Polecane strony:
- obniżenie ciśnienia
medycyna estetyczna poznań
leczenie pod mikroskopem warszawa
holowanie szczecin
flavon max
nikotyna
zgaga w ciąży co pomaga
Inwentaryzacja z natury
Zwalcz pryszcze wejdź na forum o trądziku
A A A

JAMA BRZUSZNA

OBRAŻENIA JAMY BRZUSZNEJ W przypadkach obrażenia samych tylko powłok brzusznych należy bezwzględ­nie przeprowadzić dokładne badanie, aby rozstrzygnąć, czy narządy położone w jamie brzusznej nie zostały uszkodzone. Urazy tępe doprowadzają nieraz do uszkodzenia narządów położonych głębiej. Uderzenie narzędziem tępym, kopnięcie w brzuch, gwałtowne przyciśnięcie itp. mogą sprowadzić oderwanie krezki jelita, rozerwanie i zmiażdżenie ściany jelita. Zazwyczaj urazowi brzucha towarzyszą objawy wstrząsu. Po chwilowej popra­wie występują objawy otrzewne (wymioty, obrona mięśniowa, pogorszenie się tętna) lub objawy wewnętrznego krwawienia. Rozpoznanie lub podejrzenie obrażenia śródotrzewnego wymaga leczenia ope- racyjnego. , Obrażenie wątroby pociąga za sobą z reguły obfite krwawienia do jamy brzusznej. Wymaga ono najczęściej leczenia operacyjnego. Obrażenie śledziony wywołuje również obfite krwawienie. Leczenie polega na usunięciu uszkodzonej, śledziony (splenectomia). Obrażenie trzustki łączy się z wydostawaniem soku trzustkowego do jamy otrzewnej. Krwawienie zwykle jest mniejsze. Sok trzustkowy może sprowadzić matrwicę tkanki tłuszczowej. Wskazane leczenie operacyjne (zeszycie, sączko­wanie). Obrażenie nerek sprowadza obfite krwawienia. W rozleglejszych obrażeniach nerkę należy usunąć. Obrażenie żołądka i jelit powoduje obok krwawień także zapalenie otrzew­nej. Leczenie operacyjne. Obrażenia otwarte jamy brzusznej wywołują często wypadnięcie trzewi na zewnątrz. Rany kłute uszkadzają nieraz jednocześnie jamę brzuszną i jamę opłucnową. W tych przypadkach zawsze wchodzi w rachubę leczenie operacyj­ne.

  • NIEDROŻNOŚĆ PRZEWODU POKARMOWEGO

    (occiusio intestinoium) Niedrożność przewodu pokarmowego, czyli zamknięcie światła jelita, cechuje się zespołem objawów, który określamy mianem i/eus. Zespół ten obejmuje na­stępujące 4 główne objawy: bóle brzucha o charakterze napadowym, nudności i wymioty, zatrzymanie gazów i stolca, wzdęcie brzucha. Wielki dział chirurgii, jaki stanowi niedrożność, dzielimy następująco: I. Niedrożność mechaniczna — ileus mechanicus. Jako podgrupy niedrożności mechanicznej rozróżnia się: obtuiatio — zamknięcie światła jelita bez zaciśnięcia krezki, stiangulatio — zamknięcie światła jelita z zaciśnięciem krezki jelitowej, invaginatio — wgłobienie jelita. II. Niedrożność czynnościowa — ileus dynamicus. Jako podgrupy niedrożności czynnościowej rozróżnia się: ileus paialyticus — postać porażenną, ileus spasłicus — postać spastyczną, skurczową. Niedrożność mechaniczna (ileus mechanicus). Powyżej mechanicznej przeszko­dy zostają zatrzymane gromadzące się gazy i stolec. Powstaje wzdęcie. Poja­wiają się nudności i wymioty. W ustroju szybko zachodzą poważne zaburzenia ogólne. I tak w związku z wy­miotami i gromadzącym się w jelicie wysiękiem następuje znaczna utrata wo­dy i soli (6—8 litrów na dobę). Do jelita wywędrowują głównie chlorki, we krwi zostaje zatrzymany sód. Rozwija się zasadowica, która wzmaga utratę wody. Zmniejsza się wydalanie moczu. Jednocześnie powstaje niedobór białka i po­tasu. Podwyższa się ilość azotu pozabiałkowego we krwi. Przychodzi do re-sorpcji trujących substancji z jelita z podniesioną temperaturą, leukocytozą i osłabieniem, a wreszcie załamaniem krążenia. Jelita usiłują pokonać przeszkodę, co prowadzi do wzmożenia ruchów robacz­kowych i słyszalnego przelewania treści. Chory odczuwa gwałtowne bóle, o charakterze napadowym, jakby bólów kolkowych. Napady bólów łączą się często z widocznym stawianiem się jelit, tj. dostrzegalnym poprzez powłoki prę­żeniem się poszczególnych pętli jelitowych, co jest wyrazem wzmożonej pery­staltyki jelitowej. W miarę trwania sprawy chorobowej dochodzi do zwrotnej fali jelitowej, chory zaczyna wymiotować treść kałową [miserere). Wymioty ka­łowe stanowią już objaw nadzwyczaj groźny. Ściana jelitowa w dalszym prze­biegu może stać się przepuszczalna dla zarazków i w związku z tym do obrazu niedrożności dołączają się objawy zapalenia otrzewnej. Ścisłe rozpoznanie przyczyny niedrożności oraz usadowienia przeszkody nie zawsze jest możliwe i nie to jest najważniejsze. Ważne jest, by jak najrychlej rozpoznać niedrożność, gdyż już samo to rozpoznanie — bez ustalenia miejsca przeszkody czy przyczyny niedrożności — wystarcza, aby chorego jak najszyb­ciej skierować na oddział chirurgiczny w celu poddania zabiegowi operacyj­nemu. Obrazy chorobowe są bardzo rozmaite w zależności od tego, czy niedrożność rozwija się stopniowo czy nagle, dalej czy usadowienie przeszkody jest niskie czy wysokie, wreszcie czy chodzi tylko o samo zamknięcie światła, czy też oprócz zamknięcia światła została także zaciśnięta krezka, w której przebiegają naczynia i nerwy. 1. Obturałio — niedrożność przez zamknięcie światła jelita bez współudziału krezki. Niedrożność tego typu może mieć różne przyczyny, np.: a. Guz nowotworowy, rozwijający się powoli w świetle jelita spro- wadza jego zwężenie. Powyżej zwężenia warstwa mięśniowa jelita przerasta, co jest wyrazem wzmożonej pracy, mającej na celu pokonywanie zwiększającego się zwężenia. Wreszcie dochodzi do całkowitego zamknięcia światła. b. Ciała obce, jak kamienie żółciowe, zwoje pasożytów (glisty) itp. mo- gą sprowadzić zamknięcie światła jelita. c. Ucisk jelita z zewnątrz, np. przez guz sieci, krezki, nerki itd. d. Załamanie j.elita przez zrosty. 2. Strangulatio — zamknięcie światła jelita z jednoczesnym zadzierzgnięciem krezki jelitowej. Ponieważ w tej postaci niedrożności oprócz zamknięcia świa- tła przewodu pokarmowego zostają zaciśnięte naczynia krwionośne i nerwy przebiegające w krezce, przeto szybko przychodzi tutaj do zmian w ścianie jeli- ta. Powstaje obrzęk ściany, wybroczyny, płyn wysiękowy. Zmiany odżywcze prowadzą szybko do zgorzeli ściany jelitowej z najcięższymi następstwami w po- staci zapalenia otrzewnej. Jeszcze przed powstaniem zapalenia otrzewnej mogą wystąpić objawy ogólnego zatrucia i załamania narządu krążenia. Najczęstsze przyczyny strangulacji: a. Uwięźnięcie przepukliny — hernia incaiceiata, b. Zaciśnięcie jelita i krezki przez postronek (słiangulus) po stanach zapal- nych, operacjach itd. c. Skręt jelita lub zawęźlenie (toisio, volvulus). Przebieg niedrożności strangulacyjnej jest zatem znacznie groźniejszy niż nie­drożności obturacyjnej, ponieważ zaciśnięcie krezki i szybko postępujące zmia­ny ściany jelitowej aż do martwicy sprowadzają tutaj największe niebezpieczeń­stwo dla chorego. Dlatego jest oczywiste, że tylko ^możliwie wczesny zabieg operacyjny może uratować chorego. 3. Invaginatio (inłussusceptio) — wgłobienie. Niedrożność ta polega na tym, iż pewien odcinek jelita wraz ze swą krezką wpukla się, czyli wgłabia się w in­ny odcinek jelita. Najczęściej odcinek przyśrodkowy wpukla się w odcinek obwodowy. Wgłobienie ma pewne znamiona niedrożności obturacyjnej oraz pe­wne znamiona niedrożności strangulacyjnej. Dlatego stawiamy wgłobienie na oddzielnym miejscu jako osobną grupę. Występuje ono najczęściej u małych dzieci. Więcej niż połowa przypadków dotyczy niemowląt; 75% przypadków występuje u dzieci przed okresem pokwi-tania, a tylko 25% dotyczy osób dorosłych. Najczęstszą przyczyną jest bardzo ruchoma kątnica (caecum mobile), zawieszona na wspólnej krezce wraz z jeli­tem cienkim. Ta wspólna krezka biodrowo-kątnicza (mesenłeiium ileocaecale commune), będąca wyrazem nie dokonanych jeszcze całkowicie zwrotów jelita (przed 9 miesiącem życia niemowlęcia zwroty nie są jeszcze całkowicie doko­nane), wybitnie usposabia do wgłobienia. Z innych przyczyn, zwłaszcza u do­rosłych, wchodzi w rachubę polip i uchyłek Meckela. Objawy zależą od tego, czy światło jelita uległo tylko zwężeniu, czy też cał­kowitemu zamknięciu oraz od stopnia zaburzeń odżywczych wgłobionej części. Te zmiany odżywcze mogą wyrażać się jako obrzęk z wybroczynami, ale mogą także doprowadzić aż do martwicy. Występują bóle napadowe, domieszka krwi i śluzu w stolcu. Niekiedy wyba­dać można w jamie brzusznej miękki, walcowaty guz, pochodzący od wgłobie­nia. Ponieważ jednak u małego dziecka badanie brzuszka z powodu niepokoju i napinania powłok jest bardzo trudne, albo też guz może być umieszczony głę­boko, przeto wybadanie guza bardzo często nie jest możliwe. Dlatego za alar­mujące objawy u małego dziecka należy zawsze uważać bóle napadowe, które czujna matka i obserwująca pielęgniarka dostrzegą, oraz domieszkę krwi w stolcu. Leczenie operacyjne polega na odprowadzeniu części wgłobionej. Wykonane wcześnie, w ciągu pierwszych 12 godz., daje dobre wyniki. Rokowanie pogar­sza się bardzo w miarę upływu czasu. Niedrożność czynnościowa (ileus dynamicus). W przeciwieństwie do omówio­nej poprzednio niedrożności mechanicznej, w której przeszkoda i następowe zmiany ściany jelita mogą doprowadzić później do porażenia jelit, chodzi tutaj 0 pewne procesy, które bez mechanicznej przeszkody sprowadzają porażenie jelit. 1. Postać porażenną (ileus paralyticus). Najważniejszą przyczyną porażenia jelit jest ostre ropne zapalenie otrzewnej, np. po przedziurawieniu wyrostka ro­baczkowego, wrzodu żołądka lub dwunastnicy, po zapaleniu przydatków ma­cicznych itd. Objawy przypominają pod niektórymi względami niedrożność mechaniczną, jednak zachodzą tu istotne różnice. Zarówno w niedrożności mechanicznej, jak 1 w porażeniu jelit na tle zapalenia otrzewnej następuje zatrzymanie gazów i stolca oraz wymioty. Jednak inne objawy są zasadniczo różne: i tak w nie­drożności mechanicznej ruchy robaczkowe jelit są wzmożone, słyszalne są prze­lewania, występuje stawianie się jelit. Tu zaś ruchy robaczkowe jelit ustają zu­pełnie. Porażone jelita nie wykonują żadnych ruchów, w brzuchu panuje „gro­bowa cisza". W związku z tym występuje ogólne wzdęcie brzucha. Bóle mają również odmienny charakter. W niedrożności mechanicznej bóle są napadowe, tu zaś mają one raczej charakter bólów stałych. 2. Postać spastyczna (ileus spasticus). W tej postaci chodzi o gwałtowne skur­cze foniczne mięśniówki jelitowej, które doprowadzają do zupełnego zamknię­cia światła jelita na pewien okres czasu. Są to bardzo rzadkie stany, mogą one jednak stać się groźne.

  • ROPIEŃ OKOŁOODBYTNICZY

    (abscessus peiipioctiłicus) W sąsiedztwie odbytu początkowo wytwarza się twardy, bardzo bolesny na­ciek zapalny, ulegający później rozmiękaniu. Jest on usadowiony albo po­wierzchownie, albo głębiej w przestrzeniach okołoodbytniczych (spatium ischio-rectale i spatium pelviiectale). Wymaga szerokiego operacyjnego otwarcia. Bardzo często jako następstwo ropni okołoodbytniczych, które uległy samo­istnemu pęknięciu lub nie zostały całkowicie wyleczone, powstają przetoki odbytnicze (iistula ani). Przetoka przedstawia się jako mały otwór w oko­licy odbytu, stanowiący ujście kanału różnej długości. Bardzo często prowadzi ona do wnętrza odbytnicy. Leczenie operacyjne. W leczeniu pooperacyjnym bardzo ważne są kąpiele nasiadowe.

