami i leczenie operacyjne dają znako­mite wyniki, jednak gruźlica nadal stanowi poważny problem społeczny, które­go nie można lekceważyć.

  • Wrodzone wady serca z przeciekiem krwi ze strony lewej na prawq

    Większa ilość krwi przepływa tu przez małe krążenie niż przez krążenie duże. Do wad tych należą: Przetrwały przewód tętniczy (ductus aiłeiiosus Botalli persistens). W życiu płodowym istnieje połączenie między tętnicą płucną a tętnicą główną, tzw. prze­wód tętniczy. Ponieważ płuca nie są jeszcze czynne, znaczna ilość krwi z pra­wego serca przedostaje się do tętnicy głównej. Kiedy po urodzeniu się dziecka rozpoczyna się krążenie płucne, przewód tętniczy ulega zarośnięciu, zwykle najpóźniej w ciągu pierwszego roku życia. Niekiedy przewód ten pozostaje droż­ny. Stosunki hemodynamiczne po urodzeniu zmieniają się zasadniczo: wzrasta ciśnienie w krążeniu dużym, zmniejsza się w krążeniu płucnym. Wrskutek tego zmienia się kierunek prądu krwi i znaczna ilość krwi z aorty (ok. 70n/o) wpływa do tętnicy płucnej. Występuje nadmierne obciążenie obu komór i objawy nie-wyrównania krążenia. Często wadzie tej towarzyszy ogólny niedorozwój. Leczenie chirurgiczne polega na podwiązaniu przetrwałego przewodu lub na przecięciu przewodu i obustronnym obszyciu. Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej (delectus septi inteiatiialis). Rozwój embrionalny przegrody, która pierwotnie jeden wspólny przedsionek ma po­dzielić na dwa, jest dość złożony. Powstają 2 przegrody (septum primum i sep-tum secundum), które zrastają się z sobą. W życiu płodowym konieczne jest po­łączenie obu przedsionków, umożliwiające przepływ krwi z prawa na lewo (to-iamen ovale). Mogą utrzymać się ubytki przegrody w różnych miejscach. Zwięk­szone ciśnienie w lewym przedsionku po urodzeniu się dziecka kieruje część krwi tętniczej przez ten ubytek do prawego serca. Przeciek z lewa na prawo zwiększa pracę prawego serca i sprowadza przerost prawej komory. Chorzy z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej mogą żyć latami bez objawów. Ale jeśli w krążeniu płucnym powstaną jakieś dodatkowe opory, wystąpią ob­jawy dekompensacji, jak obrzęki, powiększenie wątroby, a także odwrócenie przecieku krwi z prawa na lewo, zmieszanie się krwi żylnej z tętniczą i sinica. Najczęściej wadą tą dotknięte są dziewczynki. Leczenie tych wad to zdobycz ostatnich lat. Zarzucono metody zamykania ubytków na ślepo, przy zamkniętym sercu. Obecnie w użyciu są metody pozwa­lające zaszywać ubytek pod kontrolą wzroku, na sercu otwartym, nie zawierają­cym krwi. Umożliwiły to wspomniane wyżej metody oziębiania (hipotermia) lub zastosowanie krążenia pozaustrojowego, albo też kombinacja obu metod jed­nocześnie. Ubytek przegrody międzykomorowej (deiectus septi interyentiicularis). Le­czenie przy zastosowaniu aparatu do krążenia pozaustrojowego.

  • BLOK SERCA

    Liczbę uderzeń serca reguluje węzeł zatokowy, przy czym liczba impulsów wynosi 60—80 na minutę. Temu głównemu ognisku są podporządkowane inne ogniska bodźców, w przedsionku i w węźle przedsionkowo-komorowym o mniej­szej ilości bodźców, wreszcie ogniska trzeciorzędne w komorach o liczbie impul­sów 20—30 na minutę. Jeśli odpadnie węzeł zatokowy jako źródło impulsów, wówczas występuje zwolniony rytm serca zależny od węzła przedsionkowo-ko-morowego, a gdy i ten węzeł zawodzi, impulsy wychodzą z komór. W zależności od zaburzeń przewodnictwa impulsów mówi się o częściowym albo całkowitym bloku serca. Może wystąpić dysocjacja czynności przedsion­ków i komór: przedsionki kurczą się 60—80 razy na minutę, komory zaś 20—30. Chodzi tu o sprawę wrodzoną albo nabytą po urazach lub po chorobach (zamknięcie naczyń wieńcowych, gościec). Gwałtowne zwolnienie rytmu serca występuje nieraz napadowo jako choro­ba Adams-Stokesa. W przypadkach tych znalazły zastosowanie elektryczne rozruszniki serca (pa-cemaker). Przez wszczepienie elektrod do mięśnia sercowego umożliwia się przechodzenie regularnych bodźców elektrycznych z małego aparaciku umiesz­czonego pod powięzią powłok brzusznych. Rozrusznik może pracować do 5 lat, po czym wymaga wymiany. Ostatnio wszczepia się rozruszniki poruszane ener­gią atomową, które pracują znacznie dłużej.

  • NABYTE WADY SERCA

    Zwężenie zastawki dwudzielnej (stenosis valvulae mitralis). Około 2/3 wszyst­kich wad serca to wady zastawki dwudzielnej. Zwężenie zastawki powstaje naj­częściej na tle gośćca stawowego. Przerasta wówczas lewy przedsionek, który musi pokonać zwiększony opór. Mniejsza ilość krwi dostaje się do lewej komo­ry i do krążenia dużego, zmniejsza się wydolność fizyczna. Krew zalega w ży­łach płucnych, powstaje duszność, obrzęk płuc, krwioplucie i sinica. Leczenie operacyjne polega na otwarciu lewego uszka serca, wprowadzeniu palca do przedsionka i rozerwaniu lub przecięciu zastawki (commissurotomia s. valvu!otomia). Wyniki leczenia przy zachowaniu właściwych wskazań wyka- żują w 75% przypadków wybitną poprawę. Ostatnio zaznacza się dążność do operowania na otwartym sercu. Wykonywane są też operacje w innych wadach zastawkowych, jak niedo­mykalność zastawki dwudzielnej (insuliicientia valvulae mitra-lis), zwężenie zastawki półksiężycowatej aorty (stenosis valvulae semilunaiis aortae). Tu stosuje się wycięcie zniszczonych zastawek i zastąpienie ich sztucznymi zastawkami (protezami), śmiertelność tych ope­racji jest wysoka, wyników odległych na razie nie można dokładnie ocenić. Zaciskające zapalenie osierdzia (pericarditis constrictiva s. adhaesiva). Roz­wija się ono na tle gośćcowego lub gruźliczego zakażenia i może doprowadzić do zupełnego zarośnięcia jamy osierdzia (serce opancerzone — concretio peri-cardii). Praca całego serca ulega utrudnieniu, zmniejsza się pojemność wyrzu­towa serca. Wzmaga się ciśnienie w żyłach czczych, w prawym przedsionku, w prawej komorze i w całym krążeniu płucnym. Wątroba ulega powiększeniu, nagromadza się płyn w jamie brzusznej, powstają obrzęki kończyn. Leczenie operacyjne polega na wycięciu opancerzonych zrostów i uwolnieniu lewej i prawej komory serca (pericardiectomia s. decorticatio cordis).

  • NOWOTWORY PŁUC

    Do najczęściej spotykanych rodzajów nowotworów należą opisane niżej. Rak płuca (caicinoma puimonis). Chorobę tę spostrzega się coraz częściej, na co wpływa m.in. udoskonalenie metod badania. Objawy raka płuca zazwyczaj są bardzo skąpe i często pojawiają się dopiero w późnym okresie. Do wczesnych objawów należy kaszel. Dodatek krwi do plwociny jest objawem ważnym, jednak nie częstym. Nieraz występują bóle w klatce piersiowej. Zasadnicze znaczenie ma badanie rentgenowskie zwykle i przy użyciu środka kontrastowego (lipiodol). Ważne jest również badanie cytologiczne plwociny. Rozpoznanie ułatwia ponadto wziernikowanie —■ bronchoskopia, która niejedno­krotnie umożliwia też pobranie wycinka do badania mikroskopowego. Leczenie raka płuc polega na wycięciu płuca (pneumonectomia) lub przynaj­mniej płata płuca (lobectomia). Niestety, nadzieje pokładane w rozwoju tora­kochirurgii nie zostały spełnione. Zazwyczaj 3/4 chorych nie nadaje się do do­szczętnej operacji. Z V4 operowanych duża liczba umiera w ciągu 1 roku z po­wodu przerzutów. Tylko nieliczni chorzy przeżywają okres 5-letni. Opieka pielęgniarska po operacji raka płuca jest podobna jak po operacji rozstrzeni oskrzeli (p. str. 218). Mięsak płuca (saicoma puimonis). Spotyka się go znacznie rzadziej niż raka płuca. Objawy i przebieg przypominają raka. Wskazane leczenie operacyjne.

  • NOWOTWORY SUTKA

    Sutek jest bardzo często siedliskiem guzów nowotworowych najrozmaitszego rodzaju (nabłonkowe, łącznotkankowe, mieszane). Przeważnie mamy do czynie­nia z rakiem sutka, bo w ok. 80%, mięsaki spotyka się w 3%, włókniako-gruczo-laki w 10%. Reszta przypada na rzadkie guzy niezłośliwe.

  • Nowotwory niezłośliwe

    Włókniakogruczolak (tibroadenoma mammae) jest najczęstszym niezłośliwym guzem sutka. Występuje w postaci małego guzka wielkości ziarna grochu lub fasoli, o gładkiej powierzchni, dobrze odgraniczonego od reszty gruczołu mlecz­nego i dobrze ruchomego, niebolesnego. Guzki te należy zawsze usuwać opera­cyjnie i poddawać badaniu mikroskopowemu. W razie stwierdzenia utkania złośliwego zabieg musi być rozszerzony. Operację można wykonać w znieczuleniu miejscowym z cięcia promienistego lub łukowatego na granicy obwódki brodawki albo u podstawy sutka.