  • CHOROBA WRZODOWA ŻOŁĄDKA I DWUNASTNICY

    (ulcus ventriculi et duodeni) Choroba występuje na ogół w wieku 30—50 lat i dotyczy przeważnie męż­czyzn. Chorobę wrzodową spotyka się bardzo często. Wydaje się, jak gdyby liczba przypadków wzrosła w powojennym okresie. Wielka częstość, rozmaity przebieg i różne powikłania sprawiają, że choroba ta ma ogromne znaczenie w medycynie. Dawno już zrozumiano, że powstanie wrzodu żołądka lub dwunastnicy nie jest wywołane jednym czynnikiem etiologicznym, ale że chodzi tu o współdziałanie licznych czynników. Czynniki psychiczne mogą sprowadzać nadmierne wydzie­lanie żołądkowe, wzmożoną kwasotę soku żołądkowego i nadmierną czynność ruchową żołądka. Niewłaściwy sposób odżywiania, miejscowe stany skurczowe, zamknięcie małych tętniczek — wszystko to może sprowadzać zmiany nieżyto­we błony śluzowej żołądka. Możliwe jest, iż na podłożu nieżytu żołądka z nad-kwasotą (gastritis hyperacida) powstają nadżerki, a później owrzodzenia. Wrzód żołądka lub dwunastnicy ma zazwyczaj kształt okrągłego ubytku tkan­ki o średnicy 1 cm lub większej. Siedzibą wrzodu żołądka jest najczęściej odź­wiernik lub krzywizna mniejsza bliżej tylnej ściany. W dwunastnicy wrzód usadawia się przeważnie w opuszce dwunastnicy na jej tylnej ścianie, ok. 1 cm poza odźwiernikiem. W rzadszych przypadkach siedzibą wrzodu mogą być tak­że inne części żołądka i dwunastnicy. Początkowo owrzodzenie jest płytkie, do­tyczy tylko błony śluzowej. Może ono ulec wygojeniu, lub też drążyć coraz głębiej. W miarę coraz głębszego rozwoju ubytku owrzodzenie niszczy wszyst­kie ściany żołądka, może też przenikać do otaczających narządów, np. do trzu­stki, wątroby, okrężnicy poprzecznej. Jest to tzw. wrzód drążący (ulcus pene-trans). Jeśli owrzodzenie dochodzi do błony surowiczej, wówczas powstają w niej zmiany zapalne, jak zaczerwienienie, zgrubienie. Grube, twarde naciecze-nia w sąsiedztwie sprawiają, że wytwarza się jak gdyby guz, trudno dający się odróżnić od guza nowotworowego. Tę postać wrzodu nazywa się wrzodem mo- dzelowatym (ulcus callosum). Owrzodzenia te, trwające długie lata, powodują duże zmiany anatomiczne żołądka w następstwie bliznowacenia i kurczenia się. Jeśli bliznowacenia te i zwężenia dotyczą części środkowej żołądka, wówczas powstaje „żołądek klepsydrowaty" składający się jak gdyby z dwóch części. Gdy procesy zaciągające dotyczą okolicy odźwiernika, powstaje bliznowate zwężenie odźwiernika (stenosis pylori). W związku z przenikaniem owrzodzenia w coraz głębsze warstwy ściany żo­łądka lub dwunastnicy często dochodzi do nadżarcia ścian naczyniowych. Pow­stają drobne lub silniejsze krwawienia, przeważnie z naczyń tętniczych. Krwoto­ki żołądkowe bywają bardzo niebezpieczne. Mówi się wówczas o wrzodzie krwawiącym (ulcus sanguinans). Jeżeli wrzód rozwija się szybko w głąb, wówczas przed wytworzeniem się och­ronnych zlepów czy zrostów w otoczeniu może dojść do przedziurawienia wrzo­du do wolnej jamy otrzewnej (ulcus ventriculi perioiatum). Powstaje otwór w ścianie żołądka lub dwunastnicy, przez który treść żołądkowa wylewa się do wolnej jamy otrzewnowej. Przyczynia się to do powstania zapalenia otrzewnej (peritonitis). W rzadkich przypadkach następuje przedziurawienie do przestrze­ni oddzielonej od reszty jamy otrzewnowej przez zlepy i zrosty jako przedziura­wienie kryte (peiioiatio tecta). Łączy się to z ograniczonym zapaleniem otrzew­nej. Stary, długie lata trwający wrzód żołądka może ulec zrakowaceniu. Częstość tej zmiany trudno ująć jest w ścisłe cyfry. Badania mikroskopowe wykonywane w różnych zakładach pozwalają przyjąć częstość zwyrodnienia złośliwego na 8—10—15%, a więc niebezpieczeństwo jest bardzo wysokie. Objawy. W wywiadach dowiadujemy się zwykle o bólach w okolicy żo­łądka, które występują po jedzeniu, trwają ok. 1 godz. lub dłużej, po czym usta­ją, by znowu pojawić się po następnym posiłku. Bóle zależą nieraz od jakości pokarmów, przychodzą okresowo; towarzyszą im nieraz kwaśne odbijania i zga­ga, czyli pieczenie w przełyku. Wymioty nie są tak charakterystyczne jak bóle. Wymioty występują jako objaw żołądka klepsydrowatego lub zwężenia odźwiernika. Niekiedy chorzy sami wywołują wymioty przez drażnienie palcami podniebienia. Przynosi im to ulgę w razie przepełnienia żołądka. Nierzadko chorzy opowiadają o krwawieniach, które występują bądź w posta­ci krwawych wymiotów (haematemesis), bądź też w postaci czarnych smoło­wych stolców (melaena). W przypadkach gwałtownych krwotoków chory wy­miotuje świeżą czerwoną krwią. Gdy krew nie zostaje natychmiast zwymiotowa­na, ale przez pewien czas pozostaje w żołądku, wówczas ulega ona zmianom pod wpływem soku żołądkowego. Hemoglobina pod działaniem kwasu solnego zmienia się w kwaśną hematynę. Wymiociny przypominają wtedy fusy kawo­we, są ciemnobrunatne. Badanie przedmiotowe rozstrzyga o rozpoznaniu. Badanie oglądaniem i do­tykiem może ujawnić pewne zmiany. Ważne jest również badanie treści żołąd­kowej i stolca (p. Uwagi ogólne). Największe jednak znaczenie ma badanie ra­diologiczne. Badanie to, wykonane przy użyciu papki barowej, może wykazać jako pewny objaw wrzodu naddatek cieniowy, utrzymujący się w postaci plam­ki mimo opróżnienia żołądka. Jest to tzw. nisza wrzodowa, miejsce ubytku ścia­ny, w którym zatrzymuje się płyn kontrastowy. W innych przypadkach występują zaburzenia perystaltyki żołądka, albo też spostrzega się obraz żołądka przewężonego, klepsydrowatego. W zwężeniu odź­wiernika żołądek ulega rozszerzeniu, znacznie się obniża, ma kształt miski, odź-wiernik zaś nie przepuszcza treści albo wcale, albo w małej ilości. Najczęściej świeże, małe owrzodzenie przechodzi w owrzodzenie przewlekłe. Okresowe bóle ustępują miejsca stałym bólom, tak że mimo zachowania suro­wych przepisów dietetycznych chory nie ma już okresów całkowicie wolnych od dolegliwości. Procesy zaciągające zniekształcają żołądek. Jeśli zbliznowace-nia wytwarzają się w okolicy odźwiernika, powstaje obraz zwężenia odźwier­nika. Występują odbijania, wymioty, pluskanie w żołądku. - Do najważniejszych powikłań choroby wrzodowej należy krwawienie i przedziurawienie. Mogą to być drobne krwawienia, dające się wykryć jedynie badaniem chemi­cznym kału, lub też masywne, gwałtowne krwotoki, ujawniające się w postaci krwawych wymiotów i czarnego stolca. Krwotoki żołądkowe są nieraz bardzo niebezpieczne dla życia. Przedziurawienie wrzodu pociąga za sobą zapalenie otrzewnej. To najgroź­niejsze powikłanie choroby wrzodowej występuje w ok. 10% przypadków ow-rzodzeń żołądka, a więc bardzo często. Wrzód dwunastnicy daje podobne objawy jak wrzód żołądka. Krwotok wystę­puje tu w ok. 10% przypadków, przedziurawienia dochodzą do 20%. Leczenie. Świeże i niepowikłane wrzody nadają się do zachowawczego leczenia. Przy planowym leczeniu zachowawczym uzyskuje się dobre wyniki. Wskazania operacyjne dzielimy na bezwzględne i względne. Wskazania bezwzględne: przedziurawienie, zwężenie odźwiernika lub dwunastnicy z postępującym wychudzeniem, częste krwawienia z postępującą niedokrwistością, krwotok ze starego wrzodu z groźbą wykrwawienia się, uzasadnione podejrzenie zwyrodnienia złośliwego. Wskazania względne: brak korzystnego wyniku leczenia zachowaw­czego mimo kilkakrotnych kuracji w ciągu dłuższego czasu. W operacyjnym leczeniu choroby wrzodowej stosowane jest wycięcie znacz­nej części żołądka (resectio ventiiculi). Zostaje usunięta wraz z owrzodzeniem znaczna część żołądka wytwarzająca kwas solny. Pozostały kikut żołądka po­siada doskonałą zdolność dostosowania się, rozszerzenia się. Chory przybiera na wadze, po niedługim czasie może spożywać obfite posiłki. Liczba bardzo dobrych wyników i trwałych wyleczeń dochodzi do 90%. Często stosuje się we wrzodzie dwunastnicy przecięcie nerwów błędnych i plastyczne rozszerzenie odźwiernika (vagotomia + pyloroplastica). W przypadkach przedziurawienia wrzodu wskazana jest natychmiastowa ope­racja, polegająca na zeszyciu otworu lub —• w szczególnie korzystnych przy­padkach — na wycięciu żołądka. Śmiertelność pooperacyjna we wrzodach prze­dziurawionych zależy od czasu, jaki upłynął od chwili przedziurawienia do chwi­li wykonania operacji. Jest ona najmniejsza, gdyż wynosi poniżej 1%, w pierw­szych 6 godz., później zaś znacznie się zwiększa. W przypadkach krwawień żołądkowych zaleca się zupełny spokój, lód na brzuch, przetaczanie krwi. W razie gwałtownych krwotoków żołądkowych, nie ustępujących w krótkim czasie, może zajść konieczność wykonania operacji pod­czas krwotoku, aby uchronić chorego od skrwawienia się. Jeżeli krwawienie uspokoi się, a wrzód został stwierdzony, istnieje wskazanie do wykonania ope­racji po przygotowaniu chorego. Nigdy bowiem nie można być pewnym, czy w najbliższej przyszłości nie wystąpi następne krwawienie. Wiadomo przy tym, że krwawienia występują wielokrotnie i następne krwawienia są często groź­niejsze niż poprzednie. Fakt, że chory przetrzymał pierwsze krwawienie, nie do­wodzi, że na pewno przetrzyma on następne. Opieka pielęgniarska. Niezwykle ważne jest przygotowanie przedoperacyj-ne. Ma ono na celu poprawienie stanu wszystkich narządów i podniesienie ogólnego stanu odżywienia. Ogólne uwagi zawarte są w rozdziale o przygoto­waniu przedoperacyjnym w części I ogólnej. Po operacji wycięcia żołądka początkowo wstrzymuje się pobieranie płynów przez usta. Okres wstrzymania płynów jest w różnych zakładach różnie długi. Wynosi od 12 do 48 godz. W tym czasie płyny uzupełnia się drogą wlewań dożylnych glukozy, płynu Ringera, aminokwasów, krwi. Podaje się środki na-sercowe, antybiotyki. Gdy kikut żołądka jest wypełniony, na co wpływać może obrzęk zespolenia i w związku z tym brak odpowiedniego opróżniania żołądka, zakłada się zgłębnik w celu opróżnienia. Na zaleganie treści w kikucie żołądka wskazują odbijania i wymioty. Niekiedy po operacji stosuje się stałe odsysanie treści żołądkowej, zwłaszcza w przypadkach przedziurawień wrzodu. Zatrzyma­nie perystaltyki zwalcza się małymi wlewkami doodbytniczymi wody z glicery­ną. Ważna jest kontrola oddawania moczu.

  • GRUŹLICZE ZAPALENIE OTRZEWNEJ

    (peritonitis tuberculosa) Występuje ona w dwóch postaciach: Postać wysiękowa (peritonitis tbc exsudativa). Powstaje tutaj surowiczy, niekiedy surowiczo-krwawy wysięk (ascites) w dużej ilości. Otrzewna usiana jest zwykle bardzo licznymi gruzełkami gruźliczymi. Postać zlepna (peritonitis tbc adhaesiva). Występuje minimalna tylko ilość płynu, natomiast tworzą się zlepy i zrosty łączące jelita, krezkę i sieć. Daje to nieraz obraz guzów jelitowych. Punktem wyjścia są najczęściej zmiany gruźlicze węzłów krezkowych lub jelit, u kobiet zmiany gruźlicze jajowodów. Sprawa przebiega zwykle powoli, prze­wlekle. Leczenie ogólne przeciwgruźlicze (klimatyczne, streptomycyna itd.). W razie wątpliwości rozpoznawczych wskazane otwarcie jamy brzusznej, odpu­szczenie płynu, wprowadzenie antybiotyków i zeszycie. Korzystniejszy przebieg ma postać wysiękowa.

  • GUZKI KRWAWNICZE

    (varices haemoiihoidales) Guzki krwawnicze, pospolicie zwane hemoroidami, polegają na przeroście i wypadaniu splotów żylnych w okolicy odbytu i w dolnej części odbytnicy. Na pojawienie się guzków krwawniczych wpływają różne czynniki: wrodzo­ne usposobienie polegające na pewnej słabości tkanki łącznej, uporczywe za­parcie stolca, u kobiet ciąża. Czynniki te utrudniają odpływ krwi żylnej. Przedstawiają się one jako guzki ułożone dokoła otworu odbytowego. Jeżeli usadowione są wyżej, wówczas stają się widoczne dopiero przy parciu lub przy rozchyleniu pośladków. Wywołują pieczenie, świąd oraz krwawienie, zwłaszcza podczas oddawania stolca. Stolec jest jakby pokropiony świeżą krwią. Powtarzające się systema­tycznie krwawienia, choć niewielkie, mogą sprowadzić obraz ciężkiej niedokrwi­stości. Krwawienia mogą jednak także osiągnąć znaczne i groźne nasilenie. Często w obrębie guzków powstaje stan zapalny. Wówczas guzki ulegają znacznemu obrzękowi, stają się twarde i bardzo bolesne. Leczenie. Gdy guzki krwawnicze nie są duże i dolegliwości przez nie wy­wołane są niewielkie, wchodzi w rachubę leczenie zachowawcze^ uregulowanie diety w ten sposób, by wypróżnienia by^ły codzienne i nie zbite (owoce, jarzy­ny, kwaśne mleko itd.). Zalecamy letnie kąpiele nasiadowe po wypróżnieniu oraz ewentualnie czopki zawierające belladonę i papawerynę. Gdy w obrębie guzków toczy się sprawa zapalna, wskazane jest leżenie w łóżku, okłady kwa­śne pod wazeliną, czopki, nasiadówki i oczywiście uregulowanie diety. Większe guzki krwawnicze nie zmienione zapalnie usuwa się operacyjnie. W całym leczeniu przed- i pooperacyjnym guzków krwawniczych i innych spraw toczących się w okolicy odbytu wielką rolę odgrywają letnie nasiadów­ki. Chodzi tutaj o samą wodę. Dodatek innych środków do wody na pewno nie jest szkodliwy, ale jest zbędny. Po zabiegu operacyjnym wstrzymuje się choremu wypróżnienia za pomocą na­lewki opiumowej (tinctuia opii 2 razy dziennie po 15 kropli) przez kilka dni. Po 6—7 dniach podaje się środek czyszczący, najlepiej olej rycynowy. Później za­leca się stalą dbałość o regularne wypróżnienia.