  • Nowotwory złośliwe

    Rak sutka (caicinoma mammae). Co'do częstości występowania jest on trze­cim z rzędu po raku żołądka i po raku macicy. 2% raków sutka dotyczy męż­czyzn. Przyczyny powstawania raka sutka, jak w ogóle nowotworów złośliwych, nie są wyjaśnione. Sprawa rozwija się powoli, bez bólów. Bardzo często wykrywają kobiety zmianę u siebie całkiem przypadkowo, np. przy myciu spostrzegają zgrubienie w piersi. Niektóre kobiety zwracają się natychmiast do lekarza. Inne zwlekają z tym z obawy, by nie usłyszeć zalecenia o konieczności operacji, albo też dla­tego, że „nic nie boli". Toteż lekarz widzi chorą po raz pierwszy w najróżniej­szych okresach rozwoju sprawy chorobowej: od najwcześniejszych faz do okre­sów daleko posuniętych, w których już nic zrobić się nie da. Przy badaniu stwierdza się guz niebolesny, twardy, o nierównej powierzchni, nie odgraniczony ściśle od tkanki gruczołowej. Skóra wykazuje nieraz związek z guzem, brodawka spłaszcza się i zostaje wciągnięta w głąb. Cały gruczoł jak gdyby kurczył się. Piersi stają się asymetryczne, brodawka ułożona jest wyżej. Niekiedy pojawia się wydzielina z brodawki. Węzły chłonne na brzegu mięśnia piersiowego większego i w zagłębieniu pa­chowym ulegają powiększeniu wskutek pojawienia się ognisk przerzutowych. W późniejszych okresach rak przechodzi na powięź mięśnia piersiowego więk­szego i na sam mięsień piersiowy większy. Wskutek tego pierś staje się nie prze-suwalna na podstawie. Zajęciu ulegają węzły chłonne nadobojczykowe i śród-piersiowe. Niektóre guzy ulegają rozpadowi, powstają cuchnące owrzodzenia. Przerzuty powstają głównie drogami chłonnymi, jednakże rak szerzy się także drogą krwionośną. Stwierdza się wówczas przerzuty odległe w kościach (kręgo­słup, kość udowa), w płucach, wątrobie itd. Wprowadzono podział raka na 3 względnie 4 okresy, co ma ułatwić ustalenie w-skazań leczniczych. Należy jednak podkreślić, że podział ten opiera się na badaniu klinicznym i nie zawsze jest zgodny z rzeczywistym rozwojem sprawy. Rozpoznanie opiera się na badaniu klinicznym guza. W przypadkach nasuwających najmniejsze wątpliwości pobiera się wycinek i przeprowadza doraźne badanie mikroskopowe, tzn. wycinek bada się natychmiast po pobra­niu go, aby w razie odpowiedzi potwierdzającej istnienie utkania rakowego mógł być niezwłocznie na tym samym posiedzeniu wykonany zabieg doszczętny. Leczenie raka sutka przeszło pewne przemiany. We wczesnych okresach stosuje się operację doszczętną, polegającą na usunięciu sutka wraz z mięśnia­mi piersiowym większym i mniejszym oraz z całą tkanką wypełniającą zagłę­bienie pachowe. Po operacji unieruchamia się ramię w odwiedzeniu pod kątem prostym w stawie barkowym. Chorą układa się w łóżku wysoko w pozycji pół-siedzącej; odwiedzioną kończynę górną po stronie operowanej podpiera się wał­kami lub materacykami. Chorym rychło pozwala się opuszczać łóżko i po kilku dniach rozpoczyna się ćwiczenia ruchów kończyny. W okresach, w których stwierdza się istnienie przerzutów w węzłach chłon­nych, stosuje się leczenie połączone, tj. operację i naświetlanie promieniami Roentgena. Niekorzystne wyniki zabiegów chirurgicznych wykonywanych w późniejszych okresach przyniosły znaczne ograniczenie wskazań do operacji. Wiele przypadków (ok. 40%) w ogóle nie nadaje się do leczenia operacyjnego, lecz do leczenia promieniami Roentgena lub hormonami. Stosuje się preparaty hormonalne męskie (np. testosteron) oraz kastrację, tj. operacyjne usunięcie jajników lub zniszczenie ich czynności za pomocą promie­ni Roentgena. W niektórych wypadkach estrogeny (stilbestrol). Działanie hor­monów jest zawsze niepewne. Po operacji czy po naświetlaniach konieczna jest okresowa kontrola stanu chorych w odstępach 2—3-miesięcznych. Jeśli do pielęgniarki w jakimś ośrodku zwracać się będą kobiety z prośbą o radę, co mają czynić z zauważonym w piersi guzkiem, pielęgniarka powinna im radzić, by jak najszybciej udały się do lekarza i odradzić stanowczo stoso­wanie jakichkolwiek maści czy okładów, do których tak chętnie uciekają się | chorzy, byle tylko ominąć chirurga. Nie należy rzeczy nazywać po imieniu, tj. tłumaczyć chorej, że może chodzić tu o raka, ale łagodnie, choć stanowczo wyjaśnić chorej, że konieczne jest możliwie rychłe leczenie. Rola pielęgniarki we wczesnym uchwyceniu i leczeniu nowotworów sutka i nowotworów w ogóle może być bardzo wielka. Jeśli chora znajdzie się w szpitalu czy klinice dla poddania się operacji, nie należy jej uświadamiać, że cierpi na raka (p. str. 155). Zabieg operacyjny powin­no się przedstawić jako zapobiegawczą konieczność. Niechaj chora po przeby­tym leczeniu nie oczekuje z dnia na dzień ostatecznego ciosu, ale niech powró­ci do domu z całą nadzieją i ufnością, że jest wyleczona. Niechaj odzyska ona to poczucie, że jest zdrowa; pozwoli jej to w spokoju i równowadze podjąć na nowo swoją pracę. Józel Bogusz

  • OBRAŻENIA KLATKI PIERSIOWEJ

    Klatka piersiowa często ulega uszkodzeniom w następstwie urazów mechani­cznych. Zgniecenie, przysypanie, przejechanie, wybuch, rana kłuta, postrzał itd. — oto przykłady najczęstszych urazów klatki piersiowej. Obrażenia klatki piersiowej dzieli się na obrażenia zamknięte i obrażenia przenikające lub otwar­te. W uwagach wstępnych podano zasadnicze dane dotyczące zmian, jakie zacho­dzą w mechanizmie oddychania w razie powstania odmy zamkniętej i odmy ot­wartej. Teraz podane zostaną krótko inne objawy i następstwa towarzyszące obrażeniom klatki piersiowej. Obrażenia zamknięte. Po tępym urazie klatki piersiowej bardzo często wystę­pują objawy ciężkiego wstrząsu urazowego. W przypadkach zgniecenia klatki piersiowej stwierdza się krwawienie z na­czyń włosowatych, ujawniające się często jako wybroczyny w spojówkach oka i błonach śluzowych. Wskutek rozdarcia płuca lub oskrzela może powstać zamknięta odma pier­siowa, połączona nieraz z nagromadzeniem się krwi. Odma zamknięta po pew­nym czasie najczęściej ulega samoistnemu wessaniu — powietrze znika, a płuco rozpręża się. Niekiedy konieczne są nakłucia w celu wypuszczenia powietrza. W niektórych przypadkach wskutek obrażenia płuca powstaje odma wen­tylowa pod ciśnieniem. Płatek ściany płuca jak wentyl zamyka i ot­wiera otwór w płucu na przemian przy wdechu i wydechu. Zwiększa się przez to coraz bardziej ilość powietrza w jamie opłucnej, panujące tu w stanie prawi­dłowym ciśnienie ujemne zmienia się w dodatnie, co prowadzi do coraz to groź­niejszych objawów ucisku. Konieczne staje się nakłucie klalki piersiowej. Bardzo często w związku z uszkodzeniem płuca w jamie opłucnej nagromadza się krew (haemothoiax), którą powinno się usuwać. Obrażenia przenikające. Najczęstsze obrażenia tego typu to rany kłute i rany postrzałowe. Prawie zawsze ulega uszkodzeniu płuco, a niekiedy serce i wielkie naczynia. Bezpośrednio po przenikającym urazie klatki piersiowej występują objawy wstrząsu, jak drobne tętno, duszność. Prawie zawsze pojawia się kaszel połą­czony z odpluwaniem krwi. Dalsze następstwa bywają różne: W jamie opłucnej zwykle gromadzi się krew (haemothoiax). Szczególnie groź- na jest odma otwarta. Opisane wyżej ciężkie zaburzenia oddychania i krążenia (migotanie śródpiersia) nierzadko sprowadzają zgon. Prawie zawsze dostaje się powietrze do tkanki podskórnej, dając charakterystyczny objaw pergaminowa-tego trzeszczenia. Jest to tzw. odma podskórna (emphysema subcuta-neum). Bardzo często dołącza się zakażenie i wylew krwawy ulega zropieniu. Powstaje wówczas ropne zapalenie opłucnej (empyema pleurae). Leczenie. W przypadku odmy otwartej należy jak najszybciej zamknąć szczelnie otwór, aby uniemożliwić przedostawanie się powietrza. Staramy się zatem otwartą odmę zamienić na odmę zamkniętą, która — jeżeli nie ma cech odmy wentylowej — nie wywołuje groźnych zaburzeń w mechanizmie oddycha­nia, i w ten sposób zapobiec migotaniu śródpiersia. Opatrunek uszczelniający wykonuje się w następujący sposób: na ranę kładzie się gazę, na nią grubszą poduszeczkę z waty, na to materiał nieprzepuszczalny, np. ceratkę, i przylepia się wszystko mocno przylepcem. Gdy brak przylepca, należy uciec się do opaski. Opatrunek uszczelniający jest dobrze założony wówczas, gdy znika dający się uprzednio słyszeć świst. Po założeniu opatrunku stan chorego poprawia się czę­sto natychmiast. Znika sinica i uczucie lęku, oddech staje się spokojnieszy, tęt­no poprawia się. Chorego układa się w pozycji półsiedzącej i podaje mu się leki nasercowe i środki uśmierzające ból. Wynaczynioną do jamy opłucnej krew usuwa się przez nakłucie z jednoczes­nym wprowadzeniem antybiotyków. Powietrze w tkance podskórnej ulega wes-saniu. Dalszy przebieg i postępowanie zależy od tego, czy wylew krwawy w ja­mie opłucnej ulega zakażeniu, czy też pozostaje jałowy. W przypadkach postrzału kulą karabinową wylew nieraz jest jałowy. Po zra­nieniu odłamkami pocisków wybuchających, np. odłamkami granatu, niemal zawsze dochodzi do zakażenia. Wówczas jamę opłucną opróżnia się przez nakłu­cia, albo też zakłada się do niej dren w celu stałego sączkowania. Obrażenia serca grożą największym niebezpieczeństwem. Wymagają one na­kłucia worka osierdzia celem usunięcia krwi, często operacji. Dzisiaj dzięki wielkim postępom udaje się coraz więcej przypadków uratować.