  • JELITO CIENKIE I GRUBE

    CHOROBA HIRSCHSPRUNGA (megacolon congenitum) Choroba ta występuje u dzieci i polega na bardzo znacznym rozszerzeniu je­lita grubego, którego rozmiary dochodzą niekiedy do grubości uda. Okrężnica wypełnia niemal cały brzuch. Przyczynę stanowi wrodzone zwężenie odcinka okrężnicy esowatej oraz brak rozwoju splotu nerwowego (plexus Auerbachi) w jej ścianie; rozszerzenie i przerost jelita są już sprawą wtórną. Choroba objawia się uporczywymi zaparciami stolca. Dziecko chudnie i stop­niowo ulega wyniszczeniu. Leczenie zachowawcze może być celowe w początkach choroby i polega na uregulowaniu diety, stosowaniu wysokich opróżniających lewatyw. W leczeniu operacyjnym, dziś coraz częściej stosowanym, wchodzi w rachubę wycięcie rozszerzonych części jelita grubego.

  • LECZENIE PRZEPUKLIN

    Coraz mniejsze zastosowanie ma pas przepuklinowy (bracherium). Pas taki powinien zapobiegać za pomocą odpowiedniej poduszeczki (peloty) przedostawaniu się treści przepuklinowej do worka przepuklinowego. Nie przy- czynią się on jednak do leczenia przepukliny i w pewnych okolicznościach mi­mo pasa zawartość przepukliny może przedostać się do worka i ulec uwięźnię-ciu. Liczne niedogodności, jak ucisk skóry, niepewne zabezpieczenie, z drugiej zaś strony wielkie postępy chirurgii sprawiły, że pas przepuklinowy dzisiaj wchodzi w rachubę jedynie w tych przypadkach, w których operacja jest wyra­źnie przeciwwskazana, oraz tylko w przepuklinach odprowadzalnych. Stosowa­nie pasa w przepuklinach nieodprowadzalnych sprowadza jedynie szkodliwy ucisk. Właściwą metodą w przypadkach przepuklin jest leczenie operacyj-n e. Zabieg taki polega na odsłonięciu worka przepuklinowego, odprowadzeniu treści, odcięciu worka i zamknięciu wrót przepuklinowych. W przypadku przepuklin uwięzłych wskazana jest jak najszybsza operacja. Bezkrwawe odprowadzenie zostało już dawno zarzucone ze względu na wielkie niebezpieczeństwo. Najłagodniejsze próby odprowadzenia mogą być zastosowane jedynie wówczas, gdy szpital znajduje się w znacznej odległości lub też u osób bardzo starych z dużymi zmianami w sercu czy w płucach. Ko­rzystnie wpływa ciepła kąpiel. Zwłaszcza u niemowląt spostrzega się nieraz cofnięcie się uwięźnięcia w ciepłej kąpieli. Operacja w przypadku przepukliny uwięzłej polega na uwolnieniu jej treści od ucisku, a następnie dokładnym jej zbadaniu co do żywotności. W razie zgo­rzeli wchodzi w rachubę wycięcie części jelita. Jeżeli treść jest żywa, odprowa­dza się ją do jamy brzusznej, a wrota zamyka się. Opieka pielęgniarska — jak po operacjach brzusznych (p. część ogólna — rodz. 4, Opieka pooperacyjna). Józel Bogusz

  • Leczenie niedrożności przewodu pokarmowego

    Leczenie ostrej mechanicznej niedrożności przewodu pokarmowego polega na możliwie szybkiej operacji. Poprzedza się ją wlaniem dożylnym krwi czy oso­cza lub innych płynów, a w każdym razie opróżnieniem żołądka za pomocą zgłębnika żołądkowego, by możliwie zapobiec aspiracji do dróg odechowych treści przewodu pokarmowego w czasie wymiotów. Gdy pielęgniarka znajdzie się wobec chorego, u którego wystąpiły nagle bóle brzucha, nudności i wymioty, zatrzymanie gazów i stolca itd., nie powin­na nigdy podawać środków czyszczących, jak olejek rycynowy i in. Mogą one bowiem przynieść zdecydowaną szkodę przez nasilenie ruchów robaczkowych powyżej przeszkody. W razie wystąpienia wyżej opisanych objawów można przed przybyciem le­karza zastosować wysychający okład na brzuch. Nie należy stosować termofo­ru, gdyż wywołuje on przekrwienie, co w razie operacji nie jest pożądane. Celem operacji jest stworzenie odpływu dla nagromadzonych mas kałowych i gazów oraz usunięcie przeszkody mechanicznej. Stworzenie odpływu dla ga­zów i kału musi uzyskać się jak najszybciej. Natomiast nie zawsze udaje się jednoczasowo usunąć przeszkodę. Na przykład w razie skrętu okrężnicy eso-watej odkręcenie jelita umożliwia opróżnienie przewodu pokarmowego z za­legającej treści i jednocześnie usuwa zasadniczą przeszkodę. Ale w niedroż­ności wywołanej zamknięciem światła przez nowotwór wypadnie założyć prze­tokę kałową, która umożliwi odpływ stolca i gazów, jednak usunięcie samego guza należy odłożyć na później. W okresie pooperacyjnym niezwykle ważna jest, obok wszystkich innych zabiegów, troska o uruchomienie perystaltyki i opróżnienie jelit. Małe wlewki doodbytnicze z wody i gliceryny lub z samej wody (150—200 ml wody) są tutaj bardzo pomocne i nie do zastąpienia. Oczywiście odpowiednie uzupełnianie wo­dy i soli, racjonalne stosowanie antybiotyków odgrywa tu ważną rolę.

  • NADCIŚNIENIE W UKŁADZIE ŻYŁY WROTNEJ

    (hypertensio portalis) Marskość wątroby (cirrhosis hepatis), zakrzep żyły wrotnej itp. sprowadzają zespół nadciśnienia w zakresie żyły wrotnej. Objawy: powiększenie śledziony, żylaki przełyku z groźnymi krwotokami, płyn w jamie brzusznej. Próby leczenia operacyjnego polegają na zespoleniu żyły wrotnej z żyłą główną dolną (anastomosis poito-cavalis) albo żyły śledzio­nowej z lewą żyłą nerkową (anast. spleno-renalis), co ułatwia odpływ krwi z żyły wrotnej. Trwałość wyników odległych nie jest pewna. W groźnych krwotokach z przełyku stosuje się zakładanie uciskającego zgłębnika z ba­lonikami.

  • NAJCZĘSTSZE RODZAJE PRZEPUKLIN

    Przepuklina pachwinowa (hernia inguinalis). Jest ona znacznie częstsza u męż­czyzn niż u kobiet. Wytwarza się w tym miejscu, w którym u mężczyzn sznur nasienny lub u kobiety więzadło obłe macicy wydostaje się na zewnątrz powy­żej więzadła pachwinowego. Sznur nasienny przebiega w kanale pachwinowym, który kończy się pierścieniem pachwinowym zewnętrznym. Znajduje się tu otwór w rozcięgnie skośnego zewnętrznego mięśnia brzucha (anulus inguinalis superiicialis). Powłoki brzuszne są w tym miejscu słabsze i dlatego też często przedostaje się przepuklina. Przepuklina udowa (hernia lemoralis). Wydostaje się ona poniżej więzadła pachwinowego przez szczelinę, przez którą przechodzą naczynia udowe. Znajdu­je się tu trochę wiotkiej tkanki tłuszczowej i znowu słabsze miejsce, usposabia­jące do powstawania przepukliny. Przepuklina udowa występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn i sprzyja uwięźnięciu ze względu na szczególne stosunki anatomiczne. Każda próba bez­krwawego odprowadzenia uwięzłej przepukliny udowej jest połączona z naj­większym niebezpieczeństwem (rozdarcie jelita) i dlatego nie należy jej wyko­nywać. Konieczna jest jak najszybsza operacja. Przepuklina pępkowa (hernia umbilicalis). Powstaje ona w obrębie pępka w związku z niedostatecznym zamknięciem pierścienia pępkowego w życiu po-zapłodowym po odpadnięciu pępowiny. U niemowląt leczy się przepuklinę pępkową zachowawczo za pomocą przylep­ców. Wpukla się w głąb wypuklający się pępek, następnie pokrywa się go fał­dami skóry brzucha i paskami przylepca ściąga się sfałdowane brzegi skóry ponad pępkiem. W ten sposób mechanicznie uniemożliwia się wypuklanie pęp­ka, co przyczynia się do stopniowego zwężenia się wrót przepuklinowych. Opa­trunek zmienia się zależnie od potrzeby co 10—14—21 dni. Należy nadmienić, że leczenie to rozciąga się na długie miesiące. Kryje ono w sobie niebezpieczeń­stwo uszkodzenia wrażliwej i delikatnej skóry dziecka przez przylepiec. Stara­my się unikać tego prowadząc paski przylepca za każdym razem przez inne miej­sca. Gdy mimo to powstaną zmiany na skórze, konieczne jest przerwanie lecze­nia do czasu wygojenia się zmian. Dziecko powinno być kąpane wraz z opa­trunkiem przylepcowym. U nieco starszych dzieci i u dorosłych osób przepuklinę pępkową leczy się operacyjnie. Z innych rodzajów przepuklin należy wymienić przepuklinę w linii białej (hernia lineae albae s. hernia epigasłrica), przepuklinę w bliźnie pooperacyjnej (hernia ventralis) i z rzadszych jeszcze — przepuklinę przeponową (hernia dia-phragmatica) i in.

  • NOWOTWORY JELIT

    Z nowotworów niezłośliwych spotyka się w jelicie głównym gruczolaki (adenoma). Zajmują one niekiedy dużą przestrzeń jako guzy wielokrotne i noszą nazwę polipowatości (polyposis). Dotyczą głównie jelita grubego. Polipy jelita przechodzą nierzadko w raka, dlatego też obecnie uważa się polipowatość jelit za stan przedrakowy, wymagający leczenia operacyjnego. Spotykane nowo­twory złośliwe to wymienione niżej. Mięsak (sarcoma). Nowotwór ten stwierdza się najczęściej w jelicie cienkim. Rozwija się on jako guz zwężający światło jelita, lub też jako naciek obejmują­cy coraz to dalsze odcinki ściany i szybko przechodzący na krezkę itd. Postać pierwsza zezwala na nieco lepsze rokowanie niż druga, która jest bardzo złośli­wa. Rak (caicinoma). Choroba rozwija się z reguły w jelicie grubym. Dotyczy częściej mężczyzn. Występuje w każdym wieku, choć częściej u osób starszych. U osób młodych rak jelita ma przebieg szczególnie złośliwy. Rozwija się bądź jako duże sztywne nacieczenie ściany, bądź też jako obrączkowate zgrubienie, które zwężając coraz bardziej okrężnie światło prowadzi często do całkowitego zamknięcia światła jelita, czyli niedrożności. Objawy raka: zaburzenia w oddawaniu stolca, okresowe bóle napadowe, przelewanie, wzmożona perystaltyka, tj. objawy zwężenia jelit (stenosis intestinoium), domieszka śluzu i krwi w stolcu, spadek wagi, brak apetytu itd., wyczuwalny guz. Leczenie operacyjne ma na celu usunięcie guza nowotworowego w szerokich granicach. Metody operacyjne polegają na jednoczasowym usunięciu części je­lita i wykonaniu zespolenia, lub też na wykonaniu operacji w kilku etapach. Wielu chirurgów wybiera wieloczasowe postępowanie operacyjne ze względu na to, iż jest ono bezpieczniejsze. W operacjach wieloczasowych u chorego tworzy się przejściowo przetokę kałową, lub też sztuczny odbyt. Przetoka kałowa (listula steicoialis) polega na tym, że ścianę jelita wszywa się w powłoki i wykonuje się w niej otwór. Kał może więc przechodzić na zewnątrz bocznym otworem, lub też przesuwać się naturalną drogą. Sztuczny odbyt (anus piaetei natuiam) wytwarza się w ten sposób, iż całe światło wszywa się do powłok, wskutek czego cała zawartość jelita wydostaje się na zewnątrz przez otwór, a nic nie przechodzi do obwodo­wych odcinków. W okresie pooperacyjnym pielęgniarka będzie dbać o to, by starannie chronić skórę brzucha przed drażniącymi wpływami przyrannej wydzieliny i kału. Wy­maga to, zwłaszcza w początkach, częstego zmieniania opatrunków, osłaniania skóry pastą cynkową itp.

  • NOWOTWORY TRZUSTKI

    Wyspiak (insuloma). Jest to guz niezłośliwy wychodzący z wysp Langerhansa; sprowadza on ciężkie zaburzenia przemiany węglowodanowej w postaci groź- nych napadów hipoglikemicznych (hyperinsulinismus). Występuje tu napadowo spadek poziomu cukru we krwi poniżej 60 mg%. Napad hipoglikemiczny cechu- je się zaburzeniami ruchów, krążenia i świadomości pochodzenia ośrodkowego. Występuje uczucie osłabienia, drżenie, wymioty, biegunka, śpiączka z napadem przypominającym padaczkę (epilepsję). Wstrzyknięcie glukozy znosi szybko napad. ** Leczenie polega na usunięciu nowotworu. Rak trzustki (caicinoma pancreatis). Rozwija się on najczęściej w głowie trzustki. Sprowadza rychło żółtaczkę. Leczenie jest najczęściej paliatywne i po­lega na wykonywaniu zabiegów umożliwiających odpływ żółci z ominięciem brodawki większej dwunastnicy. Doszczętne operacje nie dają na ogół lepszych wyników.

  • OBRAŻENIA ŚLEDZIONY

    (mptuia lienis) W następstwie bezpośredniego tępego urazu albo pośredniego urazu (np. przy upadku z wysokości) dochodzi do pęknięcia śledziony. Sprowadza ono poważne krwawienie do jamy brzusznej i wymaga operacyjnego jej usunięcia (splenecto-mia). Zmieniona chorobowo śledziona, np. w zimnicy (malaria), może ulec pęknię­ciu przy kichnięciu, wymiotach itd. Wielki krwotok występujący z reguły w tych wypadkach grozi znacznym niebezpieczeństwem i stwarza konieczność operacji. Po pęknięciu śledziony spotyka się nieraz w jamie otrzewnej rozsiane bardzo liczne guzeczki przypominające śledzionę i posiadające jej histologiczną budo­wę. Ten obraz „splenosis" albo „połyspienia postłraumatica" polega na implan-tacji oderwanych cząsteczek tkanki śledzionowej. Te drobne guzeczki ułatwia­ją zapewne procesy kompensacyjne.

  • ODBYTNICA

    UWAGI OGÓLNE § Ponieważ odbytnica (lectum) posiada wiele anatomicznych odrębności w po­równaniu z jelitem grubym, jak brak krezki, brak otrzewnej w dolnej części itd., przeto choroby odbytnicy umieszcza się w oddzielnym rozdziale. Badanie odbytnicy wykonuje się przez oglądanie okolicy odbytu, badanie pal­cem w gumowej rękawiczce oraz za pomocą rektoromanoskopu, tj. rury metalo­wej długości do 30 cm, zaopatrzonej w żaróweczkę. Wziernik ten umożliwia oglądnięcie wysokich części odbytnicy i dolnych części okrężnicy esowatej oraz zezwala w razie potrzeby na pobranie wycinka dla mikroskopowego badania. Do badania rektoromanoskopem chory powinien być przygotowany przez za­stosowanie kilkakrotnych lewatyw, które oczyszczą dokładnie jelito i uczynią błonę śluzową dostępną dla bezpośredniego obejrzenia. Ponadto można zastosować badanie rentgenowskie za pomocą wlewu kon­trastowego.

  • OGRANICZONE ZAPALENIE OTRZEWNEJ

    (peritonitis circumscripta s. localis) Zapalenie otrzewnej może być od początku ograniczone do pewnej przestrze­ni, lub też niekiedy następuje ograniczenie sprawy po pierwotnie ogólnym za­paleniu. Ograniczone zapalenie otrzewnej powstaje najczęściej jako następstwo zapalenia wyrostka robaczkowego, pęcherzyka żółciowego i przydatków maci­cznych. Przebieg jest zawsze łagodniejszy niż w przypadkach rozlanego zapalenia otrzewnej. Po krótkim okresie często można wykryć naciek zapalny w postaci wyczuwalnego guza. Naciek ten niekiedy ulega wchłonięciu, albo też może wy­tworzyć się ograniczony ropień. Do szczególnych postaci ograniczonego zapalenia otrzewnej zaliczamy: rop­nie podprzeponowe, ropnie zagłębienia odbytniczo-macicznego lub odbytniczo--pęcherzowego, ropnie okołowyrostkowe, ropnie okołopęcherzykowe.

  • Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego

    (appendicitis acuła) Sprawa powstaje najczęściej w ten sposób, iż na błonie śluzowej wyrostka rozwija się małe ognisko zapalne, które może ograniczyć się jedynie do błony śluzowej, ale może też przechodzić i na głębsze warstwy ściany wyrostka. Uspo­sabiającymi okolicznościami są tutaj leniwa perystaltyka i zaleganie treści, nie-stosunek między długością wyrostka i bardzo wąskim światłem przewężenia. Choroba występuje w każdym wieku, od najmłodszego do najstarszego, przy czym rzadsza jest u dzieci do lat 5 i u osób powyżej 40 lat, zapewne ze względu na wyżej opisane właściwości anatomiczne. Przyjmuje się istnienie 2 głównych postaci: Appendicitis simplex. Tutaj sprawa ograniczona jest tylko do błony ślu­zowej. Appendicitis destiuctiva. W tej postaci proces chorobowy szybko prze­chodzi na głębsze warstwy. Powstają zmiany o charakterze ropno-zgorzelino-wym, owrzodzenia i przedziurawienia ściany wyrostka. W ten sposób może dojść ■—■ i to niekiedy w ciągu bardzo krótkiego czasu, bo w kilka do kilkuna­stu godzin — do najcięższych zmian w wyrostku, aż do przedziurawienia z roz­lanym zapaleniem otrzewnej włącznie. Otrzewna bierze żywy udział w sprawach zapalnych toczących się w wy­rostku robaczkowym. Gdy zapalenie ograniczone jest tylko do błony śluzowej wyrostka i nie przechodzi głębiej, otrzewna nie wykazuje żadnego odczynu. Gdy destrukcja ściany wyrostka .postępuje szybko, wtedy otrzewna, nie mając niejako czasu na obronne odczyny, staje się tylko ogromną powierzchnią wchła­niającą jady. Gdy proces chorobowy stopniowo przechodzi na głębsze warstwy ściany wy­rostka, osiągając jego błonę surowiczą, w najbliższym otoczeniu otrzewna wy­dziela surowiczy wysięk. W miarę postępu sprawy zapalnej wysięk początkowo surowiczy przechodzi w wysięk włóknikowo-ropny. Powstają zlepy sąsiadują­cych pętli jelitowych, sieci i wyrostka i w ten sposób sprawa zapalna śród-otrzewnowa zostaje ograniczona. Powstaje naciek okołowyrostkowy (appendicitis exsudativa s. inlilliatio peiiappendiculaiis), wyczuwalny zazwyczaj ok. 3 dnia choroby jako opór w jamie brzusznej. Naciek okołowyrostkowy ulega przy odpowiednim postępowaniu nieraz wes-saniu w ciągu 2—4—6 tygodni. W innych wypadkach powstaje ropień oko­łowyrostkowy (abscessus peiiappendiculaiis), nie ulegający resorpcji. Ułożenie nacieków i ropni okołowyrostkowych jest zależne od ułożenia samego wyrostka. Ponieważ ułożenie wyrostka jest bardzo zmienne, przeto i zmienne bywa ułożenie nacieków i ropni okołowyrostkowych. Nacieki i ropnie około- wyrostkowe stanowią zawsze poważne niebezpieczeństwo ze względu na moż­ność szerzenia się i przebicia ochronnej bariery. Zwłaszcza niebezpieczne są te nacieki, które ułożone są między pętlami cienkiego jelita, gdyż tutaj ściana od­graniczająca od otoczenia jest bardzo słaba. Obraz kliniczny bywa różny. Zwykle sprawa Zaczyna się nagle bólami brzu­cha, często w okolicy pępka lub gdzie indziej, później nad prawym talerzem biodrowym. Występują nudności i wymioty. Gdy zniszczenie ściany wyrostka postępuje, bóle stają się silniejsze. Zazwyczaj narasta ciepłota i tętno. Występu­je obrona mięśniowa nad prawym talerzem biodrowym, tj. odruchowe napięcie powłok brzusznych ponad okolicą zapalnie zmienioną. W tym wczesnym okresie sprawa może samoistnie cofnąć się, może jednak postępować i przybrać naj­groźniejsze postacie. Powstają wspomniane wyżej nacieki okołowyrostkowe usadowione bardzo rozmaicie w zależności od ułożenia wyrostka i.przedstawia­jące zawsze poważne niebezpieczeństwo. W innych przypadkach przy gwałtownie przebiegającym zniszczeniu ściany powstaje rozlane ropne zapalenie otrzewnej (peritonitis diilusa ex appendicitide), stanowiące największe niebezpieczeństwo dla chorego. Wyrostek robaczkowy, w którym raz wystąpiły zmiany zapalne, skłonny jest do nawrotów choroby. U dzieci przebieg ostrego zapalenia wyrostka bywa często niezwykle gwał­towny. Odczyny obronne ze strony otrzewnej w postaci odgraniczających zle-pów występują u małych dzieci tylko całkiem wyjątkowo i dlatego dochodzi tutaj łatwo i szybko do rozlanego zapalenia otrzewnej. U starszych osób objawy kliniczne mimo dużych zmian w wyrostku są często słabo wyrażone. Należy podkreślić, że rozpoznanie sprawy, zwłaszcza u małych dzieci, napoty­ka nieraz wielkie trudności. Leczenie. Ponieważ nigdy nie można na pewno przewidzieć, jaki będzie dalszy przebieg, oraz ponieważ niezwykle często zachodzi niestosunek między objawami klinicznymi a ciężkimi zmianami anatomicznymi wyrostka, ustalono w chirurgii zasadę, że wszystkie ostre postacie zapalenia wyrostka robaczkowe­go powinny być jak najrychlej operowane, jeśli nie stwierdza się nacieku około-wyrostkowego. Operacja wykonana we wczesnym okresie przed powstaniem nacieku usuwa ognisko chorobowe, mogące przy pozostawieniu go stać się przyczyną najgroźniejszych powikłań. Śmiertelność pooperacyjna w tym wczes­nym okresie wynosi poniżej 1 %. Gdy stwierdza się naciek okołowyrostkowy, zachowujemy się wyczekująco, ściśle obserwując chorego. Chory leży w łóżku, stosuje się ścisłą dietę, okłady wysychające. Dokładna kontrola ciepłoty, tętna itd. Gdy sprawa wykaże objawy niepokojącego rozszerzania się, może zajść konieczność chirurgicznego wkro­czenia. Zabieg operacyjny polega wtedy na otwarciu nacieku bez poszukiwania wyrostka, ponieważ szukanie wyrostka mogłoby sprowadzić uogólnienie spra­wy zapalnej i wówczas ograniczone zapalenie otrzewnej mogłoby przejść w roz­lane zapalenie otrzewnej. Usunięcie wyrostka odkłada się na okres późniejszy. Jeśli naciek okołowyrostkowy ulegnie wchłonięciu, zalecamy choremu zgło­sić się po ok. 6 miesiącach w celu usunięcia wyrostka. W ciągu tego okresu ulegną wchłonięciu wszystkie pozostałości po nacieku i zabieg operacyjny, któ­ry i tak może nie być łatwy, będzie jednak mniej niebezpieczny, niż gdyby był wykonany wcześniej. W przypadkach rozlanego zapalenia otrzewnej pochodzenia wyrostkowego konieczna jest jak najrychlejsza operacja po krótkim przygotowaniu chorego (kroplówka dożylna z krwi lub innych płynów itd.), p. str. 237. (Zapalenie otrzewnej).

  • POWIĘKSZENIE ŚLEDZIONY

    (splenomegalia) W niektórych chorobach wewnętrznych powstają wskazania do usunięcia śledziony. Niedokrwistość hemolityczna wrodzona (anaemia haemolytica s. icłerus hae-molyticus). Krwinki czerwone ulegają w tym przypadku łatwo rozpadowi, wsku­tek czego powstaje niedokrwistość. Uwolniona zaś w nadmiarze hemoglobina powoduje nadmierną produkcję barwników żółciowych, co prowadzi do żół­taczki. Śledziona urasta wówczas niekiedy do znacznych rozmiarów, co jest wyrazem jej wzmożonej czynności w związku z rozpadem mało odpornych krwinek czerwonych (hypersplenismus s. hy per spienia). Usunięcie powiększonej śledziony daje dobre wyniki. Małopłytkowość samoistna, czyli choroba Werlhofa (thrombopenia essentialis s. morbus maculosus Werlhoi). Znacznie zmniejszona liczba płytek krwi usposa­bia do krwawień ze skóry, błon śluzowych i z narządów wewnętrznych. Białaczka (leukaemia). Usunięcie śledziony daje przejściową poprawę w nie­których postaciach tej choroby. Zakrzep żyły śledzionowej (łhrombosis venae lienalis). Usunięcie śledziony zapobiega krwawieniom. Choroba Bantiego (morbus Bant i). Cechuje się znacznym powiększeniem śle­dziony ze zwłóknieniem oraz występującą później żółtaczką i marskością wątro­by. W początkowym okresie usunięcie śledziony może dać korzystny wynik.

  • PROCESY ZAPALNE

    Jelito cienkie. Spotyka się stany zapalne (enteiitis) w następstwie trującego działania pewnych składników pokarmowych, zakażeń bakteryjnych, jak czer­wonka itp. Nieraz towarzyszy temu obrzęk węzłów chłonnych krezki. Sprawa nie podlega leczeniu chirurgicznemu. Ale ma ona dlatego znaczenie w chirurgii, że objawy przypominają nieraz do złudzenia obraz ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, zwłaszcza u małych dzieci. Niektórzy uważają, że owo zapalenie węzłów krezkowych (Iymphadenitis mesenterialis) jest odrębną jednostką cho­robową. Chodzi tu jednak o wtórny obrzęk węzłów w przebiegu zapalenia jeli­ta. W wątpliwościach rozpoznawczych oczywiście wykonuje się zabieg i usuwa wyrostek. W ostatnich latach znaczenie uzyskały stany zapalne wywołane gronkowcami opornymi na antybiotyki. Antybiotyki zdołały zniszczyć wszystkie inne zarazki, a stafilokoki mnożą się bez ograniczeń. Gwałtowne biegunki połączone z wielką utratą wody i soli prowadzą do najcięższego obrazu chorobowego z wysoką śmiertelnością. W leczeniu ważne jest podawanie dobranych antybiotyków, do­starczanie wody i soli. Jelito kręte. Najczęściej w dolnym jego odcinku sadowi się niekiedy przewle­kły proces zapalny, prowadzący do zgrubienia, przerostu i zwężenia światła te­go odcinka. Owo zapalenie końcowego odcinka jelita krętego (enteiitis legiona-Hs, ileitis teiminalis), zwane tez „chorobą Crohna", dawniej błędnie uważano za gruźlicę. Nie posiada ono dotąd jasnego tła. W leczeniu wchodzą w rachubę antybiotyki, sulfonamidy, niekiedy wycięcie chorobowo zmienionej części jelita. Jelito grube. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulceiosa) polega na nieswoistym zapaleniu o nie znanej etiologii. W ścianie jelita powstają owrzodzenia, w późniejszych okresach zbliznowacenia i przewężenie światła. Proces zapalny obejmuje ograniczone odcinki, lub też całą długość jelita grube­go od kątnicy do otworu odbytniczego. Może dojść do przedziurawień, krwoto­ków, przetok. W obrazie klinicznym dominują śluzowo-ropne albo krwawe biegunki i mę­czące parcie na stolec. W rozpoznaniu pomocnym może stać się badanie radio­logiczne oraz rektoromanoskopia (wziernikowanie odbytnicy i okrężnicy eso-watej). Leczenie. W lżejszych postaciach uzyskać można wyleczenie za pomocą odpowiednich antybiotyków, kortyzonu, ACTH. Leczenia chirurgicznego wyma­ga V4 chorych. Dokonuje się wycięcia prawej lub lewej polowy jelita grubego albo też całej okrężnicy.