  • PRZEŁYK

    Operacje na przełyku wykonywano już od dawna, jednakże właściwy wielki rozwój chirurgii dokonał się w ostatnich 25 latach dzięki temu, że wprowadze­nie do chirurgii klatki piersiowej wielu metodycznych ulepszeń, poza techniką operacyjną, pozwoliło zmniejszyć niebezpieczeństwa tych operacji. Zasadniczy wpływ na poprawę wyników miały tu: nowoczesna śródtchawicza anestezja, szerokie stosowanie krwi, zwalczanie zakażenia przez antybiotyki i stosowanie pooperacyjnego odsysania jamy opłucnej. Skurcz wpustu (caidiospasmus s. achalasia caidiae). Chodzi tu zapewne o to, że czynnościowe zaburzenia nerwowe sprowadzają niedostateczne otwieranie się wpustu. Pociąga to za sobą zaleganie treści pokarmowej w przełyku i roz­szerzenie przełyku, który może osiągać znaczne rozmiary (megaoesophagusj. Jeżeli zawodzi leczenie zachowawcze za pomocą specjalnych rozszerzaczy, stosuje się leczenie operacyjne polegające na nacięciu warstwy mięśniowej wpustu i dolnej części przełyku (operacja Hellera). W odpowiednich przypad­kach stosuje się także podłużne przecięcie i poprzeczne zeszycie wszystkich warstw wpustu, przez co uzyskuje się jego rozszerzenie (operacja Wendla-Hei-neckego-Mikulicza). Rak przełyku (caicinoma oesophagi). Występuje on częściej u mężczyzn niż u kobiet. Objawy polegają na utrudnieniu połykania. Niekiedy stwierdza się bóle oraz domieszkę krwi w stolcu. Dla ustalenia rozpoznania konieczne jest badanie rentgenowskie i badanie wziernikowe (ezofagoskópia). Ponieważ procesy chorobowe dolnej części przełyku i górnej części żołądka niejako ignorują istnienie przepony, przeto dopóty nie było mowy o jakimś skutecznym leczeniu tych spraw, dopóki chirurdzy uważali przeponę za niety­kalną barierę. Dziś w czasie operacji przecina się przeponę łącząc przejściowo jamę klatki piersiowej i jamę brzuszną w jedną wspólną jamę. Leczenie operacyjne raka przełyku przechodziło różne fazy rozwoju. Dzisiaj polega ono na tym, że wycina się w granicach zdrowych część przełyku, po czym „uruchomiony" żołądek przemieszcza się do klatki piersiowej i zespala z pozostałą częścią przełyku. W ten sposób na jednym posiedzeniu następuje wycięcie nowotworu przełyku (lesectio oesophagi) i odtworzenie ciągłości prze- wodu pokarmowego przez zespolenie przełykowo-żołądkowe (oesophagogastro-stomiaj. Dostęp uzyskuje się przez klatkę piersiową, w razie potrzeby z jedno­czesnym otwarciem jamy brzusznej. Niezmiernie ważna jest w tym przypadku troskliwa i czujna opieka poope­racyjna, stawiająca personelowi pielęgniarskiemu wiele wymagań. Wysokie ułożenie chorego, dbałość o odkrztuszanie wydzieliny dróg oddechowych, ścisła kontrola tętna itd. wymagają nieustannej uwagi pielęgniarki, zwłaszcza w pierwszych dniach po operacji. Ponieważ chorym tym zakłada się z reguły do jamy opłucnej cewnik gumowy Pezzera, którym wydostaje się na zewnątrz krew i powietrze, pielęgniarka ba­czy na to, by urządzenie ssące działało sprawnie. Najlepsze wyniki uzyskuje się w raku dolnej części przełyku. Na ogół jednak wyniki pooperacyjne nie spełniły pokładanych nadziei. Leczenie naświetlenia­mi promieniami Roentgena — jak dotąd ■— nie daje pomyślnych wyników. Zwężenie przełyku (stenosis oesophagi, stiictura oesophagi). Zwężenia prze­łyku powstają najczęściej po oparzeniach płynami żrącymi (po wypiciu kwasów lub zasad) wtkutek tworzenia się ściągających blizn. Zwężenia dochodzą niekie­dy do tak znacznych rozmiarów, że światło przełyku może mieć zaledwie gru­bość nitki. Oczywiście prowadzi to do bardzo poważnego utrudnienia połykania i wyniszczenia chorego. Jeśli postępowanie zachowawcze, polegające na stopniowym rozszerzaniu przełyku zgłębnikami, nie daje pożądanych wyników, stosuje się leczenie opera­cyjne. Ma ono na celu wytworzenie sztucznego przełyku (oesophagoplastica). Sztuczny przełyk wytwarza się bądź na przedniej ścianie klatki piersiowej, uży­wając tu różnych odcinków przewodu pokarmowego (np.' żołądka, jelita) oraz skóry, bądź też wewnątrz klatki piersiowej przemieszcza się cały żołądek lub jelito. W toku leczenia zachowawczego zwężeń przełyku powstaje niekiedy koniecz­ność założenia przetoki żołądkowej (gastiostomia) w celu umożliwienia odży­wiania chorego. Robi się operacyjnie otwór w żołądku, przez który wprowadza się rurkę gumową. Przez tę rurkę wprowadza się płyny odżywcze, jak mleko z cukrem, żółtkiem, solą itp. Pielęgniarka dba o to, by rurka gumowa była stale zatkana koreczkiem, a otwierana tylko na czas karmienia. Ponieważ niekiedy rurka nie tkwi całkiem szczelnie w żołądku, co umożliwia przeciekanie płynnej treści na zewnątrz, na­leży skórę w otoczeniu chronić przed drażniącym działaniem wydzieliny przez powleczenie jej warstwą pasty cynkowej.

  • PŁUCA

    UWAGI OGÓLNE Pod względem anatomicznym chirurdzy dzielą płuco na segmenty. Zarówno w lewym płucu, które ma 2 płaty, jak i w prawym płucu, które ma 3 płaty, wy­różnia się po 10 segmentów. Każdy segment zawiera swoją gałąź oskrzela i ga­łąź tętniczą. Okoliczność ta umożliwia oszczędne wycinanie tkanki płucnej (segmenłectomia). Wydolność oddechową płuc mierzy się spirometria. Oznacza się po­jemność minutową, tj. ilość powietrza wdychaną w spokoju przy normalnym oddechu w ciągu 1 minuty, dalej pojemność życiową, tj. ilość powietrza, jaka po najgłębszym wdechu zostaje przy najsilniejszym wydechu wydalona lub na odwrót. Spirometria zezwala na oznaczanie jeszcze innych wartości, jak np. wentylację minutową w spoczynku, maksymalną wentylację minutową itd. Po­jemność życiowa płuc u mężczyzny waha się od 3000 do 6000 ml, u kobiet od 2500 do 5000 ml. Można oznaczać te wartości dla każdego płuca z osobna (bion-chospirometria). Oznacza się również zawartość tlenu we krwi tętniczej oraz zużycie tlenu w procesie oddychania (oksymetria). Oznacza się nadto wy­dolność oddechową przy obciążeniu (ergospirometria). Te nowe metody badania w niczym nie umniejszają wagi badania za pomocą opukiwania i osłuchiwania oraz badania rentgenowskiego płuc. Z dalszych badań należy wymienić bronchoskopię. Za pomocą długie­go wziernika oskrzelowego można obejrzeć błonę śluzową tchawicy, oskrzeli głównych i oskrzeli segmentarnych. W przypadkach guzów można pobrać wy­cinek dla mikroskopowego badania. Po wprowadzeniu środka cieniującego moż­na od razu wykonać bronchografię, wykonując szereg zdjęć rentgeno­wskich. Te sposoby badania wymagają specjalnego znieczulenia. Spośród najważniejszych chorób płuc, wymagających leczenia chirurgicznego, należy wymienić: 1) ropień płuca, 2) rozstrzenie oskrzelowe, 3) gruźlicę płuc, 4) nowotwory płuc.

  • ROPIEŃ PŁUCA

    (abscessus pulmonis) W leczeniu świeżych ropni płuc coraz większe znaczenie uzyskują antybioty­ki, które doprowadzają do wyleczenia nieraz bardzo wielkich ognisk. Stosuje się je najlepiej przez inhalację (aerosole). Leczenie operacyjne przewlekłych ropni polega na otwarciu i drenowaniu jamy ropnia albo na wycięciu zmienio­nej części płuca.

  • ROZSTRZENIE OSKRZELOWE

    (bronchiectasiae) W chorobie tej występuje wrzecionowate, walcowate lub workowate rozsze­rzenie oskrzeli, co połączone jest z wykrztuszaniem wielkiej ilości wydzieliny. Leczenie operacyjne polega na usunięciu zmienionego płata płuca (lobecto-mia). Przed operacją stosuje się przez kilka dni niskie ułożenie głowy, zachęca się do wykrztuszania wydzieliny oraz podaje sulfonamidy i antybiotyki przez in­halacje. Po operacji opróżnia się jamę opłucną z powietrza i wydzieliny za pomocą aparatu ssącego, który stosuje się różnie długo. Podaje się tlen do oddychania, antybiotyki oraz środki znieczulające, aby umożliwić pogłębienie oddechów. Konieczna jest częsta kontrola aparatem rentgenowskim przyłóżkowym.

  • SERCE I WIELKIE NACZYNIA

    UWAGI OGÓLNE Rozwój nowych metod badania, jak cewnikowanie serca, angiokardiografia, czyli uwidocznienie wnętrza serca i wielkich naczyń za pomocą środków kon­trastowych, umożliwiły subtelne rozpoznawanie wad serca. Zastosowanie anty­biotyków, właściwa służba krwi i nowoczesne uśpienie umożliwiły podjęcie na szeroką skalę operacji na zamkniętym sercu i wielkich naczyniach. Już od daw­na chirurdzy zmierzali do udostępnienia operacji na otwartym sercu, tak aby wszystkie manipulacje śródsercowe odbywały się pod kontrolą wzroku, a nie na ślepo. Tu przyszła z pomocą hipotermia, czyli sztuczne oziębianie chorego oraz krążenie pozaustrojowe. Wraz z obniżeniem ogólnej ciepłoty ciała następuje za- hamowanie przemiany materii i tym samym zmniejszenie zapotrzebowania na tlen. Im większe jest obniżenie ciepłoty, tym dłużej można przerwać krążenie krwi przez zaciśnięcie głównych naczyń serca bez niebezpieczeństwa niedotle­nienia tkanek. Czas, jaki chirurg miał początkowo do dyspozycji dla manipulacji wewnątrz serca w hipotermii, wynosił ok. 8 min. Był on jednak za krótki dla bardziej złożonych operacji śródsercowych. Przy tym metoda nie była pozbawiona nie­bezpieczeństw. Aparat do krążenia pozaustrojowego (sztuczne płuco-serce) umożliwia dowolne już przedłużenie tego czasu. Istota krążenia pozaustrojowego polega na tym, że na pewien czas wyłącza się serce, a pracę serca na ten czas przejmuje aparat. Zasada wszystkich apara­tów do sztucznego krążenia, mimo różnic w systemach, jest ta sama: krew z obu głównych żył chorego (z żyły głównej górnej i dolnej) zostaje przez kaniule od­prowadzona i za pomocą pompy doprowadzona do utleniacza (oksygenator). Po nasyceniu jej tlenem i jednoczesnym usunięciu bezwodnika kwasu węglowego, krew zostaje za pomocą drugiej pompy doprowadzona do dużego krążenia cho­rego. Zagadnienie krążenia pozaustrojowego wyłoniło ogromne trudności (odpo­wiedni system pomp, zapobieżenie krzepnięciu krwi, zapobieżenie hemolizie krwinek itd.). Po wielu wysiłkach licznych badaczy zagadnienie to zostało roz­wiązane i dziś pozwala na pomyślne przeprowadzenie wielu bardzo złożonych operacji na otwartym „suchym" sercu. Bardzo złożone metody badania, wymagające skomplikowanej aparatury, oraz bardzo złożone metody operacyjne przyczyniły się do tego, że wyodrębnił się dział „kardiochirurgii", czyli chirurgii serca. Współdziałać tu muszą znające się na zagadnieniach kardiologii zespoły internistów z chirurgami. Okoliczności te sprawiły, że musiały powstać ośrodki kardiochirurgiczne zajmujące się specjal­nie tymi zagadnieniami. Niżej zostaną wymienione metody badania. Badanie kliniczne, tj. wywiady, badanie oglądaniem, za pomocą dotyku, opukiwania i osluchiwania (nie straciło nic ze swego znaczenia). Badanie rentgenowskie (zostało wzbogacone i rozwinięte). Elektrokardiografia. Fonokardiografia (elektryczna rejestracja tonów i szmerów serca). Angiokardiografia (uwidocznienie w obrazie rentgenowskim za pomocą środków cieniujących wnętrza serca i wielkich naczyń oraz toku wypełniania' się krwią). Jako środek cieniujący stosuje się 70—80% związek jodu, jak jo'du-ron, perabrodil, triopac, który wstrzykuje się do żyły. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się seriografem, który zezwala na wykonanie 4—6 zdjęć na sekundę. Cewnikowanie serca — cienki zgłębnik wprowadzony przez żyłę łokciową do prawego przedsionka i komory umożliwia ustalenie ciśnienia w prawym ser­cu i tętnicach płucnych, oznaczenie zawartości tlenu w poszczególnych odcin­kach serca oraz lokalizację ubytków przegrody sercowej. Wyniki wymienionych metod badania, odpowiednio komentowane, zezwalają nieraz na rozpoznawanie z wielką dokładnością różnych złożonych wad serca.