  • PRZEPUKLINA

    Przepuklina należy do bardzo częstych chorób chirurgicznych. Przepukliną (hernia) nazywamy przemieszczenie trzewi poza obręb jamy brzusznej do uchyłka otrzewnej. Rozróżnia się przepukliny zewnętrzne, np. przepuklinę pachwinową, udową, oraz przepukliny wewnętrzne, tj. takie, w któ­rych treść dostaje się do uchyłka otrzewnej wewnątrz jamy brzusznej. Przepuklinę tworzą następujące części składowe: wrota przepuklinowe, tj. miejsce, przez które przepuklina wydostaje się na zewnątrz, inaczej pierścień przepuklinowy, worek przepuklinowy, tj. uchyłek otrzewnej, do którego wydostają się trzewia, 3) treść przepuklinowa, czyli zawartość przepukliny; stanowić ją mogą wszy­stkie narządy jamy brzusznej. Najczęściej w worku znajdują się części najbar­dziej ruchome, tj. jelito cienkie i sieć. Ale może tu się znajdować także jelito grube, macica, dwunastnica itd. Zawartość przepukliny może wydostawać się na zewnątrz do worka przepu­klinowego przy dłuższym staniu, kaszlu itd., może jednak także cofać się do jamy brzusznej — mówimy wtedy o przepuklinie odprowadzalnej (hernia reponibilis), natomiast gdy treść nie daje się odprowadzić — o prze­puklinie nieodprowadzalnej (hernia irreponibilis). Przyczyną nie-odprowadzalności mogą stać się zrosty jelita ze ścianą worka (przepuklina przy­rosła — hernia accreta) lub zbyt wielkie rozmiary przepukliny. Rozróżniamy przepuklinę wrodzoną (hernia congenita) i przepu­klinę nabytą (hernia acąuisita). O przepuklinie wrodzonej mówi się wów­czas, gdy pozostał nie zarośnięty uchyłek otrzewnej z okresu zstępowania jądra z jamy brzusznej do worka mosznowego w życiu płodowym. Przepuklina wro­dzona polega zatem na pewnej wadzie rozwojowej, przy czym może się ona ujawnić później w życiu pozapłodowym. Przepuklina nabyta powstaje wskutek współdziałania licznych czynników, jak słaby rozwój mięśni w okolicy pachwi­ny, blizny pooperacyjne, u dzieci kaszel, krzyk oraz nadmierne i długotrwałe wysiłki fizyczne. W związku z istnieniem przepukliny występują często takie powikłania, jak: stany zapalne (herniosaccitis), zrosty doprowadzające do nieodprowadzalności przepukliny, uwięźnięcie przepukliny (hernia incarcerata). Przez uwięźnięcie przepukliny rozumie się zaciśnięcie treści przepuklinowej w obrębie pierścienia przepuklinowego, co pociąga za sobą zaburzenia krąże­nia w uwięzłej treści oraz zaburzenia przechodzenia treści kałowej. Rozróżnia się dwa rodzaje uwięźnięcia: Uwięźnięcie elastyczne (incarceratio elastica s. strangulatio). W czasie parcia pierścień przepuklinowy rozszerza się na krótką chwilę. Wtedy pętla jelitowa przedostaje się do worka przepuklinowego. W następnej chwili, gdy ustaje działanie tłoczni, pierścień znowu zwęża się i zaciska jelito. Zostają zamknięte żyły. Powstają wybroczyny, pojawia się krwawy przesięk i zawały w krezce. W worku gromadzi się krwawo podbarwiona „woda przepuklinowa". Stopniowo coraz bardziej ulegają zaciśnięciu tętnice. Powstają drobne owrzo­dzenia błony śluzowej, ściana jelitowa staje się przepuszczalna dla zarazków. Występują drobne ogniska zgorzelinowe, potem zgorzel ściany jelita na większej przestrzeni i ropowica kałowa. Uwięźnięcie kałowe (incarceratio stercoracea). Powstaje ono w na­stępstwie zalegania kału w pętlach znajdujących się w worku przepuklinowym. Zaburzenia krążenia w pętlach jelitowych są wówczas — zwłaszcza z począt­ku —• słabo wyrażone. W miarę trwania uwięźnięcie kałowe może jednak przejść w uwięźnięcie elastyczne. Objawy uwięźnięcia przepukliny: gwałtowne bóle brzucha w okolicy przepukliny, guz przepuklinowy staje się napięty, nie daje się od­prowadzić. Zatrzymują się gazy i stolec, pojawiają się nudności i wymioty, na­rasta wzdęcie. A więc występują objawy znane nam z opisu mechanicznej nie­drożności jelit; istotnie uwięźnięcie elastyczne przepukliny jest jedną z postaci mechanicznej niedrożności strangulacyjnej (p. str. 246). W razie braku właściwego leczenia dochodzi w wyjątkowych przypadkach do samowyleczenia z wytworzeniem się ropowicy kałowej i przetoki kałowej. W przypadkach uwięźnięć nie leczonych śmiertelność dochodzi do 95%. Naj- wyżej 5% chorych udaje się utrzymać przy życiu. Śmierć następuje najczęściej z powodu zatrucia, zapalenia otrzewnej lub dołączającego się zapalenia płuc. Uwięźnięcie przepukliny stanowi nagłe i niezwykle groźne niebezpieczeń­stwo dla człowieka. Podany opis dobitnie świadczy o tym, jak ciężkie są na­stępstwa uwięźnięcia, jeśli sprawa nie jest odpowiednio — tj. operacyjnie — leczona.

  • Przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego

    (appendicitis chionica) Tu chodzi zasadniczo o przewlekłe zmiany zapalne wyrostka, przede wszyst­kim jako następstwo nacieku okołowyrostkowego. Zmiany te polegają na prze­wężeniach wyrostka, zrostach z kątnicą, zagięciach itp. W świetle wyrostka nie­raz znajduje się kamień kałowy lub obrzęk błony śluzowej. Leczenie polega na operacyjnym usunięciu wyrostka robaczkowego. Należy stanowczo przeciwstawić się rozpowszechnionemu wśród szerokiego ogółu mniemaniu, jakoby operacja wyrostka robaczkowego była operacją „ko­smetyczną". Jest to zawsze operacja połączona z otwarciem jamy brzusznej, i w żadnym razie nie może być traktowana jako „lekka". Zresztą dla chorego nie ma operacji „lekkiej". Operacja „lekka" może być tylko i wyłącznie dla chirurga, jeśli chodzi o łatwość jej wykonania, krótki czas trwania itp. Dla chorego jednak każda operacja jest zawsze poważnym wydarzeniem, połączo­nym zawsze z ryzykiem, którego wyniku nigdy na pewno przewidzieć nie można.

  • PĘKNIĘCIE ODBYTU

    (fissura ani) Chodzi tu o pęknięcie błony śluzowej odbytu w okolicy zwieracza sprowa-dziające ból i pieczenie, zwłaszcza po oddaniu stolca. Ponieważ jedną z głów­nych przyczyn są długotrwałe zaparcia stolca, przeto usiłowania lecznicze idą przede wszystkim w kierunku uregulowania wypróżnień. Nadto zaleca się sto­sowanie nasiadówek, zwłaszcza po oddaniu stolca. Gdy to nie prowadzi do ce­lu, wówczas wchodzi w rachubę zabieg polegający na rozciągnięciu zwieracza i ewentualnie przypaleniu pęknięcia.

  • RAK ODBYTNICY

    (carcinoma recti) Występuje w dwóch postaciach: Rak odbytu (caicinoma ani) — jest to właściwie rak skórny rozwijający się w skórze odbytu. Rak odbytnicy (caicinoma iecii) — jest ok. 10 razy częstszy niż rak odbytu. Wśród ogólnej liczby przypadków raka u człowieka rak odbytnicy występuje w ok. 6%. A spośród ogólnej liczby przypadków raka jelita grubego 60n/o przy­padków dotyczy odbytnicy. Znacznie częściej spotyka się u mężczyzn niż u ko­biet. Przebieg choroby jest powolny i najczęściej długi czas niedostrzegalny. No­wotwór rozwija się niestety nieraz przez dłuższy czas prawie bezobjawowo. W późniejszych okresach chory spostrzega odchodzenie śluzu przez odbytnicę. Odczuwa parcie na stolec i oddaje wśród parcia nieco śluzu, często z domieszką krwi, ponieważ w otoczeniu nowotworu, który szybko ulega rozpadowi tworząc owrzodzenie, powstaje sprawa zapalna. Ta dołączająca się sprawa zapalna błony śluzowej odbytnicy (piocłitis) wywołuje właśnie częste parcia na stolec, połą­czone z oddawaniem śluzu i krwi. Objawy te zwracają zazwyczaj uwagę cho­rych. Gdy rozwijający się nowotwór wywoła zwężenie światła odbytnicy, odda­wanie stolca staje się utrudnione. W miarę rozwoju sprawy występuje wychu­dzenie, brak apetytu, bladość itd. Przebieg choroby jest zawsze bardzo ciężki, cierpienie wymaga bardzo wiele cierpliwości od samego chorego, a od najbliższego jego otoczenia wiele zrozu­mienia i wyrozumiałości dla ciężkiego losu chorego. Rozpoznanie opiera się na badaniu palcem przez odbytnicę. Palec badający wyczuwa charakterystyczne owrzodzenie o twardych, wałowatych brzegach i nierównym powyżeranym dnie. Gdy owrzodzenie usadowione jest wyżej, uży­wa się rektoromanoskopu oraz bada się radiologicznie. Badanie mikroskopowe pobranego wycinka ustala ostatecznie rozpoznanie. Leczenie. Skuteczne wyleczenie raka odbytnicy można osiągnąć jedynie drogą doszczętnej operacji. Zabiegi doszczętne idą zasadniczo w 3 kierunkach: usunięcie odbytnicy drogą krzyżową i stworzenie odbytu sztucznego w oko­licy krzyżowej (ampułatio lecti, anus piaełei natuiam sacialis); usunięcie odbytnicy drogą kombinowaną brzuszno-krzyżową lub brzuszno--kroczową i odbyt sztuczny biodrowy (exstiipatio lecti abdominosacialis v. ab-dominopeiinealis, anus piaetei natuiam iliacus); wycięcie odbytnicy z pozostawieniem zwieracza (lesectio lecti). Najbardziej radykalnym zabiegiem jest usunięcie odbytnicy drogą kombino­waną brzuszno-krzyżową. Resekcja odbytnicy z pozostawieniem zwieracza, a więc bez sztucznego odbytu, jest najbardziej pożądanym zabiegiem, jednak daje się ona wykonać tylko w dobranych przypadkach. Wyniki doszczętnego leczenia są dość dobre. Okres 5-letniego przeżycia udaje się uzyskać w 40—60% operowanych. W przypadkach nie nadających się do doszczętnej operacji wykonuje się zabieg łagodzący (paliatywny), który polega na stworzeniu sztucznego odbytu po lewej stronie jamy brzusznej. 35—50% przypadków nie nadaje się, niestety, do doszczętnej operacji. Sztuczny odbyt wpływa bardzo często na zmniejszenie się rozpadu nowotworu, na uspokojenie sprawy zapalnej towarzyszącej owrzo­dzeniu. Chory na pewien czas uzyskać może wyraźną ulgę, przebieg sprawy sta­je się łagodniejszy. Oczywiście choroba będzie rozwijać się nadal. Operacje doszczętne są zabiegami bardzo ciężkimi i trudnymi i wymagają starannego przygotowania chorych. Obok wszystkich innych szczegółów wymienionych w części ogólnej (zęby, płuca, serce, ogólne odżywienie itd.), szczególnej uwagi wymaga przewód po­karmowy. Chory otrzymuje jednorazowo 20—30 g olejku rycynowego, po czym przez kilka dni stosuje się opróżniające lewatywy. Po wygojeniu się sztucznego odbytu zaleca się choremu sprawić sobie pas ze zbiornikiem na kał. Należy stwierdzić, że korzystniejszy dla chorego jest sztuczny odbyt biodrowy (brzuszny) niż krzyżowy. Wielką przykrość, jaką w pierwszej chwili wyzwala świadomość posiadania otworu odbytowego z przo­du brzucha, równoważy w pełni łatwość utrzymania odpowiedniej czystości i higieny otworu z przodu. Chory pod kontrolą wzroku może dokładnie oczyścić okolicę odbytu, pelota ze zbiornikiem na kał daje się dokładnie przystosować i przylega szczelnie. W sztucznym odbycie krzyżowym pelota ze zbiornikiem zwykle nie jest tak szczelna, wydzielina ścieka między pośladkami, utrzymanie odpowiedniej czystości jest znacznie trudniejsze. Odpowiednio dobrana dieta i właściwości adaptacyjne ustroju pozwalają nieraz po krótkim czasie uzyskać taki stan, że chory oddaje stolec 1—2 razy dziennie do zbiornika, nie ma na­tomiast bardzo dokuczliwego stałego odchodzenia stolca.