  • SUTEK

    PROCESY ZAPALNE Ropne zapalenie gruczołu sutkowego (mastitis). Występuje ono u noworod­ków (mastitis neonatomm), niekiedy u chłopców i mężczyzn, przeważnie jednak u matek karmiących (mastitis puerperalis, mastitis lactantium). Zarazki ropo-twórcze wnikają w głąb przez drobne pęknięcia brodawki piersiowej. Początkowo powstaje stwardnienie, zaczerwienienie skóry, bolesność. Towa­rzyszą temu zwykle wysoka ciepłota ciała, dreszcze. Naciek zapalny ulega wes-saniu, albo też rozmięka i powstaje zbiornik ropy. Bardzo ważne jest zapobieganie, polegające na zmywaniu brodawki 3% roz­tworem kwasu borowego lub alkoholem. Dzięki starannemu pielęgnowaniu bro­dawek i ochronie przed pęknięciami karmiąca kobieta unika stanów zapalnych. Leczenie ostrej sprawy zapalnej gruczołu mlecznego u kobiet karmiących w początkowym okresie zapalnego, twardego nacieku, polega na stosowaniu kwaśnych okładów, nagrzewań czy naświetlań krótkimi falami, antybiotyków (ponieważ chodzi tu z reguły o gronkowce złociste, penicylina jest najczęściej bezskuteczna) i wysokim podwiązaniu piersi. Gdy powstaje zbiornik ropy, sto­suje się leczenie operacyjne. Cięcie prowadzi się promienisto w stosunku do brodawki, bądź też łukowato u podstawy sutka lub łukowato na brzegu obwód­ki brodawki. Przez cały czas leczenia pielęgniarka dba o to, by pierś była wysoko podwią­zana. Jest to niezmiernie ważny czynnik w leczeniu spraw zapalnych sutka. Pierś podwiązuje się albo szerokimi chutkami, albo lepiej zakłada się opatru­nek zwany suspensorium mammae. Zbierającego się pokarmu najlepiej nie ściągać z chorej piersi. Oczywiście niedopuszczalne są masaże piersi.

  • TĘTNIAKI AORTY

    (aneurysma aortae) W ostatnich latach podjęto chirurgiczne leczenie tętniaków aorty. Powstają one na tle miażdżycowych lub kiłowych zmian ściany naczynia, albo też na tle wrodzonej słabości ściany naczynia. Rozwijają się w obrębie aorty piersio­wej (także w łuku aorty) oraz aorty brzusznej. Wycięcie zmienionej tętniakowato części aorty i wszycie w ubytek odpo­wiedniego przeszczepu z dakronu (lub teflonu) przy zastosowaniu krążenia po­zaustrojowego lub bez tegoż — to zdobycz ostatnich lat. Opieka pielęgniarska po operacjach wykonywanych na sercu wymaga nad­zwyczajnej uwagi i troskliwości. Stosuje się tlen, antybiotyki, dożylne kroplo- we wlewanie płynów, odsysanie powietrza z jamy opłucnej w celu rozprężenia zapadniętego płuca, środki przeciwbólowe. Częsta kontrola tętna, ciśnienia, od­dechów. Stosuje się różne automatyczne czujniki (monitory).

  • WRODZONE WADY SERCA

    Zaburzenia rozwojowe w życiu płodowym, a mianowicie niedokształcenie pio­nowej przegrody serca, która oddziela oba przedsionki, obie komory i głównie tętnice, jest istotą przważającej liczby wrodzonych wad serca. W ten sposób tłumaczy się powstawanie ubytków przegrody międzyprzedsionkowej, ubytków przegrody międzykomorowej oraz przegrody aorty i tętnicy płucnej. Zaburzenia w wykształceniu zastawek serca, jak zwężenie zastawki występujące z reguły po prawej stronie, oraz zaburzenia w wykształceniu wielkich naczyń, jak zwę­żenie aorty, przetrwały przewód tętniczy i in., odgrywają również rolę jako przyczyna wrodzonych wad serca. Niżej zostaną krótko omówione niektóre najważniejsze postacie kliniczne wrodzonych wad serca.

  • Wrodzone wady serca bez przecieku

    Zwężenie tętnicy płucnej (stenosis a. pulmonalis) dotyczy albo zastawek, albo też odcinka bliższego komory. Pociąga za sobą przerost prawej komory i nie­bezpieczeństwo dekompensacji. Leczenie operacyjne polega na przecięciu zwężonych zastawek. Dziś coraz częściej wykonuje się to „drogą otwartą", nie na ślepo, jak dawniej. Zwężenie cieśni aorty (stenosis isthmi aortae s. coaictatio aortae). To wro­dzone zwężenie znajduje się zazwyczaj tuż poniżej odejścia lewej tętnicy pod-obojczykowej, w miejscu dawnego przewodu tętniczego. Następstwem zwężenia tętnicy głównej jest zwiększone ciśnienie krwi w tych częściach ciała, które są zaopatrywane przez aortę przed zwężeniem, a więc w krążeniu mózgowym i w kończynach górnych, a obniżone ciśnienie w częściach dolnych. Dają się wykazać duże różnice ciśnienia w kończynach górnych i dolnych. Rozwija się silne krążenie oboczne, powstaje przerost lewego serca. Leczenie chirurgiczne polega na wycięciu zwężonego odcinka tętnicy głównej i zespoleniu obu odcinków.

  • Wrodzone wady serca z przeciekiem krwi z prawa na lewo

    Większa ilość krwi przepływa tu przez duże krążenie, a mniejsza przez krą­żenie płucne. Te wady są połączone z sinicą. Zespół Fallota /.„choroba błękitna", moibus coemleus, „blue baby"). Około 75°/o dzieci z wrodzoną sinicą wykazuje zespół, czyli tetralogię Fallota. Tę wadę cechują następujące zmiany anatomiczne: zwężenie tętnicy płucnej w miejscu ujścia z prawej komory, przemieszczenie tętnicy głównej w prawo (dextiopositio aortae), otwór w przegrodzie międzykomorowej, przerost prawej komory. W związku z utrudnieniem odpływu krwi z prawej komory (wskutek zwężenia tętnicy płucnej) i przy istniejącym otworze w przegrodzie komór oraz przy częś­ciowo prawostronnym ujściu aorty tylko część krwi dostaje się do płuc. Znacz­na ilość krwi z prawej komory dostaje się bezpośrednio do aorty. W ten sposób znaczna ilość żylnej, nieutlenionej krwi dostaje się do krążenia dużego. Im większy przeciek z prawa na lewo, tym mniej krwi dostaje się do płuc. Z objawów klinicznych na pierwszy plan wysuwa się przede wszystkim sinica (cyanosis), zmniejszona wydolność fizyczna, napady duszności. Dzieci dotknięte tą wadą umierają często we wczesnym dzieciństwie lub nawet w niemowlęctwie. Leczenie operacyjne polegało do niedawna na wytwarzaniu zespolenia mię­dzy tętnicą podobojczykową a tętnicą płucną (operacja Blalock-Taussig) albo między aortą a tętnicą płucną (operacja Pottsa). Przez to sztucznie wytworzone zespolenie zwiększa się przepływ krwi przez krążenie płucne, część zmieszanej krwi dostaje się z układu tętniczego z ominięciem przeszkody jednak do płuc i tu ulega utlenieniu. Dziś przy rozwoju aparatury do krążenia pozaustrojowego coraz więcej prze­prowadza się operacji śródsercowych, których zadaniem jest gruntowniejsze usunięcie wad anatomicznych, tj. plastyczne rozszerzenie ujścia tętnicy płucnej odpowiednią łatką oraz zamknięcie otworu w przegrodzie międzykomorowej.

  • ZMIANY WtÓKNISTO-TORBIELOWATE

    (mastopathia fibrosa cystica) Chodzi tu o zmiany włókniste oraz wytwarzanie się licznych drobnych torbie­li w gruczole mlecznym. Towarzyszy temu często bolesność sutka, nasilająca się nieraz przed menstruacją. Zmiany powstają zarówno u kobiet zamężnych, jak i niezamężnych. Wpływ na ich powstawanie mają mieć zaburzenia hormonalne. W przypadkach nasuwających najmniejsze wątpliwości rozpoznawcze ko­nieczne jest pobranie wycinka i przeprowadzenie badania mikroskopowego w celu wykluczenia nowotworu złośliwego.

  • ŚRÓDPIERSIE

    I w tej dziedzinie — jeśli chodzi o leczenie — dokonano wielkiego postępu w ostatnich latach. Guzy nowotworowe śródpiersia, dawniej uważane za nie nadające się do le­czenia operacyjnego, dzisiaj usuwa się drogą operacyjną. Najlepszy dostęp do guza prowadzi najczęściej przez jamę opłucną. Opieka pielęgniarska po operacji guzów śródpiersia polega na częstej kon­troli tętna, ciśnienia, liczby oddechów, podawaniu środków przeciwbólowych, antybiotyków, zgodnie ze zleceniami lekarskimi. Ułożenie chorego w pozycji siedzącej. Codzienne zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej umożliwiają kon­trolę stanu rozprężenia płuc.