  • RAK PĘCHERZYKA I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH

    Rak pęcherzyka żółciowego. Nie występuje on zbyt często; wynosi ok. 3% wszystkich przypadków raka. Spostrzega się go znacznie częściej u kobiet. W 90% występuje on łącznie z kamicą. Być może, że długotrwałe drażnienie przez kamienie oraz zakażenie stanowi tutaj jedną ze współdziałających przy­czyn powstawania raka pęcherzyka. Przebieg jest powolny, wśród bólów, uci­sku, chudnięcia, żółtaczki. Objawy te występują również w kamicy. Żółtaczka jest tutaj z reguły cechą stałą, nie cofa się. Utrzymująca się żółtaczka i wy­czuwalny w prawym podżebrzu guz wzbudzają podejrzenie sprawy nowotwo­rowej. Leczenie. W pojedynczych przypadkach próbowano wykonywać rozległe operacje z usuwaniem części wątroby. Śmiertelność tych zabiegów jest wysoka, nadzieja na wyleczenie mała. Dlatego wysuwa się postulat usuwania pęcherzyka żółciowego w przypadkach kamicy i przewlekłych zapaleń, aby uniknąć niebez­pieczeństwa zezłośliwienia sprawy. Rak dróg żółciowych. Usadawia się on najczęściej w brodawce większej dwu­nastnicy lub w przejściu przewodu pęcherzykowego w przewód żółciowy wspól­ny. Wcześnie pojawia się żółtaczka. W przypadku tej choroby wchodzą w rachubę zabiegi łagodzące (paliatywne), jak zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą (choledochoduo­denostomia) lub —■ jednak mniej korzystne — zespolenie pęcherzyka żółciowe­go z żołądkiem albo dwunastnicą (cholecystogasttostomia, cholecystoduodeno-stomia). Celem tych operacji jest umożliwienie odpływu żółci do dwunastnicy mimo zamknięcia brodawki większej dwunastnicy. Odnośnie do doszczętnych zabiegów — mają tu zastosowanie te same uwagi co w przypadku raka pęche­rzyka. W przygotowaniu przedoperacyjnym chorych z chorobami dróg żółciowych, zwłaszcza u chorych z żółtaczką, wskazane jest dożylne stosowanie glukozy, wi­taminy K, tj. leków działających w kierunku zwiększenia krzepliwości krwi. Krzepliwość krwi jest w stanach żółtaczkowych obniżona i zachodzi obawa, że wystąpi tzw. cholemiczne krwawienie. W okresie pooperacyjnym — obok wielu innych szczegółów obowiązujących u chorych po laparotomiach — pielęgniarka zwraca baczną uwagę na opatrunek. Po usunięciu pęcherzyka żółciowego zakłada się na pewien czas sączek gumo­wy w okolicę podwiązanego przewodu pęcherzykowego. Zostaje on pokryty opatrunkiem. Gdy wypadnie drenować przewód żółciowy wspólny, wówczas za pomocą rurki szklanej dołącza się długi dren gumowy, którego koniec umieszcza się we flaszce z odkażającym płynem, np. kwasem borowym. Pielęgniarka mie­rzy dobową ilość wydzielonej żółci i zapisuje ją na karcie gorączkowej. Dren ten zostaje po pewnym czasie — zgodnie z lekarskimi wskazówkami — stopnio­wo zaciskany, aż wreszcie usuwa się go całkowicie.

  • RAK ŻOŁĄDKA

    (caicinoma venłriculi) Rak żołądka należy do najczęstszych nowotworów złośliwych. Wynosi on 1I3 wszystkich przypadków raka i żołądek jest obok macicy tym narządem, w któ­rym najczęściej rak się usadawia. Rak żołądka dotyczy częściej* mężczyzn niż kobiet. Wielka częstość występowania raka żołądka wskazuje na wielkie społeczne znaczenie tej choroby. Wagę zagadnienia podkreśla jeszcze ta okoliczność, iż u wielu chorych choroba rozwija się przez dłuższy czas niepostrzeżenie, nie­omal bez objawów. Wielu chorych zwraca się do lekarza dopiero w okresie, w którym doszczętnej operacji wykonać się już nie da. Przyjmuje się, że ok. 20% doszczętnie operowanych przeżywa okres 5 lat po operacji. Jeżeli uwzględ­ni się ponadto olbrzymią liczbę chorych nie nadających się w ogóle do operacji i tych, u których resekcji nie dało się wykonać, okaże się, że wyleczyć można nie więcej niż 6% wszystkich chorych na raka. Należy przy tym jeszcze i to uwzględnić, że bierze się w tych statystykach pod uwagę 5-letni okres przeżycia po operacji, a wiadomo przecież, że część operowanych ginie z powodu przerzu­tów czy nawrotów w jeszcze późniejszym okresie. Jest to wstrząsająca statysty­ka, która sprawia, że czynione są nieustanne wysiłki dla poprawienia tego złego stanu rzeczy. Jako czynniki usposabiające do powstania raka żołądka przyjmuje się: prze­wlekły nieżyt żołądka, przewlekły wrzód żołądka (nie dwunastnicy), polipy żo­łądka. Chorzy podają w wywiadach brak apetytu, odbijania, uczucie pełności (obja­wy „dyspeptyczne"), utratę wagi, ogólne osłabienie. Badanie przedmiotowe wykazuje nieraz obecność guza w jamie brzusznej. Jest to jednak już zawsze objaw sprawy posuniętej. Ważne jest badanie treści żołądkowej. Nieraz spotyka się brak kwasu solnego i obecność kwasu mleko­wego. Należy jednak podkreślić, że podwyższona kwasota soku żołądkowego bynajmniej nie wyklucza możliwości istnienia raka żołądka. W stolcu prawie zawsze można wykazać utajoną krew. Najważniejsze jest badanie radiologicz­ne, wykazujące ubytki w wypełnieniu światła przez wpuklający się do światła żołądka guz, dalej usztywnienie ściany i zniesienie perystaltyki przy naciecze-niu nowotworowym itd. Z innych metod wchodzi w rachubę badanie żołądka wziernikiem — gastroskopia, jest ono jednak mniej pewne. W wyjątkowych przypadkach, gdy istnieją uzasadnione podejrzenia nowo­tworu żołądka, a badania nie dają wyraźnej odpowiedzi, wykonuje się próbne otwarcie jamy brzusznej. Przebieg i objawy zależą w dużym stopniu od usadowienia nowotworu. Jeśli nowotwór rozwija się w okolicy odźwiernika, wówczas dość szybko występują zaburzenia czynnościowe żołądka, jak utrudnienie przechodzenia treści przez odźwiernik, rozszerzenie żołądka itd. W przypadku nowotworu wpustu stwier­dza się objawy zwężenia wpustu, a więc utrudnienie połykania. Jednak wiele nowotworów usadowionych w trzonie żołądka lub w jego dnie przez długi czas nie daje prawie żadnych objawów. Jeżeli sprawa pozostawiona jest swemu losowi, wówczas zazwyczaj po upły­wie 1—2 lat dochodzi do zejścia śmiertelnego wśród narastających bólów, wy­miotów oraz postępującego wyniszczenia. Oczywiście śmierć może nastąpić wcześniej wskutek przerzutów do wątroby itd. Leczenie. Skuteczne wyleczenie raka można osiągnąć jedynie drogą ope­racyjną. Tylko rozległa i — co najważniejsze — wczesna resekcja żołądka daje szanse wyleczenia. Wyniki leczenia jednak przy dzisiejszym stanie rzeczy jesz­cze nie są dobre. Pochodzi to stąd, że spośród zgłaszających się do leczenia nie­stety tylko u ok. V3 chorych można wykonać zabieg doszczętny. U reszty cho­rych nie można go zastosować z powodu zbyt dużego zaawansowania sprawy i niemożności operacyjnego opanowania. Zmianę na lepsze w wynikach leczenia może sprowadzić jedynie wczesne uchwycenie przypadków chorobowych. Według licznych statystyk można uzyskać w 45% przypadków operowanych 5-letni okres przeżycia, jeżeli w czasie operacji nie znajduje się zmienionych węzłów chłonnych. Wczesne rozpoznanie i wczesne leczenie jest istotą całego lecznictwa nowo­tworowego, a jeśli chodzi o raka żołądka, wczesne rozpoznanie ma znaczenie zasadnicze. Jako operacja wchodzi w rachubę rozległe wycięcie żołądka wraz z siecią fre-sectio ventriculi subtotalis). Śmiertelność pooperacyjna jest tu znacznie wyższa niż w chorobie wrzodowej, co nie jest dziwne, gdyż chodzi tu często o chorych znajdujących się w znacznie gorszym stanie ogólnym. Wynosi ona 5—10%. W przypadkach nie nadających się do doszczętnego zabiegu, a wykazujących zwężenie odźwiernika, można wykonać zespolenie żołądkowo-jelitowe jako ope­rację łagodzącą (paliatywną), która, nie usuwając zasadniczej choroby, uczyni znośniejszymi warunki życia chorego przez umożliwienie przechodzenia pokar­mów z żołądka do jelit z ominięciem zwężonego odźwiernika. Opieka pielęgniarska w okresie przedoperacyjnym i w pooperacyjnym taka, jak w chorobie wrzodowej.

  • ROZLANE ZAPALENIE OTRZEWNEJ

    (peritonitis diilusa) Jeżeli zjadliwość zarazków jest zbyt wielka w stosunku do sił obronnych ustro­ju, wówczas przebieg jest zazwyczaj śmiertelny. W innych przypadkach powsta­ją zlepy i otorbienie poszczególnych odcinków jamy otrzewnej. Najczęstsze przyczyny rozlanego zapalenia otrzewnej to przedziurawienie wyrostka robaczkowego, przedziurawienie wrzodu żołądka i dwunastnicy, u ko­biet zapalenie narządów rodnych wewnętrznych, ostre zapalenie pęcherzyka żół­ciowego i ostre zapalenie trzustki. Objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Rysy twarzy zaostrzają się, chory jest niespokojny, powstają zaburzenia świadomości. W późniejszym okresie wy­stępuje niekiedy tzw. euforia, czyli nienaturalnie dobry i wysoły nastrój chore­go, nie dający się w żaden sposób pogodzić z postępującym upadkiem sił chore­go. Tętno staje się szybkie, drobne, później ledwo wyczuwalne, nitkowate. Od­dech płytki, powierzchowny, zależny od bolesności brzucha, wzdęcia jelit i wpły­wu jadów na ośrodek oddechowy. Ciepłota ciała jest zwykle podwyższona. Ję­zyk obłożony, wysychający. Obfity wysięk zapalny sprowadza znaczną utratę białka i soli (hypoprotemaemia i hypochloraemia). Objawy miejscowe polegają na bólach o różnym nasileniu. Występuje tzw. obrona mięśniowa, tj. odruchowe napięcie powłok brzusznych, osiągają­ce niekiedy „deskowatą" twardość. Pojawia się męcząca czkawka jako wyraz podrażnienia przepony. Wymioty występują raz po raz, nawet po zupełnym op­różnieniu żołądka. Jelita ulegają porażeniu, wskutek czego rozwija się wzdęcie brzucha. W brzuchu panuje „cisza", ponieważ brak ruchów robaczkowych. Leczenie ostrego rozlanego zapalenia otrzewnej jest chirurgiczne. Przy postępowaniu zachowawczym ginęło 96% chorych. Obecnie przy wczesnej ope­racji udaje się uratować ponad 80% przypadków. O wynikach rozstrzyga naj­częściej czas trwania choroby. W ciągu pierwszych 6 godz. udaje się dzięki ope­racji uratować 80—90%, po 12 godz. już tylko 60—80%, później liczby te gwał-. townie spadają. Operacja ma na celu usunięcie źródła zakażenia oraz ewentualne stworzenie odpływu dla wysięku. W okresie pooperacyjnym główną naszą troską jest umożliwienie odprowadze­nia gazów i uruchomienie ruchów robaczkowych jelit, dostarczenie odpowied- niej ilości płynów i elektrolitów przez kroplowe przetaczanie krwi i innych płynów. Wlewki doodbytnicze z 200 ml wody z gliceryną, później niskie lewa­tywy z V2 1 wody ułatwiają odchodzenie gazów. Z preparatów pobudzających perystaltykę wchodzi w rachubę hipertoniczny roztwór NaCl. Ponadto stosuje­my antybiotyki, jak streptomycyna, reweryna, tetraweryna i in., oraz opróżnia­nie żołądka zgłębnikiem.

  • TORBIELE TRZUSTKI

    (cystis pancreatis) Torbiele trzustki występują najczęściej w następstwie ostrej martwicy trzust­ki lub obrażeń trzustki. Osiągają niekiedy znaczne rozmiary, dochodzące do wielkości głowy dorosłego człowieka. Klinicznie przedstawiają się one jako kuliste, gładkie guzy, usadowione zwykle w górnej części brzucha po lewej stronie. Leczenie polega albo na wykonaniu zespolenia między torbielą a żołądkiem czy jelitem, albo też wyjątkowo na wszyciu torbieli w ścianę jamy brzusznej i drenowaniu. Rzadko spotykamy się z torbielami prawdziwymi, powstałymi np. na tle zam­knięcia przewodu. Torbiele te dają się niekiedy usunąć w całości.

  • TRZUSTKA

    UWAGI OGÓLNE Trzustka jest gruczołem ułożonym poprzecznie na wysokości II kręgu lędź­wiowego. Przewód gruczołu (ductus pancieaticus s. Wirsungianus) przebiega od strony lewej, czyli od ogona trzustki, ku stronie prawej, tj. do głowy trzustki i uchodzi wspólnie z przewodem żółciowym, lub też obok niego na brodawce większej dwunastnicy. Często istnieje drugi, mniejszy przewód (ductus panciea­ticus minor s. Santorini) uchodzący oddzielnie na brodawce mniejszej (papilla minor). Jest to gruczoł o zewnętrznym i wewnętrznym wydzielaniu. Przez przewód trzustkowy wydziela się na dobę 500—1000 ml soku trzustkowego zawierające­go ważne fermenty trawienne, z których najważniejsze to: trypsyna rozkłada­jąca białko, lipaza, czyli steapsyna rozkładająca tłuszcze, i diastaza, czyli amy-laza rozkładająca węglowodany. Oprócz nich trzustka wytwarza jeszcze inne fermenty (chymotrypsyna, poiipeptydaza, polinukleotydaza). Wewnętrzne wy­dzielanie do krwi odbywa się z wysp Langerhansa. Wydzielają one hormony ważne dla gospodarki cukrowej: insulinę obniżającą poziom cukru we krwi i hormon antagonistyczny glukagon. Zahamowanie czynności wysp Langerhansa sprowadza cukrzycę. Nadmiar insuliny prowadzi do obniżenia zawartości cukru we krwi (hipoglikemia).

  • WADY ROZWOJOWE

    Niezbyt rzadkie są wady rozwojowe u noworodków polegające na braku otwo­ru odbytowego (atresia ani) albo na ślepym zakończeniu odbytnicy w częściach wyższych (atiesia recti). Niewykształcenie przegrody między odbytnicą a ukła­dem moczowo-płciowym prowadzi do wytworzenia się różnych przetok odbyt­niczych. Wszystkie te wady wymagają leczenia operacyjnego.

  • WĄTROBA I DROGI ŻÓŁCIOWE

    UWAGI OGÓLNE Wątroba spełnia bardzo ważne i różnorakie czynności, jak magazynowanie glikogenu, przemiana tłuszczów, wpływ na krzepliwość krwi, działanie odtruwa­jące itd. Nas głównie interesuje zagadnienie tworzenia i wydzielania żółci. Wy­dzielanie żółci odbywa się stale, wzmaga się ono po posiłkach. Na dobę wy­dziela się ok. 1 1 żółci. Brak żółci (acholia) sprowadza niemożność trawienia tłuszczów. Stolec staje się szary, gliniasty lub biały (acholiczny), silnie cuchną­cy. Zastój żółci sprowadza żółtaczkę, zwolnienie tętna, zmniejszenie krzepli­wości krwi (stąd łatwość krwawienia), zmniejszenie ilości moczu. Pęcherzyk żółciowy usadowiony jest na dolnej powierzchni wątroby. Znacze- Ryc. 54. Drogi żółciowe i przewód trzustkowy: 1 — przewód pęcherzykowy, 2 — prze­wód żółciowy wspólny, 3 — brodawka większa dwunastnicy, 4 — przewód trzustkowy, 5 — ż. krezkowa górna, 6 — t. krezkowa górna, 7 — śledziona, 8 — t. śledzionowa, 9 — t. trzewna, 10 — t. żołądkowa lewa, 11 — aorta brzuszna, 12 — t. wątrobowa, 13 ż. główna dolna, 14 — pęcherzyk żółciowy, 15 — wątroba, 16 — t. pęcherzykowa. nie pęcherzyka żółciowego nie jest całkiem jasne. Jedni uważają go za zbior­nik, w którym żółć miesza się ze śluzem, inni za narząd regulujący prąd żółci. Ustrój znosi doskonale usunięcie zmienionego chorobowo, czy też zupełnie po­zbawionego funkcji pęcherzyka. Natomiast usunięcie prawidłowego pęcherzy­ka sprowadza nieraz rozmaite dolegliwości. Pojemność pęcherzyka wynosi oko­ło 50 ml. Przebieg dróg żółciowych przedstawia się następująco: przewody wątrobowe (ductus hepatici) łączą się i tworzą przewód żółciowy wspólny (ductus chole-dochus) długości ok. 8 cm. Do przewodu żółciowego wspólnego uchodzi prze­wód pęcherzykowy (ductus cysticus) długości 2—3 cm. Przewód żółciowy wspól­ny w swej dolnej części przebiega poza dwunastnicą i uchodzi do dwunastnicy łącząc się przed ujściem z przewodem trzustkowym (ductus pancreaticus). Nie­kiedy ujścia tych przewodów są oddzielne, leżą obok siebie. Ujście do dwunast­nicy nazywa się brodawką większą dwunastnicy (papilla duodeni maioi s. Vd-teri). Mały zwieracz (spincter Oddi) zapobiega przedostawaniu się do dróg żół­ciowych kału, gazu, bakterii. W warunkach chorobowych ten ochronny mecha­nizm zawodzi i bakterie mogą przedostawać się do dróg żółciowych (ryc. 54).

  • ZAPALENIE DRÓG ŻÓŁCIOWYCH (cholecystitis, cholangitis) I KAMICA ŻÓŁCIOWA

    (cholelithiasis) Zachodzi ścisły związek między sprawami zapalnymi a kamicą dróg żółcio­wych, tak że klinicznie jest niezwykle trudno te sprawy rozróżnić. Bakterie wy­wołujące proces zapalny przedostają się najczęściej z dwunastnicy przez prze­wód żółciowy wspólny. Chodzi tu głównie o pałeczkę okrężnicy (Escheiichia coli), gronkowce (Staphylococcus) itd. Rzadziej dostają się bakterie drogą krwi, jak np. przy durze brzusznym, czerwonce. Kamienie żółciowe zaś tworzą się w tych stanach, gdy żółć jest przesycona cholesteryną i jest w zastoju. Kamienie tworzą się najczęściej w pęcherzyku żółciowym, rzadziej w dro­gach żółciowych. U młodych osób należą one do rzadkości. Częściej występują między 30 a 60 rokiem życia, zwłaszcza u kobiet. Nie wszyscy jednak chorzy mają dolegliwości; mniej więcej tylko u 1/20 wszystkich osób mających kamienie występują jednocześnie objawy chorobowe kamicy żółciowej. Kamienie tworzą się najczęściej w dwojaki sposób: a. W toku każdej przewlekłej sprawy zapalnej dróg żółciowych, rozwijającej się czy to na tle nieżytowym z dwunastnicy, czy też na tle przerzutowym drogą krwi, powstają zmiany w ścianach dróg żółciowych. Złuszczony nabłonek i śluz miesza się z bilirubiną. Tworzą się małe ziarenka, które w razie zastoju żółci w pęcherzyku żółciowym stają się zawiązkiem kamieni bilirubinowo-wapnio- wych. b. Kamienie żółciowe powstają także bez udziału sprawy zapalnej. Żółć jest przesyconym roztworem, w którym znajdują się zarówno ciała rozpuszczalne w wodzie, np. bilirubina i związki kwasów cholowych, jak i ciała nierozpusz- czalne w wodzie, wśród nich cholesteryną w większej ilości, niżby to odpowia- dało zwykłemu wodnemu roztworowi. W pewnych warunkach wytrąca się cho- lesteryną i tworzy wraz ze śluzem jajowate, czyste kamienie cholesterynowe. Zawartość cholesteryny w żółci zależna jest oczywiście od zawartości chole- steryny we krwi, ta zaś zwiększa się w otyłości, przy odżywianiu zbyt tłustymi pokarmami, w ciąży, w okresie karmienia, w okresie przekwitania itd. Kamienie same jako takie mogą nie dawać żadnych dolegliwości. Ale uwięź- nięcie kamienia, np. w przewodzie pęcherzykowym czy przewodzie żółciowym wspólnym lub dołączenie się sprawy zapalnej, sprowadza objawy chorobowe. Choroba trwa nieraz długie lata i ma okresy zaostrzeń i nawrotów. W po­czątkowym okresie sprawy zapalnej pęcherzyka żółciowego (cholecystitis) po­wstaje obrzęk i zaczerwienienie błony śluzowej. Później tworzą się owrzodzenia drążące do głębszych warstw. Wygojenie się ich połączone jest ze zbliznowace-niem i kurczeniem się pęcherzyka. Gdy przewód pęcherzykowy zatkany zosta­nie przez kamień, wówczas pęcherzyk zostaje wyłączony i po resorpcji żółci wypełnia się płynem ciągnącym, odbarwionym. Powstaje w ten sposób wodniak pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae ielleae). W przypadkach gdy pęche­rzyk wypełnia ropa, mówi się o ropniaku pęcherzyka żółciowego (empyema vesicae ielleae). Gdy sprawa zapalna przechodzi na otoczenie, powstają zlepy z otaczającymi narządami, jak sieć, dwunastnica, okrężnica poprzeczna, żołądek (pericholecystitis). Zapalenie pęcherzyka żółciowego ma skłonność do nawrotów, podobnie jak zapalenie wyrostka robaczkowego, przy czym okolicznością usposabiającą do nawrotów są zmiany anatomiczne utrudniające opróżnianie się, jak zrosty, zbliznowacenia. W niektórych przypadkach gwałtownie przebiegający proces zgorzelinowy doprowadza do przedziurawienia pęcherzyka i do powstania żółciowego zapale­nia otrzewnej (cholecystitis perlorativa, peritonitis biliaris). Zmiany w drogach żółciowych towarzyszą często zmianom pęcherzyka żółcio­wego. Powstaje obrzęk błony śluzowej, obrzęk okolicznych węzłów chłonnych. Utrudnia to odpływ żółci zarówno z pęcherzyka, jak i wątroby i może sprowa­dzić przemijającą żółtaczkę. Uwięźnięcie kamienia w przewodzie żółciowym wspólnym (obturatio ductus choledochi) sprowadza nasilającą się żółtaczkę mechaniczną (icterus mechani-cus). Przewód rozszerza się znacznie, osiągając niekiedy grubość wielkiego pal­ca. Rozszerzają się przewody wątrobowe. Wątroba powiększa się. Gdy prze­wód żółciowy wspólny rozszerza się, kamień może obluźnić się, niejako pływa w przewodzie. Wówczas żółtaczka może zmniejszyć się. Po pewnym czasie kamień zatyka na nowo brodawkę większą dwunastnicy. To wentylowe działa­nie kamienia często występuje w przewodzie żółciowym wspólnym. Jeżeli zamknięcie przewodu żółciowego wspólnego trwa dłuższy czas, wówczas do­chodzi do wstecznych zmian w miąższu wątrobowym, aż do utraty zdolności wydzielania żółci. Są to najcięższe zmiany, prowadzące do śmierci. Procesy zapalne i destrukcyjne mogą w każdej chwili uspokoić się, albo też w każdej chwili może powstać nawrót. Możliwe są najrozmaitsze powikła­nia. Obrazy chorobowe u poszczególnych osób są przeto niezwykle różnorod­ne. Można wyróżnić kilka zasadniczych obrazów, co ma znaczenie dla ustalenia wskazań do postępowania. Kolka żółciowa. Cechuje się gwałtownym, zwykle nagle występującym bó­lem w prawym podżebrzu, promieniującym ku tyłowi między łopatki. Szeroki ogół ludzi mówi o „napadzie kamicy żółciowej". Lekkie napady mijają po kil­ku minutach, w cięższych wypadkach bóle trwają kilka godzin. Żółtaczki za­zwyczaj nie ma. Jeżeli sprawa zapalna przechodzi na głębokie drogi żółciowe, wówczas może pojawić się krótkotrwała lekka żółtaczka. Objawy niekiedy są tak gwałtowne, że mogą zachodzić trudności rozpoznawcze. Odróżnienie od ta­kich spraw, jak bóle wrzodowe, kolka nerkowa, zapalenie wyrostka robaczko­wego itd., bywa niekiedy bardzo trudne. Zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie okołopęcherzykowe (cholecy­stitis et pericholecystitis). W następstwie zakażenia powstaje stan zapalny w pę- cherzyku żółciowym z przejściem na najbliższe otoczenie. Towarzyszą temu bóle, wymioty, podwyższona ciepłota, często lekka żółtaczka. W najwcześniej­szym okresie stwierdza się obronę mięśniową w prawym podżebrzu, potem utrzymuje się nieraz opór przez 1—3 tygodnie jako wyraz zapalnego nacieku okołopęcherzykowego. Bardzo gwałtownie przebiegające sprawy zapalne mogą prowadzić do przedziurawienia i zapalenia otrzewnej (peritonitis). Wodniak pęcherzyka żółciowego (hydrops vesicae ielleae). Wskutek zamknię­cia przewodu pęcherzykowego żółć nie może do woreczka dopływać, ani też z niego odpływać. Ulega ona stopniowo wchłonięciu, zawartość pęcherzyka przybiera wygląd płynu wodnisto-śluzowego. Stwierdza się w prawym pod­żebrzu guz. Chory ma uczucie pełności, rozpierania. Nie ma żółtaczki, gdy żółć z wątroby może swobodnie odpływać do dwunastnicy przez przewód żółcio­wy wspólny. Ropniak pęcherzyka żółciowego (empyema vesicae ielleae). W zależności od złośliwości zarazków i zmian w ścianie objawy są mniej lub bardziej gwał­towne. Ściana pęcherzyka jest zgrubiała, wykazuje owrzodzenia, wewnątrz są kamienie. Przebieg bardzo rozmaity. Są napady bólów z gorączką, okresową żółtaczką itd. Kamica przewodu żółciowego wspólnego (choledocholithiasis). Gdy kamień zamknie przewód żółciowy wspólny (obturatio ductus choledochi), występuje żółtaczka trwająca nieraz kilka tygodni. Stolce są odbarwione, pęcherzyk nie jest powiększony, wątroba jest powiększona, tkliwa. Gdy kamień w miarę roz­szerzania przewodu zostaje uwolniony, żółtaczka ustępuje. Po pewnym czasie kamień znowu jak wentyl zamyka ujście przewodu żółciowego wspólnego. Dzia­łanie tego mechanizmu może się wielokrotnie powtarzać. Opisane wyżej obrazy chorobowe nie wyczerpują oczywiście całego obrazu omawianej sprawy chorobowej. Jeżeli dołącza się zapalenie górnych dróg żół­ciowych (cbolangitis), pojawiają się skoki ciepłoty, chory chudnie, powstają głębokie nieodwracalne zmiany w miąższu wątrobowym. Mogą tworzyć się rop­nie wątrobowe, bywa, że dołącza się zapalenie trzustki itd. W rozpoznaniu choroby mają często zasadnicze znaczenie wywiady. Badania pracowniane obejmują m. in.: badanie zgłębnikiem dwunastniczym żółci wą­trobowej i ewentualnie żółci pęcherzykowej, badanie rentgenowskie bez środ­ka kontrastowego i z użyciem go, które w dużym odsetku wykaże obecność konkrementów albo brak wypełnienia pęcherzyka, co również świadczy o jego zmianach. Zawsze należy wykluczyć żółtaczkę zakaźną (hepatitis viralis). Leczenie wchodzi zarówno w zakres medycyny wewnętrznej, jak i chi­rurgii. Stany nieżytowe pęcherzyka i dróg żółciowych ustępują nieraz przy le­czeniu zachowawczym. Po ustąpieniu obrzęku zapalnego kamienie mogą prze­dostawać się do przewodu pokarmowego i na zewnątrz. Niekiedy również sa­moistnie rozpadają się one na drobne kamyczki. Nie posiadamy jednak środka, którego stosowanie prowadziłoby do rozpuszczenia lub rozpadu kamieni tkwią­cych w pęcherzyku lub w drogach żółciowych, nie znamy bowiem warunków chemicznych, w których następuje rozpad kamieni. Wskazania operacyjne bezwzględne: Leczenie chirurgiczne jest wskazane bezwzględnie w tych stanach, w któ­rych wytworzył się wodniak pęcherzyka żółciowego, ropniak pęcherzyka, gdy zamknięty jest przewód żółciowy wspólny i gdy powstało przedziurawienie pę­cherzyka żółciowego. W s k a z a ni a o p e r a cy j n e w z g 1 ę dn e: Jeżeli chodzi o kolkę żółciową, to pierwsze napady bólów nie stanowią jesz- cze wskazania do leczenia chirurgicznego. Niemniej powtarzające się ataki po­winny skłonić chorego do poddania się zabiegowi operacyjnemu. Podobnie również przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego może stać się — w zależności od częstości nawrotów — wskazaniem do operacji. Należy podkreślić doskonałe wyniki chirurgicznego leczenia we wczesnych, niepowikłanych przypadkach. Śmiertelność pooperacyjna wynosi tu poniżej 1%. Wzrasta ona natomiast bardzo, jeśli chodzi o przypadki późne z różnymi powikłaniami. Należy zauważyć także z drugiej strony, iż odsetek śmiertelności przy leczeniu zachowawczym waha się w granicach 10—15%. A ponadto nie bez znaczenia jest też okoliczność, że rak pęcherzyka żółciowego w 90% wystę­puje łącznie z kamicą. Dlatego też dzisiaj w związku z polepszającymi się stale wynikami leczenia operacyjnego coraz bardziej zaznacza się zwrot w kie­runku wczesnego kierowania chorych do leczenia operacyjnego. Najważniejsze zabiegi operacyjne: Cholecystostomia — wszycie pęcherzyka do powłok brzusznych i stworzenie przetoki pęcherzykowej. Zabieg wykonuje się w najcięższych przypadkach, np. w ropniakach, u osób starszych. Cholecystecłomia — usunięcie pęcherzyka żółciowego. Zabieg doszczętny, najczęściej wykonywany. Choledochotomia — otwarcie przewodu żółciowego wspólnego dla wyjęcia kamienia połączone z ewentualnym drenażem. Choledochoduodenostomia — zespolenie przewodu żółciowego wspólnego z dwunastnicą w przypadkach zamknięcia ujścia przewodu na brodawce więk­szej dwunastnicy przez nowotwór czy blizny; wykonuje się je w celu umożli­wienia odpływu żółci do dwunastnicy z ominięciem zamkniętej brodawki więk­szej dwunastnicy. Opieka pielęgniarska — p. str. 259.

  • ZAPALENIE OTRZEWNEJ

    (peritonitis) W związku ze stanem zapalnym powstaje w jamie otrzewnej płyn wysięko­wy. Ogromna powierzchnia otrzewnej wytwarza wielkie ilości wysięku, ale po­trafi ona również — posiadając niezwykle liczne naczynia chłonne i krwionoś­ne — wchłonąć w szybkim czasie znaczne ilości wysięku. Wskutek tego gwał­townego wchłaniania jady bakteryjne bardzo szybko dostają się do krwiobie-gu, co natychmiast odbija się ujemnie na stanie narządu krążenia. Wysięk zapal­ny ma początkowo charakter płynu surowiczo-ropnego, później staje się wyraź- nie ropny. Powstają wiotkie zlepy, które później wskutek obecności włóknika stają się mocniejsze. Jelita ulegają porażeniu, nie wykazują ruchów robaczko­wych. W ten sposób narasta wzdęcie. Przyczyny zapalenia otrzewnej. Bakterie stanowią najczęstszą przyczynę za­palenia otrzewnej. Chodzi tu zarówno o bakterie, jak i o ich jady. Wchodzą tu przeważnie w rachubę: Escherichia coli, streptokoki i stafilokoki, u kobiet go-nokoki, u dzieci pneumokoki. Dostają się one do jamy otrzewnej z zewnątrz, np. po zranieniu, albo z na­rządu jamy brzusznej, np. przy przedziurawieniu wyrostka robaczkowego lub wrzodu żołądka. Możliwe jest także przerzutowe krwiopochodne zapalenie otrzewnej. Rozróżnia się postać ostrą lub przewlekłą. Jeżeli proces zapalny dotyczy tylko części jamy otrzewnej, mówi się o zapaleniu ograniczonym (peritonitis circum- scripta), gdy zaś całej jamy otrzewnej — o zapaleniu rozlanym (peritonitis diiiu- sa). Przyczynę zapalenia otrzewnej mogą stanowić także czynniki chemiczne, jak mocz, zawartość torbieli, żółć itd.

  • ZAPALENIE TRZUSTKI

    W następstwie rozlicznych czynników przychodzi do ostrych stanów zapal­nych trzustki (pancreatitis acuta). Nie wszystko zostało dotąd wyjaśnione, jed­nak można przyjąć, iż następujące czynniki odgrywają główną rolę w powsta­waniu tej choroby: zastój soku trzustkowego w następstwie przeszkody, jak kamienie żółcio­we, zwężenie brodawki większej dwunastnicy (stenosis papillae Vateri), czynniki bakteryjne i toksyczne w przypadkach przewlekłego zakażenia wirusowego, zwłaszcza w żółtaczce zakaźnej (hepatitis viralis s. epidemica) i za­palenia, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, zaburzenia krążenia. Mniej więcej w 2/3 przypadków jednoczesne zmiany pęcherzyka lub dróg żółciowych stanowią zasadniczy czynnik patogenetyczny. W przebiegu choroby dochodzi do uwolnienia fermentów trzustkowych, które sprowadzają samostrawienie tkanki trzustkowej i jej martwicę. Stąd nazwa ostra martwica trzustki. Nadżarcie naczyń przez uczynnioną trypsynę sprowa­dza wybroczyny i krwotoki (apoplexia pancreatis s. pancreatitis acuta haemorr-hagica). Lipaza rozkłada tłuszcze, przychodzi do martwicy tkanki tłuszczowej w' postaci punkcikowatych żółtych plamek, przede wszystkim w sieci i krezce (martwica Balsera). W lżejszych napadach występuje tylko obrzęk. Może on cof­nąć się. Trypsyna dostaje się też do krwiobiegu, sprowadza zaburzenia w na­rządzie krążenia. Ostry napad może cofnąć się. Wtedy w miejscu częściowego zniszczenia tkanki trzustkowej wytwarza się później tkanka włóknista, może też przyjść do zwapnień i powstania konkrementów. Rozwija się obraz przewlekłego zapale­nia trzustki (pancreatitis chronica s. pancreopathia chronica). Otorbiony wysięk może dać punkt wyjścia dla powstania torbieli rzekomej (p. niżej). Jeżeli do ostrej martwicy trzustki, która rozwija się na tle fermentacyjno-che-micznym dołączy się wtórne zakażenie, mogą powstać ropnie (pancreatitis ab- scendens). Przebieg kliniczny bywa bardzo rozmaity. W ciężkich postaciach ostrej mar­twicy trzustki choroba rozpoczyna się nagle wśród wielkich bólów brzucha, głównie w nadbrzuszu. Dotyczy ona głównie ludzi otyłych, alkoholików i cho­rych na kamicę żółciową. Bardzo szybko występuje niezwykle ciężki obraz, przypominający obraz przedziurawienia wrzodu żołądka. Wkrótce dominują objawy rozlanego zapalenia otrzewnej, nieraz z objawami wstrząsu. Istnieje często duże podobieństwo objawów oprócz do wspomnianego przedziurawienia wrzodu, także do przedziurawienia wyrostka, pęcherzyka żółciowego, niedroż­ności jelit, a nawet do zawału mięśnia sercowego. Lżejsze napady pozostają nieraz nie rozpoznane. Uważa się je często za na­pady kolki żółciowej. Leczenie. Dawniej chirurdzy operowali każdy ostry przypadek. Ponieważ jednak śmiertelność operacyjna jest bardzo wysoka (ok. 60%), przeto dziś przy pewnym rozpoznaniu stosuje się leczenie zachowawcze: wstrzymanie podawania pokarmów przez usta, zgłębnik dwunastniczy ze stałym odsysaniem treści, dożylne kroplówki z krwi i innych płynów, atropina, zapobiegawczo antybioty­ki. Dzisiaj śmiertelność w ostrym zapaleniu trzustki ocenia się na ok. 15%. W przewlekłym zapaleniu trzustki leczenie operacyjne wchodzi w rachubę wówczas, gdy przyczyną są zmiany dróg żółciowych.

  • ZAPALENIE WYROSTKA ROBACZKOWEGO

    (appendicitis) Uwagi ogólne Wyrostek robaczkowy (appendix, piocessus vermUoimis) jest najprawdopo­dobniej szczątkowym narządem o dużej ilości tkanki limfoidalnej i niezupełnie wyjaśnionej funkcji. Ważne jest to, że usunięcie wyrostka nie przynosi czło­wiekowi szkody. Odchodzi on od kątnicy (caecum) w tym miejscu, w którym schodzą się taśmy mięśniowe (taeniae), jest zwykle długości 8—10 cm. Ujście jego i położenie by wają zmienne. U dzieci do 5 roku życia ujście jest zwykle lejkowate, szerokie. Dlatego opróżnianie wyrostka jest sprawniejsze. Później, pomiędzy 5 a 40 ro­kiem życia wykształcają się coraz pełniej bardzo liczne mieszki, podobnie jak w błonie śluzowej migdałków, skłonne do obrzęków. W starszym wieku mieszki ulegają stopniowo zanikowi. Ruchy robaczkowe wyrostka są powolne, opróż­nianie jest utrudnione, gdyż ujście i światło wyrostka są wąskie. Przyczynia się do tego także fałd błony śluzowej, dzielący wyrostek od kątnicy, zwany za­stawką Gerlacha. Łatwo przeto o zaleganie treści. Położenie wyrostka najczęś­ciej jest takie, iż skierowany on jest ku wewnątrz i ku dołowi w kierunku mied­nicy mniejszej. Często skierowany jest na zewnątrz i do góry, a także może być położony pozakątniczo. Rozróżnia się ostre i przewlekłe zapalenie wyrostka robaczkowego.

  • ŚLEDZIONA

    UWAGI OGÓLNE W życiu płodowym śledziona jest najważniejszym narządem krwiotwórczym (u dorosłych czynności te obejmuje szpik kostny). W życiu pozapłodowym zaś śledziona jest tym narządem, w którym odbywa się rozpad starych, zużytych krwinek czerwonych, białych i płytek krwi. Stąd nazwa „cmentarzysko krwinek czerwonych". Śledziona zatrzymuje żelazo, hemoglobina zaś wędruje do wątro­by. Narząd ten spełnia ponadto ważne czynności ochronne w zakażeniach, ule­gając wtedy nieraz znacznemu powiększeniu. Ustrój znosi dobrze usunięcie śledziony. Przejściowe nieistotne zaburzenia zostają rychło skompensowane. Zastępcze czynności obejmują wtedy: szpik, węzły chłonne i komórki układu siateczkowo-śródbłonkowego głównie w wą­trobie, wyrównując całkowicie brak śledziony. U pewnej liczby osób istnieją także małe „śledziony dodatkowe" w postaci małych guzków o budowie śle­dziony.

  • ŻOŁĄDEK I DWUNASTNICA

    UWAGI OGÓLNE Żołądek jest jakby wielkim workiem usadowionym w lewym podżebrzu i prze­chodzącym ku środkowi do nadbrzusza. Posiada bardzo liczne zakończenia ner­wowe, przewodzące wszystkie podniety do kory mózgowej, oraz bardzo obficie rozwiniętą sieć naczyń krwionośnych i chłonnych. Część górna, czyli dno żołądka (fundus ventriculi), ma słabą warstwę mięś­niową, część odźwiernikowa (pars pylorica, antrum pylori) natomiast posiada sil­ne umięśnienie. Tutaj pokarm zostaje przemieszany i dzięki szczególnemu od- ruchowemu mechanizmowi przechodzi w małych ilościach przez odźwiernik do dwunastnicy. Mechanizm ten ulega zaburzeniu w różnych sprawach chorobo­wych toczących się w pobliżu odźwiernika. Badanie obejmuje: a. Wywiady. Mają one duże znaczenie. Należy podkreślić, że chorzy bardzo trafnie zauważają u siebie wszelkie zmiany dotyczące przyjmowania pokarmów i wpływu pokarmów na ich stan ogólny. b. Badanie oglądaniem, które niekiedy wykazuje „stawianie się żołądka". Wskazuje to dowodnie na zwężenie odźwiernika. c. Badanie dotykiem, wykazujące bolesność, guzy. d. Badanie treści żołądkowej. Treść żołądkową bada się na czczo i po prób- nym śniadaniu. Oznacza się wartości kwasoty. e. Badanie stolca. Po kilkudniowej diecie bezmięsnej bada się chemicznie kał za pomocą próby benzydynowej lub innej w kierunku zawartości krwi uta- jonej. f. Badanie radiologiczne, które ma najważniejsze znaczenie. Badanie to wy- konane przy użyciu papki kontrastowej, może dać zdecydowaną odpowiedź w najcięższych sprawach chorobowych dotyczących żołądka, tj. w chorobie wrzodowej i w raku. Badanie radiologiczne w wielu wypadkach rozstrzyga o rozpoznaniu i postę­powaniu.